CC BY
22
зарегистрирован у этих больных, 150/95 мм рт. ст. (40% больных), достигнут только при проведении комплексной терапии в стационаре. Большинство из этих пациентов на протяжении года отмечали неудовлетворительное самочувствие, частые обострения сопутствующих хронических заболеваний, прежде всего пиелонефрита. Отсутствие нестабильности в течении синдрома артериальной гипертен-зии объясняется тем, что пациенты данной группы достаточно регулярно принимали гипотензивные средства, рекомендованные врачами. Вместе с тем тактика ведения больных редко становилась предметом совместного обсуждения кардиологов и нефрологов, и сами пациенты неохотно соглашались на изменения в привычных протоколах лечения гипертензии, в особенности, если речь шла об увеличении дозы или переходе на новые препараты. Как следствие - у 87% больных в данной группе зафиксированы отрицательная в сравнении с 2008-2009 годами динамика состояния сосудов глазного дна (ангиопатия сменилась препролиферативной и пролиферативной стадиями ретинопатии), прогрессирование нарушений чувствительности в нижних конечностях, нейропатические отеки ног (у 20% больных). У 11 пациентов развились явления хронической почечной недостаточности I стадии (креатинин крови с 0,076±0,02 в среднем поднялся до уровня 0,19±0,04; мочевина составила 10,6±0,1; колебания относительной плотности - 0,006±0,0001, а максимальное ее значение не превысило 1,012±0,01), у них же артериальная гипертензия в течение наблюдаемого периода снижалась не более чем на 20 мм рт.ст. и максимальные ее значения достигали 190/110-205/130 мм рт.ст.
Таким образом, в обеих группах обследованных пациентов отмечены признаки прогрессиро-вания сосудистых осложнений. При этом наибольшую опасность представляет стабилизация высокого уровня артериальной гипертензии, которая за непродолжительное время ведет к достоверному нарушению функции почек, тяжелым поражениям сосудов глазного дна. Необходимыми условиями эффективной коррекции гипертензионного синдрома, на наш взгляд, является тесное взаимодействие специалистов - эндокринологов, кардиологов, нефрологов - на этапе амбулаторного наблюдения больного, помощь пациенту со стороны его семьи, повышение уровня социальной защиты больных сахарным диабетом.
Литература
1. Г.С. Зефирова Сахарный диабет // Клиническая эндокринология: Руководство /Под ред. Н .Т.
Старковой.- М.: Медицина, 2002. - С.202-219
2. Л. Саланс Инсулинонезависимый сахарный диабет: диагностика и лечения // Эндокринология.
Под ред. Н. Лавина - М.: Практика, 1999.- С. 825-845
УДК 616.1;616-089;617.5
КОРОНАРЛЫК КАН ТАМЫРЛАРЫНЬЩ К0ПТЕГЕН ЗАКЫМДАНУЛАРЫНЫН КАН АГЫМЫН
КАЛПЫНА КЕЛТ1РУ АРКЫЛЫ ЕМДЕУ: SYNTAX ЖЭНЕ Т.Б. ЗЕРТТЕУЛЕРДЩ ДЕРЕКТЕР1 БОЙЫНША
Стамболулы Б., Кадырбек Р., Исадинкызы М., Серккызы Q., Курмангалиулы М. ¥лттьщ гылыми медициналык орталык, Астана, Казахстан
ЖYрек кан жолдарыньщ (MVD) кептеген закымдануларыныц кан агымын калпына кел^ру аркылы емдеуге 2 эдю кiредi - куретамырга (АКШ, CABG) туйыктау жасау операциясы жэне терi аркылы коронарлык транслюминалдык ангиопластикалау операциясы, кебшесе стент орнату аркылы (ЧТКА, PCI). АКШ-т клиникалык колдану шамамен 50 жылды курайды, ал PCI клиникасына - 30 жыл, ол бiртiндеп дамып келедi жэне коронарлык ауруларды (CAD) емдеудщ непзп 8дiсiне айналып отыр. Емдеудщ бурынгы 8дютермен салыстырганда, бул ем 8дюте Yлкен тгертеуге кол жетмзтдк БYгiнгi тацда АКШ 2 8дюпен жYргiзiледi: токтатылган жYрекке жасанды кан айналымы аппаратын (АИК) косу аркылы ж8не согып турган журекке (АИК-сiз). ЧтКа операциялары барынша дамыды, операция жасалу уакыты кыска, закымдану минималды, пациент бiршама тез уакытта ауруханадан шыгып, 8деттегi жумысына орала алады. Дегенмен емдеудщ бул ем 8дiсiне катысты узак мерзiмдi болжам туралы сурак туындайды. ^аз1рп кезде клиникалык м8лiметтер бурынгыша даулы кYйiнде калып отыр.
Емдеу 8дюж тацдауга катысты да ортак пiкiрге кол жеткiзiлген жок: АКШ ме, 8лде ЧТКА ма? Клиникалык т8жiрибе бiзге болжамныц закымданган кан жолдарыныц санына (жуп кан тамырларыныц закымдануы (2VD), 3 кан тамырыныц закымдануы (3VD)), кант диабетшщ болуына, сол жактагы бас артерияныц закымдануына ж8не сол жак жYрек карыншасы кызметшщ темендеуiне тыгыз байланысты екенiн керсетедк
1. АКШ операциясы аркылы емдеу кан тамырларыныц кептеген закымдануларына ЧТКА опе-рациясын жасаумен салыстырганда. 1994 жылы доктор Юйсуф[1] ж8не баскалар АКш-ты 7 клиникалык сынактау еткiзу н8тижелерiн талдады (10 жылдан астам уакыт бойы каралып келе жаткан 2650 пациент). АКШ (аорталык-коронарлык туйыктау) операциясыныц емiршецдiк жагынан терапиялык емдеуге караганда колайлырак екендИ аныкталды, 8сiресе Yш кан тамыры закымданган пациенттер Yшiн,
сондай-ак ^атерл1 клиникалык симптомдары бар пациенттер Yшiн, мысалы: ЭКГ жYктемесi 04 ж8не сол жак карыншасыныщ жумысы темендеген.
20-1-KecTeci 15 рандомизирленген клиникалык зерттеудщ н8тижелерiн кан тамырларыныщ кептеген закымданулары кезiнде АКШ-пен ж8не PCI-мен емдеудi салыстыра отырып корытындылайды. Н8тижелер д8лелдегендей, пациенттердщ 5%-ы гана ем топтары бойынша дурыс белшген. Сонымен катар барлык пациенттердегi сол жак карыншаныщ шыгарынды фракциясы орташа алганда 50%-га артык. Ал 3 кан тамыры закымданган пациенттердi бул тек 35%-ды курайды. Сондыктан кан тамырларыныщ кептеген закымдануы бар ж8не жогары T8уекелдi (кант диабетш, сол жак карыншаныщ темен жумыс iстеуiн, уш кан тамырыныц закымдануын немесе iлеспе кант диабетiн коса алганда) пациентке АКШ операциясын жасау усынылганда АКШ ж8не PCI операцияларыныц тиiмдiлiгiне жасалатын узакмерзiмдi болжам бiрдей болуы мYмкiн.
Доктор Хофман[2] ж8не баскалар АКШ пен ЧТКА-ны салыстыра отырып, 13 клиникалык зерттеудi талдады. Олардыщ iшiнен пациенттердщ 75%-ында сол жак жYрек карыншасы калыпты жумыс iстегенмен, екi кан тамырында закымдану бар. Эрине, T8уекелi темен пациенттер АКШ-тан кейiн емiр CYрiп кету артыкшылыгына ие ж8не кайтара операция жасау коэффициентi темен. Бес жылдык бакылау керсеткендей, PCI тобымен салыстырганда, АКШ тобында абсолютт емiр CYрiп кету де^геш 1, 9%-га жогары. Дегенмен бес жылдык бакылаудыц колда бар м8лiметтерiне бурын стент орнатылган пацент-тер мрпзшген жок. Екiншi топта наукастарга АКШ мен ЧТКА-ныщ артыкшылыктары мен кемшшштерш айкындау Yшiн бакылау коронографиясы жYргiзiлдi.
М8лiм болгандай, 3 жылдан кешн ангипластикадан кейiн коронарлык артерияларга кайтара операция жасау кажегпп АКШ-тан кешнпге караганда 35%-га жогары екен. Ал стент орнаткан жаедайда бул айырмашылык 15%-га дейiн азаяды.
20-1-кесте. ^ан тамырларыныщ кептеген закымдануларын АКШ ж8не ЧТКА 8дiстерiмен емдеудi салыстыруга арналган 15 клиникалык зерттеу.
Зерттеудщ атауы Мысалдар саны 1леспе патологиялар коэффициент Стент орнату 3VD катынасы (%) EF>50% ^ант диабетшщ катынасы %
ERAC 127 9 - 45 100 11
EASI 392 4 40 100 25
GABV 359 4 - 18 - 10
CABRI 1054 3 - 40 100 12
MASS 142 69 - - 100 21
BARI 1829 12 - 41 100 24
SIMA 121 - - - 100 11
LAUSANNE 134 3 - 0 - 12
RITA 1011 4 - 12 - 6
TOULOSE 152 3 - 29 - 14
AWESOME 454 - - 45 - -
ERACI-II 450 2 - 56 - 17
ARTS 1205 5 + 32 100 19
SOS 988 5 + 38 100 14
MASS-II 408 2 + 41 - -
ИТОГО: 8826 5 35 100 16
MepKa,qo[3] w8He 6acrçanap AKW-neH eMfleyqi PCI-MeH canbicTbipy weHiHfleri MVD KnuHMKanbirç 3epTTeynepiHi4 H8TuweciHe Tanqay wacanfaH Marçana wapuanaflbi. H8TuweciHfle TepT 3epTTey Ta^flan anbiHflbi: Arterial Revascularization Therapies Study, Stent or Surgery Trial, Argentine Randomized Trial of Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty vs. CABG in Multivessel Disease 2, and Medicine, Angioplasty, or Surgery Study 2.
^aH TaMbip^apbiHbirç KenrereH 3arçbiMflaHynapbiH AKW (n = 1533) w8He PCI ToöbiMeH (creHT opHary aprçbmbi) (n = 1518) eMfleyfli canbicTbipy. Onepaquanbirç wonMeH eMflereHHeH KeMiHri 1 wbrnflaH corç MACE KepcerKimrepi (eniM, MuoKapA uH^apKTbi, uHcynbT) öipfleM öonflbi. rçaMTapa onepaqufl wacay rçaweTTin AKW TOöbMeH ca^bicTbipfaHfla PCI ToöbiHfla wofapbiparç (rçaTbmacbi: 18% : 4.4%; T8yeKen rçaTbmacbi: 4.4% : 9,5%; ceHiMflmiK opHay ayMafbi: 3.3 ~ 5.9).
ARTS[4] 3epTTeyiHi^ KeMeriMeH AKW w8He PCI TonTapbiHfla MVD eMfleyfli^ 6ec wbmflbirç öonwaMbi Ta^flaHflb. naqueHTTepfli^ 10%-bi Ke3fleMcorç Ta^flan any T8ciniMeH cypbinTanbin anbiHflbi, naqueHTTepflirç 70%-bi - eKi rçaH TaMbipbiHbirç 3arçbiM,qaHybiMeH, coHbiMeH öipre 6apnbirç naqueHTTepflirç con warç wYpeK rçapbrnwanapbiHbirç wyMbicbi carçTanraH. blrçTMMan H8Tuwe anuHAu: AKW MeH HTKA-flaH KeMiHri eMipwe^fliKKe
бiр жылдык жэне бес жылдык болжам бiрдей болып шыкты.
Жалпы алганда, AKU пен PCI журектщ сол жак карыншасы калыпты жумыс iстеп турган жагдайда коронарлык аурудьщ бiр немесе екi кан тамырыньщ закымдануын емдеу эдiсi бола алады. ¥зак мерзiмдегi влiм кврсеткiштерiне келетш болсак, POBA (баллондык ангиопластика) операцияларымен салыстырганда A^-^ артыкшылыктары бар. Бiрак стент орнатылуыныц аркасында бул артыкшылыктар жокка саяды. Aл PCI операциясы кезшде туындайтын кайтара операция жасау ыктималдыгы AKШ-таFЫFа караганда шамамен 5 есе, POBA кезiндегiге караганда 9 есе жогары.
Kaн maмыpлapынын квпmeгeн зa|ымдaнyын (cол жa| жYpeк l|apыншacынын жумьюы mвмeндeгeн жэнe ^нm дuaбemi бол^н жarдaйдa) eмдey кeзiндeгi АКШ PCI-мeн caлыcmыpгaндa.
^ант диабелмен ауыратын пациенттщ кан тамырлары жYйелi патология болып табылады, холестерин жYктемесi, кан тамырларыныц тарылу децгей вте жогары. A^ кан агымын толык калпына келлре алады.
Kвптеген клиникалык сынактар нэтижес дэлелдегендей, тэуекелi жогары пациенттер Yшiн AKU-пен емдеуге караганда PCI операциясы дурысырак, кан тамырларыныц квптеген закымдануы бар жэне тэуекелi жогары (кан диабетi немесе сол жак жYрек карыншасыныц жумысы твмен) пациенттердщ 6033 мысалына талдау жасау PCI тобындагы пациенттердiц 5 жыл Ындеп влiм децгейi AKШ тобымен салыстырганда 3,3 есеге жогары екенiн кврсетп. Нил[5] жэне баскалар кант диабелмен ауыратын, кан тамырларыныц квптеген закымдануы бар пациенттерге кан тамырларын клапына келтiру бойынша операция жасаганнан кейiнгi олардыц вмiршецдiгi туралы материал жариялады. ^ант диабетiмен ауыратын, соган сэйкес тэуекел децгейiндегi 2766 пациентл мысалга алганда, 5 жыл Ындеп PCI пациенттерiнiц влу децгейi салыстырмалы топпен салыстырганда 2.5 ~ 4.9 есе жогары екенi аныкталды. Пэл[6] жэне баскалар 6320 мысалды алып, кант диабеттi жэне кант диабетаз пациенттердiц AKШ жэне PCI-мен емдегеннен кешнп вмiршецдiгi туралы мэлiметтерi салыстырылатын зерттеуге ретроспективтi квзкараспен акпарат бередк Oдан аныкталганы, PCI тобындагы кант диабелмен ауыратын пациенттердiц 2 жыл Ындеп влiм децгейi A^ тобына караганда 4.6 есе жогары. Нью-Йоркте AKШ пациенттерiн зерттеудi лркеу Yшiн 37121 жагдай, PCI пациенттерш зерттеудi тiркеу Yшiн 22102 жагдай енгiзiлдi. Барлык пациенттердiц екi немесе одан квп кан тамырлары закымданган, 3 жыл шшде пациенттердiц влiм децгейi AKU-тан кейiн едэуiр твмендейлы байкалды. Eгер пациенттердiц екi немесе одан квп кан тамырлары закымданган болса, ал LAD окклюзирленген болса, олардыц 35%-ы 3 жыл Ынде вмiршецдiк басымдылыгына ие болады, ал ем немесе одан квп кан тамырлары закымданган, бiрак сол жактагы басты артерияда окклюзия жок пациенттердщ 21%-ы 3 жыл iшiнде вмiршецдiк басымдылыгына ие болады. Ван Домбург17 баяндагандай, соган уксас бiркатар мысалдардыц тенден-циясын кан тамырларыныц квптеген закымдануларын AKШ жэне PCI эдiстерiмен емдеудi салыстыра отырып зерттегенде, 8 жылдан кейiн AKШ тобындагы пациенттердщ вмiршецдiгi жэне оларга кайтара операция жасау кажетлп стенттi топка караганда жаксырак екенi байкалды.
Жогарыда келлртген нэтижелер жэне баска да гылыми зерттеулердiц нэтижелерi сэйкес келедi, дегенмен, SOS[8] зерттеулерiнде AKШ жэне PCI (стенттеу) топтарыныц пациенттерi ерiктi бвлшген. Eкi топта да 1 жыл Ындеп влiм децгейiнде айтарлыктай айырмашылык жок. Дегенмен, узак уакыт Ынде бакылау барысында бiрiншiдегi влiм децгей екiншiдегiге караганда твмендеу екенi байкалды. Баска кездейсок клиникалык сынактар, мысалы, BARI[9] сынактары AKШ-пен бiрдей кврсетмштер бередi, белгiлi бiр жагдайларда кейбiр пациенттер вмiршецдiк жагынан белгiлi бiр артыкшылыктарга ие, мысалы, кан диабелмен ауыратын пациенттер. Kвптеген кездейсок клиникалык сынактардыц баяндауы бойынша, 5 жыл Ындеп вмiршецдiк децгейi AKШ жэне PCI топтарындагы жагдайга уксас, дегенмен бакылау аркылы клиникалык сынай кезшде алынган нэтижелер мен кездейсок клиникалык сынактар нэтижелерi бiрдей емес. Oныц негiзгi себебi кездейсок клиникалык сынактарда ауыткуларды тацдаудыц твмендейтiнi болып табылады, сонымен катар онда кауiпсiздiкке бакылау жасау комитетшщ жэне клиника id жвншдеп комитеттiц тэуелсiз мэлiметтерi косылады. Tiркелген зерттеулерге, эрине, эр алуан деректерi бар пациенттер мред^ бiрак мундай зерттеулерде квбiнесе тацдау ауыткулары бар, оныц Yстiне квптеген факторлардыц салдарынан салыстырып тексеру мYмкiн емес. Зерттеу жYргiзу Yшiн бiрдей емес пациенттердi тацдау эр тYрлi нэтижелерге экелуi мYмкiн. Жалпылай айтканда, клиникалык сынактар Yшiн тацдап алынган пациенттер салмакты сурыптаудан жэне сынактан шыгару Yшiн стан-дартты тексеруден вту керек. Бiрак, квп жагдайда, тацдалып алынган пациенттер сурыпталганнан кейш эдеттегi клиникалык пациенттердi толыгымен кврсете алмайды. Eгер тексеру тиiмдiлiгi жеткшказ болса, онда жогарыда сипатталган клиникалык сынактардагы влiм децгейiнде айырмашылык пайда болуы мYмкiн, онда статистиканыц да мацызы болмайды.
Сондыктан казiргi ^i AKШ жэне PCI салыстырмалы емдеуге клиникалык сынак жYргiзудiц осы ^нге дейiн ец Yлкен деп есептелелн 2 эдiсi колданылады. Бул - FREEDOM (Future Revascularization Evaluation of Patients with Diabetes Mellitus; Optimal Management of Multivessel Disease) сынак эдiсi жэне SYNTAX (Synergy between PCI with TAXUS and Cardiac Surgery) сынак эдiсi. Бул ем сынак эдiсiнiц PCI тобында стентл жабатын дэрндэрмектер колданылады, ал A^ тобында кiшi кол жеткiзiлiм эдiсi колданылады.
Eуропаныц 62 орталыгы жэне американдык 23 орталык SYNTAX зерттеулерiн жYргiздi, онда
кездейсок тацдап алу 8дюш колданды. Максаты -барынша кец шецберде шынайы клиникалык сипатын керсету. Зерттеу тобына бурын АКШ ж8не PCI, ОИМ жасалган, миоглобиннщ тропонин фракциясыныц керсеткш жогары (3 еседен астамга) пациенттер мрген жок. ^ан тамырлары немесе сол жак бас арте-риясы закымданган 3075 пациент тацдалып алынып, 1800 мысалга талдау жасалынды, ягни пациенттер АКШ-пен емдеуге жэне PCI тобында емделе алатындарга еркл тYPде белiндi (897 мысал, олардьщ iшiнде уш кан тамыры закымдангандар 66.3% курайды, сол жак бас артериясы закымдангандар - 33.7%, кант диабел ауруымен ауыратын пациенттер 28.5% курайды) жэне Taxus стентi орнатылатын PCI (903 мысал, олардыц Ынде Yш кан тамыры закымдангандар 65.4% курайды, сол жак бас артериясы закымдангандар - 34.6%, кант диабет ауруымен ауыратын пациенттер 28.2% курайды) - 2 топ; ал калган пациенттер - АКШ тобында (1077 мысал) немесе PCI тобында (298 мысал) емделе алатын 1275 мысал жеке-жеке АКШ зерттеудщ лркелген тобына немесе PCI зерттеудщ лркелген тобына енпзтдк MACE керсеткш - major adverse cardio events - алгашкы 12 ай Ындеп елiм децгешн, инсультты, миокард инфарктын немесе кайтара операция жасалуды керсетедi. MACE пациенттерi PCI тобында АКШ тобындагыга караганда кебiрек болды (18% : 12%, Р = 0.0015 катынасында). Бiрак осы сатыда соцгы аякталуга талдау жасау елудщ, инсульттыц, миокард инфарктыныц пайда болу себебi ем топта да бiрдей екенiн керсетедi (PCI жэне АКШ катынасы 7.6% : 7.7% тYрiнде).
PCI жэне АКШ топтарындагы пациенттердi салыстырганда кайтара операция жасалу тэуекелшщ децгей жогары екенi (13.5% : 5.9%) байкалды, бiрак инсульт т8уекелi 2.2%-ге катысты 0.6% катынасында темендейдi. Бул ем топтыц клиникалык ерекшелктершщ айырмашылыгы инсульт т8уекелше ыкпал етедi ме, мысалы, жалган аневризма, аспирин немесе баска д8рiлердi кабылдау, немесе атерескле-роз каушндеп айырмашылык? Зерттеушiлер бул туралы ештеце айтпайды. 2 топты талдауда АКШ-пен емделген кант диабелмен ауыратын пациенттердщ, Yш кан тамыры закымданган пациенттердщ ж8не сол жак бас артериясы ем немесе Yш кан тамырымен бiрiгiп кеткен пациенттердщ н8тижелерi жаксарту тенденциясына ие екендИ, ал PCI-мен емделген сол жак бас артериямен бiрiгiп кеткен бiр кан тамыры закымданган немесе сол жак бас артериясы закымданган пациенттер жаксы н8тижелерге ие болганын айтылады.
2008 жылы ASC-дщ жылдык жиналысында Cardia зерттеулер - кептеген кан тамырлары закымданган АКШ ж8не PCI пациенттерш кездейсок салыстырудыц клиникалык сынактары жария-ланды. Бул сынактарга АКШ ж8не PCI топтарына ерiктi тYPде енгiзiлген 510 пациент кiрдi. Алгашкы жылдыц бiрiншi н8тижелерi керсеткендей, АКШ ж8не PCI топтарыныц арасындагы соцгы н8тиже (елiм, елiмге 8келмеген миокард инфаркты, инсульт) бойынша катынастыц айтарлыктай айырмашылыгы бол-мады (10.5% : 13.0%, Р = 0.39). Сонымен бiрге екi топ арасында 8рбiр пункт бойынша соцгы н8тиженщ дамуы катынасында айтарлыктай айырмашылык жок: елiм децгеш 3.3% : 3.2% , Р = 0.83 катынасында, елiмге 8келмейген миокард инфаркты 5.7% : 9.8% , Р = 0.25 катынасында, елiмге 8келмеген инсульт 2.8% : 0.4%, Р = 0.09 катынасында. Бiрак PCI тобында кан агымын кайтара калпына келтiру керсеткш АКШ тобына караганда бурынгыша жогары. АКШ тобыныц пациенттерiн стент (Cypher) орнатылган пациенттермен (179 мысал) салыстыру кезiндегi катынаста соцгы н8тиженщ (елiм, елiмге 8келмеген миокард инфаркты, инсульт) айтарлыктай айырмашылыгы байкалмады (10.2% : 10.1%, Р = 0.98).
Cardia зерттеулердщ н8тижелерi оптимизм тугызады. Жогарыда келтiрiлген мысалдарда АКШ тобындагы кант диабелмен ауыратын пациенттердщ PCI тобындагы пациенттермен салыстыргандагы емiршецдiк децгеш артык болды. 10 жыл iшiнде медицинаныц дамуына байланысты, емдiк препа-раттар мен емдк куралдармен жабылатын стенттердщ (DES) ыкпалымен PCI-ды кант диабелмен ауыратындарга толык тYPде колдану мYмкiндiгi пайда болды. Соцгы бiрнеше жыл Ынде АКШ ж8не PCI операцияларыныц техникасы ед8уiр iлгерiлегенiне карамастан, кан агымын калпына келлру женiндегi ерте зерттеулердi салыстыра отырып, АКШ ж8не PCI катынасында кант диабетiмен ауыратын пациенттердщ тшмаз жагдайы ед8уiр жаксарганын байкаймыз. ARTS I зерттеулершщ кант диабелмен ауыратын 2 тобына талдау жасаганда АКШ ж8не PCI пациенттершщ алгашкы жылгы даусыз емiршецдiк децгеш 84.4% ж8не 63.4% курады. Ал Cardia зерттеулерде АКШ ж8не PCI даусыз емiр CYPУ децгеш 89.0% ж8не 84.9% курады, шамалык айырмашылыгы 21.0%-дан 4.1%-га дейiн темендеген.
Cardia зерттеулердщ ж8не SYNTAX сынактардыц н8тижелерi барынша жакындады. SYNTAX сынактарыныц кант диабелмен ауыратын 2 тобына талдау жасаганда АКШ ж8не PCI пациенттершщ елiм децгеш - 6.4% : 8.2%, Р = 0.43 шамасын, миокард инфаркты 4.4% : 4.8%, Р = 0.83 шамасын курайтыны байкалды, олардыц пайда болуы жшлИнде айта каларлыктай айырмашылык жок, Cardia зерттеулер н8тижелерше уксас. SYNtAx сынактарыныц зерттеулерiнде, PCI тобындагы кант диабелмен ауыратын екiншi топ пациенттершщ кан агымын кайтара калпына келлру т8уекелi АКШ-тагыга караганда жогарырак (20.3% : 6.1%, Р = 0.001) екенше карамастан, АКШ тобындагы инсульт пайда болу ыктималдыгы PCI тобына караганда жогарырак (2.5% : 0.9%, Р = 0.26).
2 пункт бойынша зерттеу н8тижелерк SYNTAX ж8не Cardia сынактары керсеткендей, непзп клиникалык аякталу кезшде, елiмдi, миокард инфарктын ж8не инсультты коса алганда, PCI ж8не АКШ-тщ кант диабелмен ауыратын, кауштшк децгеш жогары пациенттершщ арасында айта каларлыктай айырмашылык жок. ^ан агымын кайтара калпына келлруд салыстырганда, АКШ PCI-дан бурынгыша жаксырак. Бул ем пункт бойынша жYргiзiлген зерттеулер пациенттерде инсульт пайда болу кауп PCI
тобындагыга Караганда АКШ тобында жогарырак eKeHiH д8лелдейдi. Айта каларлыктай айырмашылык жоктыгына карамастан, 6i3 бурынгыша кырагылык танытуымыз керек. Бул жасанды кан айналымды АКШ жYргiзгенде ете мацызды. Операциядан кейiн пациент салыстырмалы тYPде аз келемде антикоагулянт куралдар кабылдайды, жекелеген зерттеулер керсеткендей, АКШ операциясынан кейiн пациенттердщ тек 17%-ы гана аспирин мен клопидогрель кабылдайды, инсульт дамуыныц жогары т8уекелi пайда болады. Сондыктан АКШ кезiнде инсульт пайда болу каупш темендету Yшiн антикоа-гулянтты д8рiлермен емдеудi ^шейту керек.
3. Сол жан бас артериянын занымдануын емдеу кезнде ( LMA) АКШ жене PCI едстерн салыстыру.
Сол жак бас артерия закымдануыныц ^рделтИ оныц 50%-дан астамга тарылуы болып табы-лады. Теориялык тургыдан алганда, сол жак бас артерияныц закымдануы PCI-мен емдеу максаты болып табылады. Дегенмен, PCI-мен немесе АКШ-пен емдеуге байланыссыз, сол жак бас артерияныц закымдануы Yш непзп факторлардыц ыкпалына ушырады: 1) окшауланган LMА закымдануы бар пациенттер 6%-дан 9%-га дейiн байкалды, 70 - 80%-дан астам пациенттер - кан тамырларыныц бiр мезгiлде кептеген закымдануы барлар, сондыктан пациенттердщ осы категориясы Yшiн АКШ кан тамырларын калпына келтiру бойынша ец толык ж8не ец с8йкес келетiн 8дiс болып табылады; 2) LMА закымдануыныц кепш^п (40 - 91%) дистал теки ж8не проксималды шектерге бiртiндеп тарай бастайды, сондыктан мундай закымданулар кайтара тарылулардыц пайда болу ыктималдыгын артты-рады, оныц Yстiне тромб (кан уюы) пайда болуынан туындайтын салдарлар нагыз касiретке айналады; 3) ЬМА закымдануыныц жартысына дерлiгi салмакты кальцификациямен тесе жYредi.
Италияда еткiзiлген жеке лркелген зерттеуде сол жак бас артериясы закымданган 249 пациент тацдалып алынды, олардыц 107-i PCI тобын курды, 142-сi АКШ тобын курды. 1 жыл iшiнде непзп ерекшелiктерi бойынша сылыстырып тексеру жYргiзгенде, екi топта да елiм децгей бойынша айта каларлыктай айырмашылык болган жок, бiрак АКШ тобындагы пациенттердщ жас келемi салыстырмалы тYPде жогары болды (68 жас 64 жаска карсы), оныц Yстiне бYйрек кызметi толык емес пациенттер кебiрек болды (8% 2%-га карсы). ^ан агымын кайтара калпына келтiру кажетлп жеке PCI ж8не АКШ топтарында 20% ж8не 4%-ды курады, косарланган кан тамырлары закымданган пациенттердiц 87%-ы осы жагдайга катысты болуы ыктимал.
^азiрп кезге дейiн pCi ж8не АКШ операцияларымен емдеудi салыстырганда, LMА закымдану ыктималдыгына клиникалык сынак журпзудщ бiр гана жагдайы аныкталды. LEMANS (Study of Unprotected Left Main Stenting vs. Bypass Surgery) зерттеуш жYргiзу Yшiн PCI-дыц 52 мысалы (олардыц 35%-ына DES енгiзiлдi) ж8не АКШ-тыц 53 мысалы тацдап алынды, пациенттердщ шамамен 60%-ын дисталды сол жак бас артериясы закымданган пациенттер курайды, оныц Yстiне жеке CABG тобындагы ж8не PCI тобындагы кан тамырларыныц кептеген закымдануы 75% ж8не 60% (Р = 0.08) курайды. LEMANS сынактарында АКШ тобыныц шунт ретшде iшкi кеуде артериялары колданылган пациенттерi 72%-ды курады, себебi адамдар операцияныц сапасына кYM8нданды, ал казiр клиникада iшкi кеуде артерия-ларын колдану 100%-ды курайды.
SYNTAX зерттеулершде LMА закымдануына PCI ( DES) ж8не АКШ тиiмдiлiгiн салыстыру н8тижес бiр LMА закымданган ж8не iлеспелi кан тамырымен бiрге LMА закымданган, PCI-мен емделiп, пайда алган пациенттердщ нед8уiр кеп екенiн керсетедi. Талдау керсеткендей, 12 ай шшде МАСЕ дамуы АКШ тобы бойынша темен (АКШ ж8не PCI катынасы 13.7% : 15.8% курайды). LMА окшауланган закымдануы бар пациенттер Yшiн (PCI ж8не АКШ катынасы 8.5% : 7.1% курайды) ж8не LMА, оган коса тагы бiр кан тамыры закымданган пациенттер Yшiн (PCI ж8не АКШ катынасы 13.2% : 7.5% курайды) PCI операциясы дурысырак болса керек; закымданган LMА закымданган ем кан тамырымен косылган кезде (PCI ж8не АКШ катынасы 14.4% : 19.8% курайды); немесе закымданган LMА закымданган Yш кан тамырымен косылган кезде (PCI ж8не АКШ катынасы 15.4% : 19.4% курайды); немесе тек Yш кан тамыры гана закымданган кезде (PCI ж8не АКШ катынасы 11.5% : 19.2% курайды) АКШ-пен емдеу баскалардан артыгырак с8йкес келедк
^азiрп кезде медицина д8лелдерi керсеткендей, PCI кезiнде DES енпзу сол жак бас артерия закымдануын емдеудiц АКШ операциясынан кейiнгi 8дiсi болу мYмкiндiгiне ие, 8сiресе сол жак бас артериясы корганыссыз закымданган немесе сол жак бас артериямен косылган бiр кан тамыры закымданган пациенттер Yшiн. Операция алдында стент жYргiзiлгеннен кейiн кан тамырларыныц тарылып, тромб (кан уюы) пайда болуы мYмкiн екендiгiн пациентке толык хабарлау кажет.
4. SYNTAX интегралын жене Euro SCORE интегралын нан агымын налпына келmiрудiн ен узд 'к едсн тауып шыгару Yшiн нолдану.
PCI техникасыныц Yздiксiз дамып келе жаткандыгына орай, бiз пациенттердiц Si р кан тамырыныц, екi кан тымырыныц ж8не Yш кан тамырыныц закымдануына белшетшш бiлдiк, кYPделiлiк децгешн бейнелеу Yшiн SYNTAX зерттеуi бiзге коронарлык кан тамырларыныц закымдануыныц ^рделтк децгейi бойынша кауiптi шектеу жYргiзу куралын бердi, бул курал - SYNTAX интегралы. Бул интеграл закымданган коронарлык артериялар санын, функционалдык ыкпал етуiн, орналаскан орнын ж8не кYPделiлiгiн, биофуркацияны, созылмалы бiтелiп калуды, кальсификацияны, кан тамырыныц бурылысын ж8не т.б. коса алганда, корытындылайды. 9рбiр пациенттiц жалпы баллы 0-дан 83-ке дейiнгi
шекте, интеграл каншалыкты жогары болса, закымдану соншалыкты кYPделi, емдеу соншалыкты киын. Болжау ыктималдыгы да эр алуан болуы мYмкiн. SYNTAXзерттеу1нде, твменгi балл аумагында (0 -22 балл), PCI жэне АКШ-пен емдеу ти1мдт1г1 б1рдей. Орташа балл аумагында (23 - 32 балл)б1р сол жак, артериясы закымданган пациенттерд!' PCI жэне АКШ-пен емдеу нэтижес1 де б1рдей, ал кант диабет1'мен ауыратын пациенттердi жэне y^i кан тамыры закымданган адамдарды АКШ-пен емдеу ти1мдт1г1 PCI-мен емдеу нэтижесне караганда жаксырак. Жогары балл аумагында (> 33 балл АКШ операциясы кез1ндег1 мАсе твмендеуi PCI операциясы кез1ндег1ге караганда айкынырак.
SYNTAX интегралы 6i3re кeрсеткiштердi накты жэне объективт багалауга, дэр^ердщ жеке тэжiрибeсi непзшде кан тамырын калпына келлруд шешудщ бурынгы тактикалык моделше езгерютер енпзуге мYмкiндiк бередк Сонымен катар, SYNTAX зeрттeуi бiзгe мацызды акпарат бeрдi: PCI операциясы МАСЕ дамуымен байланысты жэне eлiм децгеш бiртiндeп артады, ал МАСЕ жэне АКШ жасалган пациенттердщ eлiм децгеш закымдану кYPдeлiгiнiк дэрeжeсiнe ыкпал eтпeйдi. Бул эр алуан адамдардьщ кан агымын калпына кeлтiру тактикасыньщ eкi тYPiнiк тиiмдiлiгiнiк бiрдeй еместтне экeлдi. Зерттеу нэтижeсiнeн кeрiнiп тургандай, SYNTAX баллдык багалау бойынша, 22-ден жогары баллы бар адамдар Yшiн бiз, сeзсiз, PCI-ды тацдауымыз керек, ал > 33 баллдык багалары бар адамдар Yшiн ец тиiмдi операция - АКШ. АКШ-тыц PCI-га караганда Yлкeн eкeндiгiнe карамастан, ол > 33 баллдык багалары бар адамдар Yшiн, сондай-ак 23 - 32 баллдык багалары бар коронарлык артериясыныц 3 кан тамыры закымданган адамдар Yшiн сэйкес кeлeдi. АКШ-тыц тiркeлгeн зeрттeулeрiндeгi 1275 пациент мысалы шрсеткендей, коронарлык кан тамырларыныц шптеген закымданулары бар жэне сол жак бас артериясы закымданган пациенттердщ АКШ тацдагандары - 66%. Бул eтe жаксы болжам! АКШ-тыц артыкшылыгы непзшен кайтара операция жасау каупшщ тeмeндeуiндe болып табылады. Тек жогары балл аумагы пациенттершщ арасында АКШ кезшдеп eлiм децгеш PCI кeзiндeгiгe караганда тeмeн, ал тeмeн жэне орташа балл аумагындагы пациенттерге кeлeтiн болсак, eлiм децгешнде айтиа каларлыктай айырмашылык жок.
12 ай Ынде АКШ тобында МАСЕ дамуы мен SYNTAX интегралыныц кeзгe байкалар байланысы шршбейдк Муныц сeбeбi АКШ кажeттiгi мен eлiм децгеш коронарлык артерияныц eзiнiц курылымына емес, аурудыц дамуына байланысты болады (мысалы, iлeспeлi немесе iлeспeлi емес COPD-га, бYйрeк кызметшщ толык болмауына, инсультка жэне т.б.).
Euro SCORE интегралы АКШ операциясыныц тэуекелш багалауда колданылуы керек, есепке пациентпен байланысты фактор, жYрeк факторы жэне операцияныц eзара байланысты факторлары кiруi керек. Пациентпен байланысты фактор - бул > 60-тан аскан жас (эрбiр 5 жылга 1 балл косылады), жынысыныц эйел болуы, созылмалы eкпe ауруы, нерв жYйeсi кызметшщ толык болмауы, ягни бурын жYрeккe операция жасалуы, бYйрeк кызметшщ толык болмауы жэне т.б. ЖYрeк факторына тураксыз формадагы стенокардия, жYрeк кызметшщ толык болмауы, 90 ^н Ындеп миокард инфаркты, eкпe артериясыныц >60мм Hg кысымы жэне т.б. мредк Операциямен байланысты факторга кезектен тыс жасалган операция, коронарлык артерияга баска операциямен байланысты жасалган операция, карыншааралык калканныц жарылуы жэне т.б. мредк Тiркeлгeн зерттеуде (Nashef SA. Et al. Eur J Cardiothorac Surg. 1999.16. 9-13), Euro SCORE интегралы 0 - 2 баллды кураганда, АКШ-тыц eлiм децгеш 0.8%-ды курайды, интеграл 3 - 5 баллды кураган кезде, АКШ-тыц eлiм децгеш 3.0%-ды курайды, интеграл >6 балл болганда, АКШ-тыц eлiм децгеш 11.2% болады (20-2-кестен карацыз). АКШ клиникасы мен Euro SCORE интегралы арасындагы eтe жаксы байланыс бар екеш байкалады.
Euro SCORE Ауру мысалдарыныц саны ©лiм дeцгeйi
0 - 2 (темен кауiп) 4529 36 (0.8%)
3 - 5 (орташа каут) 5977 182 (3.0%)
>6 (жогары кауiп) 4293 480 (11.2%)
Барлыгы 14799 698 (4.7%)
Зерттеу процeсiндe тагы да аныкталганы, Euro SCORE интегралы - >4, ал SYNTAX интегралы > 22 жэне <32 болганда, PCI жэне АКШ топтарындагы ^заз eмiршeцдiк дeцгeйi бiрдeй (Р = 0.71). Euro SCORE интегралы - < 4, ал SYNTAX интегралы > 22 жэне <32 балл болганда, PCI тобындагы ^заз eмiршeцдiк децгеш АКШ тобынан тeмeн (Р = 0.04). Сондыктан накты клиникада Euro SCORE интегра-лын жэне SYNTAX интегралын колдана отырып, PCI жэне АКШ операциялары кeзiндeгi каутл багалау кажет. ^аутке сэйкес пайданы багалап, пациeнттiц пайдасына тацдау жасау керек. Жогары кауп бар пациенттерге катысты, операция кeзiндe (Euro SCORE >5) эуeлi PCI операциясын ойластыру керек. SYNTAX интегралы >32 болганда, эуeлi АКШ операциясын ойластыру керек.
5. %орытынды
АКШ жэне PCI операциялары коронарлы жYрeк аурулы пациeнттeрдiц кан агымын калпына келлруд операциялык жолмен емдеу тэсiлi ретшде кызмет ете алады, бiрак казiргi тацда бул eкi эдiс бойынша узакмeрзiмдi болжам жасаудыц клиникалык мэлiмeттeрi элi де даулы. Салмакты клиникалык сынактардыц жeткiлiксiздiгiнe орай, бYгiнгi ^i жYрeк кан тамырларыныц кeптeгeн закымдануларын
(MVD) емдеудщ ец Yздiк 8дiсi одан 8рi iзденудi талап етедк ^ан агымын калпына келтiру бойынша операция жасаудыц колда бар узакмерзiмдi болжамы кан тамырлары саныныц закымдану факторымен, кант диабетiнiц болуымен, сол жак бас артерияныц закымдануымен, сол жак жYрек карыншасыныц кызмелмен ж8не т.б. байланыстырылады.
CAD пациенттерi Yшiн с8йкес келетiн емдеу 8дiсiн тацдау кезiнде 8р алуан факторларды ескеру керек. Клиникалык болжамды аныктайтын емдеудiц 8р алуан 8дiстерiн тацдау 8р тYPлi болуы мYмкiн. Euro SCORE интегралы ж8не SYNTAX интегралы MVD пациентшщ кан агымын калпына келлру т8сiлiн аныктауда мацызды роль аткарады. ^азiргi клиникалык деректер АКШ-тыц узакмерзiмдi емiршецдiк Yшiн айкын пайда 8келетшш айтады. Сондыктан да ол косарлы кан тамырлары закымданган пациент-тер Yшiн ж8не Yш кан тамыры закымданган пациенттердiц кепшiлiгi Yшiн бурынгыша оцтайлы операция болып калып отыр.
Сонымен катар, клиникалык шешiм кабылдау процесiнде гылыми топтар куру керек, емдеу 8дюш талкылап, емдеудщ оцтайлы 8дiсiн тацдау Yшiн кардиотерапевтпен ж8не кардиохирургпен бiрге пациентке тенетш кауiптi багалау кажет.
Эдебиеттер
1. Yusuf S. Zucker D. P.eduzzi P.et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival:overview of 10-year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration.Lancet.1994.344:563-570.
2. Hoffman SN. TenBrook JA.Wolf MP.et al.A meta-analysis of randomized controlled trials comparing coronary artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary angioplasty:one-to eight-year outcomes.J Am Coll Cardiol.2003.41:1293-1304.
3. Mercado N.Wijins W.Serruys PW. et al.One-year outcomes of coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention with multiple stenting for multisystem disease:a meta-analysis of individual patient data from randomized clinical trials.J Thorac Cardiovasc Surg.2005,130:512-519
4. Serruys PW.Ong AT.van Herwerden LA.et al. Five-year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease:the final analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) randomized trial. J Am Coll Cardiol,2005,46:575-581
5. Niles NW .McGrath PD.Malenka D.et al Northern New England Cardiovascular Disease Study Group.Survival of patients with diabetes and multivessel coronary artery disease after surgical or percutaneous coronary revascularization:results of a large regional prospective study .J Am Coll Cardiol,2001,37:1008-1015
6. Pell JP ,Pell AC.Jeffrey RR, et al. Comparison of survival following coronary artery bypass grafting vs,percutaneous coronary intervention in diabetic and nondiabetic patients:retrospective cohort study of 6320 procedures.Diabet Med.2004,21:790-792
7. Van Domburg RT.Takkenberg JJ,Noordzij IJ,et al.Late outcomes after stenting or coronary artery bypass surgery for the treatment of multivessel disease:a singlecenter matched-propensity controlled cohort study .Ann Thorac Surg,2005,79:1563-1569
8. SoS Iwvestigators.Coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention with stent implantation in patients with multivessel coronary artery disease (the stent or surgery trial):a randomized controlled trial.Lancet.2002,360:965-970
9. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators.Comparison of bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease.N Engl J Med,1995,335:217-225
10. Palmerini T.Marzocchi A.Marrozzini C.et al .Comparison between coronary angioplasty and coronary bypass surgery for the treatment of unprotected left main coronary artery stenosis(the Bologna registry),Am J Cardiol.2006,98:54-59
