CC BY
4
ПО ПОВОДУ СТАТЬИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК Э. М. ГОЛЬДЗИЛЬБЕРА, проф. Д. В. ГОРФИНА, КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК П. М. СЕКРЕТТА, НАУЧНЫХ СОТРУДНИКОВ К. А. КЕЙЛИНА, А. А. БОЙЦОВА
«О НОРМАТИВАХ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ»1
Б. А. Данилович Из санитарно-эпидемиологической станции Сталинского района Москвы
Вопрос об определении объема потребности населения в санитарно-эпидемиологическом обслуживании и потребности в санитарных кадрах бесспорно представляет большой интерес как для руководящих работников органов здравоохранения, так и для широкой массы санитарных врачей и эпидемиологов. Вместе с тем материалы обсуждаемой статьи вызывают у читателя ряд критических замечаний. Не останавливаясь на вводной части статьи, следует все же отметить, что не совсем четко отражен период, в течение которого проводилась работа. Лишь в разделе, где речь идет об изучении рационального разграничения функций в деятельности врачей, эпидемиологов и их помощников, имеется указание на. то, что изучение фактической первичной документации производилось за 9—12 месяцев 1956—1957 гг.
Если исходить из указанного срока в 9—12 месяцев, то следует признать этот период крайне недостаточным для выводов, которые предназначены для нормализации рабочего времени и численности штатных нормативов санитарно-эпидемиологической станции.
Рассматривая материал второй части статьи, приходится также отметить, что вместо анализа причин, порождающих недостатки и недочеты в работе санитарно-эпидемиологических станций, дается лишь голая критика их. Так, по вопросу неправильной расстановки кадров авторы по существу ограничиваются одной фразой: «Изучение показало ряд недочетов в содержании работы, в расстановке кадров...» (стр. 37). В чем же заключается неправильная расстановка кадров? Какова роль главного врача санитарно-эпидемиологической станции в этом вопросе и чем обусловлена неправильная расстановка кадров? На все эти вопросы читатель ответа не находит. Вместе с тем в вопросах расстановки кадров ведущая роль в первую очередь принадлежит главному врачу санитарно-эпидемиологической станции.
Недостаточный опыт, ошибочно принятое решение в результате недооценки или неправильного анализа существующей санитарно-эпиде-миологической обстановки — вот те ошибки, которые, на наш взгляд, чаще всего могут обусловить указанное положение. Иллюстрацией к сказанному может служить пример неправильной расстановки кадров, выявленный бригадой Министерства здравоохранения РСФСР в 1959 г. в Хабаровске. Неправильное решение главным врачом санитарно-эпидемиологической станции Хабаровска проблемы приближения кадров станции к местам (в данном случае речь идет о пяти районах города) привело к распылению санитарно-эпидемиологических кадров городской санитарно-эпидемиологической станции за счет создания в трех районах города так называемых санитарно-эпидемиологических групп и в двух районах — районных санитарно-эпидемиологических станций.
Как показал анализ деятельности этих учреждений, они ввиду малочисленности по штатам и слабо развитой лабораторной базы не могли качественно решать те задачи, которые стояли перед санитарно-эпиде-
1 Гигиена и санитария, 1959, № 9.
миологической службой. Это распыление кадров по районам повело в свою очередь к резкому ослаблению деятельности и самой городской санитарно-эпидемиологической станции, превратившейся фактически в административный орган. Особенно наглядно это проявилось в расстановке кадров промышленно-санитарных врачей. Так, при наличии в городе всего лишь одного промышленно-санитарного врача и 4 помощников санитарных врачей 3 помощника были направлены в районы. Про-мышленно-санитарный врач города руководил этими помощниками лишь на оперативных совещаниях, собираемых раз в месяц. В то же время промышленные объекты в районах требовали врачебного надзора и обслуживание их помощником могло было быть допущено на ка-ком-то отрезке времени и только при условии ежедневного руководства ими со стороны промышленно-санитарного врача. По указанию бригады Министерства здравоохранения РСФСР было принято решение концентрировать зсе штаты промышленного отделения на базе городской санитарно-эпидемиологической станции. Аналогичное предложение было сделано по коммунальной, школьной и пищевой гигиене.
Недостаточное применение лабораторного и инструментального методов исследования на объектах нельзя объяснить, как это делают авторы, лишь необеспеченностью инструментарием. Это только одна сторона вопроса. Следовало бы говорить и о другой — о малой портативности и подчас несовершенстве лабораторного оборудования. Нужно было подчеркнуть и то обстоятельство, что необеспеченность соответствующим янструментарием лабораторий санитарно-эпидемиологических станций и в первую очередь районных находится в прямой связи с неправильным планированием распределения средств на приобретение лабораторного оборудования. Выделенные районам денежные ассигнования на приобретение лабораторного оборудования настолько незначительны, что не позволяют приобрести новейшее оборудование ввиду его дороговизны, а также не могут удовлетворить потребность районов и в приобретении необходимого количества инструментария. Ведь большая часть инструментария и по настоящее время изготовляется кустарным путем. Решение этой проблемы, на наш взгляд, должно было бы пойти, во-первых, по пути централизованного снабжения лабораторным оборудованием районных санитарно-эпидемиологических станций через городскую или областную санитарно-эпидемиологическую станцию, что позволило бы исключить распыление средств на приобретение лабораторного оборудования по районам и обеспечить их однообразным оборудованием, необходимым для осуществления лабораторных исследований по единым методикам. Во-вторых, исходя из того, что городские и областные санитарно-эпидемиологические станции являются ведущими структурными единицами санитарно-эпидемиологической службы, основное развитие лабораторных баз необходимо сосредоточить в них, решив попутно проблему обеспечения их транспортом. На них же следовало бы возложить основное обслуживание населения города всем комплексом санитарно-гигиенических исследований. К сожалению это положение не нашло никакого отражения в статье.
Необходимо пропагандировать передовой опыт работы городской и районных санитарно-эпидемиологических станций Москвы, в которых работа построена по принципу единого отделения, когда оперативные отделения санитарно-эпидемиологической станции и соответствующие им отделения лаборатории (жилищно-коммунальное, промышленное, пищевое) объединены единым руководством. Это мероприятие, как показывает опыт, позволяет не только значительно повысить качество лабораторных исследований, но и увеличить их количество, что достигается привлечением к решению стоящих задач всех сил отделения с использованием на отборах проб помощников санитарных врачей. При такой постановке дела лаборанты разгружаются более чем на 50% от
функций выемщиков и отборщиков проб. Эта разгрузка лаборантов и использование их в первую очередь как помощников химиков позволяют (при тех же штатах лабораторного отделения и тех же часах работы) увеличить количество выполняемых анализов по сравнению с су-ществуюшлми расчетными нормативами в 2 раза и более. Внутренняя рационализация форм работы, например работа по определению окиси углерода не на одном, а на 2—3 параллельно работающих аппаратах Реберга, применение новых методик, освоение экспресс-методов также позволяют значительно увеличить объем лабораторных исследований.
Работа по принципу единого отделения дает и другой выигрыш, в частности в количестве оперативных единиц за счет должности врача-гигиениста. При работе в едином отделении врач-гигиенист не только дает заключения по тем или иным анализам (как правило, без посещения объектов и без последующей разработки оздоровительных мероприятий), но занимается также оперативной работой. Одновременно с этим обязанность давать заключения по анализам, проводимым отделением, переходит ко всем врачам отделения, которые на основании личных обследований санитарного состояния объектов и анализов внешней среды разрабатывают квалифицированные предложения по оздоровлению контролируемых ими объектов.
Чрезвычайно существенный вопрос о высвобождении времени врача ■от выполнения так называемых внеплановых обследований, основной груз которых приходится на долю врачей жилищно-коммунальных отделений в виде всевозможных обследований по заявлениям населения и других инстанций, по нашему мнению, должен найти разрешение в едином законодательном акте о строгом разграничении функций между деятельностью санитарных органов, органов милиции, административной инспекции и жилищных управлений. Одновременно уже в настоящее время до принятия нового законодательного акта до 90% подобных обследований может быть совершенно свободно передано на исполнение помощникам санитарного врача.
Нельзя полностью согласиться и с тем выводом, к которому пришли авторы по вопросу предупредительного надзора. Так, на стр. 37 мы читаем: «На местах еще существует неправильная практика, когда врачи районных санитарно-эпидемиологических станций могут рассматривать только проекты небольших переустройств на коммунальных объектах в районе. Вся же остальная работа в этой области по предупредительному санитарному надзору выполняется врачами городской санитарно-эпидемиологической станции». К этому выводу авторы пришли на основании данных обследования Ростова, Горького и Бауманского района Москвы.
Указанная формулировка в свою очередь позволяет нам сделать другой вывод: авторы не ознакомились полностью с постановкой предупредительного санитарного надзора, а лишь выхватили из него какую-то •отдельную частичку и, оторвав часть от целого, пришли к неправильному выводу. Весь их вывод можно сформулировать одним требованием: «передать всю работу по предупредительному надзору в районы». Правда, авторы этого не договаривают.
Такая постановка вопроса, по нашему мнению, была бы неправильной и не только для Москвы, но и для других городов. И не потому, что в районах нет квалифицированных врачей, а по ряду других причин. Во-первых, согласно принципам советского градостроительства, застройка и планировка районов города решаются в первую очередь в городских архитектурно-планировочных управлениях. Для того чтобы санитарные органы могли эффективно оказывать влияние на планировку, необходимо, как показывает опыт Москвы, их повседневное участие в работе не только по рассмотрению и согласованию проектов, но и консультативное участие в работе проектных мастерских. По количеству
требуемого времени эта работа может осуществляться лишь специальными санитарными врачами санитарно-эпидемиологической станции (в Москве эта работа выполняется санитарными врачами отделения планировки и застройки города). Во-вторых, заключения по отводу участков и согласованию проектов привязки строящихся объектов новых и реконструируемых жилых кварталов, оформленные через городское управление, позволяют исключить давление со стороны районных исполнительных комитетов на районный санитарные органы в отношении снижения санитарных требований при решении этих вопросов.
В то же время санитарно-эпидемиологическая станция Москвы широко применяет метод постоянного привлечения работников районных станций к вопросам отвода участков под строительство в районах путем совместных обследований участков и предварительных заключений работников района об отводе участков под строительство, а также по другим вопросам планировки целых кварталов и привязки отдельных зданий.
Таким образом, работники районных санитарно-эпидемиологических станций Москвы имеют все возможности для участия в работе по предупредительному надзору в полном объеме, хотя проводится она на базе городской санитарно-эпидемиологической станции.
Из поля зрения авторов статьи совершенно выпала и вторая часть работы по предупредительному санитарному надзору, полностью находящемуся в ведении санитарно-эпидемиологических станций района. Это — работы по контролю за ходом нового жилищного и культурно-бытового строительства, начиная с момента согласования строительного генерального плана до момента сдачи готового объекта в эксплуатацию и последующего санитарно-гигиенического наблюдения и оценки объекта в процессе эксплуатации. Не проведен по этому важнейшему разделу и учет расхода времени санитарного врача и расчет его потребного количества. А вместе с тем этот раздел работы санитарно-эпидемиологической станции наряду с вопросами промышленной гигиены на долгие годы остается основным направлением в деятельности санитарных органов.
В связи с этим уже сейчас встает вопрос о необходимости пересмотра деятельности врача жилищно-коммунального отделения и решения вопроса о высвобождении его времени для занятия ведущими вопросами: предупредительного надзора за новым жилищным строительством, санитарной охраны атмосферного воздуха, водоснабжением, санитарной охраны открытых водоемов и пр. Решить этот вопрос можно за счет передачи функций текущего санитарного надзора за объектами жилищно-коммунальной санитарии в ведение помощников санитарных врачей аналогично мероприятию, предусмотренному приказом министра здравоохранения СССР об усилении промышленного санитарного надзора, где для высвобождения времени промышленно-санитарного врача для работы на крупных объектах предусмотрена передача в самостоятельное обслуживание помощников санитарных врачей мелких промышленных предприятий. Подобное мероприятие, проведенное по линии пищевого и школьного отделений, т. е. передача функций текущего санитарного надзора помощникам санитарного врача после их предварительной подготовки, позволило бы также высвободить время пищевых и школьных санитарных врачей и направить их усилия на решение вопросов, требующих врачебной компетенции, т. е. глубокое и всестороннее изучение питания отдельных групп населения, изучение вопросов физического развития и состояния здоровья детей, санитарного состояния школьных и других объектов и т. д.
Не отражены авторами статьи и вопросы высвобождения времени промышленно-санитарных врачей. Эти резервы могут быть найдены за счет включения в штаты санитарно-эпидемиологических станций долж-
ности инженера по санитарной технике, по вентиляции в частности. Практика введения инженера по вентиляции в штаты санитарно-эпидемиологической станции позволяет не только сократить время, затрачиваемое промышленно-санитарным врачом на рассмотрение проектов по промышленным предприятиям (выигрыш во времени доходит до 50%), но и значительно повышает качество экспертизы проектов. Так, на примере более чем двухгодичного опыта работы санитарно-эпидемиологической станции Сталинского района Москвы с момента привлечения к экспертизе проектов инженера по вентиляции до 40—50% первоначально поступающий проектов, связанных с вопросами реконструкции вентиляции, возвращались на переработку и до 25% проектов подверглись переработке дважды. Следует учесть еще и то обстоятельство, что с ростом техники потребность в инженере по санитарной технике не ограничивается только запросами промышленного отделения, но и вызывается потребностями других отделений: жилищно-коммунального (вопросы вентиляции лечебно-профилактических учреждений, бань, прачечных, плавательных бассейнов, культурно-бытовых учреждений, встроенных в первые этажи жилых домов и пр.), пищевого (вопросы вентиляции крупных объектов пищевой промышленности, столовых, магазинов и пр.), школьного (вопросы вентиляции школ и других детских учреждений).
Рассматривая содержание третьей части обсуждаемой статьи, включающей материалы по обоснованию нормативов потребности в санитарно-эпидемиологическом обслуживании населения, приходится отметить слишком общий характер материала, не позволяющий провести анализ расчетных данных, полученных авторами. Хотя авторы и перечисляют пути, по которым проводилось определение потребности в санитарно-эпидемиологическом обслуживании населения, но все же из приведенного материала у читателя не создается твердой убежденности в том, что им удалось полностью изучить и уяснить себе функции санитарных работников по каждому виду их многообразной санитарно-профилактиче-ской работы.
Обращает внимание тот факт, что авторы, говоря о необходимости разграничения функций между врачами и средним медицинским персоналом (помощники санитарных врачей и эпидемиологов), не смогли показать соответствующее распределение в их функциях при обосновании нормативов санитарно-эпидемиологических станций. Все основные выводы построены или на элементарном арифметическом подсчете — делении необходимого годового бюджета времени (каков этот бюджет, читателю неизвестно) на установленное количество часов работы врачей и помощников (этот показатель известен тоже только авторам, но не читателю). Создается впечатление, что вся деятельность санитарных органов по существу рассматривалась авторами статьи под углом зрения организации текущего санитарного надзора. Это предположение подтверждается и тем, что, как пишут авторы на стр. 38, «необходимую кратность санитарных обследований в течение года определяли в зависимости от важности и мощности объекта и его санитарно-технического состояния...» Нам кажется, что указанное положение полностью может быть принято лишь в теории.
Вопрос о том, что посещение крупных объектов будет преобладать над посещениями мелких объектов, вряд ли вызовет сомнения. Но в практике возникает еще и другая потребность — проведение контроля за выполнением тех предложений, которые были даны в предписаниях при текущем санитарном обследовании объекта. При этом контроль выполнения предложений только тогда будет эффективным, когда он будет проведен своевременно. В то же время сроки выполнения предложений, указанные в предписании (при текущем обследовании объекта), никогда не могут быть заранее определены ни одним теоретическим расчетом. Ни один теоретический расчет не сможет ответить на вопрос, потребует-
ся ли при контрольном обследовании давать вторичное предписание, если предписания не выполнены. Следует учесть и то, что при контрольном посещении объекта можно выявить еще ряд других санитарных нарушений, которые в свою очередь потребуют новых действий санитарного врача, в том числе и нового предписания по устранению обнаруженных недочетов, с новыми сроками контроля. Таким образом, для каждого объекта складывается свой определенный цикл необходимых посещений по ходу текущего санитарного надзора, не поддающийся предварительному расчету. Это обстоятельство, видимо, не было учтено авторами.
Говоря о бюджете времени врача, вернее о проведенном подсчете затрат времени на тех или иных объектах (примеры, к сожалению, не приводятся), авторы не упомянули о расходе времени при таких формах работы врача, как обобщение материалов по различным разделам санитарно-противоэпидемической деятельности санитарно-эпидемиологической станции с разработкой санитарно-гигиенических оценок и сани-тарно-оздоровительных мероприятий, анализ заболеваемости, научно-практическая работа, работа в лаборатории, а руководство общественным санитарным активом, санитарное просвещение, повышение квалификации кадров внутри учреждения (лекторские группы, группы бесед-чиков, фельдшерские конференции и т. д.).
Все перечисленные виды работ далеко не укладываются в понятия текущего санитарного надзора и в бюджет времени в пределах санитарно-эпидемиологической станции, так как требуют связи с различными организациями (лечебно-профилактические учреждения, вышестоящие санитарно-противоэпидемические управления, институты, исполкомы, отделы архитектурного управления, профсоюзные организации, дом санитарно-просветительной работы и др.).
Вызывает недоумение и то, что в рекомендуемых штатах городских санитарно-эпидемиологических станций в городах без районного деления в нормативах по разделам жилищно-коммунальной и пищевой санитарии и по эпидемиологии на одну должность врача планируется по 1*/г должности помощника, что, естественно, поведет при отсутствии четного числа врачей либо к пустующей пол-единице, либо к наличию внутренних или внешних совместителей и никак не будет способствовать улучшению работы санитарных органов. В то же время по промышленной санитарии совершенно не указано необходимое количество помощников санитарных врачей. Нельзя полностью согласиться и с усреднением расчетных показателей обеспечения населения санитарными врачами в районных санитарно-эпидемиологических станциях городов с районным административным делением с учетом штатных врачей городской санитарно-эпидемиологической станции. Это усреднение возможно было бы допустить лишь при условии, что городская санитарно-эпидемиологическая станция будет иметь в значительном объеме самостоятельные объекты обслуживания, не входящие в зону деятельности районных санитарно-эпидемиологических станций, чего в практике фактически не бывает.
Все сказанное заставляет прийти к выводу, что приведенные авторами статьи данные о нормативах потребности в санитарно-противоэпи-демиологическом обслуживании населения большей частью построены на мало обоснованных теоретических расчетах, мало отражающих все разнообразие практической и организационной деятельности санитарно-противоэпидемической службы.
В заключение необходимо отметить, что вопрос о нормативах сани-тарно-противоэпидемического обслуживания населения представляет один из сложнейших разделов организации санитарной служб™.
Для успешного разрешения этого вопроса и получения более эффективных данных, приближающихся к фактическому положению дела, на наш взгляд, необходимо:
а) прежде всего проведение резкой дифференциации между функциями помощников санитарных врачей и санитарными врачами, помощниками эпидемиолога и эпидемиологами с освобождением санитарного врача от большой части текущего санитарного надзора, не требующего врачебной компетенции, с передачей последнего в ведение помощников санитарного врача;
б) строгое разграничение деятельности санитарных органов, с одной стороны, и органов милиции, административной инспекции, жилищных управлений — с другой, законодательным путем;
в) изучение и оценка передовых методов работы санитарно-эпидемиологических станций (в частности, работы по принципу единых отделений, введение в штаты инженера по санитарной технике);
г) нормирование штатов санитарно-эпидемиологических станций и изучение бюджета времени не по санитарно-эпидемиологической станции в целом, а по каждому отделению, учитывая всю специфику работы специалистов по различным отраслям гигиены; особому изучению следует подвергнуть организационные формы работы специалистов санитарно-эпидемиологических станций; рекомендации по нормативам должны базироваться на опыте передовых санитарно-эпидемиологических станций; \
д) к работе по изучению бюджета времени, затрачиваемого на различные санитарно-противоэпидемические мероприятия, следует привлечь широкие массы практических санитарных врачей и эпидемиологов;
е) результаты изучения указанных вопросов широко освещать на страницах медицинских журналов и в первую очередь журнала «Гигиена и санитария».
Поступила 22/XII 1959 г
* -Й- -йг
