CC BY
8
ОРГАНИЗАЦИЯ САНИТАРНОГО ДЕЛА
САНИТАРНАЯ СТАТИСТИКА ПОДГОТОВКА САНИТАРНЫХ КАДРОВ
О НОРМАТИВАХ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ1
Кандидат медицинских наук Э. М. Гольдзильбер, проф. Д. В. Горфин, кандидат медицинских наук П. М. Секргтта, научные сотрудники К. А. Кейлин, А. А. Бойцова
Из Института организации здравоохранения и истории медицины имени Н. А. Семашко
Вопрос об определении объема потребности населения в санитарно-эпидемиологическом обслуживании и потребности в санитарных кадрах почти не подвергался научной разработке в отличие от нормативов потребности в лечебной помощи, которые являются предметом изучения в течение уже ряда лет. Регламентированные целым рядом правовых актов нормативы санитарной организации основаны на материалах отчетного характера и обобщении опыта мест в строительстве санитарного дела. При этом большей частью недостаточно учитывались уровень и характер заболеваемости населения, санитарное состояние населенных мест, характер экономики и перспективы ее развития, также мало учитывалась роль лечебных учреждений в проведении санитарно-противоэпидемических мероприятий. Нормативы носили большей частью эмпирический характер. Они многократно подвергались изменению в зависимости от новых задач, возникавших в тот или иной период развития Советского государства. Однако при всем несовершенстве установленных ранее нормативов, в которые жизнь вносила многие поправки, они имели большое значение для планирования развития санитарного дела в стране, так как давали известное основание для исчисления необходимых по этим нормам санитарных кадров разные профилей и разных типов санитарно-эпидемиологических учреждений. Существующие нормативы, структура и штаты санитарно-эпидемиологических станций также не имеют достаточно научных обоснований. В настоящее время в связи с огромным ростом народного хозяйства, с широким развертыванием жилищно-коммунального, промышленного, школьного строительства. культурно-бытовых учреждений и т. д. задачи санитарной организации усложняются, ее роль в социалистическом строительстве все более повышается.
При планировании развития санитарно-эпидемиологического дела приходится учитывать ряд серьезных факторов: ожидаемые изменения в численности и возрастно-половом составе населения, уровень и характер его заболеваемости, объем и характер растущих санитарно-гигиенических запросов населения, связь развития санитарного дела со всем здравоохранением и с развитием народного хозяйства — промышленности, коммунального хозяйства, школьного дела, общественного питания и т. п. При этом приходится также принимать во внимание рост материального благосостояния и культурного уровня населения, геогра-
1 Печатается в порядке обсуждения. Ред.
3*
35
фические и другие особенности разных районов нашей обширной страны.
Ввиду того что санитарное дело является неразрывной частью всего здравоохранения, следует в полной мере учитывать работу медицинского персонала лечебно-профилактической сети учреждений по санитарно-эпидемиологическому обслуживанию населения.
В этом плане мы совместно с рядом научных работников Ростовского института эпидемиологии, микробиологии и гигиены, Горьковского научно-исследовательского института гигиены труда и профессиональных заболеваний и гигиеническими кафедрами Ростовского и Горьковского медицинских институтов, кафедры организации здравоохранения Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института и при активном участии отдельных специалистов — санитарных врачей — проводили изучение потребности в санитарно-эпидемиологическом обслуживании населения 1.
Работа проводилась на базе 4 городских и 19 районных санитарно-эпидемиологических станций (в Ленинграде, Ростове, Горьком, Орехово-Зуеве и Москве). Изучалась деятельность 104 санитарных врачей всех профилей, 60 эпидемиологов и 193 помощников санитарных врачей, 57 врачей лечебно-профилактических учреждений (терапевтов, педиатров, школьных и цеховых) и 71 медицинской сестры. Весь собранный материал был нами лодвергнут анализу и обобщению.
Изучение проводилось с применением статистического метода, метода наблюде-4" ния и анализа деятельности санитарных врачей, эпидемиологов, их помощников, а также врачей учреждений, общемедицинской сети, при этом большое внимание было уделено анализу и разработке дневников, которые в течение года вели врачи и их помощники, по особой предложенной нами форме. В этих дневниках фиксировался расход рабочего времени врачей и их помощников по всем разделам и каждому виду работы: на объектах (плановые, внеплановые обследования, работа по предупредительному санитарному надзору, организационная работа и т. д.), в самой санитарно-эпидемиологической станции (обобщение и анализ материалов, составление отчетов, рассмотрение проектов, прием посетителей и т. д.) и в других учреждениях (участие в заседаниях, организационно-общественная работа с санитарным активом, санитарное просвещение, рассмотрение вопросов в районных и городских организациях и т. д.), при этом в дневниках отдельно учитывалось время, затраченное на дорогу.
В дальнейшем эти материалы были разработаны в квартальном и годовом разрезе, что дало возможность, в частности, установить фактическую нагрузку каждого работника санитарно-эпидемиологической станции в разное время года, степень соответствия выполненной им работы его квалификации и профилю, удельный вес затрачиваемого времени на отдельные разделы и виды работы. Материалы учета рабочего времени (дневников) дали возможность, кроме того, установить количество потерянного времени по различным причинам.
В начале нашей работы санитарные врачи и эпидемиологи составили оперативные месячные и годовые планы своей работы, изучение которых проводилось ежеквартально, что позволило установить степень их выполнения и выяснить причины частичного их невыполнения (недостаток времени, новые внеочередные задания, отсутствие инструментария для лабораторных исследований и т. п.).
Изучалась также деятельность санитарных врачей, эпидемиологов и их помощников с точки зрения рационального разграничения их функций, чему помогло подробное ознакомление с содержанием работы санитарных врачей, эпидемиологов и их помощников в каждом городе по всем разделам санитарии и эпидемиологии, а также изучение фактической, первичной документации за 9—12 месяцев 1956—1957 гг. в работе, проведенной отдельными врачами и их помощниками (акты обследований, протоколы, учетные документы, санитариые журналы на отдельных объектах и т. д.).
На основе детального изучения перечисленных материалов было получено представление о работе врачей и их помощников на объектах, на самой санитарно-эпидемиологической станции и в других учреждениях.
1 Руководители бригад из местных научных и практических работников: в Ле-
нинграде— доцент А. П. Мохненко; в Ростове — проф. Т. Д. Янович, доцент
И. И. Комаров, доцент Е. И. Ткаченко, доцент М. Я. Кондратова; в Горьком — проф.
Ю. А. Куликов, проф Р. Н. Будрин, проф. И. И. Беляев, проф. Н. К. Шифрин, кандидат медицинских наук А. А. Карацинская.
Изучение показало ряд недочетов в содержании работы, в расстановке санитарных кадров, в использовании рабочего времени. Необеспеченность гигиеническим инструментарием и приборами для изучения физических факторов внешней среды является одной из причин крайне недостаточного применения лабораторного и инструментального методов исследований на объектах.
В обследованных городских санитарно-эпидемиологических станциях от 25 до 40% времени, затрачиваемого для работы на объектах, расходуется санитарными врачами на внеплановые обследования.''Многие врачи по коммунальной санитарии тратят рабочее время нерационально, занимаясь часто разрешением мелких бытовых вопросов, не^ требующих врачебной квалификации (раздел жилой площади, выбор места для сбора отходов и мусора и т. д.). Большинство врачей по коммунальной санитарии распыляет свои силы и время на различную мелкую текущую инспекторскую работу, которую с успехом могут выполнять их помощники и в ряде случаев даже санитарный общественный актив. Так, в Горьком из 5151 внепланового обследования 3415 обследований проведено врачами по запросам милиции для определения возможности с санитарной точки зрения прописки граждан, 329 обследований по запросам суда и юридических консультаций, 441 обследование квартир в связи с заявками на мелкие переделки, 1051 обследование по различным заявлениям и жалобам населения и т. п.
Затраты рабочего времени на составление сведений и отчетов занимает значительный удельный вес в работе санитарных врачей всех профилей (Бауманский район Москвы—13,3%, Ростов — 19%, Горький— 26,9%).
Рассмотрению проектов врачи районных санитарно-эпидемиологических станций уделяют недостаточно внимания: Ростов — 6,4%, Горький— 1,8%, Бауманский район Москвы — 1,3% от общего количества времени их работы на самой станции. На местах еще существует неправильная практика, когда врачи районных санитарно-эпидемиологических станций могут рассматривать только проекты небольших переустройств на коммунальных объектах в районе. Вся же основная работа в этой области по предупредительному санитарному надзору выполняется врачами городской санитарно-эпидемиологической станции.
Наблюдается нерациональное использование рабочего времени врачами. Работа на самой районной санитарно-эпидемиологической станции занимает более 50% годового бюджета времени, непосредственно на объектах — всего лишь от'27 до 36,9%, в других учреждениях (согласование вопросов с партийными и советскими органами, с проектными организациями и работа с санитарным активом) —только от 7 до 8,1%.
результате неправильной расстановки кадров и нерационального использования труда отдельных групп санитарных работников некоторые важные разделы санитарной деятельности уходят из поля их внима-ния^ например, школьно-санитарные врачи районных санитарно-эпиде-миологических станций не имеют возможности уделять достаточно внимания контролю за проведением углубленного медицинского осмотра детей и подростков, за их физическим развитием и рациональным питанием. Не уделяется должного внимания технике безопасности в мастерских при осуществлении политехнического обучения. Слабо осуществляется контроль за освещенностью классных комнат и за соблюдением режима вентиляции в школах. Отсутствует углубленный контроль за учебным процессом.
Врачи по пищевой санитарии большей частью крайне недостаточно занимаются глубоким и всесторонним изучением питания отдельных групп населения, не пытаются организованно и целеустремленно влиять на их питание, не участвуют в разработке типовых меню и раскладок, недостаточно внедряют в практику работы местной промышленности и
предприятий общественного питания методы обогащения пищевых продуктов витаминами.
Эти врачи в значительной степени заняты решением мелких, не требующих врачебной квалификации вопросов текущего санитарного надзора, которые с успехом могут быть решены не только помощниками санитарных врачей, но и общественным активом. Они не проводят систематического обучения работников предприятий пищевой промышленности, общественного питания и торговли продовольственными товарами санитарному минимуму. Все это требует перестройки содержания работы санитарных врачей и усиления внимания к основным сани-тарно-оздоровительным мероприятиям-
Изучение работы участковых врачей — педиатров, терапевтов, школьных и цеховых врачей показало, что они еще недостаточно проводят санитарно-противоэпидемическую работу (включая санитарное просвещение и работу с санитарным активом) среди населения и рабочих промышленных предприятий своих участков. Так, участковые врачи-педиатры расходуют в течение года на санитарно-эпидемиологическую работу в среднем 4,9% годового бюджета рабочего времени и медицинские сестры—25,9%; участковые терапевты расходуют на эту работу от 3,8 до 4,1% и медицинские сестры—8,9%; школьные врачи затрачивают от 10,8 до 18,8% и медицинские сестры от 13 до 19,5%; у цеховых врачей затраты составляют от 8,2 до 10,2%, а у медицинских сестер— от 27,5 до 47,2% годового бюджета времени.
Изучение опыта работы санитарных организаций в указанных городах показало необходимость внесения существенных изменений в нормативы санитарно-эпидемиологического обслуживания населения и усовершенствования организационных форм и методов работы медицинского персонала санитарно-эпидемиологических станций, а также увеличения роли медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений в санитарно-эпидемиологическом обслуживании населения.
Определение потребности в санитарно-эпидемиологическом обслуживании населения в упомянутых городах проводилось экспертными комиссиями (в состав которых входили руководители кафедр санитарно-гигиенических факультетов медицинских институтов, профильных научно-исследовательских институтов, санитарные врачи областных и городских санитарно-эпидемиологических станций и врачи-специалисты лечебно-профилактических учреждений) путем: а) определения функций санитарных работников по санитарному обслуживанию населения по каждому виду их санитарно-профилактической работы; б) распределения функций между работниками санитарно-эпидемиологических станций, лечебно-профилактических учреждений и санитарным активом; в) распределение внутри санитарно-эпидемиологических станций и внутри лечебно-профилактической организации функций между врачами, фельдшерами, сестрами; г) определения затрат времени на выполнение отдельных функций на объектах и установления кратности надзора по каждому типу объектов и исчисления необходимого времени в течение год^
Время, необходимое для разовых обследований объектов и их кратность в течение года, определяли на 1—2 объектах каждого типа по всем разделам санитарии и эпидемиологии. При этом проводили полное санитарное обследование объектов с хронометражем времени, затраченного врачами на выполнение отдельных функций. Данные обследования (перечень выполненных функций) и итоги хронометража фиксировали в специальных протоколах. На этих объектах изучали журналы, акты и протоколы с целью определения характера внеплановых обследований по отдельным вопросам и времени, необходимого на одно обследование в среднем.
Необходимую кратность санитарных обследований в течение года определяли в зависимости от важности и мощности объекта и его санитарно-технического состояния (для чего, в частности, критически анализировали годовые планы, кратность посещений этих объектов и планы месячных заданий, составляемые санитарно-эпидемиологической станцией). При этом учитывалась эффективность работы, проведенной
санитарными врачами на объектах за исследуемый период, которая устанавливалась путем сравнения записей в санитарных журналах от начала до конца года с фактическим санитарным состоянием объектов.
На основании данных о числе объектов каждого типа в городе, кратности наблюдений и затраты времени на один типовой объект в течение года был получен общий необходимый объем потребности (в часах), дифференцированный по отдельным категориям работников (врачи, помощники санитарных врачей, медицинские сестры) раздельно для санитарной и лечебно-профилактической организации.
Удельный вес в годовом бюджете рабочего времени санитарных врачей, эпидемиологов и их помощников времени, необходимого для работы на самой санитарно-эпидемиологической станции и в других учреждениях, определяли путем изучения содержания их работы, ознакомления со сводными таблицами учета фактического расхода рабочего времени работниками этой категории.
На основании изучения и критического анализа экспертные комиссии установили время, необходимое в течение года для работы на самой санитарно-эпидемиологической станции и в других учреждениях, распределив его примерно для выполнения отдельных видов работы в соответствии с их значимостью.
В результате определения времени, необходимого для полноценного выполнения работы санитарными врачами и их помощниками по каждому разделу их деятельности (на объектах, на самой санитарно-эпидемиологической станции и в других учреждениях) и был установлен весь годовой бюджет времени для врачей всех профилей и их помощников.
Объем потребности в санитарном обслуживании рабочих промышленных предприятий был определен по такой же методике на предприятиях машиностроительной, радиотехнической и текстильной отраслей промышленности.
Определение объема потребности в эпидемиологическом обслуживании городского населения было проведено путем: а) установления уровня заболеваемости инфекционными болезнями, исходя из динамики заболеваемости за последние 5 лет по каждой инфекции, с учетом влияния возможных изменений в экономике района, его благоустройстве и материальном и культурном уровне населения; б) определения перечня мероприятий и необходимого времени для работы по каждому разделу противоэпидемической работы (по профилактике инфекционных заболеваний и борьбе с уже возникшими); в) распределения отдельных функций противоэпидемической работы между сотрудниками санитарно-эпидемиологической станции, с одной стороны, и между медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений и санитарным активом, с другой стороны; г) распределения функций между врачами-эпидемиологами и их помощниками; д) определения (путем хронометража) времени, которое требуется на проведение необходимых противоэпидемических мероприятий по борьбе с заболеваниями в отношении одного случая каждой инфекции.
По установлении уровня и характера инфекционной заболеваемости, перечня мероприятий по ее предупреждению и борьбе с возникшими заболеваниями, затрат труда (во времени) различными категориями работников на выполнение каждого мероприятия был получен общий объем потребности населения в эпидемиологическом обслуживании при запроектированном ориентировочном уровне и характере инфекционных заболеваний отдельно для врачей-эпидемиологов и их помощников.
Объем потребности в эпидемиологическом обслуживании населения был определен с учетом специфичности отдельных инфекций и конкретных условий работы врачей и их помощников.
При этом установлено, что врачи-эпидемиологи должны обязательно обследовать: а) случаи возникновения таких инфекционных заболеваний, как брюшной тиф и пара-тифы, сыпной тиф, дифтерия, полиомиелит, туляремия, лептоспироз, сибирская язва, столбняк, проказа, бруцеллез, малярия и энцефалиты; б) случаи инфекционных заболеваний в детских домах, общежитиях, среди работников пищевой промышленности и общественного питания и контингентов, к ним приравненных.
На основе изучения и критической оценки содержания работы медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений экспертные комиссии установили, что затрата рабочего времени на санитарно-эпидемиологическое обслуживание населения у них должна составлять в течение года: а) для участкового педиатра—от 181 до 220 часов, или 9,8—11,9%, и для участковой медицинской сестры — около 370 часов, или 20% их годовых бюджетов рабочего времени; б) для участкового терапевта — от 126 до 131 часа, или 7%, и для участковой медицинской сестры — 202 часа, или 11% их годового объема рабочего времени, в) для школьного врача —860 часов, или 46,7%, и для медицинском сестры — 1625 часов, или 88,3% их рабочего времени; г) для цехового врача на предприятиях машиностроительной промышленности — в среднем 260 часов, или 19,6%, и для медицинской сестры — 992 часа, или 53,9% их годовых бюджетов рабочего времени. Время, необходимое
цеховому врачу на санитарно-эпидемиологическое обслуживание рабочих других отраслей промышленности, колеблется в зависимости от отрасли промышленности и характера производства.
ГТаким образом, на основе установления наиболее рациональной организации труда санитарных врачей, эпидемиологов и их помощников, правильной расстановки санитарных кадров, целесообразного использования их рабочего времени при учете работы, проводимой медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений по санитарно-эпидемиологическому обслуживанию населения, был определен весь необходимый годовой объем рабочего времени (в часах) санитарных врачей и их помощников для полноценного санитарно-эпидемиологического обслуживания городского населения. При определении объема потребности в санитарно-эпидемиологическом обслуживании городского населения были учтены численность населения, его возрастной и профессиональный состав, уровень и характер заболеваемости, количество, мощность и характер действующих в настоящее время объектов санитарного наблюдения.
После установления необходимого объема годового бюджета рабочего времени для обеспечения выполнения всех разделов работы врачами и их помощниками (при правильной расстановке и правильном использовании кадров) было определено необходимое число санитарных врачей и их помощников по всем разделам санитарии и эпидемиологии (путем деления необходимого годового бюджета времени на установленное количество часов работы врачей и помощников)^
Наличие же данных о необходимом числе врачей определенного профиля позволило исчислить нормативы, выраженные в количестве населения, рабочих различных отраслей промышленности, детей и подростков на одну врачебную должность.
Исчисление штатных врачебных должностей и должностей помощников санитарных врачей и помощников эпидемиологов в городах с наличием районного административного деления проведено раздельно: а) для городских санитарно-эпидемиологических станций в соответствии с установленной категорийностью; б) для районных санитарно-эпи-демиологических станций в отношении общей численности населения всего города, количества организованных детей и численности рабочих раздельно по каждой отрасли промышленности в соответствии с установленными штатными нормативами по каждому разделу санитарии и эпидемиологии^
Исчисленные штаты медицинского персонала для районных санитарно-эпидемиологических станций в городах с наличием районного административного деления на весь город должны затем распределяться на местах между отдельными районными санитарно-эпидемиологическими станциями города в зависимости от ряда местных условий: от количества населения в районе, от санитарного благоустройства района, от числа, характера и мощности объектов санитарного надзора в районе и др.
I. В городских санитарно-эпидемиологических станциях в городах без районного административного деления:
A. Нормативы по разделу коммунальной санитарии: а) 1 в.рач ма 50 000 населения; б) 1'/г должности помощника врача на каждую врачебную должность.
Б. Нормативы по разделу школьной санитарии: а) 1 врач на 12 ООО организованных детей; б) 1 должность помощника на каждую штатную врачебную должность.
B. Нормативы по разделу пищевой санитарии: а) 1 врач на 55 000 населения, кроме врачебных должностей, установленных для контроля и санитарного обслуживания предприятий пищевой промышленности; б) 17а должности помощника на 1 врачебную штатную должность.
Г. Нормативы по разделу эпидемиологии: а) 1 должность врача на 30.000 населения; б) I '/2 должности помощника на каждую штатную врачебную должность.
Д. Нормативы по разделу промышленной санитарии; а) должность врача на 10 000 рабочих предприятий машиностроительной промышленности с последующим
добавлением по 1 врачебной должности на каждые 15 000 рабочих на предприятиях с общим количеством рабочих до 40 000; б) 1 должность врача на каждые 15 000 рабочих предприятий машиностроительной промышленности с общим количеством рабочих от 40 000 и больше; в) 1 должность врача на 11 000 рабочих предприятий радиотехнической промышленности; г) 1 должность врача на 14 000 рабочих предприятий текстильной промышленности с последующим добавлением по 1 врачебной должности на каждые 15 000 рабочих; д) 1 должность врача на 5000 и более рабочих мелких предприятий различных отраслей промышленности.
II. В районных санитарно-эпидемиологических станциях городов с районным административным делением:
A. По коммунальной санитарии—1 врач на 70 000 населения; с учетом же штатных врачей городской санитарно-эпидемиологической станции в среднем по всему городу — 1 врач на 43 000 населения.
Б. По школьной санитарии — 1 врач на 12 000 организованных детей; с учетом же штатных врачей городской санитарно-эпидемиологической станции—1 врач на 10 000 организованных детей.
B. По пишевой санитарии — 1 врач на 55 000 населения; с учетом же штатных врачей городской санитарно-эпидемиологической станции — 1 врач на 46 000 населения.
Г. По эпидемиологии— 1 врач на 35 000 населения; с учетом же штатных врачей городской санитарно-эпидемиологической станции — 1 врач на 28 000 населения.
Штатные врачебные должности в городских санитарно-эпидемио-логических станциях в городах с наличием районного административного деления устанавливаются в соответствии с тремя категориями санитарно-эпидемиологических станций: I категория — в городах с численностью населения от 900 000 и более; II категория — в городах с численностью населения от 500 000 до 900 000; III категория — в городах с численностью населения до 500 000 (см. таблицу).
В общем объеме са-нитарно - эпидемиологической работы на долю врачей лечебно-профилактических учреждений приходится 52,1% и на долю санитарных врачей и эпидемиологов—49,9% всего рабочего времени, затрачиваемого на нее. Такое же соотношение сохраняется и в санитар-но - эпидемиологическом обслуживании рабочих разных отраслей промышленности: а) на предприятиях машиностроительной промышленности на участковых цеховых врачей приходится от 51,8 до 59,6% и на промышленно-санитарных врачей санитарно-эпидемиологических станций — ст 48,2 до 40,1% всего времени, необходимого для удовлетворения потребности рабочих в санитарно-эпидемиологическом обслуживании; б) на предприятиях радиотехнической промышленности на долю цеховых врачей — 46,5% и промышленно-санитарных врачей — 53,1%; в) на предприятиях текстильной промышленности на долю цеховых врачей — 57,4% и промышленно-санитарных врачей санитарно-эпидемиологических станций—42,6%.
Разработанная Институтом организации здравоохранения и истории медицины имени Н. А. Семашко АМН СССР методика апробированная на местах и оправдавшая себя в процессе проведенного исследования, может служить в некоторой мере методической основой для установления соответствующих нормативов, на местах резко отличающихся по условиям от тех районов (городов), где проводилось данное исследование.
Поступила 11/111 1958 г.
-tr -Ü
Число штатных врачебных должностей в городе
Раздел
II категории
111 категории
Коммунальная санитария Школьная санитария Пищевая санитария Промышленная санитария Эпидемиология
5 2 Э 2 5
4—3 1
2—1 1
4—3
