CC BY
16
Aim: to study the dynamic patterns of blood systemic inflammatory markers depending on the time of PSF onset and PSF clinical course.
Object and methods. We recruited in the study 49 patients with ischemic acute cerebrovascular events (ACE) -strokes and transient ischemic attacks. PSF was diagnosed by use of questionnaire - Fatigue Assessment Scale. On the ground of the time-based PSF characteristics we conditionally divided all PSF cases as early PSF (that manifested within the first month after ACE onset with subsequent self-resolution not later than at 3 months time-point observation), persistent PSF (that manifested within the first post-stroke month and was still present at 3 months timepoint observation) and late PSF (that manifested at 3 months after ACE onset or later). It was included 15 patients with early PSF, 15 patients with persistent PSF and 9 patients with late PSF. Control group consisted of 10 patients without PSF. Diagnosis of PSF presence/absence and simultaneous measurement of systemic inflammatory markers (C-reactive protein (CRP), interleukin (IL)-1 ß, IL-6) in blood serum by ELISA method was carried out at the certain time points after ACE onset. Variables were expressed as mediana (Me) and interquartile (25%-75%) range (Q1-Q3). Data were evaluated using non-parametric comparisons (Mann-Whitney, Friedman, Wilcoxon, Newman-Keuls tests). A p-value less than 0,05 was considered statistically significant.
Results and discussion. Within the first 3 days after ACE onset, regardless of presence (absence) of PSF, all patients had much less identical elevated mean CRP level (within the range of 27,8 (25,3-29,2) mg/l to 29,0 (26,8-30,3) mg/l). However, in the next months, dynamics of changes in mean CRP concentration were significantly different, depending on PSF presence and on PSF duration. In the non-PSF patients, mean CRP level was significantly lowered already at 1 month after ACE onset (to 14,6 (5,4-23,0) mg/l) compared to baseline values. In the patients with early PSF, at 3 months time-point observation, on the background of self-resolved PSF, mean CRP level was significantly reduced (to 15,5 (12,7-22,9) mg/l) compared to the previous two measurements (at the first 3 days and at 1 month after PSF onset) and compared with mean value of CRP concentration in the patients with persistent PSF at 3 months after ACE onset (28,3 (24,8-32,4) mg/l). In the patients with persistent PSF, mean CRP level was significantly reduced only at 6 months time-point observation (to 13,3 (7,3-23,0) mg/l), compared with the all three previous measurements. In the patients with late PSF, mean CRP level was relatively low (12,3 (4,8-21,8) mg/l) and practically didn't differ from mean CRP serum value in the non-PSF patients at 1 month after the ACE onset. Mean L-1ß levels were stable during the whole observation period with the exception for the patients with persistent PSF who had significant serum IL-1ß elevation at 1 month time-point observation (to 24,0 (20,5-25,5) pg/l), compared with the first 3 days mean value (18,0 (17,0-20,0) pg/l), followed by decreasing to baseline mean value at 3 months time-point observation (to 18,0 (16,5-22,0) pg/l). Serum mean levels of IL-6 were unchanged during the whole observation period regardless of PSF presence (absence) and regardless of PSF clinical course as well.
Conclusions
1. In PSF patients the time patterns of CRP reduction during the first months after ACE onset are much less synchronized with PSF duration.
2. In PSF patients, an increase of IL-1ß level during acute ACE period is associated with prolongation of PSF duration at least till recovery ACE period.
3. PSF that first appeared during recovery ACE period is not associated with an increase in the blood level of any systemic inflammatory marker
Key words: stroke, fatigue, intensity, interleukin, C-reactive protein.
Рецензент - проф. Литвиненко Н. В.
Стаття надшшла 22.03.2019 року
DOI 10.29254/2077-4214-2019-1-2-149-134-137 УДК 616-089.168-06:616.89-008.452]-053.9 Демитер I. М., Воротинцев С. I.
П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИЙ ДЕЛ1Р1Й У ПЛАНОВИХ ПАЦ16НТ1В ПОХИЛОГО В1КУ Запор1зький державний медичний ушверситет (м. Запор1жжя)
demiterinna@gmail.com
Зв'язок публшацм з плановими науково-до-слщними роботами. Дослщження е фрагментом науково-дослщноТ роботи кафедри xipyprii та анес-тезюлогп ФПО Запоpiзького державного медичного ушверситету: «Перюперацшне лтування пащетчв похилого та старечого BiKy», № державноТ реестрацп 0117U006955.
Вступ. Одшею з головних тенденцш сучасного суспшьства, без сумшву, стае старшня населення. 3i ^в генерального директора ВООЗ, доктора Маргарет Чен, вперше в ^орп бiльшiсть населення може очтувати, що тривал^ь Тхнього життя перевищить 60 ромв. За прогнозами ВООЗ до 2050 р. кшьмсть людей похилого вту збтьшиться до 38% [1]. Вщпо-вщно, частка оперативних втручань, як виконують-ся у пащенлв старше 60 рошв невпинно зростае. За
даними Нацюнального центру статистики охорони здоров'я приблизно третина уах xipypгiчниx втручань виконуеться у пащенлв старше 65 рошв. Koebrugge B та ствавтори (2009 р.) зазначають, що на гостталь-ну летальшсть впливають тсляоперацшш когштивш порушення, а саме тсляоперацшний делipiй (ПОД)
[2]. К^м того, ПОД попршуе тсляоперацшне вщ-новлення, збтьшуе обсяг медичноТ допомоги, по-довжуе час госпiталiзацiТ, призводить до тривалих когштивних порушень або, нав^ь, постшноТ деменци
[3]. Пащенти похилого вту бтьш схильш до розвитку ПОД, через наявшсть мультиморбщносл та крихкос-тк Наявш дан свщчать про те, що у л^шх пащенлв, як перенесли невщкладне xipypгiчне втручання, частота ПОД вища та складае вщ 18% до 55% [4,5]. Вва-жаеться, що тсляоперацшний делipiй пов'язаний з
великою кшьмсть факторiв ризику: вiк, деменцГя, порушення функци лiвого шлуночку, електролiтнi розлади, алкоголiзм, курiння, гiповолемiя, штраопе-рацшш коливання артерiального тиску, використан-ня бензодiазепiнiв та антихолiнергiчних препаратiв [6-10]. В залежност вiд типу хГрурги даннi з шце-дентноcтi ПОД рiзнятьcя. Найчаcтiше делiрiй зустри чаеться пicля операцiй з приводу перелому стегна, в кардюхГрурги та при операцГях на шлунково-кишко-вому тракт [11-13]. Незважаючи на високу частоту, в УкраУш делiрiй часто залишаеться нерозтзнаним, через недоcконалicть оцiнки. Прогнозування розви-тку ПОД е важливим для вciх, а найбiльше - для паци eнтiв похилого вту з метою його профiлактики.
Мета дoслiдження: оцiнити iнцидентнicть шсля-операцшного делiрiю та визначити зв'язок з можли-вими факторами ризику у пацГентГв похилого та ста-речого вту при планових оперативних втручаннях.
Об'ект i методи дoслiдження. ПГсля проходжен-ня ^мГо! з питань бюетики на базi Запорiзького державного медичного ушверситету та отримання шформованоУ згоди вiд пацieнтiв, в одноцентрове проспективне дослщження були поcлiдовно включе-нi 32 пацieнта (18 (56%) жшок та 14 (44%) чолов^в), вiком вiд 60 рокiв до 88 ромв, II-III класу за ASA, яким виконувалися оперативнi втручання в плановому порядку з приводу жовчнокам'яноУ хвороби (n=15), пахових та шсляоперацшних вентральних кил (n=17) пщ загальним або регiонарним знеболенням. Паци енти, що мали в анамнезi черепно-мозкову травму або iнcульт з невролопчними порушеннями були виключенi з дослщження. Вихiдна оцiнка когштив-ного статусу проводилась за шкалою Mini-Cog, рiвня зношеност - за шкалою Frailty, ризику виникнення делiрiю - за шкалою Delphi [14]. ПГсля операцп проводили щоденну оцшку когнiтивного статусу, рiвня болю за вiзуальною аналоговою шкалою (ВАШ), рiвня седаци та ажитаци за шкалою Рiчмонда та скри-нiнг шсляоперацшного делiрiю за шкалою Confusion Assessment Method (CAM-ICU) [15].
Статистичний аналГз проведено за допомогою програми Statistica for Windows version 6.0. Мльшс-ш змГннГ предcтавленi, як середне ± стандартне вГд-хилення при нормальному розпод^ даних, медiана та кварта - при ненормальному. Для Ухнього порГв-няння використовували t-тест Стьюдента та U-тест Манна-УУтш. Kатегорiальнi змГннГ були розрахованГ як частоти i порГвнювались за допомогою критерГю X2 або точного критерГю ФГшера.
Результати дoслiдження та ïx oбгoвopення. Особи похилого та старечого вГку особлива когорта пацГентГв, котрим притаманш мультиморбГдшсть, знижений функцГональний статус, що ускладнюють перюперацшне ведення та вщновлювальний перГ-од. За даними Bettelli G. (2011 р.) бГля 50% пацГентГв старше 70 рокГв мають одне супутне захворювання, 30% пацГентГв мають бтьше, нГж двГ супутш патологи [16]. Kрiм того, в похилому вщ виникають ГншГ стани здоров'я, котрГ не охопленГ традицшними станами класифГкацГями хвороб. ОстаннГм часом все часл-ше використовуеться термш «крихшсть», розповсю-дженГсть якоУ серед людей старше 65 рошв складае близько 10% [1]. Зпдно даних Hubbard R.E. та сшвав. (2017 р.) до операци дуже важливим е визначення стану крихкост (frailty) пацГентГв, за рахунок ïï впливу
на ризик виникнення ускладнень (особливо делiрiю та збшьшення летальносп) [14].
В нашому дослiдженнi передоперацiйна оцшка крихкост склала 4,0 [3,0;4,0] бали, що свГдчить про зниження функцюнальних pe3epBiB пацieнтiв. Рутин-не використання шкали крихкостi дозволяе збтьши-ти рiвень виживання хворих пiсля операцш завдяки правильнiй оргашзаци допомоги (вiдкладення операци, передоперацiйна стабшГзацГя параметрiв i т.д.). За нашими даними тривалiсть гостталГзаци планових пацГентГв незначно залежить вiд стану 'х крихкос-тi (критерiй Спiрмена склав rs=0,252 при p<,05000) та в середньому склала 12,0 [9,0; 15,0] дшв.
Оцшка когштивного статусу в середньому до-рiвнювала 4,0 [3,0;4,5] бали, що говорить про легк1 та помiрнi когнiтивнi розлади. Медiана ризику роз-витку делiрiю становила 4,0 [3,0;5,0] бали. В першу добу тсля операци когнiтивний статус склав в середньому 3,0 [3,0;4,0] бали. В першi п'ять дГ6 шсля-операцiйного перiоду когштивний статус пацiентiв вГдносно вихГдного рГвня достовГрно не змiнюеться (p- value =0,126) (рис.).
ПГсляоперацшний делiрiй розвинувся у одного патента, що складае 3% вГд загально'! кГлькостГ на другу добу шсля оперативного втручання.
Рис. Piвень кoгнiтивнoгo статусу за шкaлoю Mini-Cog в пepeдoпepaцiйнoмy nep^i та пеpшi п'ять дiб пiсля oпepaцiï. Пpимiткa: no oсi х - бальна oцiнкa кoгнiтивнoгo статусу, no od у - дoбa пepeвipки.
Оцiнка за шкалою седаци та ажитаци Рiчмонда -1, що свГдчить про гiпоактивний тип делГрГю. ПОД тривав протягом трьох дГ6. Щоденно оцiнювали за шкалою Рiчмонда та CAM-ICU, специфГчно'! терапи патент не отримував, продовжувалося лiкування основного захворювання. Патент характеризувався мультимор6ГднГстю (хвороба Паркшсона, ппертошч-на хвороба та цукровий дiабет 2 го типу), оцшка за frailty складала 4 бали, ризик розвитку делГрГю висо-кий (7 балГв за шкалою Delfi).
Хоча iснуе ряд теорш, якГ намагаються поясни-ти процеси, що призводять до розвитку делГрш, не кнуе ефективного способу його профтактики та лГ-кування [17]. Комплексна оцшка факторГв ризику виникнення ПОД може полтшити його профшактику.
ЗгГдно европейських рекомендаци [18] фактори ризику розвитку шсляоперацшного делГрш подГ-ляються на сприятливГ та провокуючГ. До сприятли-вих факторГв ризику належать похилий вГк, супутн1 захворювання такГ як цереброваскулярнГ (шсульт в
анамнезi, деменщя), каpдiоваскyляpнi хвороби, цу- Пiсляопеpацiйний делipiй призводить до низки
кровий дiабет, хвороба Паpкiнсона, депpесiя, три- негативних наслщшв, таких як: подовження термшу
вожнi стани, xpонiчний бiль, анемiя, та зловживання перебування у В1Т, часу штучноТ вентиляци легень,
алкоголем в анамнезк До провокуючих передопера- подовження часу перебування в лшарш [20], втрати
цшних фактоpiв належать передоперацшне обме- функцюнальноТ незалежностi, зниження когштивних
ження в piдинi, депдратащя, гiпо - або гiпеpнатpi- функцш, неповного вiдновлення, збiльшення тсля-
йемiя, використання антиxолiнеpгiчниx пpепаpатiв операцшноТ летальност [21].
та бензодiазепiнiв. До штраоперацшних чинникiв Висновки. Iнцидентнiсть пiсляопеpацiйного дели
вiдносять тип xipypгiчного втручання (каpдiоxipypгiя, piю складае 3% у планових пащетчв похилого вiкy.
тpавматологiя), ургентшсть, крововтрату, анемiю та Когнiтивний статус тсля операцй достовipно не зми
гiпоксемiю, використання бензодiазепiнiв. В тсля- нюеться (р=0,126).
опеpацiйномy пеpiодi важливим тригером е бiль, за- Перспективи подальших дослщжень. Плану-
стосування наркотичних анальгетишв, знаходження еться проведення дослщження з виявлення та про-
у вщдшеш штенсивноТ терапи, перебування на ШВЛ, фiлактики пiсляопеpацiйного делipiю в ургентних
сепсис, ендогенна штоксикащя, депдратащя, наяв- пацiентiв похилого вiкy. Адже саме невiдкладнiсть
нiсть дpенажiв та катетеpiв [18,19]. операцй е вагомим фактором ризику розвитку ПОД.
Лггература
1. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. World report on ageing and health. World Health Organization.
2. Koebrugge B, Koek HL, Wensen RJA, Dautzenberg PL, Bosscha K. Delirium after abdominal surgery at a surgical ward with a high standard of delirium care: incidence, risk factors and outcomes. Dig Surg. 2009;26(1):63-8.
3. Skrobik Y. Delirium prevention and treatment. Anesthesiol Clin. 2011;29:721-7.
4. de Castro SM, Unlu C, Tuynman JB, Honig A, van Wagensveld BA, Steller EP, et al. Incidence and risk factors of delirium in the elderly general surgical patient. Am J Surg. 2014;208:26-32.
5. Kim MY, Park UJ, Kim HT, Cho WH. Delirium Prediction based on Hospital Information (Delphi) in general surgery patients. Medicine (Baltimore). 2016 Mar;95(12):e3072
6. Wang LH, Xu DJ, Wei XJ, Chang HT, Xu GH. Electrolyte disorders and aging: risk factors for delirium in patients undergoing orthopedic surgeries. BMC Psychiatry. 2016;16(1):418.
7. Oh ES, Sieber FE, Leoutsakos JM, Inouye SK, Lee HB. Sex differences in hip fracture surgery: preoperative risk factors for delirium and postoperative outcomes. J Am Geriatr Soc. 2016;64(8):1616-21.
8. Pinho C, Cruz S, Santos A, Abelha FJ. Postoperative delirium: age and low functional reserve as independent risk factors. J Clin Anesthesia. 2016;33:507-13.
9. Hirsch J, DePalma G, Tsai TT, Sands LP, Leung JM. Impact of intraoperative hypotension and blood pressure fluctuations on early postoperative delirium after non-cardiac surgery. Br J Anaesthesia. 2015;115(3):418-26.
10. Mangusan RF, Hooper V, Denslow SA, Travis L. Outcomes associated with postoperative delirium after cardiac surgery. Am J Crit Care. 2015;24(2):156-63.
11. Scholz AF, Oldroyd C, McCarthy K, Quinn TJ, Hewitt J. Systematic review and meta-analysis of risk factors for postoperative delirium among older patients undergoing gastrointestinal surgery. Br J Surg. 2016;103(2):21-8.
12. Ten Broeke M, Koster S, Konings T, Hensens AG, van der Palen J. Can we predict a delirium after cardiac surgery? A validation study of a delirium risk checklist. Eur J Cardiovasc Nurs. 2018;17(3):255-61.
13. Chen W, Ke X, Wang X, Sun X, Wang J, Yang G, et al. Prevalence and risk factors for postoperative delirium in total joint arthroplasty patients: a prospective study. Gen Hosp Psychiatry. 2017;46:55-61.
14. Hubbard RE, Peel NM, Samanta M, Gray LC, Mitnitski A, Rockwood K. Frailty status at admission to hospital predicts multiplace adverse outcomes. Age Ageing. 2017;22:1-6.
15. Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus R, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit. Care Med. 2001;29:1370-9.
16. Bettelli G. Preoperative evaluation in geriatric surgery: comorbidity, functional status and pharmacological history. Minerva Anestesiologica. 2011 June;77(6):637-46.
17. Martocchia A, Curto M, Comite F, Scaccianoce S, Girardi P, Ferracuti S, et al. The prevention and treatment of delirium in elderly patients following hip fracture surgery. Recent Pat CNS Drug Discov. 2015;10(1):55-64.
18. Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, Sanders RD, Audisio R, Borozdina A, et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol. 2017 Apr;34(4):192-214.
19. Chan SP, Ip KY, Irwin MG. Peri-operative optimisation of elderly and frail patients:a narrative review. Anaesthesia. 2019;74(1):80-9.
20. Markar SR, Smith IA, Karthikesalingam A, Low DE. The clinical and economic costs of delirium after surgical resection for esophageal malignancy. Ann Surg. 2013;258:77-81.
21. Koebrugge B, Koek HL, Wensen RJA, Dautzenberg PL, Bosscha K. Delirium after abdominal surgery at a surgical ward with a high standard of delirium care: incidence, risk factors and outcomes. Dig Surg. 2009;26(1):63-8.
П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИЙ ДЕЛ1Р1Й У ПЛАНОВИХ ПАЦ16НТ1В ПОХИЛОГО В1КУ Демитер I. М., Воротинцев С. I.
Резюме. За прогнозами ВООЗ до 2050 р. ктьшсть людей похилого вту збшьшиться до 38%. Пащенти похилого вту бтьш схильш до розвитку ПОД, через наявшсть мультиморбщносп та крихкосп, тому важливо оцшювати шцидентшсть ПОД та зв'язок з можливими факторами ризику. В дослщження були включен 32 патента (18 (56%) жшок та 14 (44%) чолов^в), втом вщ 60 рошв до 88 рошв, 11-111 класу за ASA, яким викону-валися плановi оперативш втручання. В передоперацшному пеpiодi оцшка крихкосп склала 4,0 [3,0;4,0] бали. Когштивний статус в середньому доpiвнював 4,0 [3,0;4,5] бали. Медiана ризику розвитку делipiю становила 4,0 [3,0;5,0] бали. Когштивний статус тсля операцй дост^рно не змшюеться (р=0,126). Пкляоперацшний делipiй розвинувся у одного патента, що складае 3% вщ загальноТ кшькостг Ключов1 слова: пащенти похилого вту, тсляоперацшний делipiй.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕЛИРИЙ У ПЛАНОВЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Демитер И. Н., Воротынцев С. И.
Резюме. По прогнозам ВОЗ к 2050 году количество пожилых людей увеличится до 38%. Пациенты пожилого возраста более склонны к развитию ПОД из-за наличия мультиморбидности и хрупкости. В исследование были последовательно включены 32 пациента (18 (56%) женщин и 14 (44%) мужчин) в возрасте от 60 лет до 88 лет, II-III класса по ASA, которым выполнялись оперативные вмешательства в плановом порядке. В предоперационном периоде оценка уровень хрупкости составила 4,0 [3,0;4,0] балла. Когнитивный статус в среднем был равен 4,0 [3,0;4,5] балла. Медиана риска развития делирия составила 4,0 [3,0;5,0] балла. Когнитивный статус после операции достоверно не изменялся (р=0,126). Послеоперационный делирий развился у одного пациента, что составляет 3% от общего количества.
Ключевые слова: пациенты пожилого возраста, послеоперационный делирий.
POSTOPERATIVE DELIRIUM IN PLANNED PATIENTS OF THE ELDERLY
Demiter I. M., Vorotyntsev S. I.
Abstract. One of the main tendencies of modern society is, without a doubt, becoming the aging population. According to WHO Director General Dr. Margaret Chan, for the first time in history, most people can expect their life to exceed 60 years. According to the forecasts of the WHO to 2050 the number of elderly people will increase to 38%.Koebrugge B and co-authors (2009) note that postoperative cognitive impairment, namely postoperative delirium (AML), affects hospital mortality. In addition, AML aggravates postoperative recovery, increases the amount of medical care, prolongs hospitalization, leads to prolonged cognitive violations or even permanent dementia. The available evidence suggests that in elderly patients undergoing urgent surgery, the incidence of AML is higher and ranges from 18% to 55%. Depending on the type of surgery, the data on the incidence of postoperative delirium differ. According to the data, delirium is often encountered after hip fracture surgery, cardiac surgery and operations on the gastrointestinal tract.
The purpose of the study was to assess the incidence of postoperative delirium and to determine the association of possible risk factors in elderly and elderly patients with planned surgical interventions.
Object and methods: after passing the Bioethics Commission on the basis of the Zaporizhzhya State Medical University and obtaining informed consent from patients, 32 patients (18 (56%) women and 14 (44%) men were consistently included in the one-center prospective study), age 60 years to 88 years of age, IIA-III classes for ASA, who performed routine surgical interventions for cholelithiasis (n = 15), inguinal and postoperative ventral kees (n = 17) under general or regional anesthesia.
The initial evaluation of the cognitive status was carried out on the Mini-Cog scale, the level of deterioration - on the scale Frailty, the risk of delirium — on the scale of Delphi. After the operation, a daily evaluation of the cognitive status, the visual analogue scale pain (VAS), the level of sedation and aging on the Richmond scale, and postoperative delirium screening on the scale of the Confusion Assessment Method (CAM-ICU) The statistical analysis was conducted using the Statistica for Windows version 6.0.
Results of the research and their discussion. In our study, the preoperative assessment of brittleness was 4.0 [3.0,4.0] points, indicating a decrease in functional reserve of patients. The duration of hospitalization of planned patients slightly depends on their fragility status (Spierman's score rs = 0.252 p < 05000) and averaged 12.0 [9.0;15.0] days. The average cognitive status score was 4.0 [3.0,4.5] points, indicating mild to moderate cognitive impairment. The median risk of developing delirium was 4.0 [3.0,5.0] points. In the first day after the operation, the cognitive status was on average 3.0 [3.0,4.0] points. In the first five days of the postoperative period, the cognitive status of patients relative to the baseline level does not significantly change (p-value = 0.126). Postoperative delirium developed in one patient, which is 3% of the total for the second day after surgery.
Conclusions. The incidence of postoperative delirium scans 3% of planned elderly patients. The cognitive status after the operation does not significantly change (p = 0,126).
Prospects for further research. It is planned to conduct a study on the detection and prevention of postoperative delirium in urgent elderly patients. After all, the urgency of the operation is a significant risk factor for the development of the POD.
Key words: elderly patients, postoperative delirium.
Рецензент - проф. СкрипнЫов А. М.
Стаття наджшла 24.03.2019 року
