CC BY
17DOI: 10.24412/1999-6780-2023-2-19-25 УДК 582.281.21: 616.72-002.77:614.253.81
Для цитирования: Шагдилеева Е.В., Козлова О.П., Хостелиди С.Н., Гайдар Е.В., КостикМ.М., Чипсанова Н.Ф., Борзова Ю.В., Авдеенко Ю.Л., Игнатьева С.М., Богомолова Т.С., Лобзин Ю.В., Климко Н.Н. Первый случай инфекции, обусловленной мукоромицетами, у ребенка с ювенильным артритом: описание клинического случая и обзор литературы. 2023; 25 (2): 19-25. DOI: 10.24412/1999-6780-2023-2-19-25
For citation: Shagdileeva E. V., Kozlova O.P., Khostelidi S.N., Gaidar E. V., Kostik M.M., Chipsanova N.F., Borzova Yu.V., Avdeenko Yu.L., Ignat-yeva S.M., Bogomolova T.S., Lobzin Yu. V., Klimko N.N. The first case of infection caused by mucoromycetes in a child with juvenile arthritis: clinical case description and literature review. Problems in Medical Mycology. 2023; 25 (2): 19-25. (In Russ). DOI: 10.24412/1999-6780-2023-2-19-25
первый случаи инфекции, обусловленной мукоромицетами, у ребенка с ювенильным артритом: описание клинического случая и обзор литературы
Шагдилеева Е.В. (доцент)*, 'Козлова О.П. (доцент), 'Хостелиди С.Н. (доцент), 2Гайдар
(зав. кафедрой), I1 Климко Н.Н.| (зав. кафедрой)
'Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург; 2Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург; 3Клинический кардиологический диспансер, Сыктывкар, Россия
Представлен первый клинический случай инфекции, обусловленной мукоромицетами, у девочки 9 лет на фоне ювенильного ревматоидного артрита. На компьютерной томографии придаточных пазух носа выявили затенение клеток решетчатого лабиринта с деструкцией костных стенок. Выполнили операцию — эндоскопическую правостороннюю этмоидотомию (некрэктомию), сфеното-мию. При гистологическом исследовании послеоперационного материала обнаружили широкие гифы гриба, сходные с мукоромицетами. При ПЦР-диагностике определили род гриба — Lichtheimia spp. Пациентка получала анти-микотическую терапию липосомальным амфотерицином В с последующим переходом на позаконазол, выписана в удовлетворительном состоянии.
У детей с ревматологическими заболеваниями на фоне длительной терапии системными глюкокортико-стероидами и иммуносупрессорами возможно развитие мукормикоза.
При подтверждении диагноза необходимо немедленно начать лечебные мероприятия: адекватную антими-котическую терапию, хирургическое удаление пораженных тканей и устранение или уменьшение выраженности факторов риска.
Ключевые слова: мукормикоз, дети, ювенильный артрит, ревматологические заболевания
the first case of infection caused by mucoromycetes in a child with juvenile arthritis: clinical case description and literature review
'Shagdileeva E.V. (associate professor), 'Kozlova O.P. (associate professor), 'Khostelidi S.N. (associate professor), 2Gaidar E.V. (rheu-matologist), 2Kostik M.M. (professor), 3Chipsanova N.F. (rheumatologist), 'Borzova Yu.V. (head of mycological clinic), 'Avdeenko Yu.L. (senior scientific collaborator),'Ignatyeva S.M. (head of the laboratory), 'Bogomolova T.S. (head of the laboratory), 'Lobzin Yu.V. (head of the department), 'Klimko N.N, (head of the department)
1 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg; 2St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg; 3Clinical Cardiology Dispensary, Syktyvkar, Russia
The first clinical case of infection caused by mucoromycetes in a 9-year-old girl with juvenile rheumatoid arthritis is presented. Computed tomography of the paranasal sinuses revealed darkening of the cells of the lattice labyrinth with destruction of the bone walls. The operation was performed — endoscopic right-sided eth-moidotomy (necrectomy), sphenotomy. Histological examination of the postoperative material revealed broad hyphae of the fungus, similar to mucoromycetes. During PCR diagnostics, the genus of the fungus - Lichtheimia spp., was determined. The patient received antimycotic therapy with liposomal amphotericin B, followed by a switch to posaconazole, and was discharged in satisfactory condition.
Children with rheumatological diseases may develop mu-cormycosis against the background of long-term therapy with systemic glucocorticosteroids and immunosuppressors. Upon confirmation of the diagnosis, it is necessary to immediately begin therapeutic measures: adequate antimycotic therapy, surgical removal of the affected tissues and elimination or reduction of the severity of risk factors.
Key words: mucormycosis, children, juvenile arthritis, rheumatological diseases
* Контактное лицо: Шагдилеева Елена Владимировна, e-mail:Elena.Shagdileeva@szgmu.ru
Мукормикоз - это редкая труднодиагностируе-мая инфекция, обусловленная грибами отряда Mucorales, характеризующаяся агрессивным течением, быстрым прогрессированием клинических проявлений и высокой атрибутивной летальностью (40100%) [1-3]. Согласно немногочисленным литературным источникам, инфекции, обусловленные му-коромицетами, у детей в основном развиваются на фоне онкогематологических и онкологических заболеваний, реже — при травмах и сахарном диабете [24]. Опубликовано всего два случая развития мукор-микоза у детей с ревматологическими заболеваниями, в обоих случаях — на фоне системной красной волчанки [5, 6]. Мы представляем первое описание клинического случая инфекции, обусловленной му-коромицетами, у ребенка на фоне ювенильного ревматоидного артрита.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для постановки диагноза мукормикоза использовали критерии диагностики микозов Европейской организации по изучению и лечению рака/группы, исследующей микозы, Национального института аллергологии и инфекционных заболеваний (ECMM/MSG ERC, 2020) [7].
Микологическое исследование биоматериалов проводили в НИИ медицинской микологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Прямую микроскопию биоматериалов (аспират из придаточных пазух носа, биоп-тат слизистой оболочки верхнечелюстной придаточной пазухи) выполняли методом «влажный мазок», используя в качестве монтирующей жидкости 100/0 раствор КОН в 100/0 водном растворе глицерина с добавлением раствора калькофлюора белого. Препараты просматривали во флуоресцентном микроскопе Leica ТЛ LB2 при увеличениях 100х, 200х и 400х.
Посев биоматериалов осуществляли на агаризо-ванную среду Сабуро и инкубировали при температурах 28 оС и 35 оС. Выделенную культуру гриба идентифицировали по морфологическим особенностям, затем — ДНК-секвенированием.
Молекулярно-генетический анализ биоптата из тканей придаточных пазух носа больной проводили с применением разработанного в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина мультиплексного теста полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Также проанализировали данные из научной литературы, представленные в базах PubMed, ClinicalKey и Elibrary (март 2023 г.). Поиск информации выполняли с использованием следующих ключевых слов: мукормикоз, дети, ювенильный артрит, ревматологические заболевания.
Клинический случай
Девочка Е., 9 лет, 15.01.23 г. поступила для обследования и лечения в кардиоревматологическое отделение клиники Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета с выраженным болевым синдромом в проекции придаточных пазух носа.
При объективном осмотре общее состояние тяжелое: слабость, легкий тремор кистей, разговаривала мало, тихо, на контакт не шла. Ограничено движение правого глазного яблока кнаружи, сходящееся косоглазие. Нистагма нет. Температура тела - 37,0 оС. Кожные покровы без высыпаний, кожа шелушилась, тонкая, лицо гиперемировано. Волосы редкие. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Отеков нет. Слизистая оболочка носа розовая, в преддверии - корочки, кровотечения нет, носовое дыхание затруднено. Слизистая оболочка глотки розовая, без катаральных явлений, мукозит. Язык обложен желто-белым налетом. Дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы легких, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧД) -22 в минуту. При аускультации тоны сердца звучные, ритмичные, ясные. Частота сердечных сокращений - 105 в минуту. Артериальное давление (АД) - 117/71 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Суставной статус: оба локтевых сустава дефигурированы, движения в них безболезненные, не ограничены. Объем движений полный, движения безболезненные. Мышечная слабость, ходила с поддержкой. Медикаментозный Кушингоид.
Вес - 32 кг, рост - 146 см, площадь поверхности тела - 1,13 м2.
Диагноз клинический: Острый пансинусит. Ювенильный артрит с системным началом, активность 3 ст. Энцефалит неуточненный, затяжное течение. Изолированное нарушение функции правого отводящего нерва на фоне гемисинусита. Мукозит полости рта. Синдром макрофагальной активности в анамнезе. Синдром экзогенного гиперкортицизма. Церебрастения.
Анамнез заболевания: в мае 2019 г. установили диагноз ювенильного ревматоидного артрита, пациентка получала тоцилизумаб - 260 мг в/в 1 раз в 2 недели, с постепенным увеличением интервала между введениями препарата каждые 6 месяцев. К ноябрю 2021 г. тоцилизумаб в той же дозировке вводили 1 раз в 8 недель. В мае 2022 г. на контрольном ультразвуковом исследовании (УЗИ) коленных суставов выявили синовит, в связи с чем препарат был отменен.
24.10.22 г. температура тела повысилась до фебрильных цифр, катаральных явлений не было. Через четыре дня девочка была госпитализирована. При осмотре на отделении: общее состояние средней тяжести, температура тела - 37,5 оС. Кожные покровы бледные, нормальной влажности, периферические лимфоузлы плотные, максимальный диаметр - 1 см. Форма грудной клетки обычная, дыхание самостоятельное, жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД - 22 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный, шумы патологические не выслушивались, артериальное давление -90/60 мм рт. ст., пульс - 72 в 1 минуту. Язык влажный, не обложен, живот мягкий, безболезненный. Край печени на уровне реберной дуги, селезенка +1 см. Стул и диурез в норме. Специфических неврологических симптомов нет.
В клиническом анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз (лейкоциты - 11,5х109/л), анемия (гемоглобин - 111 г/л); в биохимическом анализе крови: С-реактивный белок - 213 мд/дл, АСТ - 61 Ед/л, прокальцитонин - 8000 нг/мл. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) тазобедренных суставов выявили синовит. На компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК) патологии не наблюдали. Пациентка получала терапию: тоцилизумаб (280 мг) однократно, далее - преднизолон (100 мг/сут.) с постепенным снижением до 60 мг/сут. На фоне проводимого лечения состояние улучшилось - температура тела нормализовалась.
Через неделю отмечали отрицательную динамику: одышку, тахипноэ, девочка была плаксивая, вялая. На слизистой оболочке полости рта обнаружили мукозит. Появились изменения на коже в виде ладонного и подошвенного капиллярита и геморрагические высыпания по телу. При аускультации - дыхание слева не проводилось. Олигурия. Жидкий стул до 2 раз в сутки. На КТ ОГК 05.11.22 г.: ателектаз 81 правого легкого, 83,4,5,10 левого легкого. Развился ДВС-синдром (кожно-геморрагический синдром, гемоколит), двукратно были тонико-клонические судороги. Пациентка была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. Получала лечение: антибактериальную (меронем, ван-комицин, цефтриаксон), антикоагулянтную (гепарин), антимикотическую (флуконазол), иммуносу-прессивную (анакинра - 200 мг/сутки, дексаметазон - 36 мг/сутки) терапии, допамин, норадреналин, нестероидные противовоспалительные препараты, свежезамороженную плазму, эритроцитарную массу, тромбоконцентрат. При КТ головного мозга патологических изменений не выявили. В клиническом анализе крови прогрессировал нейтрофильный лейкоцитоз (лейкоциты - 33х109/л), усилилась выраженность анемии (гемоглобин - 67 г/л), появились атипичные мононуклеары. При посеве крови и цен-
трального венозного катетера роста микробиоты не обнаружили. На фоне проводимого лечения состояние девочки стабилизировалось, и она была переведена в отделение.
Через две недели (19.11.22 г.) отмечали вновь отрицательную динамику - повышение температуры до 39 оС. На КТ ОГК: сепарация листков перикарда до 10 мм, ателектаз S7 левого легкого повторно. 01.12.22 г. провели коррекцию иммуносупрессивной терапии (канакинумаб - 150 мг). Субфебрильная лихорадка сохранялась.
Спустя три недели появились выраженный болевой синдром в проекции придаточных пазух носа (ППН) и сходящееся косоглазие справа. Выполнили КТ ППН, на которой выявили концентрический отек слизистой оболочки правой верхне-челюстной пазухи, тотальное затенение клеток решетчатого лабиринта, тотальное неоднородное затенение клиновидной пазухи - пансинусит. На кожных покровах наблюдали элементы геморрагической сыпи в стадии угасания; на слизистой оболочке рта, губ - элементы мукозита; печень увеличена на 2 см; корочки в области 1, 2, 5 пальцев правой кисти, 2 пальца левой кисти. Отмечали выраженный синдром экзогенного гиперкортицизма. На ЭХО-кардиограмме: незначительное количество жидкости в перикарде. При УЗИ органов брюшной полости патологии не выявили. ПЦР SARS-Cov2 - отрицательная. На КТ ОГК: очаговая диссеминация легких.
22.12.22 г. появилось обильное зловонное сли-зисто-гнойное отделяемое из обеих носовых раковин.
С учетом клинического состояния (длительной лихорадки, рефрактерной к антибактериальным препаратам широкого спектра действия, обильного зловонного слизисто-гнойного отделяемого из носа, выраженного болевого синдрома), наличия изменений в придаточных пазухах носа на КТ и МРТ, а также факторов риска инвазивного микоза: длительного применения системных глюкокортикостероидов (ГКС), иммуносупрессоров, нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии, с 24.12.22 г. пациентке была назначена эмпирическая противогрибковая терапия (вориконазол - 200 мг/кг сутки). Антибактериальную и иммуносупрессивную (мети-пред - 0,8 мг/кг и канакинумаб - 150 мг, 29.12.22 г.) терапии продолжили.
Выполнили посев тампона из носа: роста мик-робиоты не получили, при посеве тампона из зева выявили Staphylococcus aureus.
В последний месяц у ребенка сохранялись феб-рильная лихорадка и болевой синдром. Через две недели выполнили КТ ППН в динамике: концентрический отек слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи, затенение клеток решетчатого лабиринта справа с деструкцией костных стенок, то-
тальное неоднородное затенение клиновидной пазухи (Рис.1).
Рис.1. КТ ППН 03.01.22 г.: 1. затенение пазух носа (толстая стрелка); 2. деструкция костных стенок (тонкая стрелка).
В связи с выраженной клинической и лабораторной активностью основного заболевания для дальнейшего лечения пациентка была направлена в СПб ГМУ.
При поступлении 16.01.23 г. выполнили КТ ППН в динамике: выявили прогрессирование деструкции костных стенок.
Провели коррекцию антибактериальной (эрта-пенем, фосфомицин) терапии, а также в связи с неэффективностью эмпирической антифунгальной терапии отменили вориконазол.
При микологическом исследовании отделяемого из носовых полостей от 16.02.23 г: при микроскопии элементы микромицета не обнаружены, при культу-ральном исследовании - роста дрожжевой биоты и роста микромицетов нет.
18.01.23 г. выполнили операцию - эндоскопическую правостороннюю этмоидотомию (некрэкто-мию), сфенотомию с гистологическим исследованием. В послеоперационном периоде температура тела нормализовалась, улучшилось носовое дыхание.
27.01.2023 г. температура снова повысилась до фебрильных цифр. В этот же день получили результат гистологического заключения: фрагменты слизистой оболочки пазухи носа, костной ткани с явлениями продуктивно-некротического синусита, остеомиелита с умеренным и выраженным воспалительным компонентом, крупными очагами некроза, наличием многочисленных широких гиф гриба, сходных с мукоромицетами; реже - скопления широких гиф гриба с базальными овальными и округлыми включениями. Заключение: морфологическая картина соответствует мукормикозу (Рис. 2). При ПЦР-диагностике определили род мукормицета -ЫсЫНв1т1а эрр.
Рис. 2. Гистологическая картина мукормикоза (окраска ПАС, увеличение х400). Широкие гифы несептированно-.
На основании клинических симптомов (длительной лихорадки, рефрактерной к антибактериальным препаратам широкого спектра действия, выраженного болевого синдрома), данных КТ и МРТ головного мозга и костей лицевого черепа (картина синусита и деструкция костных стенок ППН), результатов гистологического заключения и ПЦР-диагностики, а также наличия дополнительных факторов риска (длительной иммуносупрессивной терапии системными ГКС и биологическими иммуносу-прессорами) установлен диагноз: риноорбитальный мукормикоз (с поражением основной, верхнечелюстных пазух и деструкцией костных стенок пазух), обусловленный ЫсЫНв1т1а эрр.
Со дня постановки диагноза девочка получала антимикотическую терапию: препарат выбора - ли-посомальный амфотерицин В (АмВ) 5 мг/кг/сут. С целью устранения факторов риска системные ГКС и иммуносупрессоры отменили.
На фоне антимикотической терапии достигнута положительная динамика: улучшилось самочувствие, температура тела не повышалась выше 37,7 оС, купирован болевой синдром.
На КТ ППН от 17.02.23 г.: пансинусит, эрозивные изменения стенок правой гайморовой пазухи и продырявленной пластинки решетчатого лабиринта с формированием костных дефектов, состояние после правосторонней этмоидэктомии, сфенотомии (от 18.01.23 г.)
При микологическом исследовании отделяемого из очага поражения (ППН) от 22.02.23 г.: элементы микромицета при микроскопии не обнаружили, при посеве - роста микробиоты нет.
В связи с улучшением состояния, стабилизацией клинической картины мукормикоза через 4 недели провели коррекцию антифунгальной терапии: поза-коназол в дозе 16 мг/кг в сутки, разделив на 2 приема.
При контрольном КТ ПП от 06.03.23 г.: пансинусит, без динамики. Новых очагов деструкции не выявили. Пациентке продолжена антимикотическая терапия: позаконазол в дозе 16 мг/кг в сутки, разделив на 2 приема.
23.03.23 г. девочка выписана с улучшением в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра, ревматолога, отоларинголога. Антимикотическая терапия (позаконазол в стандартной дозировке) продолжена.
Общая длительность антимикотической терапии мукормикоза на момент выписки составила 56 дней.
ОБСУЖДЕНИЕ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
При поиске литературных источников мы не обнаружили публикаций, посвященных описанию случаев инфекций, обусловленных мукоромицетами, у детей с ювенильным артритом. Тем не менее есть упоминание о двух клинических случаях мукорми-коза у педиатрических пациентов с ревматологическими заболеваниями: Figueroa-Damián R., Torres-González F.E. «Zygomicosis en la edad pediátrica. Informe de dos casos (1993 г.) и Shenoi S., Emery H.M. «Successful treatment of invasive gastric mucormycosis in a child with systemic lupus erythematosus» (2010 г.). В обоих клинических случаях основным фоновым состоянием была системная красная волчанка.
Инфекции, вызванные грибами отряда Mucorales, у детей занимают третье место среди ин-вазивных микотических инфекции после видов Candida spp. и Aspergillus spp. Мукоромицеты распространены повсеместно, обитают в почве, встречаются на пищевых продуктах и в гниющих растительных отходах. Они быстро растут и обильно спо-рулируют [5]. При мукормикозе первоначально инфекция локализована на слизистых оболочках, но
для этих сапротрофов характерно чрезвычайно агрессивное течение: попадая на слизистые оболочки они склонны к быстрой инвазии в сосуды, приводящей к их тромбозу, некрозу, а в дальнейшем — к разрушению всех тканей и барьеров, а также гематогенной диссеминации, то есть они быстро прогрессируют до инвазивных инфекций мягких тканей, носоглотки, орбиты, желудочно-кишечного тракта или легких [3, 6].
Согласно опубликованным рекомендациям, основными факторами риска инфекции, обусловленной мукоромицетами, у детей являются: длительная нейтропения (< 500 кл/мм3) > 10 суток, онкогемато-логические заболевания, аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) или трансплантация солидных органов, неконтролируемый сахарный диабет с метаболическим ацидозом, применение дефероксамина, травма и недоношенность [1, 3]. Дополнительным фактором риска мукормикоза считают применение системных ГКС [8]. У ребенка из представленного клинического случая не было классических факторов риска, но девочка получала большие дозы системных ГКС, а также иммуносупрессивную терапию моноклональными антителами, которые в настоящее время были описаны как факторы риска данного микоза у взрослых пациентов с COVID-19 [9].
Клинические формы инфекций, обусловленных грибами отряда Mucorales, зависят от фоновых состояний и факторов риска. Мукормикоз легких составляет 70% всех случаев и развивается у пациентов с глубокой нейтропенией на фоне высокодозной цитостатической терапии и реакции «трансплантат против хозяина» у больных с алло-ТГСК, реже — у лиц с сахарным диабетом. Мукормикоз кожи и мягких тканей — наиболее распространенная форма у пациентов после повреждения кожи в результате травм, хирургического вмешательства или ожогов. Мукормикоз желудочно-кишечного тракта развивается у недоношенных новорожденных, гематологических больных, реципиентов алло-ТГСК, при абдоминальной хирургии и использовании в пищу кон-таминированных продуктов. Риноорбитоцеребраль-ный мукормикоз обычно развивается у пациентов с сахарным диабетом, реже — у лиц с длительной нейтропенией или после трансплантации органов и тканей [1]. В описанном нами клиническом случае риноорбитальный мукормикоз развился на фоне ревматологического заболевания без типичных фоновых состояний.
Риноорбитальноцеребральная инфекция обычно начинается с придаточных пазух носа с быстрым разрушением костных структур и вовлечением в процесс тканей орбиты, глаза, лица и головного мозга [1, 3, 10]. Начальными клиническими признаками этой формы являются повышение температуры, бо-
ли в области пораженной ППП, появление темного отделяемого из носа. Больные в этот период редко получают специализированное микологическое обследование и лечение. Быстрое прогрессирование процесса приводит к появлению боли в области орбиты, нарушению зрения, конъюнктивиту и отеку век, разрушению твердого и мягкого неба с появлением черных струпьев. На КТ ППН выявляют деструкции костей [10]. Все эти клинические симптомы последовательно развивались у нашей пациентки. Кроме того, у таких больных нередко в инфекционный процесс может вовлекаться головной мозг, при поражении которого они жалуются на головные боли, обмороки, нарушения сознания [1, 10].
В соответствии с опубликованными международными рекомендациями [1], пациентам с факторами риска и характерной клинической картиной (лихорадкой, рефрактерной к антибактериальным препаратам широкого спектра действия, прогрессирующей пневмонией и деструктивным синуситом) показано исключить мукормикоз. Необходимо выполнить КТ ОГК и ППН, а также МРТ головного мозга, в зависимости от локализации процесса. При синуситах рекомендуют провести риноскопию. Диагностика основана на выявлении возбудителя из очага поражения. «Золотым стандартом» диагностики инфекции, обусловленной мукоромицетами, является биопсия с гистологическим исследованием препаратов со специфической окраской (PAS, гематоксилином-эозином, импрегнации серебром по Гомори-Грокотту) и выявлением широких гифов гриба, которые имеют лентовидный вид и могут ветвиться под углом 90о. Также следует проводить микологические исследования. Микроскопия материала из очага поражения с окраской калькофлюором белым или специфическими методами — основная ранняя диагностика мукормикоза. При этом выявляют характерный широкий несептированный или редкосеп-тированный мицелий, ветвящийся под прямым углом. Культуральное исследование материала из очага поражения или биоптата — также важный метод, необходимый для выделения возбудителя. В настоящее время не разработаны стандарты серологической и ПЦР-диагностики, однако при проведении этих тестов обнаружение ДНК возбудителя может быть использовано как вспомогательный метод диагностики. Также для идентификации возбудителя можно применять MALDI-TOF MS (Matrix Assisted Laser Desorption Ionization Time of Flight Mass-Spectrometry). У нашей пациентки при микроскопии и посеве материала из очага поражения возбудителя не выявили, а вот гистологическое исследование послеоперационного материала позволило установить диагноз. При применении ПЦР-
диагностики нам удалось идентифицировать муко-ромицет до рода — Lichtheimia spp.
Согласно рекомендациям ECMM/MSG (2019 г.), лечение мукормикоза должно быть начато незамедлительно и включать хирургическое вмешательство (AI), коррекцию основного заболевания и раннюю антифунгальную терапию (AII). Препарат выбора для стартовой терапии мукормикоза у детей -липосомальный АмВ 5-10 мг/кг/сут. (A II), в случаях поражения ЦНС — в дозе 10 мг/кг/сут. (A III), альтернативные препараты: липидный комплекс АмВ — 5 мг/кг/сут. и позаконазол — 800 мг в сут. (с 13 лет) (BII) [1]. В описанном нами случае пациентке выполнили хирургическое лечение, а после постановки диагноза, с целью устранения факторов риска, отменили иммуносупрессивную терапию, также она получала препарат выбора. Комплексный подход к лечению ребенка с инфекцией, обусловленной мукоромицетами, позволил достаточно быстро стабилизировать состояние девочки.
В настоящее время 12-недельная выживаемость детей с мукормикозом в разных исследованиях существенно различается (от 34 до 80%) и зависит от возраста детей, клинической формы инфекции, распространенности процесса, применения хирургического лечения, возможности устранения или уменьшения выраженности факторов риска и выбора ан-тифунгальной терапии. При этом летальность при отсутствии лечения — 100% [1-3, 10-11].
ВЫВОДЫ
У детей с ревматологическими заболеваниями на фоне длительной терапии системными глюкокор-тикостероидами и иммуносупрессорами возможно развитие мукормикоза. При появлении характерной клинической картины прогрессирующей пневмонии и деструктивного синусита, рефрактерной к антибактериальным препаратам широкого спектра действия, показано исключить мукормикоз. Необходимо выполнить КТ легких и придаточных пазух носа, а также МРТ головного мозга, в зависимости от локализации процесса; при синуситах — провести риноскопию. Таким пациентам показано микологическое исследование (микроскопия и посев) материала из очага поражения, по возможности, следует проводить биопсию с гистологическим исследованием биоптата. При подтверждении диагноза необходимо немедленно начать лечебные мероприятия, которые должны включать раннюю адекватную антимикоти-ческую терапию, хирургическое удаление пораженных тканей и устранение или уменьшение выраженности факторов риска.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cornely O.A., Alastruey-Izquierdo A., Arenz D., et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect. Dis. 2019; 19 (12): e405-e421. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30312-3
2. Kennedy K.J., Daveson K., Slavin M.A., et al. Australia and New Zealand Mycoses Interest Group of the Australasian Society for Infectious Diseases. Mucormycosis in Australia: contemporary epidemiology and outcomes. Clin. Microbiol. Infect. 2016; 22 (9): 775-781. doi: 10.1016/j.cmi.2016.01.005
3. Pana Z.D., Seidel D, Skiada A., et al. Invasive mucormycosis in children: an epidemiologic study in European and non-European countries based on two registries. BMC Infect. Dis. 2016; 16 (1): 667. doi: 10.1186/s12879-016-2005-1
4. Motamedi M., Golmohammadi Z, Yazdanpanah S., et al. Epidemiology, clinical features, therapeutic interventions and outcomes of mucormycosis in Shiraz: an 8-year retrospective case study with comparison between children and adults. Sci Rep. 2022; 12 (1): 17174. doi: 10.1038/s41598-022-21611-8
5. Joshua R. Francis, Paola Villanueva, Penelope Bryant, et al. Mucormycosis in children: review and recommendations for management. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society. 2018; 7 (Issue 2): 159164. doi.org/10.1093/jpids/pix107
6. Хостелиди С.Н., Шадривова О.В., Борзова Ю.В. и др. Клинико-лабораторные особенности мукормикоза у взрослых. Проблемы медицинской микологии. 2020; 22 (2): 22-28. [Khostelidi S.N., Shadrivova O.V., Borzova U.V., et al. Clinical and laboratory features of mucormycosis in adults. Problems in Medical Mycology. 2020; 22 (2): 22-28. (In Russ)]. doi:10.24412/1999-6780-2020-2-22-28
7. Donnelly J.P., Chen S.C., Kaufman C.A., et al. Revision and update of the consensus definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clin. Infect. Dis. 2020; 71 (6): 1367-1376. DOI: 10.1093/cid/ciz1008
8. Amanati A., Barzegar H., Pouladfar G., et al. Orbital mucormycosis in immunocompetent children; review of risk factors, diagnosis, and treatment approach. BMC Infect. Dis. 2020; 20 (1): 770. doi: 10.1186/s12879-020-05460-2
9. Хостелиди С.Н., Зайцев В.А., Вартанян С.А. и др. Мукормикоз у больных COVID-19 в России: результаты проспективного многоцентрового исследования. Журнал инфектологии. 2022;14 (2): 116-127. [Khostelidi S.N., Zaytsev V.A., Vartanyan S.A., et al. Mucormycosis in patients with COVID-19 in Russia: the results of a prospective multi-center study. Journal Infectology. 2022; 14 (2):116-127. (In Russ.)]. doi.org/10.22625/2072-6732-2022-14-2-116-127
10.Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. 3-е изд. перераб. и доп. М: Фармтек, 2017; 272 с. [Klimko N.N. Mycoses: diagnosis and treatment. A guide for doctors. 3rd ed. reprint. and add. M: Farmtek, 2017; 272 s (In Russ)].
11. Loeffen Y.G.T., Scharloo F., Goemans B.F., et al. Mucormycosis in children with hematologic malignancies: a case series and review of the literature. Pediatr. Infect Dis J. 2022; 41 (9): e369-e376. doi: 10.1097/INF.0000000000003608
Поступила в редакцию журнала 04.05.2023 Принята к печати: 13.05.2023
