CC BY
115DOI:10.24412/1999-6780-2020-2-22-28 УДК 582.281.21: 616-053.8
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МУКОРМИКОЗА У ВЗРОСЛЫХ
1Хостелиди С.Н. (доцент), 1Шадривова О.В. (доцент)*, 1Борзова Ю.В. (зав. микологической клиникой), 1Десятик Е.А. (врач-миколог)1, Николаева Н.Г. (врач-рентгенолог), ''Богомолова Т.С. (зав. лаб.), 1Авдеенко Ю.Л. (с.н.с.), 2Волкова А.Г. (зав. отд.), 2Попова М.О. (доцент), 2Зубаровская Л.С. (зам. директора), 2Колбин А.С. (зав. кафедрой), 3Медведева Н.В. (зам. главного врача), 3Подольцева Э.И. (зав. отд.), 3Климович А.В. (зав. отд.), 4Лебедева М.С. (врач-клинический фармаколог), 5Семелев В.Н. (зав. отд.), 6Зюзгин И.С. (зав. отд., врач-гематолог), 6Чудиновских Ю.А. (врач-онколог), 7Успенская О.С. (зав. отд.), 7Сатурнов А.В. (зав. отд.), 'Климко Н.Н. (зав. кафедрой)
1Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; 2Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; 3Городская больница № 31; 4Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический); 5Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова; 6НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова; ^Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петербург, Россия
C 2002 по 2020 гг. в регистр проспективно включили 83 взрослых больных «доказанным» и «вероятным» му-кормикозом (EORTC/MSGERC, 2019). Наиболее частыми фоновыми заболеваниями мукормикоза были онкогемато-логические заболевания (67%). Возбудители мукормикоза: Rhizopus spp. (28%), Lichtheimia co^mbifera (22%), Mucor spp. (18%), Rhizomucor pusillus (12%), Rhizomucor spp. (8%), Rhizopus microsporus (6%), Rhizopus arrhizus (2%), Rhizomucor variabilis (2%), Rhizopus stoloniter (2%). Поражение легких выявили у 65% пациентов. Антимикоти-ческую терапию применяли у 76% больных, хирургическое лечение — у 52%. Общая выживаемость пациентов в течение 12 недель составила 63%.
Ключевые слова: Lichtheimia corymbifera, Rhizopus, Rhizomucor, мукормикоз, взрослые, острый лейкоз
* Контактное лицо: Хостелиди Софья Николаевна, e-mail: [email protected]
CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF MUCORMYCOSIS IN ADULTS
'Khostelidi S.N. (associate professor), 'Shadrivova O.V. (associate professor), 'Borzova U.V. (head of the mycological clinic), 'Desyatik E.A. (physician-mycologist), 'Nicolaeva N.G. (radiologist), 'Bogomolova T.S. (head of the laboratory), 'Avdeenko U.L. (senior scientific collaborator), 2Volkova A.G. (head of the clinical department), 2Popova M.O. (associate professor), 2Zubarovskaya L.S. (deputy director), 2Kolbin A.S. (head of the department), 3Medvedeva N.V. (deputy chief physician), 3Podoltseva E.I. (head of the clinical department), 3Klimovich A.V. (head of the clinical department), 4Lebedeva M.S. (clinical pharmacologist), 5Semelev V.N. (head of the clinical department), 6Zuzgin I.S. (head of the clinical department, hematologist), 6Chudinovskih U.A. (oncologist), 7Uspenskaya O.S. (head of the clinical department), 7Saturnov A.V. (head of the clinical department), 'Klimko N.N. (head of the department)
1North-Westem State Medical University named after I.I. Mechnikov; 2First St. Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov; 3City Hospital №31; 4St. Petersburg Clinical Scientific and Practical Center for Specialized Types of Medical Care (oncological); 5 Military Medical Academy named after S.M. Kirov; institute of Oncology named after N.N. Pe-trova; 7Leningrad Regional Clinical Hospital, St. Petersburg, Russia
In 2002-2020 years in prospective study were included 83 adult patients with «proven» and «probable» mucormycosis (EORTC/MSGERC, 2019). The most frequent underlying conditions were hematological diseases (67%). The etiology agents were: Rhizopus spp. (28%), Lichtheimia corуmbifera (22%), Mucor spp. (18%), Rhizomucor pusillus (12%), Rhizomucor spp. (8%), Rhizopus microsporus (6%), Rhizopus arrhizus (2%), Rhizopus oryzae (2%), Rhizopus stoloniter (2%). Pulmonary mucormycosis was main clinical form in 65% of patients. Antifungal therapy was used in 76% patients, surgery — 52%. 12 weeks overall survival was 63%.
Key words: mucormycosis, Lichtheimia corymbifera, Rhizopus, Rhizomucor, acute leukemia, adult
ВВЕДЕНИЕ
Инвазивный мукормикоз в настоящее время является одним из наиболее тяжелых инфекционных осложнений у иммунокомпрометированных больных. Это связано с новыми схемами цитостатиче-ской терапии и широким использованием трансплантации гемопоэтических стволовых клеток как «терапии спасения» [1]. В зависимости от клинического варианта летальность иммунокомпрометиро-
ванных больных мукормикозом в течение 90 дней составляет 20-80% [2-4].
В настоящее время особенности течения мукор-микоза у взрослых представлены на основании изучения относительно небольших когорт пациентов.
Цель данного исследования — изучение фоновых заболеваний, факторов риска, этиологии, клинических и диагностических особенностей, а также способов и результатов лечения мукормикоза у взрослых.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Настоящее исследование является проспективным, динамическим и обсервационным. На базе кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова был создан регистр больных мукормикозом. С 2002 по 2020 гг. в регистр проспективно включили 83 больных «доказанным» и «вероятным» мукормикозом (EORTC/MSGERC, 2019) в возрасте от 18 до 74 лет (медиана — 43 года). Кроме демографических данных, учитывали более 200 показателей, включающих данные об анамнезе заболевания и жизни пациентов, наличие факторов риска развития инвазив-ных микозов, результаты обследования и лечения.
Клинические исследования включали сбор субъективных и объективных данных (сбор жалоб, объективный осмотр).
Для диагностики мукормикоза проводили компьютерную томографию легких и придаточных пазух носа в режиме высокого разрешения, магнитную резонансную томографию, фибробронхоскопию, плевральные и люмбальные пункции, пункции придаточных пазух носа, а также биопсию тканей и па-томорфологические исследования.
Лабораторная диагностика включала микроскопию, посев и гистологические исследования. Для уточнения диагноза с 2013 г. использовали молеку-лярно-генетическую идентификацию мукоромицетов из культур, а также молекулярно-генетическую идентификацию мукоромицетов в гистологических препаратах.
Диагностировали мукормикоз и оценивали эффективность антифунгальной терапии на основании критериев, предложенных Европейской организацией по изучению и лечению рака (European Organisation for Research and Treatment of Cancer — EORTC), и группы, исследующей микозы (Mycoses Study Group Education and Research Consortium), пересмотренные в 2019 г. [5]. Внутрибольничный му-кормикоз диагностировали на основании критериев Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ, 1979 г.), а также дополнений, предложенных в 1993 г. Внутрибольничным мукормикоз считали, если инфекция развилась через 48 часов и более после поступления в лечебное учреждение, а также, если пациент повторно поступал в стационар с установ-
ленной инфекцией, явившейся следствием предыдущей госпитализации [6]. Статистический анализ данных выполняли с использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2010 и Statistica 12 (StatSoft, Inc., США).
РЕЗУЛЬТАТЫ
В период с 2002 по 2020 гг. в регистр включили 83 взрослых больных «доказанным» и «вероятным» мукормикозом (EORTC/MSGERC, 2019), что составило 74% от общего числа лиц с мукормикозом. Медиана возраста пациентов — 43 года (18-74), мужчин - 58 %.
Анализ фоновых заболеваний показал, что наиболее часто мукормикоз развивался у онкогема-тологических больных (n=56, 67%), реже — на фоне хронического синусита и после стоматологических процедур - 8%, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) — 7%, сахарного диабета - 6%, политравмы и ожогов - 6%. В единичных случаях фоновыми заболеваниями были: СПИД - 1%, буллез-ный пемфингоид - 1%, аутоиммунный гепатит - 1%, состояние после трансплантации почки - 1%.
У гематологических пациентов основными фоновыми заболеваниями были: острый миелоидный и острый лимфобластный лейкоз, реже - неходжкин-ская лимфома, лимфогранулематоз, хронический лимфо- и миелолейкозы, волосато-клеточный лейкоз, апластическая анемия, нейробластома, миело-фиброз и миеломная болезнь (табл. 1).
Таблица 1
Фоновые заболевания больных мукормикозом
Нозология (МКБ-10) п= 83 п= 56 п= 27
Абс. % Абс. % Абс. %
Острый миелобластный
лейкоз 25 30% 25 45%
Острый лимфобластный пейкоз 9 11% 9 16%
Неходжкинская лимфома 7 8% 7 14%
Лимфогрануломатоз 5 6% 5 9%
Хронический лимфолейкоз 3 4% 3 5%
Хронический миелолейкоз 2 2% 2 3%
Волосатоклеточный лейкоз 1 1% 1 2%
Апластическая анемия 1 1% 1 2%
Нейробластома 1 1% 1 2%
Миелофиброз 1 1% 1 2%
Миеломная болезнь 1 1% 1 2%
Хронический синусит и
стоматологические проце-
дуры 7 8% 7 26%
ХОБЛ 6 7% 6 22%
Сахарный диабет 5 6% 5 18%
Политравма и ожоги 5 6% 5 18%
буллезный пемфингоид 1 1% 1 4%
СПИД 1 1% 1 4%
Аутоиммунный гепатит 1 1% 1 4%
Состояние после транс-
плантации почки 1 1% 1 4%
Мукормикоз развивался как внутрибольничная инфекция у 62% больных, медиана срока после госпитализации — 37±10 дней. Среди онкогематологи-ческих пациентов этот показатель был выше - в условиях стационара мукормикоз возник у 87%, медиана - 40 ±5 дней.
При изучении факторов риска выявили, что у онкогематологических больных мукормикоз развивался сразу после или во время проведения цитоста-тической полихимиотерапии (ПХТ). Также факторами риска были: длительный агранулоцитоз и лимфо-цитопения (медиана дней — 30), длительное применение глюкокортикостероидов (ГКС), алло-ТКСК, хирургические вмешательства и диабетический ке-тоацидоз. Анализ факторов риска у онкогематологи-ческих больных и пациентов без онкогематологиче-ских заболеваний представлен в таблицах 2а и 2б.
Таблица 2а
Факторы риска развития мукормикоза у онкогематологиче-ских больных
Факторы риска и фоновые состояния п=56
Абс. %
Полихимиотерапия 54 96
Число курсов ПХТ медиана - 4
Агранулоцитоз 49 88
Длительность агранулоцитоза медиана - 30
Лимфоцитопения 43 77
Длительность лимфоцитопении медиана - 30
Применение ГКС 42 75
Длительность приема ГКС медиана - 29
Алло-ТКСК 23 41
Таблица 2б Факторы риска развития мукормикоза у пациентов без онко-гематологической патологии
Факторы риска и фоновые состояния п=27
Абс. %
Хирургические вмешательства (гайморо-томия, лечение ожогов, травм) 14 52
Применение ГКС (медиана - 35 дней) 7 26
Диабетический кетоацидоз 5 18
Лимфоцитопения (СПИД) 1 4
Исследование показало, что первичный очаг поражения наиболее часто локализовался в легких (65%) и придаточных пазухах носа (22%). Реже диагностировали мукормикоз центральной нервной системы (ЦНС), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кожи и мягких тканей, почки (табл. 3).
Поражение >2 органов выявили у 26% больных (30% У8 18%, р=0,000001).
Таблица 3
Клинические варианты мукормикоза у взрослых
п= 56
Клиниче- онкогема- п=27
ские варианты му- п= 83 тологиче-ские боль- пациенты без он-когематологии
кормикоза ные
Абс. % Абс. % Абс. %
Поражение легких 54 65% 43 77% 11 41% р=0,8
Поражение ППН 18 22% 8 14% 10 37% р=0,00009
Поражение ЦНС 4 5% 3 5% 1 4%
Поражение ЖКТ 4 5% 3 5% 1 4%
Поражение кожи и мягких тканей 7 8% 1 2% 6 22% р=0,000001
Поражение почки 1 1% 0 0 1 4%
Поражение >2 органов 22 26% 17 30% 5 18% р=0,000001
Наиболее частыми клиническими признаками мукормикоза были: повышение температуры тела выше 38,5 оС (77%), кашель (55%), одышка (55%), локальный болевой синдром (45%) и кровохарканье (22%). При первичном поражении придаточных пазух носа, всех пациентов беспокоили локальные боли, некроз тканей и характерный черный струп (Рис.1).
Рис. 1. Некроз тканей («черный струп») при поражении придаточных пазух носа у пациентки с хроническим лим-фолейкозом.
У всех лиц с первичным поражением ЖКТ основными клиническими признаками были симптомы «острого живота», интенсивность которых постепенно нарастала.
Для выявления поражения различных органов и систем больным проводили инструментальные исследования: компьютерную томографию легких (КТ) и околоносовых придаточных пазух (ОНПП), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование. КТ легких выполняли всем па-
циентам (Рис. 2). У лиц с поражением легких (п=55) на начальных этапах заболевания выявляли очагово-инфильтративные изменения. Одностороннее поражение было у 73% больных, двустороннее — у 27%. Гидроторакс отмечали у 48% пациентов, симптом «серпа» — у 24%. КТ придаточных пазух носа сделано 74% больных. Признаки поражения ОНПП определили у 22% пациентов. МРТ головного мозга провели у 14% больных, очаговые поражения выявили у 5%.
Рис. 2. А) КТ органов грудной полости больного мукорми-козом на фоне апластической анемии. Б) КТ придаточных пазух носа у больной хроническим лимфолейкозом.
С целью идентификации возбудителя заболевания осуществляли забор материала из очагов поражения для микологического исследования. Изучали следующие биосубстраты: мокроту, промывную жидкость из бронхов, плевральную жидкость, спинномозговую жидкость, промывные воды придаточных пазух носа, кровь, биоптаты. Наличие несепти-рованного мицелия, ветвящегося под прямым углом, отмечали у 100% больных.
У 60% (п=50) пациентов получена культура микромицетов. Возбудителями мукормикоза были: Rhizopus spp. (28%), Lichtheimia corуmbifera (22%), Mucor spp. (18%), Rhizomucor pusШus (12%), Rhizo-mucor spp. (8%), Rhizopus microsporus (6%), Rhizopus
arrhizus (2%), Rhizopus stoloniter (2%), Rhizomucor variabilis (2%). Достоверных различий в этиологии мукормикоза у онкогематологических пациентов и больных другими фоновыми патологиями выявлено не было (табл. 4). С помощью молекулярно-генетической идентификации диагноз подтвержден у 14% взрослых больных мукормикозом.
Гистологическое исследование проводили у 63% пациентов (n=52), из них у 67% исследовали биопсийный или операционный материал, данные аутопсии - 33%. Мукормикоз был гистологически подтвержден у 52% онкогематологических больных (n=29) и у 85% пациентов без онкогематологической патологии (n=23).
Таблица 4
Этиология мукормикоза у взрослых
Возбудители n=50 онкогемато-логические больные (n=39) больные без онкогемато-логии (n=11)
Абс. % Абс. % Абс. %
Rhizopus spp. 14 28 11 28 3 27
Lichtheimia corymbifera 11 22 8 20 3 27
Mucor spp. 9 18 6 15 3 27
Rhizomucor pusillus 6 12 6 15 0 0
Rhizomucor spp. 4 8 4 10 0 0
Rhizopus microsporus 3 6 2 5 1 9
Rhizopus arrhizus 1 2 1 3 0 0
Rhizopus stoloniter 1 2 1 3 0 0
Rhizomucor variabilis 1 2 0 0 1 9
Антимикотическую терапию мукормикоза выполнили 63 больным (76%), у 24% пациентов диагноз установлен посмертно. У онкогематологиче-ских больных антимикотическую терапию проводили 82% (п=46), в когорте лиц без онкогематологической патологии - 67% (п=17). Для лечения использовали: позаконазол (800 мг/сутки) - 76% (80% vs 70%), амфотерицин В деоксихолат (1-1,5 мг/кг/сутки) - 52% (48% У8 61%, р=0,048), липидный комплекс амфотерицина В (3-5мг/кг/сутки) - 52% (63% У8 22%, р=0,000001), эхинокандины (каспофун-гин, микафунгин, анидулофунгин) - 38% (52% vs 6%, р=0,00003). Медиана продолжительности анти-микотической терапии составила 75±20 дней (90 У8 39, р=0,0000001) (табл. 5).
Комбинированную терапию получали 41% больных (52% У8 12%, р=0,0005). Применяли эхино-кандины и АмВ, эхинокандины и липидный комплекс АмВ, липидный комплекс АмВ и позаконазол. Медиана продолжительности комбинированной ан-тимикотической терапии составила 23 дня (±5 дней).
У 52% (п=43) пациентов использование антими-котиков сочетали с хирургическим лечением (41% У8 74%). Выполняли синусотомии, лобэктомии, резекцию ребер, резекцию кишечника, некрэтомию кожи и мягких тканей.
Таблица 5
Антимикотическая терапия мукормикоза у взрослых
онкогематоло- больные без
Антимикотиче-ские препараты п =63 гические больные (п=46) онкогематоло-гии (п=17)
Абс % Абс. % Абс. %
Позаконазол 48 76% 37 80% 12 70%
Амфотерицин В деоксихолат 33 52% 22 48% 11 64% р=0,04
Липидный комплекс амфоте-рицина В 33 52% 29 63% 4 24% р=0,005
Эхинокандины 24 38% 24 52% 1 6% р=0,0003
Комбинированная терапия 26 41% 24 52% 2 12% р=0,002
Медиана про-
должительности общего курса антимикотиче- 75,5±17 дней 90±18 дней 39±12 дней, р=0,0000001
ской терапии
Общая выживаемость в течение 12 недель больных мукормикозом составила 63% (п=52), онкогема-тологических пациентов - 57% (п=32), без онкогема-тологической патологии - 74% (п=20) (Рис. 3).
Выживаемость взрослых больных мукормикозом (Kaplan-Meier) о Complete о Censored
i_ i
°......г
*ъ L-............
8 0,2 0.1
0,0 -■---■-■-
0 12 3 4
месяцы
— Больные без онкогематологической патологии Больные с онкогематологической патологией
Рис. 3. Выживаемость взрослых больных мукормикозом в течение 3 месяцев.
Медиана продолжительности жизни больных мукормикозом составила 3±0,5 месяцев, у лиц с фоновой онкогематологической патологией - 3±0,2 месяца, на фоне других заболеваний - 6±1 месяцев (р=0,000006). Анализ влияния различных факторов на 90-дневную выживаемость онкогематологических пациентов с мукормикозом позволил выявить, что поражение > 2 органов достоверно ухудшает прогноз (выживаемость - 28%, р=0,009). В то же время достоверно улучшает прогноз ремиссия онкогематоло-гического заболевания, выживаемость таких больных достигает 88% (р=0,0015) (Рис.4).
Выживаемость взрослых онкогематологических болььных с мукормикозом (Kaplan-Meier) о Complete о Censored
■А •
~~1
JL.
|
. ...
01 23456789 10 11 12 месяцы
Ремиссия основного заболевания Прогрессия основного заболевания
Рис. 4. Выживаемость онкогематологических взрослых больных мукормикозом.
ОБСУЖДЕНИЕ
Мукормикоз - тяжелая инфекция, преимущественно развивающаяся у иммунокомпрометирован-ных больных, причем его распространенность среди этой категории пациентов прогрессивно растет. Эти данные подтверждены проспективными международными исследованиями [7, 8]. Согласно нашим результатам, также наблюдается рост случаев мукормикоза у различных категорий больных. Основными фоновыми заболеваниями у взрослых были острые лейкозы (преимущественно острый миелоб-ластный лейкоз - 30%). В ряде европейских работ также продемонстрировано, что мукормикоз чаще всего развивается у больных с острыми лейкозами [8-12]. George Petrikkos, е! al. в 2012 г. показали, что у частота мукормикоза у пациентов с острым мие-лобластным лейкозом и перенесших аллогенную ТКСК увеличилась с 0,9% до 2% [7].
По данным клинических и экспериментальных наблюдений, посвященных мукормикозу, установлено, что основным фактором риска, играющим решающую роль в патогенезе заболевания, являются качественные и количественные нарушения фагоцитарного звена иммунного ответа [1]. Согласно нашему исследованию, мукормикоз у взрослых развивается одинаково часто как на фоне длительного агра-нулоцитоза (59%, n=49), так и на фоне длительного применения глюкокортикостероидов (59%, n=49). Диабетический кетоацидоз у наблюдаемых нами больных редко являлся фактором риска развития мукормикоза (6%, n=5).
Анализ результатов проведенного нами исследования, а также данных из литературных источников свидетельствует, что наиболее частой клинической формой мукормикоза у взрослых как с онкоге-матологической патологией, так и без таковой является поражение легких (50-61%) [10-13]. Однако отметим, что у взрослых без фоновых онкогематологи-ческих заболеваний поражение мукоромицетами придаточных пазух носа (ППН) развивается досто-
верно чаще, чем у больных онкогематологическими заболеваниями (р=0,00009).
Диагностика мукормикоза требует многократного исследования лабораторного материала из очагов поражения, что часто трудновыполнимо ввиду тяжести состояния пациентов. При обследовании микроскопические признаки наличия мукормикоза в биосубстратах обнаружили у всех больных. Культу-ральное исследование было позитивным у 61% пациентов. При этом выделяли мукормицеты в культуре одинаково часто, как у больных онкогематологи-ческими заболеваниями, так и без таковых. Согласно зарубежным данным, выделить мукоромицеты в культуре удавалось до 75% всех пациентов [13].
В результате микологического обследования нами выявлен широкий спектр возбудителей мукор-микоза: Rhizopus spp., исЫИвт1а согутЫ/вга, Rhizomucor spp., Rhizomucor pusШus, Rhizopus microsporus, что сходно с аналогичными данными, опубликованными европейскими исследователями [11, 12]. При этом виды возбудителей практически не отличались у больных онкогематологической и другой фоновой патологией.
Согласно международным рекомендациям, основными антимикотиками для лечения мукормикоза являются липосомальный АмВ, изавуконазол и по-законазол [13]. В нашей когорте у онкогематологи-ческих больных чаще использовали позаконазол, липидные формы АмВ, а также эхинокандины в составе комбинированной терапии. У пациентов с другими фоновыми заболеваниями чаще применяли по-законазол, АмВ деоксихолат и практически не использовали комбинированную терапию. Несмотря на применение новых антимикотических препаратов и частое хирургическое лечение, выживаемость боль-
ных мукормикозом остается низкой — 63%. В то же время мы не можем не отметить положительной тенденции выживаемости пациентов данной категории при сравнении с показателями предыдущих лет [14]. Такую же тенденцию можно проследить и в зарубежных публикациях [12, 13].
ВЫВОДЫ
1. Наиболее частыми фоновыми заболеваниями мукормикоза были онкогематологические (67%).
2. Поражение легких выявили у 65% пациентов, поражение > 2 органов - у 26%. У онкогематологи-ческих больных поражение легких и диссеминацию процесса отмечали в 2 раза чаще, чем у лицс другой фоновой патологией.
3. Возбудители мукормикоза: Rhizopus spp. (28%), Lichtheimia согутЫ/ern (22%), Mucor spp. (18%), Rhizomucor spp. (8%), Rhizomucor pusillus (12%), Rhizopus microsporus (6%), Rhizopus arrhizus (2%), Rhizomucor variabilis (2%), Rhizopus stoloniter (2%). Достоверных различий в этиологии мукорми-коза у онкогематологических больных и пациентов с другой фоновой патологией не выявили.
4. Антимикотическую терапию применяли у 76% больных, хирургическое лечение - у 52%. Комбинированную антимикотическую терапию чаще проводили онкогематологическим больным (52% vs 12%, р=0,002).
5. Общая выживаемость пациентов в течение 12 недель составила 63%, онкогематологических - 57%.
6. Достоверно ухудшает прогноз поражение > 2 органов (р=0,009), улучшает - ремиссия онкогемато-логического заболевания (р=0,0015).
ЛИТЕРАТУРА
1. Hassan M.I.A., Voigt K. Pathogenicity patterns of mucormycosis: epidemiology, interaction with immune cells and virulence factors. Med. Mycol. 2019; 57 (Suppl. 2): S245-S256. doi: 10.1093/mmy/myz011.
2. Skiada A., Lass-Floerl C., Klimko N., et al. Challenges in the diagnosis and treatment of mucormycosis. Med. Mycol. 2018; 56 (suppl. 1): 93-101. doi: 10.1093/mmy/myx101.
3. Hammond S.P., Baden L.R., Marty F.M., et al. Mortality in hematologic malignancy and hematopoietic stem cell transplant patients with mucormycosis, 2001 to 2009. Antimicrob. Agents Chemother. 2011; 55 (11): 5018-21. doi: 10.1128/AAC.00536-11
4. Zilberberg M.D., Shorr A.F., Huang H., et al. Hospital days, hospitalization costs, and inpatient mortality among patients with mucormycosis: a retrospective analysis of US hospital discharge data. BMC Infectious Diseases. 2014; 14: 310 doi: 10.1186/1471-2334-14-310.
5. Donnelly J. P., Chen S.C., Kauffman C.A., et al. Revision and update of the consensus definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clin. Infect. Dis. 2020; 71 (6): 1367-1376. doi.org/10.1093/cid/ciz1008
6. Ellenberg E. Analyse terminologique des définitions données à l'infection nosocomiale et proposition d'une définition. Rev. Méd. Int. 2005; 26 (7): 572-577. doi.org/10.1016/j.revmed.2004.11.009
7. Petrikkos G., Skiada A., Lortholary O., et al. Epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis. Clin. Infect. Dis. 2012; 54 (Suppl. 1): S23-34. doi: 10.1093/cid/cir866
8. Lanternier F., Dannaoui E., Morizot G., et al. A global analysis of mucormycosis in France: the retrozygo study (2005-2007). Clin. Infect. Dis. 2012; 54 (Suppl. 1): S35-43. doi: 10.1093/cid/cir880
9. Hu R., Jiang X. and Wu Y. Risk factors for invasive pulmonary fungal infection in patients with hematological malignancies not receiving hematopoietic stem cell transplant. Neoplasma. 2012; 59 (06): 669-675. doi: 10.4149/neo_2012_085
10. Cornely O.A. Arikan-Akdagli S., Dannaoui E., et al. ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of mucormycosis 2013. Clin. Microbiol. Infect. 2014; 20: 5-26. doi.org/10.1111/1469-0691.12371
11. Jeong W., Keighley C., Wolfe R., et al. The epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis: a systematic review and metaanalysis of case reports. Clin. Microbiol. Infect. 2019; 25 (1): 26-34. doi: 10.1016/j.cmi.2018.07.011.
12. Tissot F., Agrawal S., Pagano L.P., et al. ECIL-6 guidelines for the treatment of invasive candidiasis, aspergillosis and mucormycosis in leukemia and hematopoietic stem cell transplant patients. Haematologica. 2017; 102 (3): 433-444. doi: 10.3324/haematol.2016.152900.
13. Cornely O.A., Alastruey-Izquierdo A., Arenz D., et al. Global guideline for the diagnosis and management of mu-cormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect. Dis. 2019; 19 (12): e405-e421. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30312-3.
14. Klimko N., Khostelidi S., Volkova A., et al. Mucormycosis in haematological patients: case report and results of prospective study in Saint Petersburg, Russia. Mycoses. 2014; 57 (1): 91-96 doi: 10.1111/myc.12247
Поступила в редакцию журнала 14.09.2020 Рецензент: А.В. Соболев
