CC BY
46УДК 582.281.21:616-002.828
DOI: 10.24412/1999-6780-2021-1-14-19
ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ МУКОР-МИКОЗ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ
LICHTHEIMIA ORNAT А. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1Хостелиди С.Н. (доцент)*, 2Михайлова И.А. (зав. отд.), Богомолова Т.С. (зав. лаб.), 1Игнатьева С.М. (в.н.с.), 1Пчелин И.М. (н.с.), 1Чилина Г.А. (зав. лаб.), 1Тараскина А.Е. (зам. директора по науке, зав. лаб.), 1 Васильева Н.В. (директор института, зав. кафедрой), 1Климко H.H. (зав. кафедрой)
1Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; 2Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
Мукормикоз — одна из наиболее агрессивно протекающих микотических инфекций. Летальность больных диссеминированным мукормикозом достигает 100%. В статье представлен первый в мире случай диссеминиро-ванного мукормикоза, обусловленного Lichtheimia ornata. Также проанализированы данные научной литературы по Lichtheimia-мукормикозу.
Ключевые слова: мукормикоз, инвазивная грибковая инфекция, Lichtheimia spp., Lichtheimia ornata, зигомикоз
DISSEMINATED MUCORMYCOSIS CAUSED BY LICHTHEIMIA ORNATA. CLINICAL CASE DESCRIPTION AND LITERATURE REVIEW
1Khostelidi S.N. (associate professor), 2Miklaylova I.A. (head of the clinical department), 1Bogomolova T.S. (head of the laboratory), 1lgnatyeva C.M. (leading scientific researcher), 1Pchelin I.M. (scientific researcher), 1Chilina G.A. (head of the laboratory), 1Taraskina A.E. (deputy director for science, head of the laboratory), 1Vasilieva N.V. (director of the institute, head of the department), 1Klimko N.N. (head of the department)
1 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; 2Pavlov First Saint Petersburg State Medical University; St. Petersburg, Russia
cormycosis reaches 100%. The article presents the world's first case of disseminated mucormycosis caused by Lichtheimia ornata. We analyzed data of the scientific literature on Lichtheimia-mucormycosis.
Key words: mucormycosis, invasive fungal infection, Lichtheimia spp., Lichtheimia ornata, zygomycosis
ВВЕДЕНИЕ
Мукормикоз (зигомикоз) — тяжелая оппортунистическая инфекция с высокой летальностью. Возбудители мукормикоза — низшие грибы, которые являются представителями самостоятельного отдела — Mucoromycota [1, 2]. Виды рода Lichtheimia в настоящее время считаются одними из наиболее распространенных возбудителей мукормикоза [3, 4]. Род Lichtheimia включает в себя шесть видов: L. blakesleeana, L. brasiliensis, L. sphaerocystis, L. corymbifera, L. ornata, L. ramosa, из которых три последних признаны клинически важными [5-7]. L. ornata является криптическим видом, фенотипиче-ски не отличимым от L. corymbifera. Этот вид можно определить только молекулярно-генетическими методами.
Мы представляем первый в мире случай диссе-минированного мукормикоза, вызванного L. ornata, и обзор литературы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Представлен клинический случай диссеминиро-ванного мукормикоза, обусловленного L. ornata, у пациентки на фоне хронического лимфолейкоза. Для постановки диагноза мукормикоза использовали критерии диагностики микозов ECMM/MSG ERC, 2020 (Европейской организации по изучению и лечению рака/ группы, исследующей микозы, Национального института аллергологии и инфекционных заболеваний (NIAID) США) [3].
Микологическое исследование биоматериалов.
Прямую микроскопию биоматериалов (аспират из придаточных пазух носа, биоптат слизистой оболочки верхнечелюстной придаточной пазухи) проводили методом «влажный мазок», используя в качестве монтирующей жидкости 10% раствор КОН в 10% водном растворе глицерина с добавлением раствора калькофлюора белого. Препараты просматривали во флуоресцентном микроскопе Leica DM LB2 при увеличениях 100Х, 200Х и 400Х.
Посев биоматериалов осуществляли на агаризо-ванную среду Сабуро и инкубировали при температурах 28 и 35 °С. Выделенную культуру гриба идентифицировали по морфологическим особенностям,
Mucormycosis is one of the most aggressive mycotic in- Затем методом ДНК-секвенирования.
fections. The mortality rate of patients with disseminated ти- Молекулярно-генетическии анализ биоптата из
тканей придаточных пазух носа больной выполняли
с применением разработанной в НИИ медицинской
* Контактное лицо: Хостелиди Софья Николаевна, микологии им. П.Н.Кашкина мультиплексной ПЦР-
e-mail: [email protected]
тест-системы «HRM-Zygo-Asp» в режиме реального времени с анализом кривых плавления ПЦР продуктов высокого разрешения (HRM от англ. Highresolution melting). Тест-система предназначена для выявления возбудителей аспергиллеза и/или мукор-микоза в биосубстратах больных и позволяет идентифицировать Aspergillus spp. до рода и некоторые виды мукоромицетов. ДНК из биологического материала выделяли с помощью хлороформ-изоамиловой экстракции, с предварительным измельчением биологического материала на вортексе со стеклянными шариками 5 мм (США). Амплификацию выполняли на приборе Rotor-Gene 6000 (Австралия) с помощью реагентов для проведения ПЦР (полимеразная цепная реакция) в реальном времени («Синтол», Россия), аспергилл- и мукоромицет-специфических праймеров (1,2) и использовали ДНК биоптат в качестве матрицы для проведения реакции. В качестве отрицательного контроля применяли реакционную ПЦР-смесь без добавления матрицы.
Также авторы провели анализ данных научной литературы за последние 10 лет в базах PubMed (январь 2021 г.) и Web of Science (январь 2020 г.). Поиск информации осуществляли по следующим ключевым словам: mucormycosis, invasive fungal infection, Lichtheimia spp., Lichtheimia ornata, zygomycosis.
Описание клинического случая.
Пациентка К., 74 года, была госпитализирована в отделение онкогематологии клиники факультетской терапии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в мае 2012 г. с жалобами на выраженную слабость, повышенную потливость по ночам, а также повышение температуры тела до 38,5 °С в течение трех дней.
Пациентка считала себя больной с марта 2002 г., когда впервые был установлен диагноз «хронический лимфолейкоз I ст по Rai». Специфическую терапию не получала (лейкоциты — 13,5х109/л). В сентябре 2003 г. при контрольном обследовании впервые отмечено повышение уровня лейкоцитов до 67,2x10 /л, снижение тромбоцитов до 100x10 /л с самостоятельным восстановлением показателей в течение месяца без специфической терапии. С августа 2004 г. наблюдали повторное повышение лейкоцитов до 74x109/л, в связи с чем начата сдерживающая терапия хлорамбуцилом. В июле 2005 г. хлорбу-тин был отменен в связи с развитием тромбоцитопе-нии. С августа 2005 г. возобновили применение хло-рамбуцила. С октября 2006 г. отмечали учащение инфекционных заболеваний (фолликулярная ангина, ОРВИ). Тогда же отменили хлорамбуцил в связи со стабилизацией состояния. Пациентка не получала специфическую терапию в течение 6 месяцев. Затем лечение было продолжено (лейкоциты — 31,6х109/л). В декабре 2008 г. перенесла опоясывающий герпес, ганглионеврит и стрептодермию, по поводу чего
проходила лечение на инфекционном отделении. На период противовирусной терапии хлорамбуцил был отменен, в июне 2009 г. цитостатическую терапию продолжили. В ноябре 2011 г. диагностировали болезнь Боуэна (внутриэпидермальный плоскоклеточный рак нижней трети правой голени Т0Ж)М0), провели хирургическое лечение. С августа 2011 г. беспокоила боль в нижней челюсти справа. Неоднократно обращалась к стоматологу, диагностировали одонтогенный периостит, получала антибактериальную терапию без клинического эффекта. В январе 2012 г. находилась на отделении челюстно-лицевой хирургии городской больницы №2. По результатам биопсии правого подчелюстного лимфотического узла заподозрили диффузную В-клеточную лимфо-му, в связи с чем больную госпитализировали в отделение гематологии СПбГМУ им. И.П. Павлова.
При осмотре на отделении: общее состояние средней тяжести; температура тела — 37,5°С; кожные покровы бледные, нормальной влажности, на коже всего тела (преимущественно в области лопаток) — элементы гипопигментации (после перенесенного опоясывающего герпеса); периферические лимфоузлы плотные, максимальный диаметр — 2 см. Форма грудной клетки обычная, дыхание самостоятельное, жесткое проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыхательных движений — 18 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы патологические не выслушиваются, артериальное давление — 90/ 60 мм рт. ст., пульс — 72 в 1 минуту. Язык влажный, не обложен; живот мягкий, безболезненный; край печени на уровне реберной дуги, селезенка +1 см. Стул и диурез — в норме. Специфических неврологических симптомов нет.
Клинический анализ крови: эритроциты — 3,2x1012/л, гемоглобин — 107 г/л, лейкоциты — 43,6х109/л (нейтрофилы - 6%, лимфоциты - 66%, пролимфоциты — 8%), СОЭ — 12 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза — 5,2 ммоль/л, билирубин - 21,5 ммоль/л, аланинаминотрансфсраза (АЛТ) — 18 мкмоль/л, общий белок — 59 г/л, креатинин — 87 ммоль/л, К+ — 4,3 ммоль/л, Ыа+ — 132,8 ммоль/л. димер — 371 мкг/л, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) - 37,6 сек.
При пересмотре гистологических препаратов: обычная гистологическая структура лимфоидной ткани в фрагментах полностью утрачена; исследуемая лимфоидная ткань представляет собой диффуз-но, близко расположенные друг к другу, достаточно мономорфные лимфоидные клетки; большинство лимфоидных клеток в 1,5-2 раза крупнее малого лимфоцита, с округлыми, угловатыми, расщепленными, зазубренными ядрами с грубодисперстным хроматином; цитоплазма эозинофильная, в срезах обнаружены единичные митотические фигуры и единичные фигуры апоптоза; между клетками диф-
фузно расположены отдельные малые лимфоциты, кровеносные сосуды и зрелые коллагеновые волок-
При иммуногистохимическом исследовании в части клеток выявлена экспрессия CD20, в отдельных, неравномерно диффузно распределенных малых лимфоцитах — экспрессия CD3, в значительном числе клеток — экспрессия CD5 и CD23, в ядрах части клеток - экспрессия MUMI.
Электрокардиография (ЭКГ): синусовый ритм, ЧСС — 72 в 1 минуту, признаки перегрузки правого предсердия.
Эхокардиография (ЭХОКГ): митральная рсгур-гитация 1 ст., трикуспидальная регургитация 3 ст., пульмональная регургитация; давление в легочной артерии повышено; нарушение расслабления миокарда левого желудочка.
На рентгенографии органов грудной полости -без очаговых и инфильтративных изменений.
На основании жалоб, анамнеза, осмотра и данных обследования у пациентки диагностирована прогрессия хронического лимфолейкоза, в связи с чем в апреле 2012 г. проведен первый курс полихимиотерапии FCR (флударабин, цислофосфан, ритук-симаб). На фоне проведенного лечения у больной развился агранулоцитоз (лейкоциты - 0,8x109/л, гра-нулоциты — менее 0,5x107л), анемия. Дополнительно получала аллопуринол, омепразол, ацикловир, антибактериальную и инфузионную терапию, 2 ге-мотрансфузии. В течение недели показатели крови восстановились: эритроциты — 2,9x1012/л, гемоглобин — 5 г/л, лейкоциты — 4,4x109/л (нейтрофилы — 68%, лимфоциты — 15%, моноциты — 10%, эозино-филы - 7%), СОЭ-Ю мм/ч.
02.05.2012 г. больную госпитализировали для очередного курса полихимиотерапии (ПХТ). Накануне в течение нескольких дней отмечала повышение температуры тела до 38,5 °С. Клинический анализ крови: лейкоциты — 0,8x109/л (нейтрофилы — 0,4x109/л), гемоглобин — 92 г/л, тромбоциты — 77x10 /л. В связи с чем была начата антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, а также анти-микотическая профилактика флуконазолом (стартовая доза — 800 мг/сутки, затем — 600 мг/сутки). На фоне проводимого лечения у пациентки появились боли в области верхнечелюстной пазухи справа, а затем зона покраснения и отек в периносовой области. На следующие сутки кожа в области воспаления стала синюшной, появились очаги некроза, область отека распространилась на периорбитальную зону (Рис. 1). Агранулоцитоз сохранялся. По данным KT легких, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Рис. 1. Больная К., 74 г. Риноцеребральный мукормикоз (возбудитель - Lichtheimia ornata).
Состояние пациентки ухудшалось, прогрессировали явления интоксикации, нарушение сознания. 10.05.2012 г. больную проконсультировали JIOP-врач и хирург, диагностировали пансинусит смешанной этиологии с поражением кожи и мягких тканей, а также вовлечением тканей орбиты. Провели санацию пазух с забором материала для посева и микроскопии содержимого пазух, а также биопсию слизистой оболочки. В этот же период флуконазол заменили на позаконазол в дозе 800 мг/сутки.
14.05.2012 г. выполнили магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга: картина умеренно выраженной смешенной заместительной гидроцефалии; очаги в веществе головного мозга; изменение интенсивности сигнала и признаки отека мягких тканей лица; воспалительные изменения околоносовых пазух (Рис. 2).
Рис. 2. Больная К., 74 г. Диссеминированный мукормикоз. МРТ головного мозга от 14.05.2012 г.
При микроскопии аспирата из придаточных пазух носа и биоптата обнаружили широкие нити не-септированного мицелия, ветвящегося под прямым углом (Рис. 3).
Рис. 3. Широкие нити несептированного мицелия, ветвящегося под прямым углом, в биоптате слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Флуоресцентная микроскопия с калькофлюором белым. Увеличение 400х.
При прямой микроскопии мазка-отпечатка биоптата слизистой оболочки верхнечелюстной придаточной пазухи также выявили широкий несептиро-ванный мицелий. При посеве была получена культура мукормицета, идентифицированная по морфологическим особенностям как ЫсШкегтга согутЫ/ега (Рис. 4).
Рис. 4. А) Культура /./сМЛе/т/а согутЬ^ега на агаре Сабу-ро; Б) Микроскопия культуры /.. согутЫ!ега (Ув. 400х): 1 -спорангий, 2 - колумелла, 3 - апофиза, 4 - спорангиоспо-ры; 5 - спорангиеносец; 6) вегетативный мицелий.
Пациентка была проконсультирована микологом: на основании наличия у больной клинических признаков, факторов риска развития инвазивного микоза, а также результатов проведенного обследования диагностировали мукормикоз (возбудитель — L. corymbifera). Рекомендовано: проведение антими-котической терапии (препараты выбора — липосо-мальный амфотерицин В по 3-5 мг/кг/сутки или ли-пидный комплекс амфотерицина В по 5 мг/кг/сутки), коррекция агранулоцитоза, хирургическое удаление некротизированных тканей, выполнение контрольных исследований (посевы отделяемого придаточных пазух носа, гистологическое исследование послеоперационного материала, компьютерная томография (КТ) легких, КТ придаточных пазух носа, МРТ головного мозга).
Антимикотическая терапия была начата амфо-терицином В деоксихолатом в дозе 50 мг/сутки в течение 2 дней, а затем продолжена липосомальным амфотерицином В в дозе 3 мг/кг/сутки. В этот же период отмечали прогрессию основного заболевания (клинический анализ крови от 15.05.2012 г.: лейкоциты — не обнаружены, тромбоциты — Зх109/л, эритроциты — 2,1х1012/л, гемоглобин — 70 г/л). Выраженная тромбоцитопения послужила поводом временно отказаться от хирургического лечения.
Прогрессия основного заболевания, нарастающая интоксикация и полиорганная недостаточность стали причиной гибели больной через 6 дней от начала антимикотической терапии.
При аутопсии был подтвержден диссеминиро-ванный мукормикоз с поражением тканей кожи но-согубного треугольника, слизистых оболочек мягкого и твёрдого нёба, носовых ходов, пазухи решётчатой кости, склер обоих глазных яблок и базальных отделов лобных долей головного мозга с размягчением ткани и кровоизлияниями в мягкую мозговую оболочку (при микроскопии от 17.05.12 г. был выявлен мицелий мукормицета); двусторонняя крупноочаговая микотическая пневмония; эрозии желудка, резко выраженная паренхиматозная дистрофия внутренних органов; альвеолярный отёк ткани лёгких; отёк и полнокровие мозговых оболочек; отёк ткани головного мозга; причина смерти — интоксикация.
Описанный случай является первым доказанным диссеминированным мукормикозом, вызванным Lichtheimia ornata, в мире. Первоначально возбудитель был идентифицирован по морфологическим особенностям как L. corymbifera и депонирован в Российскую коллекцию патогенных грибов (РКПГ) НИИ медицинской микологии им. П.Н.Кашкина.
Однако при проведении молекулярно-генетического исследования культур мукоромице-тов, хранящихся в РКПГ, культура была идентифи-
цирована как L. ornata с помощью секвенирования ITS-области рибосомной РНК. Выявили, что L. ornata были сгруппированы с типовым штаммом CBS 291.66 и различались однозначно от L. corymbifera [6, 8]. Анализ нуклеотидных последовательностей региона ITS (номер доступа в базе данных Генбанк JX661052, и локуса LSU, JX961703) были получены в ходе проведенного ранее исследования. При поиске инструментом Blast обнаружили, что наибольшее сходство с последовательностями штамма РКПГ 1507 имели последовательности, отнесенные к видам L. ornata, L. corymbifera и L. ramosa. Точно установить видовую принадлежность таким подходом не удалось. Поэтому мы подготовили выравнивание нуклеотидных последовательностей типовых и референсных штаммов перечисленных видов из таксономической работы Грит Вальтер с соавторами [6]. Из итогового конкатенированного выравнивания была удалена инсерция длиной около 140 п.н., принадлежавшая региону ITS штамма L. ramosa CBS 582.65. На древе, рассчитанном методом максимального правдоподобия в программе PhyML v3.1 [13] пакета SeaView 5.0.4 [14], последовательности штамма РКПГ 1507 кластеризовались с последовательностями вида L. ornata (Рис.5).
-L. ramosa CBS 582.65
гLichtheimia sp. РКПГ 1507 L. ornata CBS 958 68
_ k. ornata CBS 291.66
--—L. ornata CNM-CM 4978
-L. corymbifera CBS 429.75
Рис. 5. Установление видовой принадлежности штамма РКПГ 1507.
ОБСУЖДЕНИЕ
Вызванный Lichtheimia spp. мукормикоз — тяжелое заболевание с высокой летальностью. Распространенность Lichtheimia spp. среди возбудителей мукормикоза значительно различается между географическими регионами. В недавних европейских исследованиях Lichtheimia spp. (/.. corymbifera -84%) были причиной 17,5%-42% случаев мукормикоза [8-12]. Однако, поскольку L. ramosa и L. corymbifera долгое время использовали как синонимы, a L. ornata только недавно определили как отдельный вид, правильная оценка встречаемости этого вида затруднена [9].
При анализе данных литературы установлено, что гематологические злокачественные новообразо-
вания (до 80%), особенно острый миелоиднымй лейкоз, являются наиболее частыми фоновыми заболеваниями у пациентов с обусловленным Lichtheimia spp. мукормикозом [8-12]. При этом основными факторами риска развития заболевания являются длительный агранулоцитоз, иммуносупрессивная и вы-сокодозная цитостатическая терапия, а также длительное применение глюкокортикостероидов. У наблюдаемой нами больной мукормикоз развился на фоне хронического лимфолейкоза в период аграну-лоцитоза.
Недавно проведенный мета-анализ случаев мукормикоза продемонстрировал, что Lichtheimia spp. наиболее часто являются причиной поражения кожи и глубоких тканей, в тоже время нужно учитывать, что большинство рассмотренных случаев были описаны в Африке [8, 12]. В Европе основным клиническим вариантом Lichtheimia-мукотрмикоза является поражение легких [4, 8, 11].
Согласно международным рекомендациям, основные антимикотики для лечения мукормикоза — липосомальный авмфотерицин В, липидный комплекс амфотерицина В, изавуконазол и позаконазол
[7].
По литературным данным, при лечении Lichtheimia-мукормикоза также чаще применяют ли-пидные фракции амфотерицина В (65-80%) [4, 11, 12]. Junling Pan и соавторы отметили, что комбинированную антимикотическую терапию применяли у 20% больных с Lichtheimia-мукормикозом [8]. Хирургические методы использовали у 43%-63% пациентов [8, 11]. У наблюдаемой нами больной проводили антимикотическую терапию амфотерицином В деоксихолатом и липосомальным амфотерицином В в стандартных дозировках, также выполняли хирургическую санацию полости носа и придаточных пазух.
Несмотря на применение новых антимикотиче-ских препаратов и хирургическое лечение, выживаемость больных Lichtheimia-мукормикозом остается низкой. Так, Jesús Guinea и соавторы сообщают о 50% выживаемости [11]. В то же время Junling Pan at al., в 2020 г. описавшие первый клинический случай риноцеребрального мукормикоза, ассоциированного с L. ornata, также сообщили о летальном исходе [8].
Таким образом, представленный нами клинический случай и анализ ранее опубликованных материалов демонстрируют, что L. ornata является причиной тяжело протекающих клинических вариантов мукормикоза, часто с поражением 2 и более органов и последующей гематогенной диссеминацией и, как следствие, высокой летальностью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Klimko N., Kozlova Y., Khostelidi S., et al. The burden of serious fungal diseases in Russia. Mycoses. 2015; 58 (S5): 58-62. doi:10.1111/myc.l238
2. Skiada A., Lass-Floerl C., Klimko N., et al. Challenges in the diagnosis and treatment of mucormycosis. Med. Mycol. 2018; 56 (suppl.l):93-10L doi: 10.1093/mmy/myxl0L Review.
3. Donnelly J.P., Chen S.C., Kauffman C.A., et al. Revision and update of the consensus definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clin. Infect. Dis. 2020; 71 (6): 1367-1376. doi.org/10.1093/cid/cizl008
4. Lanternier F., Dannaoui E., Morizot G., et al. The French Mycosis Study Group A Global Analysis of Mucormycosis in France: The RetroZygo Study (2005-2007) Clin. Infect. Dis. 2012; 54: S35-S43. doi: 10.1093/cid/cir880.
5. De Hoog G.S., Guarro J., Gene' J., Figueras M.J. Atlas of clinical fungi. E-version 4.1.4. Utrecht/Reus 2016: West-erdijk Fungal Biodiversity Institute/Universität Rovira i Virgili.
6. Walther G., Wagner /.., Kurzai O. Updates on the taxonomy of mucorales with an emphasis on clinically important taxa. J. Fungi. 2019; 5: 106. doi: 10.3390/jof5040106.
7. Comely O.A., Alastruey-Izquierdo A., Arenz I)., et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: An initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect. Dis. 2019; 19: e405-e421. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30312-3.
8. Junling Pan, Clement Tsui, Mengxing Li, et al. First case of rhinocerebral mucormycosis caused by Lichtheimia orna-ta, with areview oí Lichtheimia infections. Mycopathologia. 2020; 185: 555-567. doi.org/10.1007/sll046-020-00451-y
9. Volker U. Schwartze, Lise D. Jacobsen mucormycoses caused by Lichtheimia species. Mycoses. 2014; 57 (Suppl. 3): 73-78. doi:10.1111/myc.12239
10. Zoi Dorothea Pana, Danila Seidel, Anna Skiada, et al. Invasive mucormycosis in children: an epidemiologic study in European and non-European countries based on two registries BMC. Infect Dis. 2016; 16: 667. doi: 10.1186/sl2879-016-2005-1
11. Jesús Guinea, Pilar Escribano, Antonio Vena, et al. Increasing incidence of mucormycosis in a large Spanish hospital from 2007 to 2015: Epidemiology and microbiological characterization of the isolates. PLoS One. 2017; 12 (6): e0179136. doi: 10.1371/journal.pone.0179136
12. Jeong W., Keighley ('., Wolfe R., et al. The epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis: a systematic review and meta-analysis of case reports. Clin. Microbiol. Infect. 2019; 25 (1): 26-34. doi: 10.1016/j.cmi.2018.07.011.
13. Guindon S., Dufayard J.F., Lefort V, et al. New algorithms and methods to estimate maximum-likelihood phyloge-nies: assessing the performance of PhyML 3.0. Systematic Biology. 2010; 59 (3): 307-321. doi.org/10.1093/sysbio/syq010
14. Gouy M., Guindon S. & Gascuel O. SeaView version 4: a multiplatform graphical user interface for sequence alignment and phylogenetic tree building. Molecular Biology and Evolution 2010. 27 (2): 221-224. doi.org/10.1093/molbev/msp259
Поступила в редакцию журнала 22.03.2021 Рецензент: М.А. Шевяков
