CC BY
23УДК 582.281.21: 616.212
DOI: 10.24412/1999-6780-2022-1-19-24
ПЕРВОЕ ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ МУКОРМИКОЗА ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ В ПЕРМСКОМ КРАЕ
1Чарушин А.О. (доцент)*, 2Хостелиди С.Н. (доцент), 3Боровинский Р.И. (врач-патологоанатом, зав. отд.), 4Чарушина И.П. (главный врач), 1Еловиков А.М. (зав. кафедрой, доцент), 2Авдеенко Ю.Л. (с.н.с.), 2Климко H.H. (зав. кафедрой)
1 Пермский государственный медицинский университет, Пермь; 2Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург;
Пермская краевая клиническая больница, Пермь; 4Пермская краевая клиническая инфекционная больница, Пермь, Россия
Представлено первое описание клинического случая мукормикоза околоносовых пазух в Пермском крае. Заболевание развилось на фоне декомпенсированного сахарного диабета, характеризовалось деструкцией стенок левой верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта, скуловой кости слева. Проводили дифференциальную диагностику со злокачественным новообразованием. Диагноз мукормикоз установили на основании критериев ECMM/MSGERC, 2020. Провели хирургическое лечение и антимикотическую терапию позаконазолом, а также местную терапию с положительным эффектом.
Ключевые слова: мукормикоз околоносовых пазух, риноцеребральный мукормикоз, грибковые инфекции, сахарный диабет, позаконазол
THE FIRST CLINICAL CASE OF INVASIVE MUCORMICOSIS OF THE PARANASAL SINS IN THE PERM REGION
1Charushin A.O. (associate professor), 2Khostelidi S.N. (associate professor), 3Borovinsky R.I. (pathologist, head of the clinical department), 4Charushina I.P. (chief doctor), 1Elovikov A.M. (head of the department, associate professor), 2Avdeenko Y.L. (senior scientific researcher), 2Klimko N.N. (head of the department)
1Perm State Medical University named after academician E.A. Wagner, Perm; 2North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg; JPerm Regional Clinical Hospital, Perm; 4Perm Regional Clinical Infectious Diseases Hospital, Perm, Russia
* Контактное лицо: Чарушин Артём Олегович, e-mail: art-charushin@yandex.ru
The description of the first clinical case of invasive mucormycosis of the paranasal sinuses in the Perm Region is presented. The disease developed against the background of decompensated diabetes, characterized by the destruction of the walls of the left maxillary sinus, the ethmoid labyrinth, the zygomatic bone on the left. Conducted differential diagnosis with malignant neoplasm. The diagnosis of mucormycosis was established based on the ECMM/MSGERC, 2020 criteria. Surgical treatment and antimycotic therapy with posacona-zole, as well as topical therapy, were performed. The patient was discharged in a satisfactory condition.
Key words', invasive mucormycosis of the paranasal sinuses, rhinocerebral mucormycosis, fungal infections, diabetes, posaconazole
ВВЕДЕНИЕ
Мукормикоз околоносовых пазух (ОНП) — это редкое тяжёлое заболевание, которое развивается преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов. Одна из наиболее частых форм заболевания — поражение придаточных пазух носа, характеризующееся поражением не только слизистой оболочки, но и деструкцией костных стенок, и, как следствие, вовлечением в патологический процесс альвеолярного отростка верхней челюсти, твёрдого нёба, тканей орбиты, оболочек и вещества головного мозга [1, 2]. Мукормикоз развивается у больных с факторами риска, основными из которых являются онкогематологические заболевания и сахарный диабет [3, 4]. Заболевание характеризуется быстрым прогрессированием и крайне высокой летальностью (до 80%) [4, 5]. Успех лечения определяется ранним назначением антимикотической терапии в сочетании с хирургическим удалением патологически изменённых тканей и коррекцией факторов риска [2, 6].
В время пандемии COVID-19 отмечен значительный рост числа новых случаев мукормикоза различных локализаций, в том числе и ОНП [5, 7]. Зарегистрированные случаи инфицирования «чёрным грибом» в Российской Федерации вызывают повышенный интерес медицинского сообщества и средств массовой информации. Современные реалии требуют от оториноларингологов и врачей других специальностей повышенной настороженности в отношении возможного развития мукормикоза у больного с факторами риска.
В статье представлено описание клинического случая мукормикоза ОНП, впервые выявленного на территории Пермского края.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Диагноз мукормикоза установлен на основании критериев диагностики микозов ECMM/MSGERC, 2020 [8].
Микологическое исследование биоматериалов.
Микроскопическое исследование отделяемого
верхнечелюстной пазухи (ВЧП) проводили с использованием окрашивания по Романовскому-Гимзе. Посев содержимого ВЧП осуществляли на агаризован-ную среду Сабуро с добавлением левомицетина и инкубировали при температуре 28 °С и 35 °С в течение 14 дней в микробиологической лаборатории Пермской краевой клинической инфекционной больницы. Патогистологическое исследование ин-траоперационного материала выполняли в лаборатории Пермской краевой клинической больницы с применением параллельного окрашивания гематоксилин-эозином, шифф-йодной кислотой (РА8-метод) и импрегнацией серебром (по Грокотту). Консультирование гистологических препаратов осуществляли специалисты НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург).
Описание клинического случая
Пациентка Г., 68 лет, была госпитализирована в оториноларингологическое отделение ПККБ 20.12.21 г. в плановом порядке с целью оперативного лечения. При поступлении предъявляла жалобы на чувство онемения, а также дискомфорт в левой щёчной и подглазничной областях, в области ската носа слева; чувство инородного тела в области верхней челюсти слева; боли в лобной области и области корня носа; слезотечение из левого глаза.
Анамнез заболевания. Считает себя больной с июня 2021 г., когда внезапно появились боли в левой половине лица. 11.06.21 г. во время острого приступа боли пациентка бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в стационар. При обследовании в приёмном отделении городской больницы выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга с целью исключения острого нарушения мозгового кровообращения. На КТ были выявлены изменения со стороны околоносовых пазух слева и рекомендована консультация ЛОР-врача по месту жительства. Далее женщина лечилась амбулаторно у оториноларинголога, получала системную и местную антибактериальную терапию (названия препаратов не помнит) — без положительного эффекта. Головные боли нарастали.
С 21.06.21 г. по 26.06.21 г. больная находилась на стационарном лечении в оториноларингологиче-ском отделении Пермского клинического центра Федерального медико-биологического агентства (ПКЦ ФМБА). При пункции левой верхнечелюстной пазухи (ВЧП) было получено незначительное слизистое отделяемое. Пациентке назначен повторный курс антибактериальной терапии (цефтриаксон — 2 г в сутки внутривенно). 26.06.21 г. ухудшение состояния: появился нарастающий отек щёчной и подглазничной областей слева с формированием инфильтрата у левого ската носа, отек век левого глаза. По экстренным показаниям больная переведена в Клиниче-
скую стоматологическую больницу, где челюстно-лицевым хирургом было выполнено вскрытие абсцесса подглазничной области слева. Через 7 дней пациентка выписана с улучшением (гнойное воспаление разрешилось), но головные боли и онемение в левой половине лица сохранялись.
В июле 2021 г. головные боли усилились, в связи с чем больная была повторно госпитализирована в стационар на отделение оториноларингологии ПКЦ ФМБА с диагнозом «остеомиелит верхней челюсти слева». Пациентка получала антибактериальную терапию (ципрофлоксацин - 200 мг 2 раза в сутки внутривенно, метронидазол — 500 мг 2 раза в сутки внутривенно). С диагностической и лечебной целью ежедневно проводили промывание ВЧП слева через дренаж раствором 1% диоксидина. Терапия дала положительный эффект в виде уменьшения болевого синдрома. В связи с тем, что было заподозрено злокачественное образование ОНП, было рекомендовано плановое оперативное лечение.
Анамнез жизни.Пациентка более 20 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, в течение двух лет получает инсулин. Со слов, принимает инсулин НПХ (по 10 ЕД 2 раза в сутки), иногда самостоятельно пропускает первую инъекцию. Контроль уровня гликемии и введение препарата самостоятельные, нерегулярные (уровень гликемии и гликогемоглобина Ale венозной крови от 24.11.21 г. — 12,86 ммоль/л и 13,2% соответственно). Получает лечение по поводу гипертонической болезни III ст., 3 ст. по АД, риск 4. (лозартан - 50 мг 2 раза в сутки внутрь). Перенесла острое нарушение мозгового кровообращения в 2018 г. Вакцинирована препаратом «Гам-КОВИД-Вак» полностью 12.02.21 г., COVID-19 в анамнезе отрица-
Объективно при поступлении. Общее состояние удовлетворительное. Пациентка нормостенического телосложения. Кожные покровы розовые, сыпи нет. Лимфатические узлы не увеличены. Температура тела — 36,5 °С; артериальное давление — 145/90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений — 76 в минуту. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные; над легочными полями дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Выражены когнитивные нарушения, память снижена.
Оториноларингологический статус. Мягкие ткани в проекции ОНП физиологической окраски, пальпация-перкуссия костных стенок безболезненные. В области левого ската носа с переходом на подглазничную область - рубец (вскрытие абсцесса -26.06.21 г.). В наружной части щёчной области слева наблюдали образование звёздчатой формы - свищ, из которого пациентка отмечала периодическое отхож-дение отделяемого при надавливании (Рис. 1). На момент осмотра отделяемого нет. Движения глазного яблока слева сохранены в полном объеме, болезнен-
ности нет.
Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка полости носа с синюшным оттенком, умеренно отёчна. Слева на носовой перегородке, по общему носовому ходу, дну носа - слизь. Средний носовой ход слева обозрим, отделяемого нет.
При оромезофарингоскопии воспалительных изменений не выявлено. Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, налётов нет. Отоскопическая картина соответствует норме, признаки хронической двусторонней нейросенсорной тугоухости I
В клиническом анализе крови от 06.12.21: лейкоциты — 7,3x109/л (сегментоядерные нейтрофилы — 61%, палочкоядерные — 1%, лимфоциты — 26%, моноциты — 11%), эритроциты — 5,Зх1012/л, гемоглобин -137 г/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 18 мм/час. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, удельный вес — 1030 г/л, белок — 0,08 г/л, присутствуют кетоновые тела и глюкоза.
В биохимическом анализе крови от 06.12.21 г.: аланинаминотрансфераза (АЛаТ) - 32 МЕ/л, аспар-татаминотрансфераза (АСаТ) - 28 МЕ/л, креатинин -105 мкмоль/л, мочевина — 6,8 ммоль/л, общий белок — 65 г/л, глюкоза — 10,2 ммоль/л.
На компьютерной томографии ОНП от 21.11.21 г. определяются признаки гемисинусита слева, с преимущественными изменениями по типу выраженного пристеночного отёка слизистой оболочки в ВЧП, передних клетках решетчатого лабиринта, нижних отделов лобной пазухи. Задние ячейки решетчатого лабиринта, основная пазуха слева пневматизирова-ны. Выявлены значимые дефекты передней, верхней (в области скулоорбитального комплекса) и медиальной стенок левой ВЧП (Рис. 2).
Рис. 2. Множественные костные дефекты (указаны стрелками) стенок левой ВЧП и скулоорбитального комплекса (КТ ОНП от 21.11.21 г.)
На рентгенограмме органов грудной клетки патологических изменений не выявлено.
С учетом полученных данных был выставлен диагноз: Хронический гемисинусит слева, ухудшение. Новообразование ОНП слева? Инвазивный микоз ОНП слева?
В день поступления пациентке была выполнена пункция левой ВЧП. Костная стенка мягкая. При попытке аспирации содержимое не получили. Пазуха были промыта 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Жидкость вытекала из пазухи свободно, мутная, без запаха, с мелкими белесоватыми чешуйками. При посеве промывных вод придаточных пазух носа роста плесневых микромицетов не было.
21.12.21 была проведена гайморотомия слева (доступ классический, через клыковую ямку). Ин-траоперационно выявили: дефект передней стенки ВЧП в области клыковой ямки — 1,5 на 1 см, с зубчатыми размягчёнными краями. В просвете наблюдали слежавшиеся гнойные сгустки с невыраженным гнилостным запахом. Все стенки пазухи выстланы резко утолщенной бугристой бледно-розовой, плотноватой, полипозно измененной слизистой оболочкой. В задне-внутреннем отделе и расширенной решетчатой бухте обнаружены серо-жёлтые, тяжисто-пленчатые, эластической консистенции, плотно прилегающие к стенкам, с трудом отделяющиеся щипцами массы. Кровопотеря при их удалении была незначительная. Выявлен значительный дефект медиальной стенки левой ВЧП. Края дефекта орбитальной и нижней стенок пазухи в наружном отделе не визуализировались, т.к. были прикрыты конгломератом плотной слизистой оболочки и рубцовой ткани. Патологически измененные ткани были удалены и направлены на патогистологическое исследование. В типичном месте наложена антростома.
Из фрагментов удаленных тканей был получен
Рис. 1. Свищ в левой щечной области с Рубцовыми изменениями.
обильный рост Staphylococcus aureus 105 КОЕ/мл и Candida albicans 105 КОЕ/мл. Роста плесневых грибов нет.
Результат гистологического исследования (24.12.21 г.): в предоставленном материале обнаружены фрагменты широкого, несептированного, делящегося под прямым углом, мицелия, сходного с мукоромицетами (Рис. 3).
- ^ 1. •
fe i к it "ir> vx' í .. ji 1
) ,f ■... ' • Ж/м
шк
ззэ
в кг г '1
Рис. 3. Фрагменты широкого несептированного мицелия (указаны стрелками), ветвящегося под прямым углом, в интраоперационном материале верхнечелюстной пазухи: А - РАЭ, увеличение х400; Б - гематоксилин-эозин, увеличение х400; В - импрегнация серебром (по Грокотту), увеличение х200.
25.12.21 г. проведена удаленная консультация пациентки сотрудниками кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Был рекомендован пересмотр гистологических препаратов в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина. При подтверждении диагноза в послеоперационном периоде больной рекомендовано начать приём позаконазола в суспензии по 400 мг 2 раза в сутки или изавуконазол в стандартных дозах.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводили ежедневный туалет полости носа слева, туширование швов под губой раствором Люголя. Швы были удалены на 7 сутки после операции. Левую ВЧП промывали через антростому под местной анестезией раствором амфотерицина В дез-оксихолатом (24.12.21 г., 27.12.21 г. и 28.12.21 г.). 27.12.21 г. гистологические препараты были направлены в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина СЗГМУ им. И.И. Мечникова (г. Санкт-Петербург) для пересмотра.
Через 8 дней от начала госпитализации: отделяемого из носа слева нет, нормотермия. Мягкие ткани лица физиологической окраски, слегка более розовые в левой щечной области, на крыле носа слева. Пациентка отмечала сохраняющееся онемение тканей в левой щечной области, крыле носа слева, в области верхней челюсти слева. Стойкие головные боли купированы. Некротических изменений мягких тканей лица слева, слизистой оболочки полости носа слева нет. Была скорректирована инсулинотерапия, согласно рекомендациям эндокринолога назначен препарат короткого действия по схеме 14 ЕД - 10 ЕД — 6 ЕД. Уровень гликемии при выписке — 5,6 ммоль/л.
28.12.21 г. пациентку выписали под амбулаторное наблюдение оториноларинголога в удовлетворительном состоянии.
Согласно заключению лаборатории патоморфо-логии и цитологии НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина инвазивный мукормикоз придаточных пазух носа был подтвержден.
Таким образом, на основании наличия у больной факторов риска (сахарный диабет 2 типа, диабетический кетоацидоз), клинических и лабораторных данных, а также данных КТ-исследования, был выставлен диагноз: инвазивный мукормикоз придаточных пазух носа (верхнечелюстной, решетчатых, лобной), с костно-деструктивными изменениями скуловой кости слева; состояние после гайморото-мии слева от 21.12.21 г. Сопутствующий: сахарный диабет, 2 тип, истинная полицитемия (ИП), декомпенсация; гипертоническая болезнь (ГБ) III ст., риск 4; цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (2018 г.); целевой Hb Ale менее 7,5%; диабетическая поли-
нейропатия; многоузловой зоб 1 ст.; эутиреоз.
Через месяц после оперативного лечения общее состояние пациентки удовлетворительное. Больная продолжала получать рекомендованную антимико-тическую терапию позаконазолом в суточной дозе 800 мг. По результатам КТ головного мозга и лёгких патологических признаков не выявлено. На КТ ОНП от 18.01.22 г. положительная рентгенологическая динамика: левая ВЧП и передние клетки решетчатого лабиринта более пневматизированы, свободный объем ВЧП стал больше, естественное соустье про-
Рис. 4. Положительная рентгенологическая динамика, по данным КТ ОНП от 18.01.22 г.: левая ВЧП пневматизирова-на, естественное соустье проходимо.
Проведён поиск сообщений об инвазивном му-кормикозе (или зигомикозе) ОНП в Пермском крае РФ в национальной системе РИНЦ и базе данных РиЬМсс!. Публикаций, посвящённых микозу в регионе, не найдено. Наша статья — это первое описание подтвержденного случая заболевания на территории Пермского края.
ОБСУЖДЕНИЕ
Представленный клинический случай подчеркивает необходимость при наличии костно-деструктивного процесса в ОНП у пациента с факторами риска исключать не только злокачественное опухолевое поражение, но специфические воспалительные заболевания, в том числе мукормикоз. Известно, что у лиц с декомпенсированным сахарным диабетом наиболее часто развивается риноцере-бральная форма мукормикоза [1]. Для больных с фоновой гематологической патологией более характерно поражение легких [1, 7]. У нашей пациентки мукормикоз придаточных пазух носа также развился на фоне сахарного диабета и кетоацидоза.
По данным литературы, мукормикоз характеризуется быстропрогрессирующим агрессивным тяжёлым течением и без специфического лечения в большинстве случаев заканчивается летальным исходом [1, 3, 5, 7]. У нашей больной мы наблюдали медленнотекущий, хронический характер заболева-
ния: с момента появления первых жалоб на головные боли и боли в области ВЧП слева до момента постановки диагноза прошло около 7 месяцев. Пациентка поступила в ЛОР отделение для планового оперативного лечения. Возможно, такой характер заболевания формировался в результате постепенного нарастания декомпенсации сахарного диабета, что обусловлено в том числе и снижением доступности плановой амбулаторной помощи в период пандемии COVID-19.
Диагноз «мукормикоз ОНП» сложен для постановки [9]. Мы не смогли выделить мукоромицеты в культуре, при посевах на среду Сабуро, из промывной жидкости ОНП, а также фрагментов интраопе-рационного материала. Микроскопическое исследование биосубстратов также не дало диагностического ответа. Мукормикоз был подтвержден только при гистологическом исследовании с использованием специфических окрасок.
Согласно международным рекомендациям ECMM/MSGERC, для эффективного лечения мукормикоза требуется как можно более раннее назначение антимикотических препаратов, хирургическое удаление пораженных тканей и коррекции факторов риска [6]. Для стартового лечения рекомендован ли-посомальный амфотерицин В в суточной дозе 5-10 мг/кг (уровень рекомендаций А II) или липидный комплекс амфотерицина В (В II). В качестве препаратов, рекомендуемых при переходе с парентеральной на пероральную терапию, используют изавуко-назол (А II) и позаконазол (В II) таблетки или суспензию для приёма внутрь (С II) [6, 10].
Нашей пациентке мы проводили местную терапию (неоднократные промывания ОНП антимикоти-ками), хирургическое лечение и специфическую ан-тимикотическую терапию позаконазолом. Общий период антимикотической терапии на февраль 2022 г. составил 37 дней.
В настоящее время мы наблюдаем увеличение количества случаев мукормикоза различных локализаций в мире и РФ [2, 5]. Это объясняется пандемией COVID-19, тяжёлой иммуносупрессией пациентов, связанной с назначением глюкокортикостероидной и генно-инженерной терапии. Во временных методических рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции есть раздел, посвященный диагностике и лечению мукормикоза [11].
Продемонстрированный клинический случай подчеркивает важность настороженности в отношении возможного развития мукормикоза ОНП у пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом, особенно в условиях пандемии COVID-19 [1].
ходимо. (Рис. 4).
ЛИТЕРАТУРА
1. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. 3-е изд. Перераб. и доп. М.: Фармтек, 2017; 272 с. [Klimko N.N. Mycoses: diagnosis and treatment. A guide for doctors. 3rd ed. M.: Farmtek, 2017; 272 p. (In Russ)J.
2. GargD., Muthu V., Sehgal I.S., et al. Coronavirus Disease (Covidl9) Associated Mucormycosis (CAM): case report and systematic review of literature. Mycopathologia. 2021:110. doi: 10.1007/sl 1046021005282
3. Долгов О.И., Попова M.O., Карпищенко C.A. и др. Случай успешного лечения мукормикоза околоносовых пазух перед аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Российский медицинский журнал. 2021; 29 (4): 59-62. [Dolgov O.I., Popova М.О., Karpishchenko S.A., et al. Case of successful treatment of mucormycosis of the paranasal sinuses before allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Russian Medical Journal. 2021; 29 (4): 59-62 (In Russ)].
4. Климко H.H., Хостелиди C.H., Шадривова O.B. и др. Инвазивный мукормикоз у онкогематологических больных (результаты проспективного исследования). Онкогематология. 2017; 12 (2): 14-22. [Klimko N.N., Didi
5.N., Shadrivova O.V., et al. Mucormycosis in oncohematology patients (results of the prospective study). Oncohematol-ogy. 2017; 12 (2): 14-22 (In Russ)]. doi.org/10.17650/1818-8346-2017-12-2-14-22
5. Хостелиди C.H., Зайцев B.A., Пелих E.B. и др. Мукормикоз на фоне COVID-19: описание клинического случая и обзор литературы. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2021; 23 (3): 255-262. [Khostelidi S.N., Zaytsev V.A., Pelikh E.V., et al. Mucormycosis following COVID-19: clinical case and literature review. Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy. 2021; 23 (3): 255-262. (In Russ)]. doi: 10.36488/cmac.2021.3.255-262
6. Cornely O.A., Alastruey Izquierdo A., Arenz I)., et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis. 2019; 19 (12):e405e421. doi: 10.1016/ S1473-3099(19)303123
7. Waizel Haiat S., Guerrero Paz J.A., Sanchez Hurtado /.., et al. A case of fatal rhinoorbital mucormycosis associated with new onset diabetic ketoacidosis and COVID-19. Cureus. 2021; 13 (2):el3163. doi: 10.7759/cureus. 13163
8. Donnelly J.P., Chen S.C., Kauffman C.A., et al. Revision and update of the consensus definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clin. Infect. Dis. 2020; 71: 1367-1376. doi: 10.1093/cid/cizl008
9. Хостелиди C.H., Шадривова О.В., Борзова Ю.В. и др. Клинико-лабораторные особенности мукормикоза у взрослых. Проблемы медицинской микологии. 2020; 22 (2): 22-28. [Khostelidi S.N., Shadrikova O.V., Borzova Yu.V., et al. Clinical and laboratory features of mucormycosis in adults. Problems of medical mycology. 2020; 22 (2): 22-28 (In Russ)]. doi:10.24412/1999-6780-2020-2-22-28
10. Duarte R.F., López Jiménez J., Cornely O.A, et al. Phase lb study of new posaconazole tablet for prevention of invasive fungal infections in high risk patients with neutropenia. Antimicrob. Agents Chemother. 2014; 58 (10): 57585765. doi: 10.1128/AAC.0305014
11. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19». Версия 14, 27.12.2021 г. Доступно по адресу: https://staticO.minzdrav.gov.ru [Temporary methodological recommendations "Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection COVID19". Version 14, 12/27/2021 Available at: https://static-0.minzdrav.gov.ru (In Russ)].
Поступила в редакцию журнала 03.03.2022 Рецензент: M.A. Шевяков
