CC BY
33
Рис. 3
обнаружено. В анализе мокроты 30.09.2015 г. МБТ не обнаружено. Посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам от 30.09.2015 г.: Streptococcus pneumonia, чувствителен к защищенным ингибиторами пенициллина-зы полусинтетическим пенициллинам, некоторым цефало-споринам, аминогликозидам, фторхинолонам, макролидам. Больной поставлен клинический диагноз: «Внебольничная бактериальная (стрептококковая) двухсторонняя полисегментарная пневмония с локализацией слева и справа в верхних долях, средней степени тяжести». Проведено лечение антибактериальными препаратами группы фторхино-лонов (ципрофлоксацин по 0,2 внутривенно 2 раза в день), макролидов (кларитромицин по 0,5х2 раза в день перораль-но). Проводилась дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, были назначены муколитики (бромгексин по 8 мг 3 раза в день) и мукоретики (грудной сбор). За первые два дня лечения температура снизилась с39,6 до 37,3оС, уменьшилась одышка, кашель стал несколько реже. Однако, в дальнейшем субфебрилитет, одышка при небольшой физической нагрузке, кашель со слизисто-гнойной мокротой оставались без динамики. На десятый день лечения отмена ципрофлосацина и кларитромицина с назначением амикацина по 1,0 внутримышечно 3 раза в день.
Несмотря на сочетанную антибиотикотерапию, умеренный кашель со скудной слизистой мокротой, одышка при обычной физической нагрузке, общая слабость, субфебрилитет сохранялись. В общем анализе крови 5.10.2015 г.: лейкоциты 8,86-109/л, эозинофилы 2, палочкоядерные 6, сегмен-тоядерные 71, лимфоциты 12, моноциты 9%. Эритроциты 4,82-1012/л, гемоглобин 119 г/л, тромбоциты 320-109/л, СОЭ 54 мм/ч. Биохимический анализ крови и общий анализ мочи от 5.10.2015 г. без отрицательной динамики.
На контрольной обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции от 9.10.2015 г. (рис. 3) определяется положительная рентгенологическая динамика: слева и справа в верхних и средних отделах уменьшились размеры и интенсивность участков инфильтрации лёгочной ткани. Заключение: двухсторонняя верхнедолевая пневмония в стадии разрешения. Учитывая замедленную и слабовыраженную положительную динамику с учётом длительной мощной антибактериальной терапии, рекомендована компьютерная томография.
Рис. 5
Компьютерная томография 10.10.2015 г. (рис. 4-8). На серии компьютерных томограмм органов грудной клетки, выполненных по специальной программе, слева в Бб определяется крупное полостное образование с толстыми стенками и перегородками в структуре, размером 80х55 мм, с многочисленными перифокальными разнокалиберными очагами, зоной снижения прозрачности по типу консолидации (инфильтрации). Слева в верхней и нижней долях крупные центрилобу-лярные воздушные полости, размером до 33 мм (центрилобу-лярная эмфизема). Также слева отмечается фиброателектаз Б3 с цилиндрическими бронхоэктазами. Справа в Б3 верхней
Рис. 4
Рис. б
доли и Б5 средней доли определяются многочисленные очаги до 8 мм с тенденцией к слиянию. Лёгочный рисунок не усилен. Просвет трахеи, бронхов среднего калибра сохранён, стенки бронхов не утолщены. Лимфатические узлы правой пара-трахеальной группы умеренно увеличены (до 15 мм по линии оси). Сердце, магистральные сосуды и диафрагма обычно расположены, контуры их не изменены. Жидкость в плевраль-
Рис. 7
ных полостях не визуализируется. Заключение: по данным компьютерной томографии, картина инфильтративного туберкулёза с распадом. После результатов исследования больная направлена в специализированное учреждение.
Рис. 8
Инфильтративный процесс при туберкулёзе, как правило, поражающий целую долю одного или обоих легких и лобарный процесс при крупозной пневмонии в начальных стадиях имеют много общего [12]. Для клинической картины при казеозной пневмонии характерно острое начало и тяжелое состояние с аналогичными токсическими синдромами - температурой, потами, одышкой, болями в грудной клетке и др., что и при лобарной крупозной пневмонии [2,4,18]. Сочетание озноба, высокой температуры тела, нередко гек-тического характера, с быстро нарастающими симптомами тяжелой интоксикации может напоминать картину тяжелого сепсиса. Возможны анорексия, диспепсические явления, исхудание.
При физикальном исследовании уже с первых дней заболевания верифицируются обширные участки интенсивного притупления легочного звука, аускультативно - дыхание бронхиальное с наличием крепитации, большое количество звонких разнокалиберных влажных хрипов. Аускультативная картина позволяет сделать заключение о наличии воспалительного процесса в легких, которая может быть интерпретирована как проявление типичной лобарной пневмонии. В периферической крови выявляется высокий нейтрофильный лейкоцитоз, который может достигать 20х109/л и более. При прогрессирующем течении число лейкоцитов быстро падает. Нередко отмечается лимфопения, эозинофилия, нейтрофи-лез с левым сдвигом до 15-20% с токсической зернистостью и появлением юных форм. СОЭ колеблется в пределах 40-
60 мм/ч. Микобактерии туберкулёза в анализе мокроты в первое время почти всегда отсутствуют и обнаруживаются только с появлением распада легочной ткани [18].
В случае быстрого формирования казеозного некроза его распад появляется только к концу первой и началу второй недели заболевания. Мокрота становится гнойной, зеленоватой. К этому времени обнаружение микобактерий туберкулёза более характерно. Температура тела, находившаяся ранее в пределах 39-40оС, теряет постоянный характер и начинает давать ремиссии. В то же время, общее состояние больного остаётся тяжелым, силы его быстро падают, характерны бледность и цианоз лица, профузный пот [8].
Типичная гематологическая картина туберкулёза характеризуется умеренным лейкоцитозом, лимфопенией, моно-цитозом и увеличением СОЭ [14]. Большинство форм первичного туберкулёза сопровождается лимфопенией, которую иногда наблюдают в течение ряда лег даже после рубцевания специфических изменений. При пневмонии обнаруживается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. Лейкоцитоз обычно колеблется от 15х109/л до 50х109/л, причем максимальные цифры его наблюдаются на высоте заболевания; по мере излечения лейкоцитоз исчезает. Однако, при исходно ослабленном иммунитете лейкоцитоз может быть выражен неярко или даже отсутствовать. Характерно типичное различие между инфильтративным туберкулёзом и лобарной пневмонией по критерию NLR (нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение), максимально не превышающим 7 для туберкулёзного процесса и в среднем составляющим 14,64 для пневмонии, максимально достигая 24,36 [17]. Чем выше нейтрофильный лейкоцитоз, тем выше вероятность развития фиброзно-кавернозной формы туберкулёза [17].
По данным ряда исследователей [9], полимеразная цепная реакция с амплификацией нуклеотидной последовательности ДНК возбудителя (ПЦР) демонстрировала чувствительность при наличии клинически подтвержденного туберкулеза, а, следовательно, наличии возбудителя в организме от 68 до 88%, микроскопия - 33,8%, посев на плотную среду - 48,9%. Данные клинических испытаний ПЦР-РВ известны только для картриджной технологии Gene-XPert. По результатам метаанализа, диагностическая чувствительность этой тест-системы для диагностики туберкулеза легких составляет 88% (84-92%), специфичность - 99% в сравнении с результатами посева на плотные и жидкие среды. Однако, для образцов с отрицательным результатом микроскопии (как в рассмотренном клиническом случае) чувствительность составляет 68% (61-74%) [16]. В этом свете при наличии отрицательных данных ПЦР исключение диагноза туберкулёза лёгких представляет определённые трудности. На получение ложных результатов ДНК-анализа оказывает также влияние неправильная транспортировка и хранение полученных проб, следствием чего может являться ложноотрицательный результат.
Персонифицированный подход к диагностике туберкулеза необходим и при трудно интерпретируемых результатах туберкулинодиагностики [5]. Так, при наличии лимфопении реже регистрировали положительные реакции на кожные тесты с туберкулином. Чувствительность к диаскинтесту (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, раствор для внутрикожного введения) также снижалась по мере нарастания иммунодефицита и была сопоставима с чувствительностью к туберкулину. Обычно это сочетается с тяжелыми формами туберкулеза в стадии распада и может иметь место у больных с иммунодефицитны-ми состояниями (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия и т.д.), а также на фоне других тяжелых хронических заболеваний [10]. Диаскин-тест может быть отрицательным на ранних стадиях инфицирования, и на ранних стадиях развития туберкулезного процесса, поэтому при вираже Манту и отрицательном диаскинтесте, последний рекомендуется повторить через 2 месяца [5]. Этот тест не чувствителен в отношении M. bovis - возбудителя коровьего туберкулеза, который также может вызывать болезнь у человека в 5-15% случаях от всех форм заболевания, а также в отношении атипичных микобактерий, при вялотекущей инфекции.
Верификация туберкулёза рентгенологическими методами у большинства больных нередко происходит только после появления в легких полости распада. Это связано с тем, что
в стадии инфильтрации патологические образования ограниченной протяженности, расположенные в верхнем и внутреннем субсегментах задней зоны, при исследовании в прямой проекции отображаются нечетко, суммируясь с корнем и средостением. Дополнительную информацию позволяет получить рентгенотомографическое исследование в боковой проекции. Однако, полную диагностическую информацию с оценкой структуры патологического образования и состояния окружающей ткани, легочного рисунка и корня легкого, можно получить только при компьютерной томографии [7]. Данный метод также определяет достоверную топическую диагностику и протяженность процесса. Особенно остро ставится проблематика дифференциальной диагностики в случаях выявления туберкулёза лёгких у больных с отсутствием адекватного ответа на стандартную терапию пневмонии с отрицательными результатами диаскин-теста, ПЦР, высевание в бактериологическом посеве не микобактерии туберкулёза, а стрептококка, сомнительных данных рентгенограмм, как в нашем клиническом случае. Заключительное решение принимается по результатам компьютерной томографии (КТ) и позитивным результатам специфической терапии [7].
Несмотря на сходство в остром начале в клинических картинах обоих заболеваний, рентгенонегативный период при туберкулёзе гораздо дольше - до 10-14 дней и более. Острый период продолжается в среднем 1-2 месяца, характеризуясь появлением при компьютерной томографии картины инфильтрата в лёгочной ткани, увеличением регионарных лимфатических узлов, перибронховаскулярными изменениями между инфильтратом и корнем лёгкого [13]. Участок инфильтративных изменений в лёгочной ткани может быть разной формы и величины, однако чаще наблюдается округлая форма, контуры относительно чёткие, в центре нередко виден просвет мелкого бронха. Стенки мелких бронхов утолщены, контуры сосудов обычно нечёткие. Локализация процесса чаще в верхних и средних долях. В прилежащей лёгочной ткани наблюдаются изменения лёгочного интерстиция, обусловленные лимфостазом [13]. Впоследствии при рассасывании инфильтрата появляется «биполярность» теневой картины.
Уплотнённый участок может приобретать форму субсегмента или даже сегмента [15]. Зачастую это связано с величиной инфильтрации. В структуре могут наблюдаться просветы бронхов, исчезающие при формировании казеозного некроза с появлением полостей неправильной формы без жидкого содержимого. Важнейшим признаком туберкулёзного процесса служит одновременное увеличение лимфоузлов корня и средостения [15]. Благодаря КТ-ангиографии можно не только отличить лимфоузлы от крупных сосудов, но и выявить важнейшие особенности поражения при туберкулёзе. Так, контрастное вещество активно проявляет тропность к капсуле, а плотность казеозно-некротических масс в центре первичного туберкулёзного комплекса не изменяется. Это может послужить важным дифференциально-диагностическим признаком, так как такая реакция на введение контрастного вещества крайне редко может проявляться при других заболеваниях.
Таким образом, у больных с туберкулёзом лёгких при лимфопении возможно получение ложноотрицательных результатов лабораторной иммунодиагностики, что затрудняет верификацию диагноза наряду с отсутствием обнаружения возбудителя при микробиологическом исследовании мокроты и методе ПЦР. Для проведения дифференциальной диагностики у больных с инфильтрацией лёгочной ткани и недостаточным эффектом от проводимой антибактериальной пневмонии целесообразно воспользоваться высокоинформативными методами, включая компьютерную томографию.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была проверена руководителем. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 12.01.2016 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абилов А.У. Особенности выявления и диагностики казеозной пневмонии в общесоматических лечебных учреждениях на современном этапе: сборник резюме 20-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. -М., 2010. - С.308.
2. Аснер Т.В., Горяев Ю.А., Федорова О.А. и др. Туберкулёз в практике врача-терапевта // Журнал инфекционной патологии. - 2004. - Т. 11. №1. - С.44-48.
3. Балабанова Я.М., Дробниевский Ф., Федорин И.М. и др. Оптимизация лабораторной диагностики туберкулеза с использованием современных бактериологических и молекулярно-биологических методов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2011. - №2. - С.36-42.
4. Браженко Н.А., Браженко О.Н. Фтизиопульмонология.
- М.: Издательский центр «Академия», 2006. - 376 с.
5. Инструкция по применению ДИАСКИНТЕСТ®. Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, раствор для внутрикожного введения. Утверждена 06.09.2010 г. № 01-15.
6. Информационный бюллетень ВОЗ №104 Март 2015г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/ru/.
7. Кошечкин В.А., Иванова В.А. Туберкулёз. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 304 с.
8. Машков Н.С., Тюлькина Е.А., Шайнуров М.И. Трудности в диагностике заболеваний лёгких (клинические наблюдения) // Фтизиатрия и пульмонология. - 2014. - №1. - С.35-43.
9. Мишин В.Ю. Выявление и диагностика туберкулеза легких в учреждениях первичной медико-санитарной помощи // Русский медицинский журнал. - 2013. - №7. - С.373-379.
10. Мотанова Л.Н., Коваленко Г.Е., Попова Ю.В. Опыт применения Диаскинтеста на территории с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией // Туберкулез. - 2013. - №9.
- С.37-42.
11. Туберкулез в Российской Федерации, 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации. - М., 2012. - 246 с.
12. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжёлой внебольничной пневмонии у взрослых. - М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2014. - 92 с.
13. Benjamin J.P. Diagnosis of active and latent tuberculosis: summary of NICE guidance // BMJ. - 2012. - Vol. 345. -P.e6828.
14. Garcia-Elorriaga G., del Rey Pineda G. Practical and Laboratory Diagnosis of Tuberculosis. From Sputum Smear to Molecular Biology // SPRINGS. - 2015. - P.72.
15. Rufino R.L., Capone R., Capone D., et al. Pattern of chest computed tomography before and after treatment in patients with proven pulmonary tuberculosis. http://www.atsjournals.org/doi/ abs/10.1164/ajrccmconference.2015.191.1_MeetingAbstracts. A3309.
16. Lee S.H., Kim S.W., Lee S., et al. Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis using a novel ultrafast chip-type real-time polymerase chain reaction system // Chest. - 2014. -Vol. 146. №5. - Р.1319-1326.
17. Um S.J., Huh J.H., Choi I.S., et al. Role of the neutrophil-lymphocyte count ratio in the differential diagnosis of pulmonary tuberculosis and bacterial community acquired pneumonia // ATS, 2012; http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ ajrccmconference.2012.185.1_MeetingAbstracts.A4737.
18. Spiro S.G., Silvestri G.A., Agusti A. Clinical respiratory medicine, 4th Edition // Saunders, 2012. - 1000 p.
19. Yablonskii P., Vizel A., Galkin V., et al. Tuberculosis in Russia. Its History and Its Status Today // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2015. - Vol. 191. -Р.372-376.
REFERENCES
1. Abilov A.U. Features of detection and diagnosis of caseous pneumonia in somatic hospitals at the present stage: the collection summary of the 20th National Congress on Respiratory Diseases. - Moscow, 2010. - P.308. (in Russian)
2. Asner T.V., Goryaev Y.A., Fedorova O.A., et al. Tuberculosis in the practice of a therapist // Zhurnal Infeksionnoj Patologii. -2004. - Vol. 11. №1. - P.44-48. (in Russian)
3. Balabanova Ya.M., Drobnievskiy F., Fedorin I.M., et al. Optimization of the laboratory diagnosis of tuberculosis using modern bacteriology and molecular- biological methods // Problemyi tuberkuleza i bolezney legkih. - 2011. - №2. - P.36-42. (in Russian)
4. Brazhenko N.A., Brazhenko O.N. Phtisiopneumology. -Moscow.: Izdatelskiy Tsentr «Akademiya», 2006. - 376 p. (in Russian)
5. Instructions for use DIASKINTEST®. Allergen tuberculosis recombinant standard dilution solution for intradermal administration. Approved 06.09.2010 № 01-15. (in Russian)
6. WHO Newsletter №104 March 2015. http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/ fs104/ru/. (in Russian)
7. Koshechkin V.A., Ivanova V.A. Tuberculosis. - Moscow: GEOTAR-Media, 2007. - 304 p. (in Russian)
8. Mashkov N.S., Tyulkina E.A., Shaynurov M.I. Difficulties in the diagnosis of lung diseases (clinical observations) // Ftiziatriya i pulmonologiya. - 2014. - №1. - P.35-43. (in Russian)
9. Mishin V.Yu. Detection and diagnosis of pulmonary tuberculosis in primary health care facilities // Russkiy meditsinskiy zhurnal. - 2013. - №7. - P.373-379. (in Russian)
10. Motanova L.N., Kovalenko G.E., Popova Yu.V. Experience with Diaskintest in areas with unfavorable epidemiological situation // Tub. - 2013. - №9. - P.37-42. (in Russian)
11. Tuberculosis in the Russian Federation, in 2011 Analytical
review of statistical indicators used in the Russian Federation. -Moscow, 2012. - 246 p. (in Russian)
12. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S., et al. Clinical recommendations for diagnosis, treatment and prevention of severe community-acquired pneumonia in adults. - Moscow: OOO «Izdatelskiy dom «M-Vesti», 2014. - 92 p. (in Russian)
13. Benjamin J.P. Diagnosis of active and latent tuberculosis: summary of NICE guidance // BMJ. - 2012. - Vol. 345. -P.e6828.
14. Garcia-Elorriaga G., del Rey Pineda G. Practical and Laboratory Diagnosis of Tuberculosis. From Sputum Smear to Molecular Biology // SPRINGS. - 2015. - P.72.
15. Rufino R.L., Capone R., Capone D., et al. Pattern of chest computed tomography before and after treatment in patients with proven pulmonary tuberculosis. http://www.atsjournals.org/doi/ abs/10.1164/ajrccmconference.2015.191.1_MeetingAbstracts. A3309.
16. Lee S.H., Kim S.W, Lee S., et al. Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis using a novel ultrafast chip-type real-time polymerase chain reaction system // Chest. - 2014. -Vol. 146. №5. - P.1319-1326.
17. Um S.J., Huh J.H., Choi I.S., et al. Role of the neutrophil-lymphocyte count ratio in the differential diagnosis of pulmonary tuberculosis and bacterial community acquired pneumonia // ATS, 2012; http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ ajrccmconference.2012.185.1_MeetingAbstracts.A4737.
18. Spiro S.G., Silvestri G.A., Agusti A. Clinical respiratory medicine, 4th Edition // Saunders, 2012. - 1000 p.
19. Yablonskii P., Vizel A., Galkin V., et al. Tuberculosis in Russia. Its History and Its Status Today // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2015. - Vol. 191. -P.372-376.
Информация об авторах:
Кузьмина Татьяна Михайловна - доцент кафедры факультетской терапии, к.м.н.; Рубаненко Олеся Анатольевна-ассистент кафедры факультетской терапии, к.м.н., e-mail: olesya.rubanenko@gmail.com; Фатенков Олег Вениаминович - заведующий кафедрой факультетской терапии, д.м.н., доцент, Дзюбайло Анна Владимировна - ассистент кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии, к.м.н.; 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89; Арсеньева Елена Александровна - заместитель
главного врача ГБУЗ СО «СГБ №6».
Information About the Authors:
Kuzmina Tat'yana Mikhailovna - MD, PhD, associate of professor to department of faculty therapy; Rubanenko Olesia Anatol'evna - MD, PhD, assistant to department of faculty therapy, e-mail: olesya.rubanenko@gmail.com; Fatenkov Oleg Veniaminovich - MD, PhD, DSc (Medicine), associate of professor to department of faculty therapy; Dzyubajlo Anna Vladimirovna - MD, PhD, associate of professor to department of gospital therapy; Arsen'eva Elena Alexandrovna - deputy chief physician of hospital №6
© ДИЕВ Е.В., ДИЕВА Т.В. - 2016 УДК 616.311.2-002.153-085
ВРЕМЕННАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ЗУБОТЕХНИЧЕСКОГО ПРОТОКОЛА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ОДИНОЧНЫХ ПРИКРУЧИВАЕМЫХ КОРОНОК НА ОСНОВЕ ПЛАСТИКОВЫХ ВЫГОРАЕМЫХ АБАТМЕНТОВ ИЛИ АБАТМЕНТОВ С ПЛАТФОРМОЙ ДЛЯ ПРИКЛЕИВАНИЯ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ
Евгений Вячеславович Диев1, Татьяна Васильевна Диева2 ('Институт стоматологии Национальной академии медицинских наук Украины, директор - д.м.н., проф. С.А. Шнайдер; 2Одесский национальный медицинский университет, ректор - д.м.н., акад. НАМН В.Н. Запорожан)
Резюме. Продолжительность зуботехнических протоколов изготовления одиночных прикручиваемых коронок на основе пластиковых выгораемых абатментов или абатментов с платформой для приклеивания с опорой на им-плантаты составляет от 61,92 до 89,24 мин. постоянных затрат рабочего времени зубного техника и от 128,39 до 297,81 мин. переменно-повторяемых затрат рабочего времени зубного техника. При изготовлении одному пациенту нескольких подобных конструкций обязательно использование при расчете соответствующего корректировочного коэффициента (К), который соответствует количеству изготавливаемых коронок.
Ключевые слова: дентальные имплантаты, зуботехнический протокол, прикручиваемые зубные протезы, пластиковые выгораемые абатменты, норматив времени.
THE TEMPORAL COMPONENT OF THE DENTAL TECHNICIAN MANUFACTURING PROTOCOL OF SINGLE CROWNS SCROLLING THROUGH PLASTIC BURNOUT ABUTMENTS OR ABUTMENTS, WITH A PLATFORM FOR BONDING ON IMPLANTS
E.V. Diiev1, T.V. Diieva2 ('The Institute of Stomatology of the National academy of medical science of Ukraine;
2Odessa National Medical University, Ukraine)
Summary. The total duration of the dental technician protocol manufacturing single screwed crowns based on plastic burnout abutments or abutments, with a platform for bonding on implant is between 61,92 min up to 89,24 min fixed costs of working hours of the dental technician and 128,39 min to 297,81 min of variable-repeatable working time of dental technician. In the manufacture for one patient several similar designs are necessary to use the appropriate correction coefficient (K), which corresponds to the number of bits produced.
Key words: dental implants, dental protocol, screw dentures, plastic burnout abutments, standard time.
В клинике современной ортопедической стоматологии достаточно широко применяются методики протезирования зубов с опорой на дентальные имплантаты. Однако, как показывает анализ соответствующих правоустанавливающих документов, при значительной потребности населения Украины в стоматологической ортопедической помощи, а это порядка 58,0-84,9% [5,6], правовая возможность использования дентальной имплантации в практическом здравоохранении весьма незначительна [1,9,10].
Кроме того, для получения официального статуса к применению методов дентальной имплантации в Украине необходимым условием является наличие ведомственных норм времени на соответствующие стоматологические услуги, которых в настоящее время попросту не существует [3].
В работе любого стоматолога-ортопеда, практикующего изготовление зубных протезов с опорой на имплантаты, встречаются клинические случаи, когда по различным причинам применение цементируемых одиночных коронок на вкручиваемых или прикручиваемых абатментах нецелесообразно или просто невозможно. К таким ситуациям можно отнести наличие недостаточной межокклюзионной высоты, критический угол наклона опорного имплантата, необходимость моделировки границ «бело-розовой эстетики» и т.д. [2,11].
Для решения данных проблем применяют прикручиваемые пластиковые выгораемые абатменты различной конструкции. Материал изготовления тела выгораемого абатмен-та - беззольная пластмасса, посадочного места - пластмасса, золотосодержащий сплав, КХС. Индивидуализируются путем моделировки воском или моделировочной беззольной пластмассой, затем отливаются из соответствующих сплавов или фрезеруются из титана или КХС по технологии CAD/ CAM. Могут быть облицованы различными облицовочными материалами. Разновидностью данного вида абатментов являются прикручиваемые абатменты с платформой для приклеивания и напрессовки, на основе которых изготавливаются, в том числе, одиночные конструкции из различных видов безметалловой керамики и прессуемых пластмасс [8,12].
Цель исследования: установление общей продолжительности зуботехнического протокола изготовления одиночных прикручиваемых коронок на основе пластиковых выгорае-мых абатментов или абатментов с платформой для приклеивания с опорой на имплантаты.
Материалы и методы
Объект исследования - зуботехнический процесс оказания стоматологической ортопедической помощи при изготовлении одиночных прикручиваемых коронок на основе пластиковых выгораемых абатментов или абатментов с платформой для приклеивания с опорой на имплантаты.
Предмет исследования - структура, последовательность, продолжительность и объем соответствующей зуботехниче-ской помощи, трудовые затраты специалистов.
Методы исследования:
- аналитический - для определения структуры и характера трудовых затрат зубного техника при изготовлении одиночных прикручиваемых коронок на основе пластиковых выгораемых абатментов или абатментов с платформой для приклеивания с опорой на имплантаты;
- хронометраж - для определения общей продолжительности соответствующих зуботехнических этапов изготовления одиночных прикручиваемых коронок на основе пластиковых выгораемых абатментов или абатментов с платформой для приклеивания с опорой на имплантаты;
- математический - для определения величины ведомственных нормативов времени работы зубного техника при изготовлении одиночных прикручиваемых коронок на основе пластиковых выгораемых абатментов или абатментов с платформой для приклеивания с опорой на имплантаты;
- статистический - для математической обработки ре-
зультатов исследования.
В данной работе для определения продолжительности соответствующих зуботехнических этапов и установления ведомственных норм времени на них используем официально утвержденную МЗ Украины методику установления трудозатрат в стоматологии в модификации В.А. Лабунца (1999 г.) [6].
На протяжении 6 лет наблюдений (2010-2016 гг.) сотрудниками отдела ортопедической стоматологии Института стоматологии НАМН Украины и кафедры общей стоматологии Одесского национального медицинского университета в различных медико-географических регионах страны были проведены хронометражные измерения процессов изготовления 106 одиночных прикручиваемых коронок различной конструкции на основе пластиковых выгораемых абатмен-тов или абатментов с платформой для приклеивания с опорой на имплантаты.
Работы выполнялись 29 зубными техниками различной квалификации на протяжении 3 лабораторных этапов для цельнолитых, цельнокерамических раскрашиваемых, пластмассовых коронок и 4 лабораторных этапов для металлоке-рамических, металлопластмассовых, металлокомпозитных, цельнокерамических обжигаемых работ и работ из диоксида циркония.
Полученные результаты изначально были внесены в специально разработанную для этих целей «Карту хрономе-тражных наблюдений», на основании анализа которой была проведена индексация зафиксированных элементов труда зубных техников согласно характера затрат рабочего времени и проведен расчет нормативов времени на проведения соответствующих зуботехнических протоколов по официально утвержденной МЗ Украины формуле:
НВ = Тп + К х (Тпп),
где НВ - норматив времени на исполнение зуботехниче-ского протокола; Тп - постоянные затраты времени зубного техника не зависящие от конструкции протезов или их количества; Тпп - переменно-повторяемые затраты времени зубного техника, всецело зависящие от конструкции протезов или их количества; К - количество однотипных конструкций, которые необходимо изготовить одному пациенту.
результаты и обсуждение
Обобщенные данные полученных результатов исследования представлены в таблице 1.
Используя в повседневной практике приведенные в таблице данные необходимо строго придерживаться методической линии определения затрат рабочего времени специалистов соответствующего профиля на тот либо иной вид ортопедической помощи. Порядок расчета продолжительности зуботехнического процесса изготовления одиночных коронок на основе пластиковых выгораемых абатментов или абатментов с платформой для приклеивания с опорой на им-плантаты рассмотрим на ряде примеров:
Пример №1. Пациенту необходимо изготовить одну коронку из диоксида циркония на основе абатмента с платформой для приклеивания с опорой на имплантаты.
Расчет: Согласно применяемой нами методике расчет продолжительности данного зуботехнического процесса изготовления выглядит следующим образом:
НВ одиночной (од.) циркониевой (цир.) коронки (кор.) = Тп од.цир.кор. + 1 од.цир.кор. х Тпп од.цир.кор. = 88,27 мин + 1 х 285,54 мин. = 373,81 мин.
Пример №2. Пациенту необходимо изготовить 3 одиночные коронки из диоксида циркония.
Расчет: Согласно нашей методике рассчитаем время, необходимое для изготовления необходимого количества коронок:
НВ 3од.цир.кор. = Тп од.цир.кор. + 3 од.цир.кор. х Тпп од.цир.кор. = 88,27 мин. + 3 х 285,54 мин. = 944,89 мин.
Таблица 1
Продолжительность зуботехнических протоколов изготовления одиночных коронок различной конструкции на основе пластиковых выгораемых абатментов или абатментов с платформой для приклеивания с опорой на имплантаты согласно характера трудовых затрат
№ п/п Материал и способ изготовления коронки Количество изученных процессов изготовления Постоянные затраты рабочего времени (Тп) в минутах Переменно-повторяемые затраты рабочего времени (Тпп) в минутах
1 Цельнолитая металлическая коронка 5 61,92 128,39
2 Металлокерамическая коронка 32 89,24 203,03
3 Металопластмассовая коронка облицованная пластмассой методом «варки в кювети» 9 89,06 171,23
4 Металлокомпозитная коронка облицованная композитом световой полимеризации 7 72,99 179,18
5 Цельнокерамическая коронка изготовленная методом прессования и раскрашивания 8 72,82 244,04
6 Цельнокерамическая коронка изготовленная методом прессования с последующим нанесением обжигаемой керамической массы 12 82,52 297,81
7 Цельнокерамическая коронка из диоксида циркония 15 88,27 285,54
8 Пластмассовая коронка з РееК-пластмассы или ее аналогов 18 61,92 201,48
Используя данный методический подход, вполне возможно установить продолжительность любого зуботехниче-ского протокола изготовления одиночных прикручиваемых коронок различной конструкции на основе пластиковых выгораемых абатментов или абатментов с платформой для приклеивания с опорой на имплантаты. Полученные данные необходимо использовать как норматив времени на производство необходимого количества той или иной однотипной зуботехнической продукции или в качестве показателя продолжительности зуботехнического протокола с целью прогнозирования степени сложности предстоящих ортопедических манипуляций.
При статистической обработке результатов хрономе-тражных измерений клинических процессов изготовления подобных конструкций необходимо установить лишь показатель средней арифметической взвешенной. В определении ошибки средней арифметической взвешенной необходимо-
сти нет, так как данный процесс не имеет признаки линейной зависимости и не соответствует постулатам закона нормального распределения Гаусса-Ляпунова [4].
Таким образом, продолжительность зуботехнических протоколов изготовления одиночных прикручиваемых коронок на основе пластиковых выгораемых абатмен-тов или абатментов с платформой для приклеивания с опорой на имплантаты составляет от 61,92 до 89,24 мин. постоянных затрат рабочего времени зубного техника и от 128,39 до 297,81 мин. переменно-повторяемых затрат рабочего времени зубного техника в течение 3 или 4 зуботехнических этапов в зависимости от конструкции протеза.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 16.01.2016 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамов Д.В. Проблемы стандартизации импланта-ционного лечения стоматологических больных и экспертизы условий его успешности // Матерiали V Украшського Мжнародного конгресу «Стоматолопчна iмплантацiя. Остеоштегращя», 27-28 квиня 2012 року, м. - Ктв, 2012. -С.181-183.
2. Вязьмин А.Я., Подкорытов Ю.М., Клюшников О.В. Эстетические проблемы ортопедической стоматологии и принципы их разрешения // Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия: сборник материалов Международной научной конференции. - Киров, 2013.
- С.303-311.
3. Диев Е.В., Лабунец В.А., Шнайдер С.А., Диева Т.В. Актуальные проблемы дентальной имплантации в контексте концепции оказания комплексной имплантологической помощи в Украине // 1нноваци в стоматологи. - 2014. - №2.
- С.72-77.
4. Диев Е.В., Лабунец В.А., Шнайдер С.А., Диева Е.Е. Особенности статистической обработки данных хроно-метражных измерений продолжительности изготовления зубных протезов при нормировании труда специалистов в стоматологии // Галицький лжарський вкник. - 2014. - Т. 21. №4.- С.107-109.
5. Заблоцький Я. В. 1мплантащя в незшмному протезуванш
- Львiв: Гал Дент, 2006. - 156 с.
6. Лабунец В.А. Основы научного планирования и орга-
низации ортопедической стоматологической помощи на современном этапе ее развития: монография. - Одесса, 2006.
- 427 с.
7. Лабунец В.А., Григорович В.Р. Методолопчш аспекти ушфжовано! системи облжу, контролю пращ стоматолопв-ортопедiв i зубних техниюв в Укра!ш: методичш рекомендаци
- Одеса, 999. - 12 с.
8. Марцелат Р. Застосування CAD/CAM технологи при протезуванш на iмплантатах з гвинтовою фжсащею // 1мплантолоия Пародонтолопя Остеолоия. - 2014. - №1. -С.12-18.
9. Наказ МОЗ Укра!ни №507 ввд 28.12.02 р. «Про за-твердження нормативiв надання медично! допомоги та показниюв якосп медично! допомоги».
10. Наказ МОЗ Укра!ни №566 ввд 23.11.2004 р. «Про за-твердження прототшв надання медично! допомоги за спещальностями «ортопедична стоматолопя», «терапевтич-на стоматолог», «хiрургiчна стоматолопя», «ортодонт», «дитяча терапевтична стоматолог», «дитяча хiрургiчна стоматолопя»».
11. Bereznicki Tom. Протезирование на имплантатах. Естественность посадки // Дентальная имплантология и хирургия. - 2013. - №2(11). - С.30-34.
12. Rossi G., Donnini F., Di Alberti L., et al. Цирконieвi коронки з опорою на iмплантат з гвинтовою фжсащею. 12-мкячне дослвдження // 1мплантолопя, Пародонтолопя, Остеолопя. -2011. - №4. - С.36-37.
REFERENCES
1. Abramov D.V. The problems of the standardization of the implant treatment of stomatological patients and the expert examination of the conditions of its successfulness // The materials of the 5th Ukrainian International Congress "The stomatological implantation. Osteointegration", April 27-28, 2012, m. Kyi'v. -
P.181-183. (in Ukrainian)
2. Vyazmin A.Y., Podkorytov Y.M., Kluchnikov A.V. Aesthetic problems prosthetic dentistry and principles of their resolution // Clinical and Preventive Medicine: experience and new discoveries: a collection of materials of the International Scientific Conference.
