CC BY
15ПЕРШИЙ ЕТАП РЕКОНСТРУКЦП ДЕФЕКТ1В М'ЯКИХ ТКАНИН ПРИ ВОГНЕПАЛЬНОМУ ПОРАНЕН1
I. П. Хоменко, Нащональний вШсъково-медичний клШчний центр М1тстерства оборони Украгни, Кигв, Украгна
К. В. Гуменюк, Нащональний втськово-медичний клШчний центр Министерства оборони Украгни, Кигв, Украгна
С. В. Цема, Нащональний втськово-медичний клШчний центр Министерства оборони Украгни, Нацюнальний медичний университет гменг О.О. Богомольця, Кигв, Украгна Р. М. Михайлусов, Харшвська медична академ1я тслядипломног освти, Харюв, Украгна, ОЯСЮЮ: https://orcid.org/0000-0001-5869-7013
С. В. Тертишний, В1йськово-медичний клШчний центр Швденного регюну Министерства оборони Украгни, Одеса, Украгна, ОЯСЮЮ: https://orcid.org/0000-0002-4949-5409 О. М. Попова, В1йськово-медичний клШчний центр Сх1дного регюну Министерства оборони Украгни, Днтро, Украгна
DOI: https://doi.org/10.31435/rsglobal_wos/30062020/7129
ABSTRACT
The aim. To investigate and used a multimodal diagnostic scheme during the first stage of reconstructive surgical treatment of wounded with soft tissue defects at the second level of medical care. Materials and methods. By identifying thermographic areas with gunshot wounds of the soft tissues, we observed at the second level of medical care during 4 months of 2020 (from March to July) 37 cases. Results. We used a multimodal scheme in the pre-, intra- and postoperative period helps to reduce the area of defects in 23 (62.2%) cases out of 37 against the background of restoration and preservation of microcirculation in the damaged structure, and the number of subjectively unsatisfactory military personnel in 4 (12.8%) of the total the number of wounded, a decrease in the loss of functional ability in 19 (51.2%) cases. Conclusions. The combination of dynamic digital thermography in combination with an audio doppler at the second level of medical care can improve the quality of primary surgical treatment by performing surgery with clear indications of the proposed technique; maintain a larger volume of viable tissues, reduce the area of the defect and the number of complications in the further treatment of the wounded.
Citation: I. P. Khomenko, Ye. V. Tsema, K. V. Gumenuk, R. N. Mikhaylusov, S. V. Tertyshnyi, O. M. Popova. (2020) The First Stage Reconstruction of the Soft Tissue Defects of Gunshot Wounds.
International Academy Journal Web of Scholar. 6(48). doi: 10.31435/rsglobal_wos/30062020/7129
Copyright: © 2020 I. P. Khomenko, Ye. V. Tsema, K. V. Gumenuk, R. N. Mikhaylusov, S. V. Tertyshnyi, O. M. Popova. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY). The use, distribution or reproduction in other forums is permitted, provided the original author(s) or licensor are credited and that the original publication in this journal is cited, in accordance with accepted academic practice. No use, distribution or reproduction is permitted which does not comply with these terms.
Вступ. Сучасш BrncbKOBi ди по всьому CBiTy та шдвищений кримшогенний ризик у великих мютах продемонстрували можливють та реальшсть застосування велико! кшькосп та р1зномашття вогнепально! збро!. Кшьюсть вогнепальних поранень кшщвок складае вщ 52-70 %, а в деяких випадках i до 80% вщ загально! кшькосп поранених [4, 9, 5, 12]. З яких 3540% - це поранеш з вщкритими вогнепальними переломами юсток та 19-30% - поранення м'яких тканин рiзного ступеню важкосп [3, 8, 10, 11].
ARTICLE INFO
Received: 27 April 2020 Accepted: 20 June 2020 Published: 30 June 2020
KEYWORDS
the second level of medical care, the first stage of reconstructive surgery,
audiodoplerometry.
Рiзнi дослщники вивчають вогнепальне поранення з залученням велико! кшькосп отриманих результатiв, але цшсного аналiзу ускладнень значних дефектiв м'яких тканин та причин незадовiльних функщональних результатiв так i не встановлено. Проблема ушверсально! оцiнки ефективностi рiзних пiдходiв пiд час оперативного лшування так i залишаеться актуальною, не зважаючи на усi досягнення вшськово! медицини в рiзних кра!нах свггу.
У зв'язку з чим розробка нових методолопчних пiдходiв при ощнщ ефективностi надання хiрургiчно! допомоги пораненому е складною та багатогранною задачею. Запропоноваш схеми та моделi оцшки поранення знаходяться в «межах» комфортних умов лшувально-евакуацшно! системи та не мають чiтких протоколiв надання медично! допомоги в повному чи скороченому обсязi [1, 2, 6, 7].
Тактика надання медично! допомоги пораненим в зош ООС залежить вщ вщсташ розгортання госпiталю другого рiвня до театру бойових дiй та його матерiального оснащення. Саме для таких госпiталiв другого рiвня ми й пропонуемо нашу мультимодальну схему шд час первинно! хiрургiчно! обробки вогнепальних ран з пошкодженням м'яких тканин. А на третьому та на четвертому рiвнях виршують питання щодо етапних чи заключних реконструктивно-вщновних оперативних втручань.
Мета роботи: дослщити застосування мультимодально! схеми дiагностики шд час першого етапу реконструктивного хiрургiчного лiкування поранених з дефектами м'яких тканин на другому рш надання медично! допомоги.
Матерiали та методи.
Вибiр методу та часу проведення оперативного втручання залишаеться складною проблемою для хiрургiв другого рiвня надання медично! допомоги, що надае шдгрунтя для реалiзацi! нових методiв дiагностики та монiторингу при лiкуваннi поранених [11, 12, 13].
Розглядаючи умови другого рiвня надання медично! допомоги в вшськово-медичних закладах Збройний сил Укра!ни (на базi 61 вшськово-мобшьного госпiталю) протягом 4 мiсяцiв 2020 року була проведена практична iмплементацiя мультимодально! схеми тд час первинно! хiрургiчно! обробки вогнепальних ран з пошкодженням м'яких тканин.
Застосування портативних систем мониторингу FLIR C2 та Sonotrax дозволило не тiльки тдтвердити ефективнiсть етапного оперативного втручання, а й зменшити причини незадовiльних анатомiчних та функцiональних результатiв лiкування на наступних рiнях. Видiляючи термографiчнi зони при вогнепальному пошкодженi м'яких тканин ми спостер^али на II рiвm надання медично! допомоги на протязi 4 мiсяцiв 2020 року (з березня по липень) 37 випадюв.
Провiдним критерiем пiд час виконання первинно! хiрургiчно! обробки були термографiчний монiторинг, яких контролювали за допомогою аудюдопплеру.
При виявленнi у пораненого на другому рш надання медично! допомоги «жовту» -термонестабiльну дшянку ми отримували наступну iнформацiю щодо:
1. глибини пошкоджено! дiлянки,
2. форми зони ураження,
3. локащю чужорiдного тiла,
4. напрямку проникнення чужорiдного тiла (уламку чи фрагменту кул^ в м'яю тканини,
5. площi дефекту м'яких тканин.
Аналiз динамiчно! цифрово! термографi! (FLIR C2) здiйснювався протягом однiе! хвилини. Суттевим доповненням щодо «ключiв» живлення - термографiчно стабiльних зон «червоно! чи бiло! зони» - було використання аудiодопплеру Sonotrax протягом наступно! хвилини. Такий пiдхiд до пораненого дозволяв анестезюлогу ретельно пiдготувати доступ до центрально! вени та провести подальшi ди по стабiлiзацi! загального стану пораненого.
Жовта зона зпдно запропоновано! нами методицi - це 28,5-32,0°С. Пiд час спостереження температурний показник в зош пошкодження може змшюватись з наступних причин: при значному ураженш температура на поверхш рани буде бiльшою в порiвняннi зi структурами, що знаходяться на дш. Виключення виникають в тих випадках, коли на дш рани знаходяться в безпосереднш близькостi мапстральш судинно-нервовi пучки.
За формою та розташуванням термонестабiльно! зони встановлюеться хвд ранового каналу та локалiзацiю вхщного отвору для осколка чи шшого чужорiдного тiла в пошкоджену анатомiчну дiлянку. Розташування навколо рани бшого чи рожевого з червоним кольором -ознаки термостабшьно! зони вище 32°С, а перехiд на жовтий колiр - це ознака зниження
м1кроциркуляци яке спостер1гасться шд час спазму чи пошкодження судинного русла в наслщок передач! енергп вщ фрагменту ранячого снаряду -це ознаки термонестабшьно! зони (28.5°С-32°С).
Рис.1. динам1чна цифрова термограф1я: А) рана - вх1дний отв1р, Б) зона термограф1чног нестабильности С) зона термограф1чног стабильности.
Рис.2. Рентгенограф1я оргатв черевног порожнини в прям1й та боков1й проекцИ'
Зниження температурного показника в «жовтш» зош е ознаками розташування чужорщного тша.
Перехщ вщ термонестабшьно! в термостабшьну зону - це площа пошкодження. Але остаточний розмiр буде залежати вiд тактики виконання первинно! хiрургiчно! обробки на другому рiвнi надання медично! допомоги, часу евакуацл на наступний рiвень та методики подальшого ведення пораненого тд час реконструкцi! пошкоджено! анатомiчно! структури. На нашу думку, при виконанш ПХО на другому рiвнi делшатне вiдношення до термонестабiльно! зони дозволяе:
1. Зменшити час оперативного втручання.
2. Зменшити об'ем виачення «ймовiрно» уражених м'яких тканин.
3. Зберегти бшьший об'ем анатомiчно! та функцюнально! можливостi для реконструктивного вiдновлення.
4. Швидше досягти стабiлiзацi! загального стану пораненого.
5. Яюсно пiдготувати пораненого для реконструкци на III та IV рiвнях надання медично! допомоги.
Комбiнацiя мультимодально! схеми обстеження вогнепально! рани з пошкодженням м'яких тканин: динамiчна цифрова термографiя (ДЦТ) з портативним аудюдопплером Sonotrax. Останнi в свою чергу - це додаткове шдтвердження ново! думки про зони пошкодження тд час
вогнепального поранення. Так при щентифшаци «бшого» чи «червоного» осередку (термостабшьно! зони) при ДЦТ на поверхш вогнепально! рани з дефектом м'яких тканин, ми «наводимо» на вказану дiлянку аудiодопплеру пiд кутом 45 градушв. В результатi чого отримуемо звукове пiдтвердження пульсацi! кшцево! гiлки - перфорантно! артерп («ключа»).
Ощнюючи щiльнiсть та особливостi розташування «ключiв» в зонi та навколо пошкодження ми чiтко орiентуемось в напрямку висiчення нежиттездатних тканин, збереження «ймовiрних» дiлянок та визначеннi осередюв для майбутньо! реконструкци. На нашу думку, анатомiчна дiлянка навколо термонестабшьно! зони повинна мати вiд двох «ключiв». Такий варiант дозволяе не тшьки знизити ризик пiд час реконструкци на III та IV рiвнях, а й скорiше вщновити анатомiчну цiлiснiсть.
Таблиця 1. Термографiчна класифiкацiя вогнепальних ран м'яких тканин
Зона термографiчноi стабiльностi Стiйка зона Нестабiльна Холодна
Колiр червоний жовтий зелений
Температура на поверхнi тiла бшьше 31оС 28,5оС-31оС нижче 28,5оС
Час вщ моменту поранення до 4 годин 6 годин бiльше 6 годин
Порiвняння отриманого температурного результату з непошкодженою анатомiчною дiлянкою (нижче контр латеральноi анатомiчноi структури) на 2,5оС 2,5-4оС бшьше 4оС
Результати та Тх обговорювання.
Встановлений термш дiагностично!' схеми (протягом 2-х хвилин) та застосування у поранених з вогнепальним дефектами м'яких тканин на другому рiвнi надання медично! допомоги дозволяе якiснiше оцiнити пошкодження анатомiчно! структури з урахуванням оптимальних способiв майбутнiх реконструктивних хiрургiчних втручань.
Застосування мультимодально! схеми в перед-, штра- та пiсляоперацiйному перiодi сприяе на фонi вiдновлення та збереження мшроциркуляци в пошкодженiй структурi зменшенню площi дефектiв в 23 (62.2%) випадках з 37, зменшення кшькосп суб'ективно незадовшьних вiйськовослужбовцiв до 12,8% з загально! кшькосп поранених, зниження втрати функцiонально! спроможностi у 51,2%.
1нтегращя в клiнiчну практику вшськового хiрурга нових методiв оцiнки стану пошкоджено! дiлянки дозволило визначити новi напрямки пiд час первинно! хiрургiчно! обробки вогнепально! рани з пошкодженням м'яких тканин, правильно спланувати модель та визначити перспективш зони реконструкци в 24 клшчних випадках (64,9%).
Висновки. Враховуючи результати роботи тд час використання ДЦТ та аудюдопплеру на другому етапi надання медично! допомоги можливо стверджувати, що запропонована схема тд час аналiзу вогнепального пошкодження м'яких тканин зменшуе не тшьки перюд оперативного втручання, а й сприяе зменшенню кшькосп хiрургiчних ускладнень на наступних етапах медично! евакуаци в вiйськово-медичних закладах Збройних сил Укра!ни.
Запропонована схема першого етапу реконструктивного хiрургiчного пiдходу на базi 61 ВМГ дозволяе спрогнозувати позитивний результат хiрургiчно! допомоги пораненим з дефектами м'яких тканин, прорахувати ймовiрнi ускладнення.
Виконання первинно! хiрургiчно! обробки з урахуванням першого етапу реконструктивного хiрургiчного пiдходу при ощнщ мультимодальним пiдходом зберiгае бiльший об'ем життездатних тканин та зменшуе кшьюсть дефектiв пiд час майбутнiх реконструкцш.
Конфлiкту iнтересiв немае.
Участь авторiв: концепцiя та дизайн дослiдження - 1.Х., С.Ц., Р.М.; збiр матерiалу - С.Т., В.Ш.; обробка матерiалу - О.П., С.Т.; написання тексту - С.Т.; редагування - 1.Х., С.Ц., Р.М.
Л1ТЕРАТУРА
1. Атясов Н.И., Матчин Е.Н. Восстановление кожного покрова тяжелобольных сетчатыми трансплантатами. - Саранск: Изд-во Саратовского университета, 1989.-С. 23.
2. Бший В.Я., Заруцький Я.Л. Военно- польова хiрургiя // Кт'в «Феткс», 2018р. - С. 498 - 500.
3. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев A.A. и др. Боевые повреждения конечностей. М.: ГЭОТАР, 1996. - 127 с.
4. Ванштейн В.Г., Лыткин М.И. Кожная пластика при первичной хирургической обработке открытых повреждений. Л.: Медицина,1965.-С.3 - 5.
5. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И. Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий. - М., 1993.- 158 с.
6. Максимов Г.К., Линд В. А., Шапиро М.И., Фиалковский А.В. Территориальная система вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования// Бюл. НИИ СГЭиУЗ им. Н.А. Семашко.-М., 1996.- Вып 3.-С.103-109.
7. Николенко В. К. Лечение огнестрельных ранений кисти // Вестн. травматологии и ортопедии. 1994. -№ 1. - С. 18-22.
8. Отечественной войне 1941-1945 гг.: Травмы мирного и военного времени. - Анапа, 2005.- С. 23-24.
9. Юркевич В.В., Бауэр В.В., Подгорнов В.В. Место и роль микрохирургии при лечении огнестрельной травмы периферических нервов верхних конечностей // Тез. I съезда кистевых хирургов России. Ярославль, 2006.-С. 134-135.
10. Agir H., Sen С., Alaguz S. et al. Distally based posterior interosseous flap: primary role in soft-tissue reconstruction of the hand // Ann. Plast. Surg.-2007.-Vol. 59, №3, - P. 291-296.
11. Khomenko I. Hydrodynamic rupture of liver in combat patient: a case of successful application of "damage control" tactic in area of the hybrid war in East Ukraine / I. Khomenko, V. Shapovalov, Ie. Tsema [et al.] // Surgical Case Reports. - 2017. - Vol. 3. - P. 88-94.
12. Khomenko I. Pulmonary artery embolism by a metal fragment after a booby trap explosion in a combat patient injured in the armed conflict in East Ukraine: a case report and review of the literature / I. Khomenko, Ie. Tsema, P. Shklyarevych [et al.] / Journal of Medical Case Reports. - 2018. - Vol. 12. P. 330.
13. Tsema Ie, Bespalenko A, Mishalov V. The Analysis of Limb Amputations Among the Victims of War in the East of Ukraine // International Journal of Pharmaceutical and Medical Research. - 2017. - Vol. 5, N. 1. - P. 3-7.
