CC BY
21
DOI 10.26724/2079-8334-2019-3-69-168-173 УДК 616-001:355.5
I.I ГХомемко1. С.О. Король2. Б.В. М;иммч>к:. \„ 1.Че.iiiiir.i.ii'. РЛМмммава1 1 I оловне 1иМськово-ме шчме у прав, шиш. КмТв. краТмська вшськово-ме шчма академия. КмТв
ЛкраТмська меимиш стмаммомчма академия. Полтава 'У краТмськмм ма>ково-мрак1мчммм метр фаиси.мшаим ем.окрммммх орпммв i 1каммм. КмТв
СУЧАСН1 Л1КУВАЛЬНО-ЕВАКУАЦ1ЙН1 АСИЕКТИ НАДАННЯ ТРАВМАТОЛОГ1ЧНО1 ДОИОМОГИ ИОРАНЕНИМ З ВОГНЕИАЛЬНИМИ УШКОДЖЕННЯМИ ГОМ1ЛКИ НА Р1ВНЯХ МЕДИЧНОГО ЗАБЕЗИЕЧЕННЯ
e-mail: chalpolt@ukr.net
Метою роботи було проаналiзувати питому вагу вогнепальних поранень гомшки в CTpyKTypi бойово! xipypri4H0i травми, визначити особливостi лiкувально-евакуацiйних заходiв при проведеннi антитерористично! операцй / операцй об'еднаних сил на сходi Укра!ни. Загальний масив дослiдження становили 489 поранених у яких було 805 вогнепальних поранень гомшки з 2014 по 2018 роки тд час проведення. Використано шкалу оцтки тяжкост бойово! хiрурriчно!' травми. На пiдставi проведеного комплексного дослiдження було встановлено, що поранення гомiлки становили 23,95% в загальнш структурi бойово! травми юнщвок. У поранених з вогнепальними переломами кiсток гомiлки та вщривами кiнцiвки на першому рiвнi медичного забезпечення необхiднi тимчасова зупинка кровотечЦ ранне накладання асептично! пов'язки, знеболення, iммобiлiзацiя пiдручними засобами та термшова медична евакуацiя на другий рiвень медично! допомоги. На другому рiвнi переважно виконуються первиннi хiрургiчнi обробки рани (91,86%) та фасцiотомiя (44,19%). Важливим протишоковим заходом другого рiвня е стабiльне накладання стержневого апарату зовншньо! фiксацi!' (43,02%), а також введення антибютиюв та правцевого анатоксину. На третьому та четвертому рiвнях медичного забезпечення переважну бшьшють становили повторш хiрургiчнi обробки ран, фасцютоми, реконструктивно-вiдновнi оперативнi втручання (ра<0,05). Пораненим з нетяжкою травмою (< 5 балiв) необхiдно виконувати повний обсяг хiрургiчно!' допомоги; при тяжкт (5-9 балiв) та вкрай тяжкш травмi (>9 балiв) - допомогу надавати у скороченому обсязi за принципом контролю ушкоджень.
Ключов1 слова: вогнепальнi поранення гомiлки, вогнепальш переломи великогомiлково!' кiстки, лiкувальнi заходи, медична евакуащя, piBHi медичного забезпечення.
За даними останшх збройних конфл1кт1в та повномасштабних вшн вогнепальш ушкодження гомшки в структур! бойово! травми кшщвок становлять 17,5-24,3%. Вогнепальш переломи юсток гомшки сягають 19,5-42,1% серед вс1х перелом1в юсток кшщвок [1,2,5,8]. Особливостями вогнепальних перелом1в юсток гомшки е осколковий та роздроблений !х характер (35,1-41,3%), наявшсть юсткових дефекпв (9,1%), поранення судин (4,8%) та нерв1в (10,9%). Травматичний шок спостерпався у 5,3% поранених [6,7,10,' 13].
Незважаючи на застосування сучасних медичних технологш в комплексному лiкуваннi вогнепальних переломiв гнiйнi ускладнення виникають у 50,4-60,1% поранених, з розвитком остеомieлiту - у 38,2% [11,12,14,15]. Поранення шдколшно! артерп вiдмiчено у 8,6-22,2%. Вщновлення прохiдностi судини призводять до подальшо! ампутацп кiнцiвки у 54,5-72,5%.
Використання сучасних вцщв збро! тд час бойових дiй на сходi Укра!ни змiнило структуру бойово! хiрургiчно! травми, обсяг та змiст лшувально^агностичних i сортувально-евакуацiйних заходiв. У зв'язку з означеним була розроблена нова система медичного забезпечення, аналiзу результапв впровадження яко! присвячена наукова робота [4].
Метою роботи було проаналiзувати питому вагу вогнепальних поранень гомшки в структурi бойово! хiрургiчно! травми, визначити особливосп лiкувально-евакуацiйних заходiв при проведеннi антитерористично! операцi! / операцй об'еднаних сил (АТО/ООС) на сходi Укра!ни.
Матер1али i методи дослщжеммя. Загальний масив дослiдження становили 489 поранених у яких було 805 вогнепальних поранень гомшки з 2014 по 2018 роки тд час проведення АТО/ООС. Пораненими були чоловши, вшськовослужбовщ Збройних Сил Укра!ни.
В дослщженш використано класифшащю G.K. Гуманенка (2009) [1,2], який вогнепальну травму розподшив на вогнепальнi поранення (кульовi та осколочнi), мiнно-вибуховi поранення та вибухову травму. Зпдно означено! класифшацп осколковi поранення вiдмiчено в 681 (84,60%) випадку, кульовi - в 97 (12,05%), мiнно-вибуховi - в 27 (3,35%). Частше спостерiгались осколковi множиннi поранення - 36,78% (р=0,0214). Iзольованi поранення спостерiгались в 35,40% випадюв, множиннi - в 41,62%, поеднат - в 22,98%.
В структурi поранень гомiлки, переломи та вщриви становили 24,13%. Вогнепальнi переломи спостер^ались у 111 (94,07%) поранених, вщриви кiнцiвки на рiвнi гомшки - у 7 (5,93%).
© 1.П.Хоменко, С.О. Король, 2019
Тяжюсть вогнепальних переломiв дослiджено за класифшащями АО та Я.В.Ои81Шо, J.T.Anderson (1984) [9]. За класифшащею АО переломи проксимального в^дщлу кiсток гомiлки (41 А, 41В, 41С) становили 7,20%, дiафiзарнi переломи (42А, 42В, 42С) - 38,75%, переломи дистального вiддiлу (43В, 44А, 44В) - 4,50%. Вогнепальш переломи юсток гомiлки I ступеню за класифiкацiею R.B.GustШo, J.T.Anderson (1984) спостерпались в 1,80% випадках, переломи II ступеню - в 25,22%, ША ступеню - в 40,55%, ШВ ступеню - в 25,23%, ШС ступеню - в 7,20.
Оцшку тяжкостi травми у поранених з ушкодженнями гомiлки проводили за шкалою AdTS [3], особливiстю И е простота (при поступленнi на перший та другий рiвнi медичного забезпечення визначаеться пульс та частота дихання), комплекснiсть (окрiм функцiонального враховуе ще й анатомiчну компоненту) та ушверсальнють (дозволяе визначити тяжкiсть вогнепальних та закритих травм). Вiдмiчена клшчна ефективнiсть понад 90%.
Результати дослщження та !х обговорення. На пiдставi проведеного дослiдження встановлено, що при проведенш АТО/ООС ушкодження гомiлки становили 23,95% в загальнш структурi поранень юнщвок. 1з 805 вогнепальних та мшно-вибухових поранень 66,83% були слшими, 25,34% - наскрiзними, 6,96% - дотичними, 0,87% - супроводжувались вщривами кiнцiвок на рiвнi гомiлки. Переважна бiльшiсть поранень гомiлки знаходилась на рiвнi середньо! третини (47,34%). При iзольованих пораненнях друге рангове число належало локалiзащ! в верхнiй третиш, а при множиннiй та поеднанш - нижнiй. Локалiзацiя вогнепально! рани в дшянщ колiнного суглобу вщповщало третьому ранговому числу при iзольованому пораненнi, при множинному та поеднаному - верхнш третинi гомiлки.
В подальшому нами проведено статистичний аналiз поверхонь гомiлки на яких знаходився вхщний отвiр поранення. Частiше вхщний отвiр при пораненнi гомiлки знаходився по переднш поверхнi - 43,60% та зовшшнш - 31,93%. При iзольованих пораненнях трете рангове число належало внутршнш поверхнi гомiлки, а при множинних та поеднаних пораненнях - заднш. У зв'язку з означеним найбшьш ураженою була передня та зовшшня поверхня середньо! третини гомшки. Що було враховано при створенш модулiв захисту кiнцiвок броне жиле^в.
Вогнепальнi переломи спостерiгались в 111 (22,70%) випадках. Переломи проксимального вщдшу юсток гомшки спостер^ались в 16,21% випадюв, в тому чи^ в 10,81% - при осколкових та в 5,40% - при кульових пораненнях. Переломи дiафiзу юсток гомшки вiдмiчено в 72,09% випадюв, в 45,06% - при осколкових пораненнях, в 17,12% - при кульових та в 9,91% - при мшно-вибухових. Вогнепальш переломи дистального вщдшу юсток гомшки спостер^али в 5,40% поранень: в 3,60% - при осколкових, в 1,80% - при кульових. Переломи зони юсточок спостерпались в 6,30% поранень: 3,60% - при осколкових, 1,80% - при кульових та 0,90% - при мшно-вибухових.
В подальшому проведений аналiз тяжкост вогнепальних переломiв за класифшащею R.B.GustiПo, J.T.Anderson (1984). Вогнепальш переломи юсток гомшки I ступеню спостерпались в
2 випадках: при iзольованих осколковому та кульовому пораненнях. Переломи II ступеню вiдмiчено при 25,22% поранень: в 15,31% випадюв при осколкових, в 9,01% - при кульових та в 0,90% - при мшно-вибухових. Вогнепальш переломи ША ступеню спостер^ались в 40,55% випадюв, в тому чист в 28,84% випадюв осколкових, в 9,01% - кульових та 2,70% - мшно-вибухових. Вогнепальш переломи ШВ ступеню вiдмiчено в 25,23% випадюв, в тому чи^ в 16,22% випадюв при осколкових, в 5,41% - при кульових та в 3,60% - при мшно-вибухових. Вогнепальш переломи ШС ступеню спостерпались в 7,20% випадюв, в тому чи^ в 1,80% осколкових, в 1,80% - кульових та 3,60% - мшно-вибухових. Найчаспше спостерпались вогнепальш переломи III А ступеня (40,55%). Друге рангове число вщповщало переломам II ступеня при iзольованих та поеднаних пораненнях, а при поеднаних - ШВ ступень переломiв. Трете рангове число вщповщало вогнепальним переломам ШВ ступеню при iзольованих та множинних та переломи ШС ступеню - при поеднаних пораненнях.
Поранення судин спостерпались в 1,24% випадюв, в тому чи^ при iзольованих в 0,50%, при множинних - в 0,62%, при поеднаних - в 0,12%.
Поранення нервiв вiдмiчено в 0,25% випадюв множинних осколкових поранень.
Вщриви юнщвок вiдмiчено у 7 (1,43%) випадках мшно-вибухових поранень, в тому чи^ в
3 (0,61%) випадках при iзольованiй та в 4 (0,82%) - при поеднанш травма
Отримали допомогу на першому рiвнi медичного забезпечення - 100%, на другому -72,88%, на третьому - 82,71%, на четвертому - 97,46%.
У поранених з вогнепальними переломами юсток гомшки було виконано 249 оперативних втручань, яю включали 430 складових. Вшм пораненим була виконана первинна
хiрургiчна обробка ран (ПХО). Стержневi апарати зовшшньо! фшсацп (АЗФ) накладено 76,27%. Повторш хiрургiчнi обробки проведенi 72,03%, фасцютоми - 23,73%, вiльна аутодермопластика та МОС апаратом Шзарова - по 15,25%, ампутацп кiнцiвок - 10,17%, МОС стержнем - 8,47%, накладання вщтермшованих швiв - 5,93%, МОС пластиною - 5,93%, аутовенозне протезування - 5,08%, вакуум-тератя - 4,24%, вторинна хiрургiчна обробка рани
- 3,39%, пульс-лаваж, ультразвукова кавггащя, МОС апаратом Костюка, некросеквестректомiя, остеотомiя, шов артери - по 0,85%. Проведенню означених оперативних втручань необхщно навчати травматологiв-ортопедiв, якi надають та будуть надавати допомогу пораненим з вогнепальними переломами юсток гомшки.
1з засобiв iммобшiзащ! використовували стержневi апарати зовшшньо! фшсаци (76,27%), iмпровiзованi шини (57,63%), драбинчастi шини Крамера (30,51%), шини Дiтерiхса (20,34%), апарати Ызарова (17,80%), гiпсову пов'язку (15,25%), пластини або стержш (14,40%), скелетне витяжшня (1,69%), апарат Костюка (0,85%), спищ (0,85%). Нажаль засоби транспортно! iммобiлiзацil, що знаходяться в комплектi Б-2 застарiлi та потребують оновлення.
На першому рiвнi медичного забезпечення вшм пораненим було виконано знеболення ненаркотичними та наркотичними анальгетиками, транспортна iммобiлiзацiя табельними шинами, накладання асептично! пов'язки та шфузшна терапiя. Антибiотикотерапiя розпочата у 93,33% поранених, тимчасова зупинка кровотечi джгутом виконана - у 26,67%, новока!новi блокади - у 13,33%.
На другому рiвнi медичного забезпечення допомога була надана 72,88% поранених. Основними оперативними втручаннями були наступш. ПХО рани було виконано у 91,86% поранених, фасцiотомiя - у 44,19%, МОС стержневим АЗФ - у 43,02%, ампутащя кшщвки, що знаходилась на лоскут - у 6,98%, МОС апаратом Ызарова - у 2,33%, аутовенозне протезування та повторна хiрургiчна обробка рани - у 1,16% кожне. На другому рiвнi медичного забезпечення переважно проводили ПХО ран та фасцютомда. Важливим протишоковим заходом, що спрощував медичну евакуацiю, було стабiльне накладання стержневого АЗФ. Показаннями для його накладання е вогнепальний перелом II та III ступеню, тяжкий стан пораненого (AdTS > 5 балiв), розвиток компартмент-синдрому, множинш вогнепальнi переломи довгих кюток. Протипоказаннями були поеднанi поранення порожнистих органiв, септичний та агональний стан поранених. Ранньому вiдновленню прохщносп судини сприяла наявнiсть судинного хiрурга групи пiдсилення в центральних районних лiкарнях та вiйськових мобiльних гостталях.
На третьому рiвнi медичного забезпечення допомога надана 82,71%. Повторш хiрургiчнi обробки рани проведет у 78,40%, фасцiотомiя - у 70,27%, МОС стержневим АЗФ - у 51,35%, ПХО рани - у 21,62%, вакуум-тератя - у 10,81%, МОС апаратом Ызарова - у 8,11%, аутовенозне протезування - у 4,05%, ультразвукова кавгащя, ампутащя кшщвок, перемонтаж стержневого АЗФ
- у 2,7% кожне. Переважну бшьшють оперативних втручань становили повторш хiрургiчнi обробки ран та фасцютоми. Пщвищенню якосп виконання повторних хiрургiчних обробок сприяло використання пульс-лаважа, вакуум-терапи та ультразвуково! кавгаци.
На четвертому рiвнi медичного забезпечення допомога надана 97,46% поранених. Повторт хiрургiчнi обробки виконат у 89,55%, вакуум-тератя - у 42,61%, фасцiотомiя - у 24,35%, вшьна аутодермопластика - у 18,26%, МОС стержневим АЗФ - у 18,26%, аутодермопластика на судиннш шжщ - у 11,3%, ВХО рани - у 11,3%, ультразвукова кавгащя - у 10,43%, ампутащя кшщвки при незворотнш шемп - у 9,57%, МОС апаратом Ызарова - у 9,57%, МОС пластиною - у 7,83%, аутоспонгюзна пластика - у 4,35%, реампутащя - у 4,35%, МОС гвинтами - у 2,61%, некрсеквестректомiя - у 2,61%, перемонтаж АЗФ - у 1,74%, пластика перфорантним островковим лоскутом - у 1,74%, аутовенозне протезування - у 1,74%, остеотомiя, перемонтаж апарату Ызарова, ре-МОС апаратом Костюка, ампутащя кшщвки - у 0,87% кожне. Переважна бшьшють оперативних втручань були повторш хiрургiчнi обробки з застосуванням вакуум-терапи, а також вс види аутодермопластик.
Евакуащю поранених шщював медичний персонал, який надавав медичну допомоги. Начальник медично! служби пiдроздiлу аналiзував та здшснював координащю проведення медично! евакуаци. Порядок медично! евакуаци поранених iз медичних закладiв або вшськових мобiльних госпiталiв визначав старший медичний начальник зони вщповщальносп, або начальник госшталю. Запит на медичну евакуащю включав даш про кшькють та тяжкiсть стану поранених, яю пiдлягали евакуацi!, вид транспортування (лежачi, сидячi), потребу в групах медичного супроводу iз урахуванням необхщного медичного обладнання та фахiвцiв.
Пщ час медично! евакуацй дихальнi шляхи та дихання тяжкопоранених були контрольоваш, крапельницi, дренаж та трубки - прохщш та добре закрiпленi. Поранених з поеднаною травмою грудно! кл^ини транспортували з функцiонуючими плевральними дренажами. При медичнш евакуацй тяжко поранених 5-9 балiв) встановлювали зонд у шлунок i катетер
в сечовий мiхур. Для авiаперевезень за умов холодно! погоди, або шсляоперацшно! гшотермй пораненого вкривали термоковдрою. Кожного пораненого закршляли на ношах для запобйання вторинних травм. Особистi речi та медичну документацiю перевозили разом iз пораненим.
Медичну евакуацiю поранених з поля бою здшснювали особовим складом шдроздшв збору i евакуацй, шляхом ручного виносу та в подальшому бронетранспортерами, бойовими машинами шхоти, броньованими автомоб^ми, а також саштарними бронетранспортерами.
При вогнепальних або мшно-вибухових пораненнях гомiлки з ампутацiею або з переломами юсток показання до медично! евакуацй визначали на пiдставi загального стану i в середньому здшснювали через 24 години iз застосуванням рiзних засобiв iммобiлiзацi! (АЗФ, гiпс, табельнi шини).
Клiнiчними вимогами для медично! евакуацй були:
- зовшшне дихання самостшне, ритмiчне;
- гемодинамша стабiльна з систолiчним АТ понад 100 мм. рт. ст., частотою пульсу менше 100 ударiв за хвилину та вiдсутнiстю порушень ритму;
- температура тiла пораненого менше 39 градушв;
- показники кровк гемоглобiн - 90 г/л, еритроцити - 2,5 х 1012 /л, гематокрит - 0,25 - 0,3 л/л.
При вогнепальних переломах юсток гомшки 111С ступеню з пошкодженням магiстральних
судин та !х перев'язкою медичну евакуацiю здiйснювали до 6 годин тсля поранення у невщкладному порядку. У випадках тимчасового протезування судин евакуацiю проводили з урахуванням загального стану поранених у термшовому порядку. Показання до евакуацй при полiтравмi визначали загальним станом пораненого, здшснювали реашмобшем або авiацiйним транспортом на 2-3 добу до розвитку полюрганно! недостатностi з оптимальною фшсащею переломiв кiсток гомiлки АЗФ. Поранених з переломами юсток гомшки транспортували тшьки тсля накладання транспортно! iммобiлiзацi! табельними засобами або АЗФ. При поеднаних пораненнях тазу показання до медично! евакуацй визначали за загальним станом, без видалення дренашв, на 2-3 добу до розвитку полюрганно! недостатност з оптимальною фшсащею переломiв юсток АЗФ.
За результатами проведеного лшування негативних наслiдкiв не було у 49,15% поранених. Помiрна контрактура спостерйалась у 12,72% поранених, стшка контрактура колiнного або гомшково-стопневого суглобу - у 10,18%, дефект м'яких тканин - у 5,08%, нервовi порушення - у 5,93%, дефекти юстки - у 5,08%, нагноення м'яких тканин - у 5,08%, сповшьнена консолщащя - у 5,93%, остеомiелiт - у 3,39%, судинш порушення - у 0,85%. Померло дев'ять поранених (1,84%). Розвитку контрактур колшного та гомшково-стопневого суглобiв сприяли тривала iммобiлiзацiя в гшсовш пов'язцi, внутрiшньо суглобовi переломи, що потребували накладання АЗФ з замиканням суглобу, несвоечасна дiагностика компартмент-синдрому.
Вщдалеш функцiональнi результати оцiненi у 386 поранених за шкалою Матиса -Любошиця - Шварцберга (1980-1985 рр) у модифшацп Шевцово! (1995 р) через 12-24 мюящ пiсля поранення. Добрi функцiональнi результати (3,5-4 бали) - у 268 (69,44%) поранених, задовшьш (2,53,5%) - у 95 (24,61%), незадовшьш (2,5 бали та менше) - у 23 (5,95%).
Нами проанатзоваш помилки надання допомоги пораненим на вшх рiвнях медичного забезпечення. При наданнi допомоги 489 пораненим вiдмiчено 26 (5,32%) помилок. Не виконання замши методу фшсацй, коли це було можливим (стержневого апарату зовшшньо! фшсацй на пластину або стержень), тривале транспортування зi затягнутим джгутом на стегш, понад 6 годин, формування кукси тсля виконання ампутацп на другому рiвнi медичного забезпечення, транспортування поранених мiж пiдроздiлами одного рiвня, не своечасне розтзнання пошкодження iншо! анатомо-функцюнально! дiлянки, яке призвело до тяжких ускладнень, не виконання ампутацi! юнщвки при !! розчавленi, несвоечасна дiагностика пошкодження артерi!, ятрогеннi пошкодження, транспортування пораненого в сташ травматичного шоку, що призвело до його загибел^
В цшому нашi результати узгоджуються з даними, отриманими iншими дослщниками [1, 8, 13, 14]. Це стосуеться особливостей вогнепальних переломiв юсток гомшки (!х осколкового та роздробленого характеру) [5, 7, 12], наявносп юсткових дефектiв [5, 7, 8], поранення судин та
HepBiB [11], а також травматичного шоку у поранених [2, 15], розвитку контрактур колшного та гомшково-стопневого суглобiв [6, 9, 11].
1. На пiдставi проведеного комплексного дослщження було встановлено, що при проведенш АТО/ООС поранення гомiлки становили 23,95% в загальнш CTpyKTypi бойово! травми кiнцiвок. Осколковi поранення становили - 84,60%, кyльовi - 12,05%, мiнно-вибyховi - 3,35%. Вогнепальнi переломи юсток гомiлки становили 22,70% поранень, вщриви кiнцiвок - 1,43%.
2. У поранених з вогнепальними переломами юсток гомшки та вiдривами юнщвки на першому рiвнi медичного забезпечення необхiднi тимчасова зупинка кровотечi, ранне накладання асептично! пов'язки, знеболення, iммобiлiзацiя пiдрyчними засобами та термiнова медична евакyацiя на другий рiвень медично! допомоги.
3. На другому рiвнi медичного забезпечення переважно виконуються ПХО рани (91,86%) та фасцiотомiя (44,19%). Важливим протишоковим заходом другого рiвня е стабiльне накладання стержневого АЗФ (43,02%), а також введення антибютиюв та правцевого анатоксину.
4. На третьому та четвертому рiвнях медичного забезпечення переважну бшьшють становили повторш хiрургiчнi обробки ран, фасщотоми, реконструктивно-вщновш оперативнi втручання.
1. Zarutskiy YaL, Biliy VYa, editors. Voenno-polova hirurgiya. Kyiv: Fenix; 2018. 552 p. [In Ukrainian].
2. Zarutskiy YaL, Zaporozhan VM, editors. Voenno-polova hirurgiya. Odesa: Odesky meduniversitet; 2016. 416 p. [In Ukrainian].
3. Zarutskiy YaL, Korol SO, Kreshun EA. Diferenciyovana taktika nadania travmatologichnoi dopomogi poranenim z boyovimi travmami kincivok na etapah medichnoi evakuacii. Odeskii medichniy zhurnal.2017;(3):18-23 [In Ukrainian].
4. Khomenko IP, Korol SO, Matviichuk BV. Klinichno-organizaciyni osoblivosti nadania travmatologichnoi dopomogi poranenim z defektami myakih tkanin pri vognepalnih ta minno-vibuhovich ushkodzhinnyah kincivok. Travma.2018;5:129-133. doi:10.22141/1608-1706.5.19.2018.146655 [In Ukrainian].
5. Bauhahn G, Veen H, Hoencamp R, Olim N, Tan ECTH. Malunion of Long-Bone Fractures in a Conflict Zone in the Democratic Republic of Congo. World J Surg. 2017;41(9):2200-2206. doi:10.1007/s00268-017-4008-5.
6. Belluati A, Pari C, Busatto C, Pantalone A, Salini V. Intercalary allograft reconstruction in a patient with large tibial defect: Case report. Injury. 2018 Dec;49 (4):39-42. doi: 10.1016/j.injury.2018.09.056. Epub 2018 Dec 3.
7. Donnally CJ 3rd, Lawrie CM, Sheu JI, Gunder MA, Quinnan SM. Primary Intra-Medullary Nailing of Open Tibia Fractures Caused by Low-Velocity Gunshots: Does Operative Debridement Increase Infection Rates? Surg Infect (Larchmt). 2018 Apr;19(3):273-277. doi: 10.1089/sur.2017.211. Epub 2018 Jan 17.
8. Franke A, Bieler D, Wilms A, Hentsch S, Johann M, Kollig E. Treatment of gunshot fractures of the lower extremity: Part 1: Incidence, importance, case numbers, pathophysiology, contamination, principles of emergency and first responder treatment. Unfallchirurg. 2014;117(11):975-84. doi:10.1007/s00113-014-2635-y. [In German].
9. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J. Trauma. 1984;(8):742-746.
10. Hwang JS, Koury KL, Gorgy G, Sirkin MS, Reilly MC, Lelkes V, Adams MR. Evaluation of Intra-articular Fracture Extension After Gunshot Wounds to the Lower Extremity: Plain Radiographs Versus Computer Tomography. J Orthop Trauma. 2017 Jun;31(6):334-338. doi: 10.1097/BOT.0000000000000786.
11. Leclere FM, Casoli V. Composite neuromusculo-fasciocutaneous triceps brachii free flap for complex foot reconstructive surgery. Hand Surg Rehabil. 2016 Apr;35(2):148-52. doi: 10.1016/j.hansur.2015.12.010. Epub 2016 Mar 19.
12. Lieder C, Hellman M, Haughom B, Szatkowski J. Mid to distal third tibial shaft fractures caused by gunshots: Characterization and incidence of distal intra-articular extension. Injury. 2016 Oct;47(10):2347-2351. doi: 10.1016/j.injury.2016.06.023. Epub 2016 Jun 21.
13. Nguyen MP, Como JJ, Golob JF Jr, Reich MS, Vallier HA. Variation in treatment of low energy gunshot injuries - A survey of OTA members. Injury. 2018 Mar;49(3):570-574. doi: 10.1016/j.injury.2018.01.027. Epub 2018 Jan 31.
14. Penn-Barwell JG, Bennett PM, Mortiboy DE, Fries CA, Groom AF, Sargeant ID. Factors influencing infection in 10 years of battlefield open tibia fractures. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2016 Apr; 11(1): 13-8. doi: 10.1007/s11751-016-0250-x. Epub 2016 Mar 18.
15. Von Lubken F, Achatz G, Friemert B, Mauser M, Franke A, Kollig E, Bieler D. Update on gunshot wounds to extremities. Unfallchirurg.2018;121(1):59-72. doi:10.1007/s00113-017-0449-4. [In German].
Реферат
СОВРЕМЕННЫЕ ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛЕНИ НА УРОВНЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ Хоменко И.П., Король С.А., Матвийчук Б.В., Челишвили А.Л., Сичинава Р.М. Целью работы было проанализировать частоту огнестрельных ранений голени в структуре боевой хирургической травмы, определить особенности лечебно-
MODERN TREATMENT AND EVACUATION
ASPECTS OF THE TRAUMATOLOGICAL ASSISTANCE PROVIDED TO THE WOUNDED WITH THE TIBIAL GUN SHOT INJURIES AT THE LEVEL OF MEDICAL MAINTENANCE Khomenko I.P., Korol S.O., Matviychuk B.V., Chelishvili A.L., Sichinava R.M. The purpose of the work was to analyze the proportion of the gunshot wounds in the structure of the battle surgical trauma, to determine the features of
эвакуационных мероприятий при проведении антитеррористической операции / операции объединенных сил на востоке Украины. Общий массив исследования составили 489 раненых у которых было 805 огнестрельных ранений голени с 2014 по 2018 годы. Использованы шкалу оценки тяжести боевой хирургической травмы. На основании проведенного комплексного исследования было установлено, что ранения голени составляли 23,95% в общей структуре боевой травмы конечностей. У раненых с огнестрельными переломами костей голени и отрывами конечности на первом уровне медицинского обеспечения необходимы временная остановка кровотечения, раннее наложение асептической повязки, обезболивание, иммобилизация подручными средствами и срочная эвакуация на второй уровень медицинской помощи. На втором уровне преимущественно выполняются первичные хирургические обработки раны (91,86%) и фасциотомия (44,19%). Важным противошоковым мероприятием второго уровня является стабильное наложения стержневого аппарата внешней фиксации (43,02%), а также введение антибиотиков и столбнячного анатоксина. На третьем и четвертом уровнях медицинского обеспечения подавляющее большинство составляли повторные хирургические обработки ран, фасциотомии, реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства (ра <0,05). Раненым с нетяжелой травмой (<5 баллов) необходимо выполнять полный объем хирургической помощи; при тяжелой (5-9 баллов) и крайне тяжелой травме (> 9 баллов) - помощь оказывать в сокращенном объеме по принципу контроля повреждений.
Ключевые слова: огнестрельные ранения голени, огнестрельные переломы большеберцовой кости, лечебные мероприятия, медицинская эвакуация, уровни медицинского обеспечения.
Стаття надшшла 21.05.19 р.
medical and evacuation measures during the anti-terrorist operation / operation of the combined forces in the east of Ukraine. The total mass of the study was 489 wounded who had 805 injuries in the shin from 2014 to 2018. The scale of the assessment of the severity of a military surgical trauma was used. On the basis of the comprehensive study, it was found that injuries of the leg made up 23.95% in the overall structure of limb traumatic trauma. In the wounded with firearms fractures of the shin bones and the teeth of the limbs in the first level of medical care, a temporary stop of the bleeding, an early aseptic dressing, anesthesia, immobilization by means of adjuvant and urgent medical evacuation to the second level of medical care are necessary. At the second level, primary surgical treatment of the wound (91.86%) and fasciotomy (44.19%) are predominantly performed. An important anti-shock measure of the second level is the stable superimposition of the rod body of external fixation (43.02%), as well as the administration of antibiotics and tetanus toxoid. At the third and fourth levels of medical care, the overwhelming majority consisted of repeated surgical wound treatment, fasciotomy, reconstructive-restorative surgical intervention (pa <0.05). Wounded with non-severe injury (<5 points) it is necessary to perform a full amount of surgical care; with severe (5-9 points) and extremely serious trauma (> 9 points) - help provide a reduced amount of damage control principle.
Key words: gunshot wounds, tibia fractures, therapeutic measures, medical evacuation, levels of medical care.
Pe^roeHT ^axoBCbKHH B.I.
DOI 10.26724/2079-8334-2019-3-69-173-180 УДК 343.982.327
А.О. Ямчу к. IM . Криви1. И.И. К'шерммчу к. С. А. Ку ¡ммчемко. А.М. »аем2 Ммммстерство охрами t юровья У краммы. Кмев. 'О исское областмое бюро су и бмо-ме шмммском
эксмер i м зи. О 1есса. "Оденкмм i осу 1арс1веммим уммвер!!ме! вму |ремммх дел. О кч с а
ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ОБНАРУЖЕНИЮ И ИЗЪЯТИЮ СЛЕДОВ БИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ НА ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ
е-mail: alya.kozhushko@gmail.com
Целью работы являлась разработка комплексного методического подхода по проведению судебно-медицинской экспертизы с целью идентификации микроколичеств, микроследов, контактных следов биологического происхождения при использовании современных молекулярно-генетических методов. В процессе совершения преступления происходит непосредственный контакт преступника с телом потерпевших, их одеждой, и другими предметами окружающей обстановки, в результате образуются невидимые (латентные) следы. Сложность полного уничтожения либо фальсификации следов биологического происхождения повышает удельный вес данных следов в системе вещественных доказательств. Используемые в идентификационных целях эти доказательства отличаются наибольшей достоверностью и значимостью как в изобличении обоснованно подозреваемых, так и в установлении непричастности к преступлениям лиц невиновных. Широкое внедрение и применение методов, позволяющих выявлять и исследовать невидимые (латентные) ДНК-содержащие следы, приведёт к увеличению раскрытия тяжких и особо тяжких преступлений, в том числе к раскрытию преступлений прошлых лет. Освоение и совершенствование данного направления исследований - одна из самых приоритетных задач судебно-генетической экспертизы.
Ключевые слова: идентификация, следы преступления, доказательства, судебно-медицинская экспертиза.
Работа является инициативной.
Идентификация личности в судебно-медицинской практике сегодня выходит на новый уровень благодаря появлению и внедрению в практику современных молекулярно-генетических технологий и методов исследования ДНК, позволяющих в силу своей высокой специфичности и чувствительности, эффективно идентифицировать личность по микроследам биологического происхождения, таких как - кровь, слюна, сперма, другие выделения человеческого организма,
© А.О. Янчук, Р.Г. Кривда, 2019
