CC BY
22
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнсъка жедична стожатологЬчна акадежШ»
УДК 616.61-089
Саричев Я.В., Устенко Р.Л., Супруненко С.М.
ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ М1Н1МАЛЬН0 ШВАВИВНОТ Л1КУВАЛЬН01 ТАКТИКИ ПРИ 0БСТРУКТИВН1Й НЕФРОПАТМ
Вищий державний навчальний заклад Украши «Украшська медична стоматолопчна академия», м. Полтава
Автори проанал{зували досв{д млтмалъно твазивного в{дновлення уродинамжи верхтх сечових шляэпв у 883 у хворих на обструктивну нефропат{ю. Доведено, що структурно-функцюналът змти у блокованш нирщ знаходятъся у прямш пропорцюналънш залежностл вг'д ргвня, ступеню та тривалостл обструкци. У 84,0% хворих обструктивна нефропатля супроводжувалась роз-витком тфекцшного запального процессу, гз них у 5,4% випадтв - з тяжкими септичними уск-ладненями. Зважаючи на те, що у 62,7% спостереженъ матфестащя тфекцшного запального процесу в блокованш нирщ починалась на 2-3 добу, автори приходятъ до висновку, що адекватне в{дновлення уродинамжи верхтх сечових шляэпв показано на першу добу. Дано обгрунтування показанъ до ендотеловезикалъного стентування та перкутанног нефростоми.
Ключов1 слова: обструктивна нефропатт, ендогпеловезикальне
Обструктивна нефропат1я (ОН)
характеризуеться високою поширенютю \ важки-ми ускладненнями. Незважаючи на псшетюлопчний характер захворювання, патогенетичж складов! ОН будь-якого поход-ження включають порушення уродинамжи, нирковоТ гемодинамки, гломерулярноТ та тубулярноТ функцш блокованоТ нирки. До ф1зюлопчного компенсаторного мехажзму при ОН входять зниження клубочковоТ фтьтраци, пщвищення канальцевоТ реабсорбци та форжкальна резорбц1я сеч1 [1].
Форжкальний апарат нирки е ужкальним утво-ренням, що захищае ТТ вщ розриву при миттевому пщвищенж внутр1шньониркового тис-ку, який майже у 10 раз1в може перевищувати ф1зюлопчну норму (10-13 мм. вод. ст.). Особливють будови форжкального апарату полягае в тому, що при обструкци епп"ел1альний покрив склешння чашок ¡з багаторядного перетворюеться в однорядний, у м1жюптинному простор! утворюються щтини, через як1 зайва рщина виходить за меж1 порожнинноТ системи нирки, насичуючи мозкову речовину. Компенсац1я блокованоТ нирки шляхом резорбци може бути насттьки повною, що гальмуеться гщронефротична трансформац1я, темпи якоТ' у значнш м1р1 визначаються вщсутнютю чи наявнютю склеротичних змш форжкального апарату та станом л1мфатичного вщтоку [2].
Ремоделювання блокованоТ нирки на кл1тинному р1вн1 починаеться вже наприкшц1 першоТ' доби вщ порушення уродинамжи верхжх сечових шлях1в. При обструкци впродовж 2 д1б нормал1зац1я морфолопчноТ' картини вщбуваеться до кшця другого тижня шсля усу-нення обструкци. При обструкци до 7 д1б термш вщновлення структури та функци нирок подовжуеться до 6-12 мюяц1в, а у 60% хворих взагал1 розвиваеться ниркова недостатнють. У випадку асептичного переб1гу ОН загибель нефрожв може вщбуватись досить повтьно, од-нак, гщронефротична трансформац1я нирки зав-жди носить незворотнш характер [2, 3, 4].
Ультразвукове дослщження (УЗД) у режим1 ароТ' шкали вважають ефективним методом д1агностики ОН, а УЗ допплерографш - ефективним методом визначення функцюнального
стентування, черезшфна пункцмна нефростомт.
стану блокованоТ нирки [5, 6, 7]. Сучасна УЗ апаратура дозволяе виконати контрольовану з точнютю до дектькох мт1метр1в черезошрну пункцшну нефростомш (ЧПНС). Перкутанж ме-тоди розблокування нирки, не змшюючи фунда-ментальних принцитв лкування, дозволяють у бтьшосп випадш досягти того ж результату, що й вщкрита операц1я, але з1 значно меншим порушенням анатом1чноТ' структури органу, не попршують загального стану хворого та зали-шають можливими повторж оперативж втручан-ня [1, 4, 8].
Незважаючи на збтьшення д1агностичного арсеналу та техжчних можливостей розблокування нирки, досить високою залишаеться питома вага ускладнень ОН, що пов'язане, насамперед, з розб1жностями у визначенж лкувально'Г тактики в залежносп вщ причини, тривалосп й ступе-ня обструкцп', наявносп чи вщсутносп ¡нфекцп.
Мета дослщження полягала у патогенетично-му обфунтуванж рацюнально'Г лкувальноТ' тактики при ОН.
Матср1али 1 методи досладження
Впродовж 1995-2009 рр в уролопчному вщдн ленж ПолтавськоТ' обласноТ' кл1жчноТ' лкарж зна-ходились на лкуванж 883 хворих на ОН вком вщ 9 до 87 рош, яким проводилось мш1мально ¡нвазивне розблокування нирки. Питома вага пац1ент1в чолов1чоТ' стат1 дор1внювала 34,5% та ж1ночоТ' стат1 - 65,5%. Ураження правоТ' нирки спостер1галось у 50,6% пац1ент1в, л1воТ' - у 39,3% пац1ент1в та двохстороннш процес - у 10,1% па-ц1ент1в.
Уам хворим проводились клшко-лабораторне обстеження та бактер1олопчний анал1з сеч1. УЗД починали з традицшноТ' пол1позиц1йноТ' оглядовоТ' ультрасонографП' у режим1 ароТ' шкали. Визна-чались розм1ри нирки на максимальному по-вздовжньому та поперечному перер1зах, конф1гурац1я зовжшнього контуру, розм1ри чаш-ково-мисковоТ' системи, площа ниркового синусу (центрального ехокомплексу), товщина та ехогеннють паренх1ми. УЗД у режим1 кольорово-го допплер1вського картування дозволяло юльюсно оц1нити ¡мпульсж характеристики ниркового кровотоку. При збереженш функцП' нирок виконувалась екскреторна урограф1я. Показаниям до стнральноТ' комп'ютерноТ' томограф1Т' (КТ)
Лктуи.п.н i проблемы сучасно!' медицины
та магшто-резонансноТ томографи (МРТ) була недостатня ¡нформативнють УЗД та екскреторноТ' урографи.
Ендошеловезикальне стентування проводили за допомогою пол1уретанових катетер1в-стент1в типу «pig-tail». Черезошрну пункцшну нефростомш (ЧПНС) виконували пщ УЗ контролем за принципом техыки Сельдшгера, яка надавала можливють здшснити дренування нирки при будь-якому ступеы розширення чашково-мисковоТ системи. При недостатнш в1зуал1зацП' порожнини нирки проводили д1уретичне наван-таження.
Статистичну обробку матер1алу виконували на персональному комп'ютер1 з використанням пакету програм Microsoft Excel 2003.
Результати та iix обговорення
У 62,4% хворих ОН була зумовлена СКХ, у 12,2% хворих - стенозом мисково-сечовщного сегмента та стриктурою сечоводу, у 7,7% хворих - порушенням пасажу сеч1, пов'язаним з ваптнютю, у 5,2% хворих - порушенням пасажу сеч1 шсля уролопчних, пнеколопчних та х1рурпчних операцш, у 1,5% хворих - заочере-винним ф1брозом та у 11,0% хворих - новоутво-реннями заочеревинного простору та малого тазу (табл. 1).
Таблиця 1.
Структура етюлоячних чиннитв обструктивноТ
нефропатп.
Нозолопя Ктькють спостережень Питома вага
Сечокам'яна хвороба 551 62,4%
Стеноз мисково-сечовщного сегменту та стриктура сечоводу 108 12,2%
Ваптнють 68 7,7%
Ускладнення уролопчшх, пнеколопчних та х1рурпчних операцш 46 5,2%
Новоутворення заочеревинного простору та малого тазу 97 11,0%
Заочеревинний ф1броз 13 1,5%
Загалом 883 100,0 %
Клш1чний переб1г ОН характеризувався вира-женою р1зномаштнютю. Проте найбтьш постшним був больовий синдром, який супро-воджував ОН у 94,8% хворих. Характерно, що тривалють больового синдрому рщко перевищу-вала 3 доби, зменшуючись по м1р1 порушення кровопостачання нирки. Рано чи шзно у патоге-нетичну ланку включався ¡нфекцшний запальний процес, прискорюючи розвиток нефросклерозу. При цьому, часпше саме маыфестац1я ¡нфекцшного запального процесу визначала клш1чну симптоматику ОН.
Шелонефрит супроводжував ОН у 742 пац1ент1в (84,0%): гострий шелонефрит - у 34,9% та загострення хрошчного шелонефриту - у 49,1%. 1з них гострий гншний шелонефрит мав м1сце у 52 випадках (5,9%). Встановлено, що у 24,2% спостережень машфестац1я ¡нфекцшного запального процесу починалась на 2 добу та у 38,5% спостережень - на 3 добу вщ розвитку обструкци. Септичш ускладнення спостер1гались у 5,4% хворих: ¡з них у 1,8% випадюв - у форм1 септичного шоку [6].
Артер1альна ппертенз1я виявлена у 133 хворих (15,1%): АГ I ступеня - 6,7%, АГ II ступеня - 6,5% та АГ III ступеня -1,9%.
Гостра ниркова недостатнють супроводжувала ОН у 98 пац1ент1в (11,1%). Хрошчна ниркова недостатнють виявлена у 92 хворих (10,4%): ХНН I ступеня - 5,1%, ХНН II ступеня - 3,6% та ХНН III ступеня - 1,7%.
За результатами УЗД, у переважноТ бтыиосп хворих (91,8%) мало мюце компенсаторне розширення чашково-мисковоТ системи, збтьшення розм1р1в нирки та зниження ехогенносп паренх1ми. Разом з тим, при ампулярному тиш нирковоТ миски дилатац1я збиральноТ системи не завжди супроводжувала ОН. Так, у 8,2% спостережень структура блокованоТ нирки не вщр1знялась вщ контрлатеральноТ.
За даними УЗД в режим! кольорового допплер1вського картування, ОН завжди супро-воджувалась достов1рним попршення ¡мпульсних характеристик ниркового кровотоку. При цьому, найбтьш постшною виявилась кореляцшна залежнють м1ж розвитком ОН та ¡ндексом резистентносп в ниркових артер1ях. При нормальних показниках 0,56-0,7 [5], вже через 6 годин вщ початку обструкци ¡ндекс резистентносп у 78,3% спостережень переви-щував 0,7, збтьшуючись до 3-7 доби, дал1 по-ступово зменшуючись по Mipi порушення кровотоку блокованоТ нирки. Анал1з зв'язку м1ждвома перемшними величинами виявив середньоТ' сили зворотню кореляцшну залежнють м1ж тривалютю обструкцП' та хвилинним об'емом кровотоку в ниркових артер1ях, який у норм1 ста-новить 579-623 мл/хв [6]. Вже на 3-7 добу вщ початку обструкцП' даний показник у 89,3% спостережень був нижний за норму, прогресивно зни-жуючись по Mipi гщронефротичноТ' трансформаци нирки. Як правило, швидкють розвитку структурно-функцюнальних 3MiH у блокован1й нирц1 знаходилась у прямш пропорц1ональн1й залежност1 вщ р1вня, ступеня та тривалост1 обструкц||.
Для визначення причини та р1вня обструкци при збереженш функцм нирок виконувалась ог-лядова та екскреторна урограф1я. У 68,2% спостережень збиральна система блокованоТ нирки починала в1зуал1зуватись лише через 3 години та у 16,3% спостережень - через 6 годин шсля введения контрастно'! речовини. При цьому, у 3,7% спостережень контрастування блокованоТ нирки не спостер1галось навпъ через 12 годин шсля введения контрастно'!' речовини. Сшральна КТ та МРТ з контрастуванням виявились бтьш ¡нформативними у визначенш внутршньо зу-мовлених (наприклад, неконтрастш та мало контрасты конкременти) та зовшшньо зумовле-них (новоутворення заочеревинного простору та малого тазу, заочеревинний ф1броз та ¡н.) чинниюв ОН.
Ендошеловезикальне стентування проведене 158 хворим на ОН: справа - 70,9%; зл1ва - 24,7%; двоб1чне - 4,4%. Середнш BiK пац1ент1в складав 34,7±2,99 роюв. У 23,4% спостережень показаниям до ендошеловезикального стентування було
Том 10, Выпуск 2
103
BÍCHHK ВДНЗУ «Украгнсъка медична сгпомагпологгчна акадежШ»
порушення пасажу сеч1 у II триместр! ваптносп; у 19,6% спостережень - гестацшний гпелонефрит; у 16,5% спостережень - сечо-кам'яна хвороба з тенденц1ею до «самовщходження» конкременту; у 15,8% спостережень - сечокам'яна хвороба, ускладнена гострим шелонефритом; у 20,2% спостережень -порушення пасажу сеч1 пюля уролопчних та пнеколопчних операцш; у 4,5% спостережень -сечов1 нориц1 пюля уролопчних та пнеколопчних операцш.
ЧПНС виконано 725 хворим на ОН: справа -335 хворим (46,2%); зл1ва - 298 хворим (41,1%); двохсторонне - 92 хворим (12,7%). Середнш bîk хворих складав 54,0±1,72 рок1в. У 15,6% спостережень показаниям до ЧПНС був пдронефроз, у 9,5% спостережень - ¡нфкований пдронефроз, у 5,2% спостережень - шонефроз, у 28,1% спостережень - уретерогщронефроз, ¡з них, у 9 пац1ент1в у поеднанш з сечовими норицями, у 28,0% спостережень - гострий обструктивний шелонефрит та у 13,6% спостережень -мехаычна анур1я.
Шдсумок
Доведена висока ефективнють УЗ допплерографи в парц1альнш оцшц1 структурно-функцюнального стану блоковано'1 нирки. Вста-новлене достов1рне попршення бшьшосп ¡мпульсних показниюв вже через 6 годин вщ початку обструкцП'. Враховуючи, що у 62,7% хворих ман1фестац1я ¡нфекцшного запального про-цесу в блокованш нирц1 починалась на 2-3 добу, адекватне вщновлення порушено'!' уродинамки показане впродовж першо!' доби вщ початку
Реферат
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОБСТРУКТИВНОЙ НЕФРОПАТИИ
Сарычев Я.В., Устенко Р.Л., Супруненко С.М.
Ключевые слова: обструктивная нефропатия, эндопиеловезикальное стентирование, чрескожная пункционная нефростомия.
Авторы проанализировали опыт минимально инвазивного восстановления уродинамики верхних мочевых путей у 883 больных обструктивной нефропатией. Установлено, что структурно-функциональные изменения в блокированной почке находятся в прямой пропорциональной зависимости от уровня, степени и длительности обструкции. У 84,0% больных обструктивная нефропатия сопровождалась развитием инфекционного воспалительного процесса, из них в 5,4% случаев - с тяжелыми септическими осложнениями. Принимая во внимание, что в 62,7% наблюдений манифестация инфекционного воспалительного процесса в блокированной почке начиналась на 2-3 сутки, авторы приходят к выводу, что адекватное восстановление уродинамики верхних мочевых путей показано в первые сутки. Дано обоснование показаний к эндопиеловезикальному стентированию и перкутанной нефростомии.
Summary
PATHOGENETIC SUBSTANTIATION OF MINIMALLY INVASIVE SURGICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE NEPHROPATHY
Sarychev Ya.V., Ustenko R.L., Suprunenko S.M.
Key words: obstructive nephropathy, endopyelovesical stenting, percutaneous puncture nephrostomy.
Authors have analyzed their experience of minimally invasive functional recovery of upper urinary tract urodynamics in 883 patients with obstructive nephropathy. It has been determined that structural and functional changes are influenced directly by severity, stage, and duration of obstruction. In 84% patients obstructive nephropathy was accompanied with inflammatory process, in 5,4% - with severe septic complications. Taking into account that in 62,7% of cases manifestation of infectious inflammatory process in blocked kidney started in 2-3 days, authors may conclude that adequate restore of upper tract urodynamics must be done during the first day of hospital admission. The indications for endopyelovesical stenting and percutaneous nephrostomy were substantiated.
обструкцП'. Перевага ендошеловезикальному стентуванню выдавалась за наявносп показань до BHyTpiLUHboro дренування нирки бтьше 1 доби. ЧПНС виконувалась при неможливосп чи неефективносп ендошеловезикального стенту-вання, BiflcyTHOCTi достов1рноТ ¡нформаци про першопричину та неможливосп усунути першо-причину ОН, при гострому гншному шелонефритк
.Штература
1. Борисов С. О. Застосування сучасних малошвазивних методик дренування верхшх сечових шлях1в при обструктивнш нефропа-tíí / С. О. Борисов, Ф. I. Костсв, О. В. Борисов // Шпитальна xipy-рпя. - 2006. - № 4. - С. 64-66.
2. Люлько А. В. Морфогенез мочекаменной болезни / А. В. Люль-ко, В. С. Котляров, Ю. И. Удовицкий. - Днепропетровск: Пороги,
1996. - 136 с.
3. Визначення функцюнально-вщновних можливостей блокованоТ нирки при сечокам'янш XBopoéi / В. В.Черненко, Д. А.Щербак, Я. Т.Гулей, Д. В. Черненко // V Укра'шсько-польський симпоз1ум уролопв, 4-6 травня 2007 р., м. Льв1в. - Льв1в, 2007. - С. 41.
4. Черненко В. В. Ультразвуковой контроль и прогнозирование обструкции верхних мочевых путей у больных уретеролитиазом. Тактика лечения / В. В. Черненко, И. В. Дуган, Я. Т. Гулей, Д. А. Щербак// Здоровье мужчины. - 2005. - № 2. - С. 136 - 139.
5. Квятковский Е. А. Ультрасонография и допплерография в диагностике заболеваний почек / Е. А. Квятковский, Т. А. Квятковс-кая. - Днепропетровск: Новая идеология, 2005. - 318 с.
6. Kawauchi A. Evaluation of reflux kidney using renal resistive index / A. Kawauchi, Y. Yamao, O. Ukimura [et al.]. // J. Urol. - 2001. - V. 165.-P. 2010-2012.
7. Splendiani G. Resistive index in chronic nephropathies: predictive value of renal outcome / G. Splendiani, C. Parolini, L. Fortunato [et al.]. // Clin. Nephrol. - 2002. - V. 57, № 1. - P. 45 - 50.
8. Степанов В. H. Пункционные методы диагностики и лечения в урологической практике / В. Н. Степанов, О. В. Теодорович. // Материалы 1Х Всероссийского съезда урологов. - М. - Курск,
1997.-С. 265-277.
9. Karzai W. Sepsis: Definitions and diagnosis / W. Karzai, K. Reinhard // Int. J. Clin. Pract. Suppl. - 1998. - V. 95. - P. 44 - 48.
