CC BY
20
К^иГ!ребёнка
Питания дитячоТ xipyprii, ¡нтенсивноТ терапп i реатмацп у практиц пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
УДК 617-089.844+ 617.5-089.844+ 616-007-053.1/ 616-007.271 DOI: 10.22141/2224-0551.5.73.2016.78319
ШЕВЧУК A.B.1-3, ВОЛОШИН П.1.1
1Житомирська обласна дитяча кл/н/чна л/карня, м. Житомир, Укра'/на 2Житомирський державний унверситет¡м. I. Франка, м. Житомир, Укра/на 3Нацюнальна медична академя п/слядипломно/ осв/ти ¡м. П.Л. Шупика, м. Кит, Укра'/на
ДО ПИТАНИЯ ВЫВЕДЕНИЯ CE4i ПРИ ВРОДЖЕНОМУ
■ _ ■ ■ W
Г1ДРОНЕФРО31 В Д1ТЕИ
Резюме. Вступ. Пдронефроз у дтей — це обструкщя телоуретрального сегмента, який, як правило, дiагнос-туеться антенатально при ультразвуковому скришнгу близько в 1,5 % випад^в вагтностей. Патофтоло-г1я гiдронефрозу все ще невiдома. Найбльш патогенетично обТрунтованим та поширеним методом лкування вроджено! обструкцП телоуретрального сегмента гдронефрозу) у дтей е хiрургiчне лкування. Як правило, використовуються вiдкритiметоди (пластика телоуретрального сегмента за Хайнсом — Андерсеном та iншi способи пластики). Останшм часом обговорюються ендоскотчш методи лжування. Усе частше з'являються повiдомлення про застосуванняроботизованого обладнання. Частота успшного застосування методики пластики телоуретрального сегмента за Хайнсом — Андерсеном досягае, за даними рiзних авторiв, 95 %. Диску-табельним залишаеться питання дренування верхтх сечових шляхiв. Вибiр на користь установления стента, як правило, залежить вiдхiрурга, хоча аналiз лтературних даних свiдчить про зниження процента ускладнень тсля телопластики з використанням стентування сечоводу. Мета до^дження. Проаналiзувати методи та способи вiдведення сечi при хiрургiчному лкуванш вродженого гiдронефрозу в дтей. Матерiали i методи. На базi хiрургiчного вiддiлення № 2 Житомирськог обласно'1 дитячоЧ клтчног лшарт (ЖОДКЛ) за перюд iз 2000 по 2015р. прооперовано 108 дтей. Середнш вк хворого становив 3,8року. Хлопчишв було 38 (35,2 %), дiвча-ток 70 (64,8%). Уклтщ за золотий стандарт прийняте виконання пластики телоуретрального сегмента за Хайнсом — Андерсеном. До 2006року застосовувалось в основному зовншне дренування сечових шляхiв при опе-раци (переважно телостомт з нтубуванням сечоводу, рiдше нефростомЬя), тодi як iз 2006року впроваджено пластику телоуретрального сегмента закритим способом, а з 2009року — застосування внутршнього стентування ^-стент) сечоводу. 1з 2010року впроваджено вiдеоасистовану пластику телоуретрального сегмента (лапароскотчний етап — мобызацы телоуретрального сегмента iз подальшим накладанням анастомозу через мт-лапаротомний доступ). У 2016р. вперше на базiЖОДКЛвиконано лапароскотчну пластику телоуретрального сегмента у хлопчика 6ро^в. Середня тривалкть операцт — 106 ± 32 хв. Висновки. Питання дренування сечовидыьних шляхiв тсля пластики телоуретрального сегмента в дтей з приводу вродженого гiд-ронефрозу повинно розглядатись строго iндивiдуально. Дискутабельним залишаеться питання способу вста-новлення стента. При визначенш показань до хiрургiчного лкування вродженого гiдронефрозу в дтей необхiдно враховувати функцт нижтх сечових шляхiв для забезпечення ефективноI деривацП сечi в тсляоперацтному перюдi (наявшсть супутньоЧ нервово-м'язовоI дисфункцП сечового мiхура). Ключовг слова: гiдронефроз, дти, нервово-м'язова дисфункщя сечовогомiхура.
Вступ
Гщронефроз у дггей — це обструкц1я телоуретрального сегмента (ПУС), який, як правило, д1агностуеться антенатально при ультразвуковому скриншгу близько в 1,5 % ваптностей. До наро-дження майже половина випадюв д1агностовано-го пдронефрозу минають спонтанно. Серед решти новонароджених близько в 40 % розширення зби-рально! системи пов'язане з м1хурово-сечов1дним рефлюксом 1 в 60 % — 1з порушенням вщтоку сеч1 вщ нирки до сечового м1хура [4].
Патофiзiологiя пдронефрозу все ще невщома, але е мультифакторною. iMOBipHO, лише подальше молекулярне дослщження дасть можливють вщповь
Адреса для листування з автором: Шевчук Дмитро Володимирович E-mail: [email protected]
© Шевчук Д.В., Волошин П.1., 2016 © «Здоров'я дитини», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
сти на питания про причину пдронефрозу та шляхи запобпання йому [16]. Серед причин пдронефрозу найчаспшою вважаеться внутршня обструкц1я. Близько у 18,5 % вiдмiчаеться зовиiшия обструкцiя судинами, яю йдуть до нижнього полюса нирки. У 30—40 % хворих i3 симптомами нирково! колiки при гiдроиефрозi дiагиостуеться додаткова судина. 1снуе гшотеза, що дiагиостоваиий антенатально та прогресуючий пiсля народження гiдроиефроз спри-чинений виутрiшиьою обструкцiею, тодi як пдро-нефроз у дiтей старшого вжу, який супроводжуеться болем у попереку, блювотою чи гематурiею, викли-каеться наявшстю додаткових судин [14].
Важливе значення в дiагиостицi гiдроиефрозу мае ретроградна телограма, однак показання до не! повинш бути встаиовлеиi шдивщуально [4]. Окрiм того, для проведення ретроградно! пiелографГi не-обх1дне високотехнолопчне обладнання (напри-клад, реитгеиоперацiйиий стГл з ЕОП).
1з 1955 року в уролопчнш практицi почали ви-користовувати метод радiоiзотопиого дослiджеиия нирок, однак iз часом, при появi ультразвуково! дiагиостики (УЗД), комп'ютерно! томографп (КТ) та iиших методик показання до застосування радю-iзотопиоi реносцинтиграфп звузились переважно до встановлення показань до нефректомГ! [1].
Найбiльш патогенетично обГрунтованим та по-ширеним методом л^вання вроджено! обструкцГ! пiелоуретральиого сегмента (гщронефрозу) у дiтей е хiрургiчие лiкуваиия. Згщно з Протоколами з дитя-чо! урологи бвропейсько! асощацп урологiв (2009), показаннями до хiрургiчиого лiкуваиия пдронеф-розу в дГгей е зниження функцп нирки на 40 % (за даними радюГзотопного сканування нирок) або зниження функщ! на 10 % за 1 рж (за даними ра-д^зотопного обстеження), збтьшення передньо-заднього розмiру миски або III—IV ступiиь пдронефрозу (II—III стутнь вiдповiдио до Протоколiв лiкуваиия дiтей зi спещальносп «Дитяча уролопя» МОЗ Укра!ни) [2, 6]. Як правило, використовують-ся вщкрип методи (пластика пiелоуретральиого сегмента за Хайнсом — Андерсеном та iишi спо-соби пластики). Останшм часом обговорюються еидоскопiчиi методи лiкування, такi як антеградна та ретроградна ендошелотом1я, балонна дилата-ц1я та лапароскошчш операцГ! [2, 3]. Усе частше з'являються повщомлення про застосування робо-тизованого обладнання для телопластики в дiтей. Так, L.H. Olsen et al. (2007 р.) опубл^вали результата 5^чного досвщу ретроперитонеоскотчно! роботизовано! (система да Вiичi) телопластики у 67 дггей. Середня тривалють операцГ! становила 143 хвилини, частота ускладнень сягала 17,9 %. Таю результата дали можливють авторам стверджувати, що дана методика порiвнянна з трансперитонеальними роботизованими та суто лапароскотчними методиками, а також iз вiдкритими методами [7]. Однак надзвичайно висока вартiсть указаного обладнання зводить до мiиiмуму можливiсть його широкого застосування [5].
Короткий досвщ застосування не дае можливос-т1 оц1нити вщдалеш результати таких метод1в л1ку-вання, що обмежуе гх використання. Тривале спо-стереження за результатами хiрургiчного л1кування пдронефрозу за методикою Хайнса — Андерсена дае можливють назвати його золотим стандартом у хГрургГ! вроджено! обструкцГ! телоуретрального сегмента в дггей. Усшшш результати застосування вка-зано! методики досягають, за даними рГзних авторГв, 95 %. У той же час за наявносп зовшшньо! обструкцГ! (додатковГ судини) ендоскошчш (ендоуретральш) методики не показаш взагалГ, лише пластика ПУС за Хайнсом — Андерсеном (реанастомозування) спе-реду вгд судинного пучка [9, 12, 13, 16]. Ряд авторГв указують на вщсутнють необхвдносп в стентуванш чи нефростомГ! при шелопластищ в дГтей [2]. Лише у випадку труднощГв з анастомозом, при запальних змшах у дГлянщ анастомозу чи при операцГ! на еди-нш нирщ юнуе необхщшсть у стентуванш сечоводу JJ-стентом. [8]. 1ншГ ж автори вщмГчають переваги внутршнього стентування сечоводу при шелопластищ. Беззаперечною умовою для стентування е опе-рацГя на единш нирщ чи повторш операцГ! [10, 11].
ВибГр на користь встановлення стента, як правило, залежить вГд хГрурга, хоча аналГз лГтературних даних свщчить про зниження процента ускладнень тсля телопластики з використанням стентування сечоводу [12].
ОкрГм того, слГд мати на увазГ можливГ усклад-нення вГд стентування, до яких вщноситься шкрус-тування стента [15], мГграцГя стента тощо.
Мета досЛдження. ПроаналГзувати методи та способи вщведення сечГ при хГрурпчному лГкуванш вродженого пдронефрозу в дГтей.
Матер\али \ методи
На базГ хГрурпчного вщдГлення № 2 Житомир-сько! обласно! дитячо! клшГчно! лжарш (ЖОДКЛ) за перюд Гз 2000 по 2015 р. прооперовано 108 дГгей (табл. 1). Середнш вж хворого становив 3,8 року. Хлопчиюв було 38 (35,2 %), дГвчаток 70 (64,8 %). До 2006 року застосовувалось в основному зовнГшне дренування сечових шляхгв при операцГ! (переважно телостомГя з штубуванням сечоводу, рГдше нефро-стомгя); Гз 2006 року впроваджено пластику телоу-ретерального сегмента закритим способом, а з 2009 року — застосування внутрГшнього стентування ^-стент) сечоводу. З 2010 року впроваджено вщео-асистовану пластику пГелоуретрального сегмента (лапароскопГчний етап — мобГлГзацГя пГелоурете-рального сегмента з подальшим накладанням анастомозу через мшьлапаротомний доступ). У 2016 р. вперше на базГ ЖОДКЛ виконано лапароскопГчну пластику пГелоуретрального сегмента у хлопчика 6 роюв. Середня тривалють операцГ! — 106 ± 32 хв.
Результати
У клшщ за золотий стандарт прийняте вико-нання пластики пГелоуретрального сегмента за Хайнсом — Андерсеном. При вщкритш операцГ!
застосовуеться люмботомiчний доступ iз засто-суванням методу бюзварювання живих м'яких тканин, що дало змогу звести до мiнiмуму травма-тичнiсть (вiдсутнiсть крововтрати при виконанш доступу) та час (у середньому до 5—7 хвилин) доступу до нирки.
Як видно з табл. 1, iз роками вщ^чаеться деякий рют юлькост! оперативних утручань на базi нашо! клiнiки. Така ситуац1я, очевидно, пов'язана зi зрос-танням кiлькостi вроджених вад сечовидшьно! сис-теми, появою нових та вдосконаленням iснуючих методiв дiагностики тощо.
Питання внутрiшнього стентування гостро ви-никло у зв'язку з появою такого ускладнення, як порушення прохщносп пiелоуретрального сегмен-
Рисунок 1. Паранефральна уринома псля пластики ПУС закритим способом
та в шсляоперацшному перiодi (у 5 хворих; 4,6 %) (рис. 1). У 2 (1,9 %) випадках адекватна антибюти-котерапiя дала можливiсть вiдновити прохiднiсть, ще у 2 (1,9 %) виникла необхiднiсть у пункци зао-черевинного простору та евакуаци вмiсту паранеф-рально! клiтковини (усi дiти дошкшьного вiку, за-стосовувалась пластика ПУС закритим способом), тодi як 1 (0,9 %) дитина потребувала ретроградного (цистоскотчного) стентування сечоводу Л-стентом (дитина старшого шкшьного вiку).
Спробу стентування сечоводу Л-стентом (рис. 2) проведено у 18 (16,7 %) хворих, iз них у 15 (83,3 %) воно виконане антеградно (вщкрито), тодi як у 3 (16,7 %) — ретроградно (цистоскопiчно). У 2 (13,3 %) дiтей антеградне стентування сечоводу було утруднене (в 1 (5,6 %) хворого замють стентування сечоводу виконане зовнiшне дренування (пiело-стома + iнтубацiя сечоводу) (рис. 3)). Висновок про правильшсть положення стента можна прийняти за результатами оглядово! рентгенографГ! органiв че-ревно! порожнини (рис. 4). В 1 (5,6 %) дитини вну-трiшне антеградне стентування виявилось хибним, що проявилося через 4 тижш при спробi цистоско-пiчного видалення стента (при рентгенологiчному обстеженнi стент виявився скрученим у сечоводi, що потребувало проведення уретроскопГ! уретро-реноскопом iз подальшим бужуванням сечоводу у зв'язку iз його стенозом та одночасним видаленням стента) (рис. 5).
Однiй (0,9 %) дитинi ретроградне стентування зби-рально! системи нирки виконано за 4 тижш до проведення оперативного втручання з метою верифжаци збереження скоротливо! здатностi збирально! системи ^вчинка 14 рокiв з уперше дiагностованим г!дронеф-
Рисунок 2.1нтраоперацйне фото: етапнсть накладання анастомозу iз застосуванням JJ-стента
Таблиця 1. Юльюсть реконструктивних операцй, виконаних на базi ЖОДКЛ, при обструктивнй нефропатп (розподл за роками)
PiK 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Про-опе-ро-вано 3 5 4 7 7 6 2 4 6 3 7 13 9 12 11 9
розом Ш—1У ст.). На контрольному ультразвуковому дослщженш через 4 тижш п1сля стентування збираль-но! системи нирки даагностовано регрес телокалжо-ектази, потовщення нирково! паренхiми. У зв'язку з вщносним покращанням функц1ональних показник1в прийняте р1шення про виконання органозберянючо! операци — пластики телоуретрального сегмента за Хайнсом — Андерсеном, однак 1з застосуванням зо-вн1шнього дренування у зв'язку з наявнютю контак-тних зм1н слизово! сечовивщних шляхiв унаслщок по-переднього стояння уретрального стента.
Особливо! ретельносп потребуе проведення ан-теградного стентування сечоводу при лапароскотч-н1й шелопластищ (рис. 6).
Для видалення уретрального стента застосову-еться ман1пуляц1йний цистоскоп вжового д1аметра з щипцями будь-яко! конфяураци для ефективного захоплення стента (рис. 7). Виб1р тривалост1 стояння стента повинен проводитись строго шдивщуально, ураховуючи виникнення контактного запального процесу в слизовш сечових шляхiв (за типом бульоз-ного циститу) (рис. 8). У нашш кттщ прийнято видалення на 4-6-му тижн1 п1сля оперативного втру-чання (максимум 12 тижн1в), однак пщ пост1йним прикриттям антибактер1альними препаратами.
У 2 ( %) хворих тсля зовтшнього дренування збирально! системи нирки тсля оперативного втру-чання пдронефрозу в1дм1чалось пролонговане пщ-т1кання сеч1 п1сля видалення п1елостоми. Курс ан-тибактер1ально! терапи виявився неефективним без адекватного дренування сечового м1хура (в одному випадку проведення уродинам1чного дослщження
Рисунок 3.1нтраоперацйне фото: застосування пелостоми та ¡нтубатора сечоводу
тдтвердило наявтсть noMipHo'i шфравезикально'1 обструкцп, яко1 вдалось позбутись шляхом розсь чення мiнiмальних клапашв задньо1 уретри оптич-ним уретротомом у хлопчика 6 роюв).
Рисунок 4. Рентгенолопчна картина правильного розташування уретрального JJ-стента
В i u i
Щ
** t'i.rj
Рисунок 5. Рентгенолопчна картина неправильного розташування уретрального JJ-стента
Обговорення
Попри добрi результата застосування такого методу хiрургiчного лжування гiдронефрозу, як пластика шелоуретрального сегмента за Хайн-сом — Андерсеном, останшми роками тривае ак-тивний пошук оптимального методу ввдведення сечi, особливо з урахуванням такого показника, як яюсть життя. Безумовно, внутршне дренуван-ня значно полегшуе пiсляоперацiйний догляд за хворим, мiнiмiзуе можливiсть передчасного само-вiльного видалення тело-/нефростоми без остаточного вщновлення прохiдностi новоутвореного пiелоуретрального сегмента, зменшуе ймовiрнiсть iнфiкування сечових шляхiв та операцшно'1 рани тощо. Тому правильне внутршне дренування верхнiх сечових шляхiв при реконструктивних оперативних утручаннях, а особливо з урахуванням накопичувально-евакуаторно! функцн сечо-вого мiхура, мае добру перспективу для широкого застосування.
Однак слщ вщмггити, що для застосування вну-трiшнього дренування повинен бути весь арсенал ендоскотчного обладнання не лише для встанов-лення стента (наприклад, ретроградного) а й видалення (операцшний цистоскоп та навиъ уретроре-носкоп у випадку мирацп стента чи неправильному iнтраоперацiйному встановленш). Також у випадку наявностi ознак шфравезикально'1 обструкци рiзно-го ступеня бажана наявнiсть оптичного уретротома для 11 лжвщацп.
Крiм того, кожне стентування сечоводу бажано супроводжувати штраоперацшним рентгенологiч-ним контролем його стояння.
Висновки
Золотим стандартом хiрургiчного лiкування гщ-ронефрозу в дггей е пластика пiелоуретрального сегмента за Хайнсом — Андерсеном.
Питання дренування сечовидiльних шляхiв nic-ля пластики шелоуретрального сегмента в дГгей з приводу вродженого гщронефрозу повинно роз-глядатись виключно iндивiдуально, Грунтуючись на таких орiентовних тезах (за наявносп навичок
Рисунок 7. Ендоскоп1чне обладнання (манпуляцйний цистоскоп та щипц1) для видалення JJ-стента
1
Рисунок 6.1нтраоперац1йне фото: встановлення уретрального JJ-стента при лапароскотчнй
п'1елопластиц'1
Рисунок 8.1нтраоперацйне фото: цистоскопчне видалення JJ-стента
та вщповщного матер1ально-техшчного забезпе-чення): дгги раннього вжу (до 2 роюв) — можливий закритий (бездренажний) спос1б, 2—7 рок1в — за-критий спос1б або внутр1шне стентування сечоводу (Л-стент), д1ти в1ком понад 7 роюв — внутр1шне або зовшшне дренування, але за умови вщсутност1 су-путньо! патологи м1хурово-сечов1дного сегмента чи вродженого звуження сечоводу.
Дискутабельним залишаеться питання щодо встановлення стента — встановлювати штраопе-рац1йно цистоскошчно (ретроградно), чи штра-операц1йно вщкрито (антеградно), чи за деякий час до операци (з метою покращання функцп нирки та зменшення запального процесу в нирщ та принир-ков1й кл1тковин1). З огляду на ймов1рнють супутньо-го порушення прохщносп сечоводу в його нижн1х вщщлах рекомендуеться ретроградне цистоскоп1чне 1нтраоперац1йне встановлення стента, а за наявнос-т1 д1агностованого звуження сечоводу (труднощ1 проходження стента) — виконання супутнього бу-жування сечоводу п1д оптичним контролем по про-вщнику.
При встановленн1 показань до х1рурпчного л1ку-вання вродженого гщронефрозу в д1тей необхщно враховувати функц1ю нижнк сечових шляхiв для забезпечення ефективно! деривацп сеч1 в тсля-операц1йному пер1од1 (наявн1сть супутньо! нервово-м'язово! дисфункци сечового м1хура).
Конфлiкт iнтересiв. Автори заявляють про вщсут-н1сть конфл1кту 1нтерес1в.
Список лператури
1. Паникратов К.Д. Радиоизотопные методы в оценке стадии нарушения уродинамики верхних мочевых путей в детском возрасте / К.Д. Паникратов, А.И. Стрельникова, Д.Г. Почер-ников// Мат-лы научно-практической конференции «Детская урология и перспективы ее развития». — М, 1999. — С. 95-96.
2. Протоколи лжування dimeü 3i сnецiальностi «Дитяча урологiя» (Наказ МОЗ УкраНи № 624 eid 29.12.2003р.).
3. Advanced Endourology: The Complete Clinical Guide/ Ed. by Stephen Y. Nakada and Margaret S. Pearle. — 2006. — 357р.
4. Hensle T.W. Surgery illustrated pyeloplasty (Anderson-Hynes) / T.W. Hensle, A. Shabsigh // BJU International. — 2004. — 94. — P. 1123-1134.
5. Gallo F. Ureteropelvic junction obstruction: which is the best treatment today?/ F. Gallo, M. Schenone, C. Giberti // J. Laparoen-dosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2009. — 19 (5). — P. 657-62.
6. Guidelines on Paediatric Urology /Ed. by S. Tekgül, H. Riedmiller, E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara, R. Nijman, Chr. Rad-mayr, R. Stein, European Society for Paediatric Urology — European Association of Urology. — 2009. — 43p.
7. Olsen L.H. Pediatric robot assisted retroperitoneoscopic pyeloplasty: a 5-year experience/L.H. Olsen, Y.F. Rawashdeh, T.M. Jorgensen // J. Urol. — 2007. — 178 (5). — P. 2137-41.
8. Operative pediatric urology/ Ed. by J. David Frank et al. — 2002. — 292р.
9. O'Reilly P.H. The Long-Term Results of Anderson-Hynes Pyeloplasty / P.H. O 'Reilly, P.J. C. Brooman, S. Mak, M. Jones, C. Pickup, C. Atkinson аnd A.J. Pollard // BJU International. — 2001. — 87. — P. 287-289.
10. Pediatric Surgery and Urology: Long-term Outcomes / Ed. by Mark Stringer, Keith Oldham, Pierre Mouriquand. — Cambridge University Press, 2006. — 1071р.
11. Pediatric urology / Ed. by J.P. Gearhart, R.C. Rink, P.D.E. Mouriqand. — 2nd ed. — 2009. — 818p.
12. Pediatric Urology: Surgical Complications and Management / Edited by D.T. Wilcox, P.P. Godbole and M.A. Koyle. — Blackwell Publishing Ltd, 2008. — 354 р.
13. Pediatric Urology: A General Urologist's Guide / Ed. by J.S. Palmer. — 2011. — 392р.
14. Rigas A. Pelvi-ureteric junction obstruction by crossing renal vessels: clinical and imaging features / A. Rigas et al. // BJU International. — 2003. — 93. — P. 101-103.
15. Vanderbrink B.A. Encrusted urinary stents: evaluation and endourologic management / B.A Vanderbrink, A.R.. Rastinehad, M.C. Ost, A.D. Smith//J. Endourol. — 2008. — 22(5). — P. 905-12.
16. Williams B. Pathophysiology and treatment of ureteropelvic junction obstruction / B. Williams, B. Tareen, M.I. Resnick// Curr. Urol. Rep. — 2007. — 8(2). — P. 111-7.
Отримано 19.07.16 ■
ШевчукА-В.1-3, Волошин П.И.1
1'Житомирская областная детская клиническая больница, г. Житомир, Украина Житомирский государственный университет им. И. Франко, г. Житомир, Украина
3Национальная медицинская академия последипломного образования им. ПЛ. Шупика, г. Киев, Украина К ВОПРОСУ ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ГИДРОНЕФРОЗЕ У ДЕТЕЙ
Резюме. Введение. Гидронефроз у детей — обструкция пиелоуретрального сегмента, который, как правило, диагностируется антенатально при ультразвуковом скрининге приблизительно в 1,5 % случаев беременности. Патофизиология гидронефроза все еще неизвестна. Наиболее патогенетически обоснованным и распространенным методом лечения врожденной обструкции пиелоуретрального сегмента (гидронефроза) у детей является хирургическое лечение. Как правило, используются открытые методы (пластика пиелоуретрального сегмента по Хайнсу — Андерсену и другие способы пластики). В последнее время обсуждаются эндоскопические методы лечения. Все чаще появляются сообщения о применении роботизированного оборудования. Частота успешного применения методики пластики пиелоуретрального сегмента по Хайнсу — Андерсену достигает, по данным разных авторов, 95 %. Дискутабель-ним остается вопрос дренирования верхних мочевых путей. Выбор в пользу установления стента, как правило, зависит от хирурга, хотя анализ литературных данных свидетельствует о снижении процента осложнений после пиело-пластики с использованием стентирования мочеточника. Цель исследования. Проанализировать методы и способы отведения мочи при хирургическом лечении врожденного гидронефроза у детей. Материалы и методы. На базе хирургического отделения № 2 Житомирской областной детской клинической больницы (ЖОДКЛ) за период с 2000 по 2015 г. прооперировано 108 детей. Средний возраст больного составлял 3,8 года. Мальчиков было 38 (35,2 %), девочек
70 (64,8 %). В клинике в качестве золотого стандарта принято выполнение пластики пиелоуретрального сегмента по Хайнсу — Андерсену. До 2006 года применялось в основном наружное дренирование мочевых путей при операции (преимущественно пиелостомия с интубацией мочеточника, реже нефростомия); с 2006 года внедрена пластика пиелоуретрального сегмента закрытым способом, а с 2009 года — применение внутреннего стентирования ^-стент) мочеточника. С 2010 года внедрена видеоассистированная пластика пиелоуретрального сегмента (лапароскопический этап — мобилизация пиелоуретрального сегмента с последующим наложением анастомоза через минилапаротом-ный доступ). В 2016 г. впервые на базе ЖОДКЛ выполнена лапароскопическая пластика пиелоуретрального сегмента у мальчика 6 лет. Средняя продолжительность операции — 106 ± 32 мин. Выводы. Вопрос относительно дренирования мочевыводящих путей после пластики пиелоуретрального сегмента у детей по поводу врожденного гидронефроза должен рассматриваться исключительно индивидуально. Дис-кутабельним остается вопрос о способе установки стента. При установлении показаний к хирургическому лечению врожденного гидронефроза у детей необходимо учитывать функцию нижних мочевых путей для обеспечения эффективной деривации мочи в послеоперационном периоде (наличие сопутствующей нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря).
Ключевые слова: гидронефроз, дети, нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря.
ShevchukD.V.1-3, Voloshyn P.I.1
1Zhytomyr Regional Children's Clinical Hospital, Zhytomyr, Ukraine
2Zhytomyr I. Franko State University, Zhytomyr, Ukraine
3Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
TO THE QUESTION ON URINE DIVERSION IN CONGENITAL HYDRONEPHROSIS IN CHILDREN
Summary. Introduction. Hydronephrosis in children is an obstruction of pyeloureteral segment, which is usually diagnosed antenatal by ultrasound screening in 1.5 % of pregnancies. Pathophysiology is still unknown. The most common pathogenetic reasonable treatment of congenital obstruction pelvicoureteral segment (hydronephrosis) in children is a surgical treatment. As a rule, open methods are applied (by Hynes-Anderson and other methods). Recently endoscopic treatment has being discussed. Increasingly there are reports of the use of robotic equipment. According to the data of different authors successful results of Hynes — Anderson techniques reach 95 %. The question on the upper urinary tract drainage is still discussed. The choice of stent placement usually depends on the surgeon, although the analysis of literature data indicates a decrease in percentage of complications after stent using. The aim of the study. To analyze the methods and ways of urinary diversion in the surgical treatment of congenital hydronephrosis in children. Materials and methods. On the basis of the surgical department № 2 Zhytomyr Regional Children's Hospital (ZhRCH) for the period from 2000 to 2015 108 children were operated. The average
age of patients was 3.8 years old. There were 38 (35.2 %) boys and 70 girls (64.8 %). The gold standard is Hynes — Anderson technique. Until 2006, external drainage of urinary tract surgery was mainly performed, while from 2006 close way was implemented, and from 2009 — the use of JJ-stent. Since 2010, videoassistant metnod was introduced (laparoscopic stage — mobilization of pelvicoureteral segment with further anastomosis through minilaparotomy access). In 2016 at the ZhRCH laparoscopic plastic was firstly performed for a boy aged 6 years old. The average duration of the intervention was 106 ± 32 min. Conclusions. The question on urinary tract drainage after pelvicoureteral segment plastic in children with congenital hydronephrosis should be considered individually only. The question on stent installation method remains unclear. After the indications for surgical treatment of congenital hydronephrosis in children are determined the function of the lower urinary tract must be considered to ensure the efficient derivation of urine in the postoperative period (the presence of concomitant neuromuscular dysfunction of the bladder).
Key words: hydronephrosis, children, neuromuscular dysfunction of the bladder.
