CC BY
78
УДК:616.61-007-07-053.15
Cnaxi О. В., Соловйов А. 6., Кокоршн О. Д.
КОМБ1НОВАНИЙ П1ДХ1Д У Д1АГНОСТИЦ1 ВРОДЖЕНИХ ВАД НИРОК ПЛОДА
3anopi3bK^ державний медичний уыверситет, Запорiжжя, Украша
Обструктивн уропат'УУ становлять в'д 30% до 50% структурних аномалiй як виявляються при народженнi. З ycix способ'т пренатально'У дiагностицi вад розвитку, найбльшого поширення набуло ультразвукове досл'дження плоду, за допомогою якого можна виявити 67-68% ВВР, проте за останнi роки найбльшу увагу придляють детал'зацИ допологово'У д'агностики ВВР. У всьому свШ як додатковий скринiнговий метод виявлення вроджених вад сечовоУ системи активно використовуеться магштно-резонансна томографiя (МРТ). Метою нашого досл'дження було вив-чення можливостi застосування комбнованого пдходу в дiагностицi вроджених вад сечовоУ системи у плода. Проведено аналiз 135 пар «мати-дитина» з вадами нирок i сечових шляхв. Перша група (група досл'дження) склала 58 д/'тей, яким була проведена ультразвукова д'агностика ВВР в пре-натальному перодi. Друга група (група порiвняння) склала 77 дтей в'д 0 до 3 роюв, яким прена-тальне УЗД не проводилося. Основну групу склали 16 обстежених вагтних (16 плод 'т) спрямованих на проведення МРТ з пдозрою на наявнсть двостороннх аномалiй нирок плода. Таким чином, доведено, що бтьшють вад розвитку сечових шлях'т можна д 'агностувати пренатально при проведенн УЗД, проте МРТ д 'агностика дозволяе встановити бльш точний д 'агноз i вирiшити питання щодо пролонгацп вагтностi та розробки тактики постнатального ведення таких дтей.
Ключов1 слова: плщ, вади нирок, сечовивщнл шляхи.
Стаття мстить результати дисертацйного дослiдження, що е фрагментом науково-досл/'дницькоГ роботи кафедри ди-тячоТ х'рурги та анестезюлогП' Запорiзького державного медичного унiверситету «^агностика та лкування вроджених вад розвитку сечовоГ системи, шлунково-кишкового тракту, опорно-рухового апарату у дтей».
Обструктивн уропати складають вщ 30% до 50% структурних аномалш, що виявляються при народженн [5, 6]. У дитячих хiрургiчних вщдн леннях новонароджен з природженими вадами розвитку (ПВР) складають найбтьш важку групу хворих. У структурi летальност при хiрургiчних захворюваннях у д^ей питома вага летальних наслщмв при ПВР досягае часом 90% та бтьше. Встановлена ч^ка залежнють мiж термшом постановки дiагнозу в новонародженого та наслщ-ком лкування. На результати хiрургiчного лку-вання ПВР у новонароджених виршальний вплив мае рання дiагностика цих видiв патологи [1-3, 6].
У дiагностицi та лкуванш хiрургiчних вад розвитку в новонароджених досягнуто певних усш-хiв, однак шсляоперацшна летальнють все ще залишаеться досить високою, сягаючи при окремих формах 36-66%. Саме тому, одним iз шляхiв покращення дiагностики та лкування в сучасних умовах е пренатальна дiагностика ПВР [2, 5, 8, 10, 12].
З уах засобiв пренатальноУ дiагностики вад розвитку, найбтьшого розповсюдження отрима-ло ультразвукове дослщження плоду, за допомогою якого можна виявити 67-68% ПВР, однак протягом останшх рош бтьшу увагу придтяють деталiзацil допологовоУ дiагностики ПВР [7, 9,]. В усьому свт як додатковий скриншговий метод виявлення вроджених вад сечовоУ системи активно використовуеться магшто-резонансна томо-графiя (МРТ). Роздтьна здатнють МРТ дозволяе застосовувати IT як ефективний зааб оцшки аномалш плоду при неоднозначному результат УЗД [4, 7,10].
Виходячи iз цього, на наш погляд, важливим
е вивчення можливост застосування комбшова-ного пщходу до дiагностики вроджених вад сечовоУ системи у плода. Виршення поставлених задач, водночас, залишаеться актуальним та своечасним для охорони здоров'я УкраУни, а отриман результати можуть бути впроваджен в кл^чну практику, що, безумовно, дозволить по-кращити результати лкування д^ей з ПВР.
Мета дослщження
Вивчення можливост застосування комбшо-ваного пщходу до дiагностики вроджених вад сечовоУ системи у плода.
Матерiали та методи дослщження
Для виршення встановлених завдань проведено ретроспективний та проспективний аналiз кл^чних матерiалiв 135 пар «мати-дитина» з вадами розвитку нирок та сечових шляхiв, яким було запропоновано прийняти участь у дослн дженш. Орiентуючись на завдання дослщження, па^енти були розподтеы на групи згщно з на-явнютю/вщсутнютю пренатального ультразвукового дослщження. Першу групу (групу дослн дження) склали 58 д^ей, яким було проведено ультразвукову дiагностику ПВР в пренатальному перюдк Включення у дослщження вщбувалося шсля отримання вщ батьмв письмовоУ шформо-ваноУ згоди на участь у дослщженш.
Було проаналiзовано облiковi карти вагiтних та карти розвитку д^ей, включених у дослщження. Критерiями включення у групи були: добро-вiльна згода батьш/ошкуыв на участь у дослн дженнi, наявнiсть (перша група) чи вщсутнють (друга група) пренатального ультразвукового скриншгу з ознаками вад розвитку сечовоУ системи плоду. Критерiями виключення були: наяв-
HicTb гострих шфекцшних захворювань на момент дослщження, явнi вади розвитку оргашв та систем, що порушували загальний стан дитини, вщмова батькiв/опiкунiв вщ участi у дослiдженнi. Другу групу (групу порiвняння) склали 77 д^ей у вiцi 0-3 роки, яким пренатальне УЗД не прово-дилося. Уа дiти були репрезентативнi за вком та статтю.
МРТ проводилася пiсля отримання даних щодо наявност двобiчних аномалш сечових шляхiв плоду за допомогою УЗД, що не давало змоги встановити однозначний дiагноз. Вклю-чення д^ей у дослiдження вiдбувалося пюля пiдписання матiр'ю добровтьноТ шформованоТ згоди на участь у дослщженш. Основну групу склали 16 обстежених ваптних (16 плодiв), на-правлених в перюд з вересня 2011 року по ш-тень 2013 року на проведення пренатальноТ МРТ з пщозрою на наявнiсть двобiчних аномалш сечових шляхiв у результатi УЗД (n=16).
Усi УЗД, що передували МРТ, проводилися досвщченими лiкарями функцюнальноТ дiагнос-тики. УЗД проводили на апарат «Logic 400 CL» фiрми General Electric (США) з використанням конвексних мультичастотних датчимв з частотою 3-4 МГц та трансвапнальних датчиш з частотою 5,5-7 МГЦ. Уся процедура була виконана у вщ-повщносп до рекомендацiй мiсцевого ком^ету з бiоетики. МРТ проводили з використанням 0,2Т магнит (n=16) на апарат «Airis Mate» фiрми HITACHI (Япошя). Вагiтнi не пiдлягали седацп та знаходилися у положеннi лежачи iз зiгнутими ногами. Обстеження займало не бтьше 30 хвилин.
Результати та 1х обговорення
Досить рiзноманiтною виявилася картина вад розвитку сечовивщноТ системи. Пieлоектазiя iзо-льовано зус^чалася в 21% спостережень, при-чому в 16% процес носив двобiчний характер. Гiдронефроз зустрiчався iзольовано у 23% пло-дiв: двобiчний у 19% та однобiчний у 4%. В 6% спостережень однобiчний гщронефроз сполуча-вся з пieлоектазieю з протилежноТ сторони. Ме-гауретер у поеднанн з гiдронефрозом та (або) пieлоектазieю вiдзначений з одного боку у 7%, двобiчний у 4%. Подвоення нирок та сечових шляхiв було запщозрено в 2% спостережень. При проведены ультразвукового, пренатального дослщження, кютозна патолопя нирок виявлена в 8% випадш. Патологiя зовшшых статевих ор-ганiв спостерiгалася в 1% випадш та представлена гiпоспадiею. Третiй частинi дiтей другоТ групи (29,9%) не проводилися контрасты рент-генологiчнi методи дослiдженнi. Серед д^ей другоТ групи 6,5% надходили до вщдтення хiру-ргп з явищами гострого пiелонефриту, причому 41,6% з них мали в анамнезi повторы ешзоди пiелонефриту. Переважна бтьшють дiтей другоТ
групи (72,7%) не потребували оперативно! коре-кцп виявлених вад розвитку.
Пщ час проведення МРТ гестацшний вiк пло-дiв варiював вiд 21 до 36 тижшв (в середньому 28,63±1,40 тижшв), УЗД була проведена на 28,19±1,42 тижш. У переважнiй бiльшостi вапт-нiсть була перша (62,5%). Уа МРТ пацiенти перенесли добре, без будь-яких наслщюв, рухи плодiв не впливали на якiсть зображення, хоча ваптних не пщдавали седаци.
В усiх випадках МРТ подтвердила наявнiсть вроджених вад розвитку сечовоТ системи, у 7 плодiв деталiзувала дiагноз та в одному випадку встановила наявнють прогресуючоТ нирковоТ не-достатностi. Аналiз морфометричних характеристик показав наступн результати. Ширина лоханки правоТ нирки (ПН) за даними УЗД становила в середньому 9,75 мм, причому в 16,6 % випад-мв вона дорiвнювала 6-7 мм, що вщповщало п-дронефрозу 1-2 ступеня, а у 50 % - бтьше 9 мм, що свщчило про наявнють пдронефрозу 2-3 ступеня, тодi як дан МРТ показали середнш розмiр лоханки ПН, що дорiвнював 8,08±1,51 мм, причому у 50 % бтьше 6мм, а у 8,3 % - 9-10 мм (1 та 2 стушнь пдронефрозу вщповщно), що свщчило про бтьшу чутливють даного методу. Тов-щина паренхiми ПН при УЗД не пщлягала вимн рюванню, тодi як пiд час проведення МРТ становила 4,2±0,37 мм та у 80 % випадш складала 4-5 мм. Ширина лоханки лiвоТ нирки (ЛН) за даними УЗД становила в середньому 10,21 ±2,06 мм, причому в 28,6 % випадюв вона дорiвнюва-ла бтьше 6 мм, що вщповщало пдронефрозу 12 ступеня, а у 14,2 % - бтьше 9 мм, що свщчило про наявнють пдронефрозу 2-3 ступеня, тодi як дат МРТ показали середнш розмiр лоханки ЛН, що дорiвнював 8,43±1,72 мм, причому у 14,2 % лоханка дорiвнювала 3-4 мм (норма), у 14,3 % плодiв дорiвнювала 5 мм (граничний розмiр), а у 35,7 % випадш - бтьше 6 мм, що свщчило про 1 ступшь пдронефрозу. Товщина паренхiми ЛН на УЗД не вiзуалiзувалася, за даними МРТ сяга-ла 3,83±0,48 мм (у 16,7 % - 2-3 мм, та по 33,3 % -4 мм та 5 мм вщповщно). Розмiр чашково-мисковоТ системи ПН за даними УЗД становив 27±7,66 мм (у 16,7 % - бтьше 6 мм, бтьше 9 мм - 16,7 % також), аналопчний показник за результатами МРТ становив 18,17±4,7 мм, причому розширення бтьше 6мм встановлено також у 16,7 % випадш, що, вочевидь, пов'язане iз рiз-ними строками проведення дослщжень в одних i тих самих па^етчв. Розмiр протилежноТ чашко-во-мисковоТ системи (ЛН) за даними УЗД становив 24±8,28 мм (у 20 % - бтьше 4 мм), аналопчний показник за результатами МРТ становив 19,8±5,30 мм, причому у 20 % випадюв встанов-
Том 14, Випуск 3(47) 777
лене розширення бтьше 11мм, що свщчить про бiльшi можливосл МРТ при дослщженш аналоп-чних параметрiв в одних i тих самих па^ен^в. Правий сечовiд на УЗД був доступний вГзуалГза-цiТ лише у 2 па^ен^в та мав дiаметр 11 ±4,0 мм, причому в одного плода складав 9 мм, а у шшо-го - 15 мм. МРТ дозволила визначити середнш дiаметр правого сечоводу у 3 плодiв, однак середнш його розмiр становив 4,33±2,03 мм, що склало 1-4-8 мм вщповщно. Середнш попере-чний розмiр лiвого сечоводу становив за даними УЗД 6 мм, а за результатами МРТ - 5±4 мм (1 мм та 9 мм вщповщно у двох випадках). Визна-чення розмiру сечового мiхура методом УЗД ви-явило в 20 % - 8 мм, тодi як середнш дiаметр становив 18±6,86 мм. Проведення вимiрювання аналогiчного розмiру за допомогою МРТ встано-вило показник, що дорiвнював 16,67±2,44 мм, що свщчить про бтьшу точнiсть МРТ у вимГрю-ваннi таких структур.
Детальний аналiз зображень сечовоТ системи плодiв за допомогою МРТ встановив наявнють двобiчного гiдронефрозу 1 та 1-2 ступеня у 6 (37,5 %) випадш, однобiчного гiдронефрозу 1 та ступеня у 2 (12,5 %), 2 ступеня у 2 (12,5 %), 2-3 ступеня у 1 (6,25 %) та 3 ступеня у 2 (12,5 %) ви-падкiв. Мультикiстоз однiеТ нирки виявлено у 1 (6,25 %) патента, ознаки нирковоТ недостатностi - у 2 випадках. У 25 % (4 плоди) вищеозначена патолопя поеднувалася iз пiелоектазiею, у 6,25 % (1 випадок) - з аплазiею, а у 12,5 % випадш -з агенезiею оджеТ з нирок. Двобiчний мегауретер зi зниженням функцiТ обох нирок було дiагносто-вано в одного плоду.
Оцiнка спiвставлення результатiв УЗД та МРТ в одних i тих самих хворих встановила, що бть-шють вад розвитку сечових шляхiв дГагностують-ся пiд час проведення пренатального УЗД. Спектр аномалш може варшвати вiд незначних до фатальних. Однак, наявнють маловоддя або ожиршня матерi можуть знизити дiагностичну то-чнiсть УЗД, що потребуе залучення додаткових бтьш iнформативних та нешкщливих методiв для вiзуалiзацiТ рГзномажтноТ патологи плоду.
Сучаснi можливостГ МРТ дозволяють мшГмь зувати ризики для плодГв, скорочують час проведення дослщження, не потребують седацп плодГв та зменшують ризик виникнення артефа-ктГв. В трьох випадках, що були пов'язаж Гз не-достовГрним УЗД-дГагнозом, МРТ дозволила ви-рГшити тактику ведення вагГтностГ. У двох випадках ваптносп, у яких за даними МРТ встановле-но однобГчну агенезГю чи аплазГю нирок, що по-
еднувалася Гз 4 ступеню гщронефрозу шшоТ нирки та наявност маркерГв нирковоТ недостатнос-тГ, запропоновано переривання вагГтностГ за ме-дичними показаннями.
Висновки
1. Доведено, що бтьшють вад розвитку сечових шляхГв може бути дГагностовано пренаталь-но на УЗД.
2. МРТ дозволяе встановити бтьш точний дГагноз та вирГшити питання щодо пролонгацГТ вагГтностГ та розробки тактики постнатального ведення таких дГтей.
3. ПодальшГ дослГдження в цьому напрямку слщ направити на розробку та вдосконалення терапевтичних алгоритмГв для ведення дГтей з вищезазначеною патолопею.
Лiтература
1. Адаменко О.Б. Врожденный гидронефроз у детей / О.Б. Ада-менко // Детская хирургия. - 2002. - № 4. - С. 21-24.
2. Дерюгина Л.А. Пренатальная пиелоэктазия: прогноз, критерии, трактовки / Л.А. Дерюгина // Детская хирургия. - 2006. -№ 2. - С. 49-51.
3. Долецкий С.Я. Лечение гидронефроза у детей / С.Я. Долец-кий, Е.Б. Алексеев, Ю.З. Рудин // Уролог, и нефрол. - 1994. -№ 4. - С. 9-11.
4. Майданник В.Г. Резолюция II Конгресса педиатров стран СНГ [Електронний ресурс]. - Режим доступу : www.fpcis.org/sites/default/rezolution_iikongress_o.pdf.
5. Николаев С.Н. Ультраструктурные изменения паренхимы почек при гидронефрозе у детей / С.Н. Николаев, Э.С. Северги-на // Материалы научно-практической конференции детских урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей». - М., 2001. - С. 101-102.
6. Савченков А.Л. Отдаленные результаты хирургического лечения гидронефроза у детей / А.Л. Савченков [и др.] // Материалы научно-практической конференции детских урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей». - М., 2001. - С. 130.
7. Ческис А.Л. Состояние и развитие почек после оперативного лечения гидронефроза у детей / А.Л. Ческис [и др.] // Урология. - 2002. - № 3. - С. 39-43.
8. Папаян А.В. Неонатальная нефрология: Руководство / А.В. Папаян, И.С. Стяжкина. - СПб., 2002. - 448 с.
9. Cassart Marie Complementary role of MRI after sonography in assessing bilateral urinary tract anomalies in the fetus / M. Cassart [et al.] // American Journal of Roentgenology. - 2004. - V. 182. - P. 689-695.
10. Hansen M.H. Effect of urinary tract infection on ureteropelvic junction obstruction in a rat model / M.H. Hansen [et al.] // Urology. -2003. - Vol. 61, N 4. - P. 858-863.
11. Isaksen C.V. Fetuses and infants with congenital urinary system anomalies: correlation between prenatal ultrasound and postmortem findings / C.V. Isaksen, S.H. Eiknes, H.-G. Blaas [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 15 (3). - P. 177-185
12. Lam J.S. Impact of hydronephrosis and renal function on treatment outcome: antegrade versus retrograde endopyelotomy / J.S. Lam, K.L. Cooper, T.D. Greene [et al.] // Urology. - 2003. - Vol. 61, N 6. - P. 1107-1111.
13. Mure Pierre-Yves, Mouriquand Pierre. Upper urinary tract dilatation: Prenatal diagnosis, management and outcome / Pierre-Yves Mure, Pierre Mouriquand // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. - 2008. - № 13. - Р. 152-163.
14. MRI for the detection of foetal abnormalities / Horizon Scanning Technology Horizon Scanning Report // October, 2007. - 70 р.
Реферат
КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ ПОЧЕК ПЛОДА
Спахи А. В., Соловьев А. Е., Кокоркин А.Д.
Ключевые слова: плод, пороки почек, мочевыводящие пути.
Обструктивные уропатии составляют от 30% до 50% структурных аномалий выявляемых при рождении. Из всех способов пренатальной диагностике пороков развития, наибольшее распространение получило ультразвуковое исследование плода, при помощи которого можно выявить 67-68% ВПР, однако в течении последних лет наибольшее внимание уделяют детализации дородовой диагностики ВПР. Во всем мире как дополнительный скрининговый метод выявления врожденных пороков мочевой системы активно используется магнитно-резонансная томография (МРТ). Целью нашего исследования было изучение возможности применения комбинированного подхода в диагностике врожденных пороков мочевой системы у плода. Проведен анализ 135 пар «мать-ребенок» с пороками почек и мочевых путей. Первая группа (группа исследования) составила 58 детей, которым была проведена ультразвуковая диагностика ВПР в пренатальном периоде. Вторая группа (группа сравнения) составила 77 детей от 0 до 3 лет, которым пренатальное УЗИ не проводилось. Основную группу составили 16 обследованных беременных (16 плодов) направленных на проведение МРТ с подозрением на наличие двусторонних аномалий почек плода. Таким образом, доказано, что большинство порок развития мочевых путей можно диагностировать пренатально при проведении УЗИ, однако МРТ диагностика позволяет установить более точный диагноз и решить вопрос относительно пролонгации беременности и разработки тактики постнатального ведения таких детей.
Summary
COMBINED APPROACH TO DIAGNOSIS OF CONGENITAL RENAL FAILURES IN FETUS Spakhi O.V., Solovjov A.Ye., Kokorkin O.D.
Keywords: congenital renal failure, fetus, prenatal diagnosis, ultrasound scanning, magnetic resonance imaging.
Obstructive urological pathologies range from 30% to 50% of structural anomalies detected at birth. Of all the methods of prenatal diagnosis of malformations, US fetal scanning has become the most commonly accepted. This technique enables to detect about 67-68% of congenital pathologies, but during recent years the greatest attention is paid to detail prenatal diagnosis of congenital anomalies. Worldwide magnetic resonance imaging (MRI) is used as an additional screening method for detecting congenital malformations of the urinary system. The aim of our study was to investigate the potential in using combined approaches to diagnose congenital malformations of the urinary system in the fetus. The analysis of 135 pairs of "mother-child" with renal failures and urinary tract pathologies was carried out. The first group (test group) included 58 children who underwent US diagnosis of congenital renal failure in prenatal period. The second group (control group) involved 77 children aged 0 to 3 years, who did not undergo prenatal US scanning. The control group comprised 16 pregnant women (16 foetuses) who were referred to MRI with suspected bilateral renal anomalies of the fetus. Thus, this study has proved that the majority of malformation of the urinary tract can be diagnosed prenatally by US, but MRI helps provide a more accurate diagnosis and solve the issue of prolongation of pregnancy and development of postnatal tactics for managing these children successful successfully.
Том 14, Випуск 3(47)
179
