CC BY
20
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
Реферат.
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ П0РТАЛЬН01 Г1ПЕРТЕН31ТУ ХВОРИХ НА ЦИРОЗ ПЕЧ1НКИ . Сипливий В.О., ПетюнЫ А.Г., Петренко Г.Д., Менкус Б.В., Гузь А.Г., бвтушенко Д.В., Доценко В.В. Ключов1 слова: цироз печшки, ускладнення портальнотпертензи, xipyprinHe лкування.
В статт1 представлен! результати xipyprinHoro лкування 121 хворого на цироз печЫки з ускладненнями портальноТ ппертензп. Показана ефективнють та KniHiHHi ефекти операцш дистального спленоренального анастомозу за Warren, екстраперитоызацп правоТ дол1 печшки з ¡нтраоперацшним лазерним опромЫюванням, перев'язки л1воТ шлунковоТ артерп та вени, селезшково!' артерп.
УДК 616.65 - 006.55 - 06 + 616.61/63 - 007.63
Г0СТРА ЗАТРИМКА СЕЧ1 У ХВОРИХ НА Д0БР0ЯК1СНУ Г1ПЕРПЛА31Ю ПЕРЕДМ1ХУР01 ЗАЛОЗИ В П1СЛЯ0ПЕРАЦ1ЙН0МУ ПЕР10Д1 КИЛ0СТИНУ ПАХ0ВИХ КИЛ
Медичний ¡нститутУкрашськоТ асофаци народноТ медицини. Скиба В.В., Козлов В.В., Амбру О.О
Розроблена методика лгкування гострог затримки сечг у хворих на доброякгсну ггперплазгю пе-редмгхуровог залози, яка виникла в ранньому пгсляоперацгйному пергодг пгсля оперативного лгку-вання пахових кил. Доведена висока ефективнгсть препаратгв Омнгк та Вгтапрост в комплект консервативного лгкування гострог затримки сечг у даног категоргг хворих. Запропоновано при-значати за три доби перед оперативним лгкуванням пахових кил препарати Омнгк та Вгтап-рост хворим на доброякгсну ггперплазгю передмгхуровог залози з метою профглактики гострог затримки сечг.
Ключов1 слова: доброякюна пперплаз1я передм1хуровоТ залози, гостра затримка сеч1, пахова кила, тамсулозш, Омык, В1тапрост.
Вступ
Доброякюна пперплазт передм1хуровоТ залози (ДГПЗ) - широко поширене захворювання пе-редм1хуровоТ залози у чоловшв похилого вку [1]. Нин1 спостер1гають тенденцю до зростання час-тоти ДГПЗ, що пов'язано з1 збтьшення тривало-ст1 життя в розвинутих краТнах. Клннний переб1г цього захворювання супроводжуеться ризиком виникнення серйозних ускладнень таких, як гостра та хроннна затримка сеч1, хронны телоне-фрит \ цистит, уретеропдронефроз, камеы сечо-вого м1хура та ¡нш1 [6]. Серед цих ускладнень найбтьш важким е гостра затримка сеч1 (ГЗС), тому що потребуе негайного вщновлення паса-жу сечк ГЗС - поширена патолопя в уролопчних стацюнарах нашоТ краТни, яка в бтьшосп випад-к1в лкуеться термЫовим оперативним втручан-ням - простатектом1я або цистостомт.
Виникненню ГЗС у хворих на ДГПЗ сприяе низка чинниюв - вживання алкоголю та гострих страв, кофе, переохолодження, пподинамт. Б. иасоЬвеп з ствавт. (1997) при обстежены чоло-вшв у вщ1 40 - 79 рою в протягом 50 мюяцв встановив, що ризик виникнення ГЗС становить 6,8 на 1000 чоловшв щорнно [7] та збтьшуеться з вком пац1ент1в [3]. Друга особливють ГЗС по-лягас в тому, що бтя 50% еп1зод1в виникас впе-рше у пац1ент1в з ДГПЗ, яким виконуються р1з-номаыты хфурпчы втручання [3]. Вщповщно до широкого розповсюдження ДГПЗ у хворих похилого вку, великий вщсоток пацюнтв теля 55 рь чного в1ку, яюм виконусться килосечння мають ДГПЗ та вщповщно великий ризик виникнення ГЗС.
ДГПЗ - хвороба, яка утруднюе випорожнення сечового м1хура, вимушус хворого тужитись при акт1 сечовипускання, що вщповщно сприяе про-
гресуванню паховоТкили.
Оперативы втручання з приводу пахових кил оды з найпоширеыших планових оперативних втручань хфурпчних стацюнар1в, з великим вщ-сотком пац1ет1в вком понад 50 роюв. Останым часом пропонуеться ширше виконувати ц1 опе-рацп в амбулаторних умовах х1рурпчних в1дд1-лень пол1клн1к. Автори статт1 не е прихильника-ми одночасного оперативного лкування паховоТ кили та ДГПЗ - бтьший вщсоток ускладнень, збтьшення часу операци, бтьш виражений бо-льовий синдром у пюляоперацмному перюд1, ризик ¡нфкування рани, що мае особливе значения при операцтх з використанням полтрот-леновоТ атки.
Сучасне лкування ГЗС у хворих на ДГПЗ мож-ливе консервативними методами (призначення а1-адреноблокатор1в) та оперативними втручан-нями (простатектом1я, цистостомт) [6].
В комплекс! консервативних лкувальних засо-61 в ми використовували катетеризацю сечового м1хура, обов'язкове призначення антибютиюв широкого спектру дм, свнок В1тапрост, як спе-цифчного протизапального засобу.
В1тапрост - сучасний бюрегуляторний пептид, д1юча речовина якого отримана з передм1хуро-во1 залози крупно!" рогатоТ худоби, являс собою комплекс полтептщазних фракцм (цитомедУв). Препарат В1тапрост мае органотропну д1ю до тканини передм1хуровоТ залози та особливу широту терапевтичного впливу на передм1хурову залозу. Одне з направлень дм цього засобу -протизапальна д1я, за рахунок в1дновлення м1к-роц1ркуляцИ" в передмкуровм залоз1 та змен-шення тромбоутворення [4].
Доц1льн1сть призначення свнок В1тапрост у хворих на ДГПЗ ми обфунтовували тим, що у 73 % пацюнтв на ДГПЗ за лабораторними даними
(у 70% за секцмними даними) е поеднання ц1еТ хвороби зхроннним простатитом.
Хроннний простатит - найбтьш поширене уролопчне захворювання чоловшв, яким страж-дае 20-80 % чоловшв, особливютю якого е часта вщсутысть гостроТ форми. Швидке наростання обструктивноТ симптоматики при поеднаны ДГПЗ та хроннного простатиту е частою причиною ГЗС [2].
Загострення хроннного простатиту може про-вокувати низка чинниюв, як1 супроводжують х\-рурпчне лкування пахових кил - запалення, набряк, попршення кровооб1гу у тазовм дтянц, особливо мкроцфкуляци. Важливим чинником е передоперацмна катетеризаця сечового м1хура, яка сприяе додатковому ¡нфкуванню передм1ху-ровоТ залози. За таких умов призначення аг адреноблокатор1в не завжди ефективне.
Фармаколопчна д1я В1тапросту полягас у зме-ншены набряку передм1хуровоТ залози, змен-шення лейкоцитарноТ ¡нфтьтраци, стимулюван-ня м'язового тонусу залози, зменшення тромбо-утворення, в1н перешкоджас тромбозу венул пе-редм1хуровоТ залози. В1тапрост достовфно збн льшус максимальну швидюсть потоку сеч1 (Отах) [5]. Таким чином, призначення комбшаци а1-адреноблокатор1в та препарату В1тапрост е теоретично обфунтованим, тому що вони впли-вають на бтьшють патогенетичних фактор^ ви-никнення ГЗС у хворих на ДГПЗ пюля хфурпчно-го лкування пахових кил.
Омнк (тамсулозин 4 мг) - селективний а1-адреноблокатор адренорецептор1в передм1ху-ровоТ залози, який практично не впливае на ад-ренорецептори судин. Цей препарат ефективно розслабляе шийку сечового м1хура \ гладку м'язову мускулатуру передм1хуровоТ залози, зменшуе тиск у простатичнм частиы уретри \ шийц1 сечового м1хура. Це зменшуе динамнний компонент ДГПЗ, сприяе покращенню вщтоку сеч1 з сечового м1хура.
Мета роботи
Метою дослщження - було визначення оптимально! тактики консервативного лкування ГЗС у хворих на ДГПЗ в пюляоперацмному перюд1 п1сля оперативних втручань з приводу пахових кил.
Матер1али та методи дослщження
Проведений анал1з лкування 46 хворих на па-хову килу та ДГПЗ, яким виконано килосечння у КМКЛ №1 м. Киева у 1997 - 2006 р., пюляопера-цмний перюд у яких ускладнився ГЗС - I група (основна). В1к хворих коливався в межах 55 - 76 роюв. Середнм в1к пац1ент1в 69,3 ± 2,8 роюв. Окремо вивчались 57 хворих на ДГПЗ, як1 перед оперативним лкуванням та в ранньому пюляоперацмному перюд1 отримували а1-адреноблокактор та В1тапрост - II група (контрольна). В1к хворих коливався в межах 58 - 78 ро-к1в. Середнм в1к 70,2 ± 2,4 роюв.
Клннний д1агноз встановлювали на пщстав1 вивчення скарг хворого (за шкалою IPSS та визначення показника якост1 життя - QoL), анамнезу захворювання, пальцевого ректального дослщження та ультрасонографнного дослщження передм1хурово1 залози з визначенням и об'ему та об'ему залишковоТ ce4i, визначали PSA. Ком-плексне обстеження включало проведения в динам^ лабораторних анал^в ce4i та KpoBi; визначення р1вню азотистого обмЫу.
Встановлений д1агноз ДГПЗ до оперативного втручання з приводу паховоТ кили мали 32 (69,56%) хворих OCHOBHOI групи. В анамнез! 2 (4,34%) мали етзоди ГЗС. Килоростин викону-вали за Л1хтенштейном - 31 (67,39%), Шулдайс 7(15,21%), BacciHi 4(8,69%), Постемскому 4 (8,69%). Оперативне лкування з приводу рецидиву пахових кил проводилось 3 (6,52%) патентам.
За запропонованою нами методикою, консервативно ГЗС у nauieHTiB I групи лкувалась а1-адреноблокатором (Омык), препаратом BiTan-рост, антибютиками широкого спектру дм та не-стерощними протизапальними засобами, катетеризацию сечового Mixypa. Патентам II (контрольно!) групи в передоперацмному nepiofli за 3 доби призначались а1-адреноблокатор (Омнк), препарат BiTanpocT, а в пюляоперацмному nepi-ofli антибютики.
В пюляоперацмному nepiofli в обох трупах ан-тибактер1альна тератя проводилась антибюти-ками фторхЫолонового ряду або цефалоспори-нами III поколння у звичайних дозах вщповщно до маси тта. Свнки BiTanpocT призначали по 1 св1чц1 на добу увечерк Пацюнти отримувала та-кож нестерощний протизапальний 3aci6 - д1кло-фенак натр1ю.
Лкування а1-адреноблокатором - препаратом Омн1к (тамсулозЫ в доз1 4 мг) проводилось за звичайною методикою - 1 раз на добу вранцк Катетеризацп сечового Mixypa виконувались катетером Фолея № 14 - 20.
Безпосередньо перед оперативним втручан-ням з хворих I групи , жоден не приймав а1-адреноблокарв або ¡нших медикамента з метою лкування ДГПЗ.
Для статистичноТ обробки результат^ викори-стовували критерм Стьюдента.
Результати та üx обговорення
За BiKOM XBopi I групи розподтеы таюм чином 50 - 55 р. - 1 (2,17%) патент, 56 - 60 р. - 4 (4,34%), 61 - 65 р. - 9 (19,56%), 66 -70 р. -14(30,43%), 70 - 75 р. - 25(54,34%), старше 76 р. - 2 (44,34%).
Xßopi I групи залежно вщ стади ДГПЗ розподь леы таким чином: ДГПЗ I - 12 (26,08%), II - 34 (73,91%), III - 1 (2,17%). Хворому з III стадию ДГПЗ килосечння виконувалося, як виняток, за термновими показаниями в зв'язку з защемлениям останньоТ. В звичайнм популяци бтьшють складають пацюнти з I стадюю ДГПЗ. Тому
Том 7, Выпуск 1-2
125
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
отримаы нами дан1 дозволяють зробити висно-вок, про збтьшення в1рогщност1 виникнення ГЗС у хворих на ДГПЗ в ранньому пюляоперацмному перюди з1 збтьшенням стади ДГПЗ.
Хвор1 II групи залежно в1д стади ДГПЗ розподь леы таким чином: ДГПЗ I - 39 (68,42%), II - 18 (31,57%).
Патентам похилого в1ку оперативы втручання проводились переважно п1д спинномозковою анестезию з передоперацмною постановкою катетеру Фолея з метою контролю дерезу. Кате-теризац1я сечового м1хура перед оперативним втручанням виконана 14 (30,43%) хворим I групп. Серед хворих II групи - 3 (5,26%) патентам, у 1 (1,75%) з яких в пюляоперацмному перюд1 виникла ГЗС. Це пщтверджуе припущення, що передоперацмна катетеризаця сечового м1хура у хворих на ДГПЗ, е одним з фактор^, який сприяе виникненню ГЗС. Зазвичай, катетер Фолея видаляють на наступну добу. Тривале зна-ходження катетеру в сечовому м1хур1 сприяе ¡н-фкуванню простатичного вщдту уретри, перед-м1хуровоТ залози I сечового м1хура I виникненню, вщповщно, запалення. Запалення тканини пе-редм1хуровоТ залози та особливо пперплазова-но1 тканини супроводжуеться набряком, який, ми вважаемо, е одним з головних чинниюв, що при-зводить до ГЗС.
У 7 (15,21%) хворих основно! групи хворих сечу з першоТ спроби вдавалося вщвести викорис-танням металевих катетер^. Катетер бажано встановлювати максимально меншого диметру (№ 14-16) та видалити на першу добу. Якщо се-човипускання не вщновлюеться ставити катетер знов, але не бтьше 3 раз1в з ¡нтервалом 2 доби. Пюля 7 доби ттьки у одного нашого патента вщновилось сечовипускання. Особливу увагу ми звертали на умови стерильност1 при повторних постановках катетереру, використовуючи гель Катеджель. До складу цього засобу входить знеболююче (лщокаш) та антисептик хлоргекси-дин.
Серед 46 хворих I групи у яких виникла ГЗС, у 37 (80,43%) вдалося вщновити пасаж сеч1 консервативною тератею, за допомогою лкування за розробленою нами методикою. Пасаж сеч1 вщновлено на 1 добу у - 15 (32,60%) пац1ент1в основно! групи, на другу добу у 9 (19,56%), на 3 добу - 7 (15,21%), на 4 добу - у 6 - 14 (30,43%) та бтьше ыж на 7 добу у 1(2,17%) хворого. Серед 57 пац1ент1в контрольно! групи, яким д1агноз ДГПЗ був встановлений до оперативного лку-вання паховоТ кили та проводилось лкування за нашою методикою ГЗС виникла ттьки в одному випадку. Хворому з ДГПЗ II стади ( об'ем залиш-ково! сеч1 68 мл, об'ем передм1хуровоТ залози 72 мл) було проведене килоростин з обох боюв. Консервативне лкування протягом 10 д1б не вщ-новило пасаж сечк Через 1,5 м1сяц1 хворому бу-ла успшно проведена ТУР передм1хуровоТ залози. Таким чином, результати лкування пацюнтв II групи переконливо свщчать про ефективнють
та доцты-мсть призначати Омнк та В1тапрост на ДГПЗ перед оперативним лкуванням пахових кил з метою профтактики ГЗС.
Комплекс лкувальних захода ГЗС, кр1м а1-адреноблокатор1в (Омнк), повинен вкпючати ан-тибютики та протизапальы медикаменти. Ми з устхом використовували такий сучасний и висо-коефективний зааб, як В1тапрост, в якост1 спе-цифнного до тканини передм1хуровоТ залози протизапального препарату. Ц1 свнки застосо-ваы у комплексному лкуваны 14 (30,47%) хворих основно! групи та у вах пац1ент1в контрольно! групи. У пац1ент1в основно!' групи вщновлен-ня пасажу сеч1 вщбулось на 2,3±0,7 сутки проти 3,1±1,9 у груп1 хворих, де ц1 лки не признача-лись. Ц1 показники не е статистично достов^ы, але вщображають тенденц1ю I потребують пода-льших дослщжень.
На нашу думку найбтьш доцтьно використо-вувати В1тапрост у хворих 50 - 60 роюв, вщповь дно з меншою стадюю ДГПЗ та об'емом ппер-плазованоТ, тобто там де бтьше збережена тканина безпосередньо передм1хуровоТ залози. Позитивна д1я свнок В1тапрост основана на ефек-тивному зменшены запального ефекту, покрашены мкроц1ркуляци, вщновлены судинноТ про-хщност1 за рахунок зменшення тромбоутворен-ня. Свнки В1тапрост на вщмЫу в1д звичайних протизапальних засоб1в мають комплексну та специфнну протизапальну д1ю на тканину пе-редм1хуровоТ залози та не сприяють виникненню кровотеч1 при виразковм хворобу гемороТ та ¡н-ших станах, загрозливих на кровотечу. При при-значены свнок В1тапрост ми не визначили жод-но1 побнноТ дм. Хвор1 вщзначали також покра-щення статевоТ функцИ в тсляоперацмному пе-р1од1 при тривалому прийом1 (бтьше 20 д1б).
Перед плановим оперативним втручання вс1 пацюнти оглядаються урологом. Але д1агноз уролога при направлены в стацюнар мае часто формально характер (пальцеве ректальне до-слщження), тобто виключаеться ттьки онкопа-толопя - рак передм1хуровоТ залози. Стади ДГПЗ (об'ем залишковоТ сеч1), об'ем передм1ху-ровоТ залози часто не визначаються. Тому в стац1онарних умовах при УЗО перед оперативним втручанням ц1 показники потр1бно визначати обов'язково з метою прогнозування ризику та попередження виникнення ГЗС.
Оперативне л1кування - троакарна цистосто-мт виконана 4 хворим основноТ групи у випад-ках, коли не вдалося вщновити пасаж сеч1 мета-левим катетером при першому етзод1 ГЗС або при повторних етзодах не можливо було вста-новити катетер Фолея. Хвор1, як1м консервативна тератя не дозволила вщновити сечовипускання були виписан1 з катером Фолея, при цьому продовжували прийом антиб1отик1в, ф1настер1ду, а1-адреноблокатор1в та В1тапросту. Протягом 2 м1сяц1в у 1 з них сечовипускання вщновилося. 1нш1 5 хворих були прооперован1 протягом 1 -2.5 мюяцв у уролопчних стац1онарах. Одномо-
ментна простатектомт виконана у 3 пац1ент1в, ТУР передм1хуровоТ залози - у 1 хворого. Цис-тостомт виконана - 1 хворому з приводу попр-шення стану з боку серцево-судинних усклад-нень. Доля 2 пац1ент1в п1сля виписки з стацюна-ру не вщома.
Автори стат1 е противниками виконання кило-ростин патентам вком понад 50 роюв в денних стацюнарах хфурпчних вщдтень пол1клУк, ¡з-за ризику розвитку ГЗС у цм категори пац1ент1в.
Все частше оперативне лкування пахових кил виконуеться в умовах хфурпчних вщдтень полн кпнк. Ми противники виконання килосечшня патентам вком понад 50 роюв в денних стацюна-рах х1рурпчних вщдтень пол1кпн1к, ¡з-за високо-го ризику виникнення ГЗС у цм категори пащен-т1в та труднощ1в своечасного консервативного лкування цеТп атологи.
Висновки
1. Хворим на ДГПЗ перед оперативним втручанням з приводу пахових кил та в тсляоперацмному перюд1 з метою про-фтактики ГЗС доцтьно призначати а1-адреноблокатор Омы к та препарат В1та-прост.
2. При виникнены ГЗС в ранньому пюля-операцмному перюд1 пюля оперативного лкування пахових кил комплексна консервативна тератя з використанням препарат^ Омнк та В1тапрост дозволяе
Реферат.
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ У БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ. Скиба В В., Козлов В.В., Амбруш О.О.
Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, острая задержка мочи, тамсулозин, паховая грыжа, Омник, Витапрост,
Разработана методика лечения острой задержки мочи у больных на доброкачественную гиперплазию предстательной железы, которая возникла в раннем послеоперационном периоде после оперативного лечения паховых грыж. Доказана высокая эффективность препаратов Омник и Витапрост в комплексе консервативного лечения острой задержки мочи у данной категории бо-льных. Предложено назначать за трое суток перед оперативным лечением паховых грыж препараты Омник и Витапрост боль -ным недоброкачественную гиперплазию предстательной железы с целью профилактики острой задержки мочи.
ефективно вщновити пасаж ce4i .
3. Xßopi на пахову килу 50 poKiB i CTapwi перед плановим оперативним лкуван-ням пахових кил в повному обсяз1 пови-HHi проходити обстеження на ДГПЗ з метою визначення ризику виникнення ГЗС.
4. Планове оперативне лкування ДГПЗ до-цтьно виконувати перед плановим лку-ванням пахових кил.
Л1тература
Гурженко Ю.Н. Фармакотерапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы с пременением препарата Камирен // Здоровье мужчины. - 2003. - №3 (6). -С. 78 - 82.
Лесовой B.H., Аркатов A.B., Книгавко A.B. Лечение простатита у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Здоровье мужчин. -2006. - №2 (17) - С. 96-98.
Переверзев О.С., Серпенко Н.Ф. Аденома предстательной железы. К.: Ваклер, 1997. - 238 с. Переверзев О.С. Витапрост в лечении хронического простатита. Здоровье мужчины. Материалы трудов XII научно-практической конференции урологов и сексопатологов с международным и межрегиональным участием (2021 мая 2004 г) С. 238 - 240.
Ткачук B.H., Лотцан-Медведев А.К. Эффективность Ви-тапроста при лечении больных хроническим простатитом // Врачебное сословие. - 2005. - № 6 - С. 37-40. Щербак О.Ю., Волков Г.П., Козлов В.В. Результати xipyp-г1чного л1кування хворих на доброяк1сну г1перплаз1ю пе-редм1хуровоТ залози, ускпаднену ектаз1сю верхшх сечо-вих шлях1в // Уролопя. - 2004. - №2. - С. 32 - 36. Jacobsen S., Jacobsen D., Girman C. et al. Natural history of prostatism; risk factors for acute urinary retention // J. Urol. - 1997. - V. 158 - P. 481-487.
Tom 7, Выпуск 1-2
127
