CC BY
34
46. Schachinger V., Zeiher A.M. Prognostic implications of screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial // endothelial dysfunction: does it mean anything? // Coron. Diabetes Care.- 1993.- Vol.16, №2.- P. 434-444.
Artery Dis. - 2001. - Vol. 12, №6.- P. 435-443. 49. Tsao P.S., Thcilmcier G., Singer L.L. et al. L-arginine
47. Silva J.A., Ramee S.R., White C.J. et al. Primary stenting in attenuates platelet reactivity in hypercholesterolemia rabbits acute myocardial infarction: influence of diabetes mellitus in //Arteriosle. Tromb. - 1994. - Vol. 14. - P. 1529-1533. angiographic results and clinical outcome // Am. Heart J.- 50. Yamamoto A., Yamamura T., Kawaguchi A. et al. 19".- V.138, N°3.- P. 446-455 Triglyceride and glucose intolerance as a risk factor for
48. Stamler J., Vaccaro O., Neaton J.D. et al. Diabetes, other coronary heart disease // Cardiology.- 1991. -Vol.78.-risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men P.185-188.
Реферат
КОРРЕКЦИЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА Погребняк Е.А.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2-го типа, эндотелиальная дисфункция, симвастатин, L-аргинин.
В обзоре литературы обсуждаются современные представления о коррекции эндотелиальной дисфункции при ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Данная сочетанная патология усиливает проявления эндотелиальной дисфункции. Поэтому достаточно актуальным является поиск путей выявления, диагностики и коррекции дисфункции эндотелия и доказательств эффективности новых комбинаций лекарственных средств при ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.
Summary
CORRECTION OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION UNDER ISCHEMIC HEART DISEASE IN PATIENTS WITH II TYPE DIABETES
MELLITUS
Pohrebniak Ye.A.
Key words: ischemic heart disease, II type diabetes mellitus, endothelial dysfunction, L-arginine, simvastatin.
The literature review is devoted to the present-day approaches in correction of endothelial dysfunction under ischemic heart disease associated with II type diabetes mellitus. The comorbidities enhance the manifestations of endothelial dysfunction. Therefore, the new ways of revealing, diagnostics and correction od endothelial dysfunction and proving the effectiveness of new drug combinations under heart ischemic disease associated with II type diabetes mellitus are seemed to be urgent.
УДК 616.65-006.6: 616-073
РАК ПЕРЕДМ1ХУР0В0Т ЗАЛОВИ - ПРОБЛЕМА СУЧАСНОТ МЕДИЦИНИ ЩербЫа О. В., Сакало B.C.
Нацюнальна медична академ1я шслядипломноТ осв1ти ¡м. П.Л.Шупика, ДУ «1нститут урологи» АМН Украши
В po6omi розглянуто роль анал1зу пухлинних Mapnepie i Memodie в{зуал{заци в д{агностиц{, оцт-ц{ eфeкmиeнoсmi лтування i при динaмiчнoму нaглядi за хворими на рак пepeдмiхуpoeoг залози. Розглянуто роль ПСА, а також Memodie eiзуaлiзaцiг — ТРУЗД, КТ, МРТ, oсmeoсцинmигpaфiг, позитивной лiмфoсцинmигpaфiг i ОФЕКТ для eиpiшeння eищeзгaдaних задач. Рoзглянуmo основнг мemoди лтування раку простати. Haeeдeнo схeми для оцтки eфeкmиeнoсmi лтування i мот-торингу.
Ключов1 слова: рак передмЫуровоТзалози, пухлинж маркери,
В останш роки спостер1гаеться значне пщви-щення захворюваносп на рак передм1хурово!' залози [3, 8]. В УкраТш хвороба найчаспше д1аг-ностуеться в занедбаних стад1ях. Зростае смер-тнють вщ цього захворювання. В УкраТш понад 25% хворих помирають вже протягом першого року пюля встановлення д1агнозу. На жаль, клш1чш симптоми захворювання проявляються як правило у запущених стад1ях, коли неможли-ве радикальне л1кування.
ПрямоТ причини розвитку раку передм1хурово!' залози дос1 не встановлено. Але вид1лено ц1лий ряд етюлопчних фактор1в:
- в1к хворих (похилий та старечий);
- одинок^ неодружен1 чолов1ки;
- особливост1 харчування (дисбаланс в1там1ну А, надм1рне вживання тва-ринних жир1в);
- вплив гормон1в: патолог1чний андро-
променева д1агностика, л1кування, мон1торинг.
генно-естрогенний метабол1зм (на-приклад, при цироз1 печ1нки);
- виробнич1 шк1дливост1 (гумове, х1м1чне виробництво);
- географ1чн1 особливост1 м1сця проживания;
- спадковють;
- хвороби, що передаються статевим шляхом (хламщюз) [1, 2].
Рак передм1хурово1 залози проткае безсимп-томно на раншх стад1ях, тому хвор1 не зверта-ються вчасно до л1каря. Запропоновано велику к1льк1сть метод1в д1агностики раку передм1хуро-во1 залози та метастаз1в. Пальцьове ректальне досл1дження - найбтьш простий \ доступний метод обстеження пац1ент1в з наявн1стю патологи в простатг Цей метод повинен бути складовою частиною вс1х скриншгових програм. Проте сл1д в1дзначити, що результати пальцьового ректа-
льного дослщження значною м1рою суб'ективш, особливо за оцшки ефективносп консервативного лкування, до того ж вдаеться оцшити стан не вс1х вщдт1в передм1хурово!' залози. ТочнЫ дат отримують щодо вщдш1в, розташованих поверх-нево вщносно прямо!' кишки, та менш точш -тих, що лежать глибоко. При невеликих розм1рах пухлинних вузл1в, що найчаст1ше бувае при по-чаткових стад1ях захворювання \ у випадках, коли раков1 вузли розташовуються в глибиы органа, спостер1гаеться високий вщсоток хибнонега-тивних висновмв. Достов1рнють методу багато залежить вщ досвщу уролога. Результату одержан! при пстолопчному дослщженш проб тканин, одержаних при виконанш радикально! прос-татектомп, свщчать, що недооцшка локального розповсюдження раку при пальцьовому дослн джены може спостер1гатися в 40 - 60% випадш. Тому пальцьове ректальне дослщження повинне застосовуватися як перший етап скриншгового обстеження, для пщвищення точност1 д1агности-ки показане поглиблене обстеження з викорис-танням метод1в променевоТ д1агностики.
Значну роль в д1агностиц1 раку передм1хуровоТ залози вщ1грають променевоТ д1агностики [9, 10]. Одним ¡з високочутливих теспв для ранньоТ' д1а-гностики раку перед м1хуровоТ залози е ¡мунора-
Але незаперечним е той факт, що застосуван-ня в скриншгових програмах анал1зу простатич-ного специф1чного антигену збтьшило число виявленого локал1зованого раку передм1хуровоТ залози приблизно в 2 рази в пор1внянн1 з пер1-одом до вщкриття ПСА. При своечасному вияв-ленш захворювання можливе ефективне л1ку-вання та пщвищення якосп життя пац1ент1в.
ПСА ¡снуе в трьох основних формах: зв'язаний з а1-антихимотрипсином, зв'язаний з а2 -макроглобулшом та у втьному, незв'язаному станк Р1вень втьного ПСА в сироватщ кров1 ко-ливаеться в залежност1 вщ патологи передм1ху-рово'Г залози. В норм1 концентрац1я загального простатичного специф1чного антигену в сирова-тц1 кров1 становить 0 - 4,0 нг/мл. Бтьшють до-слщнимв вважае, що при концентрацп ПСА ниж-че 4 нг/мл в1рогщнють раку перед м1хуровоТ залози невелика в оаб л1тнього \ старечого в1ку \ еко-ном1чно невиправдано проводити у цих хворих трансректальне ультразвукове дослщження \ бюпсш залози, з огляду на те, що скриншг при-
дюметричний анал1з piBHiв простатичного спе-циф1чного антигену (ПСА) в сироватц1 KpoBi. 3 80-х poKiB XX стор1ччя у Захщнш Cßponi, США, Канад1 визначення простатичного специф1чного антигену стало обов'язковим клш1чним анал1зом. У 80% пац1ент1в рак передMixypoßoi залози д1агностують за пщвищенням р1вня ПСА з вико-ристанням клш1чних та променевих метод1в дослщження. На III М1жнародн1й нарад1 з питань пперплази перед Mixypoßoi залози, що проводилась у 1995 р. п1д ег1дою ВООЗ, визначення ПСА запропоновано як один з обов'язкових метод1в досл1дження. Саме визначення р1вня простатичного специф1чного антигену в поеднанн1 з паль-цьовим ректальним досл1дженням та трансректальне ультразвукове дослщження (ТРУЗД) е необх1дними первинними тестами у хворих з патолог1ею передм1хуровоТ залози У краТ'нах, де налагоджений скрин1нг раку перед Mixypoßoi залози, чоловки у в1ц1 50 рок1в i старше регулярно проходять обстеження з визначенням р1вня ПСА в сироватц1 кров1. В1дносно скрин1нгу цього захворювання точиться жвава дискус1я [5 - 7]. (Р. Мидлтон, 1998; A.C. Переверзев и соавт., 2003). 1снують аргументи "ЗА" та "ПРОТИ" програм скрин1нгу (таблиця 1).
Таблиця 1
Аргументы "ЗА" та "ПРОТИ"програм скриншгу
пускае повторы дослщження. Але дедал1 бтьше досл1дник1в вважають за необх1дне переглянути цей показник i встановити дискримшацшний pi-вень 3,0 нг/мл. При р1зномаштних захворюван-нях, в першу чергу при раку передMixypoBoV залози, в1дбуваеться п1двищення концентрацп ПСА в сироватц1 кров1. Причинами пщвищення р1вня ПСА можуть бути рак передм1хуровоТ залози, доброякюна г1перплаз1я передм1хуровоТ залози, простатит, ¡шем1я або ¡нфаркт залози, гостра затримка сеч1, уролог1чн1 мантуляци на opraHi, еякуляц1я напередодн1 досл1дження.
Таким чином, простатичний специф1чний антиген характеризуемся органоспециф1чн1стю, але не канцероспециф1чн1стю i його пом1рне пщви-щення не завжди св1дчить про наявн1сть злояк1-сного процесу. Найб1льш1 проблеми в постанову д1агнозу виникають у тому випадку, коли р1вень простатичного специф1чного антигену колива-еться в1д 4,1 до 10,0 нг/мл. Це так звана "cipa зона". У цю групу входять пац1енти не ттьки з пухлинами простати, але i з ¡ншими захворю-
Аргументи "ЗА" програми скрин1нгу Аргументи "ПРОТИ" програм скриншгу
1. Простота, доступнють, необтяжпив1сть тес-т1в для хворого (р1вн1 ПСА, пальцьове ректальне дослщження, ТРУЗД). 2. Рання д1агностика потенцшно курабельного захворювання. 3. Пщвищення якосп життя пац1ент1в. 4. Можливють зменшення смертност1 в1д раку перед м1хурово1 залози. 1. Чаете виявлення латентних пухлин. 2. Деяк1 виявлеш раки можуть н1коли не проявляйся Kn¡H¡4HO. 3. BipOriflHiCTb хибно-позитивних bhchobkíb. 4. Б1опс1я може супроводжуватися усклад-неннями; негативне в1дношення чолов1к1в до ц1еТ процедури, особливо до повторних досл1джень. 5. Ekohom¡4h¡ розрахунки (велик1 витрати з бюджету краТ'ни).
ваннями, у першу чергу з доброякюною ппер-плаз1ею передм1хурово!' залози. Слщ зазначити, що збшьшення р1вня простатичного специф1чно-го антигену, особливо при нормальних даних пальцьового ректального дослщження е високо-специф1чним для раку передм1хурово!' залози при значениях 20 нг/мл \ вище. Для пщвищення чутливосп ¡, особливо, специф1чносп методу, а також диференц1ально-д1агностичних можливос-тей методу запропоноваш додатков1 показники ПСА.
1. В1ков1 норми (в1ков1 специф1чш дискри-мшацшш р!вн1).
Нормальний ф1зюлопчний р1вень ПСА у чоло-втв в залежносп вщ вку наведено в таблиц 2 [11].
Таблиця 2
Концентращя ПСА в сировати] кров1 у чоловтв е залежно-
ст> вЮ в 'жу
При врахуванш д1апазону норми для р1знома-штних вкових груп простатичний специф1чний антиген стае бшьш селективним пухлинним маркером. Застосування вкових норм ПСА пщви-щуе чутливють д1агностики раку у чоловтв молодого та середього вку, одночасно знижуючи специф1чнють анал1зу та знижуе чутливють д1аг-ностики раку у чоловтв похилого та старечого вку, одночасно пщвищуючи специф1чнють.
2. Швидюсть змши р1вня ПСА.
Р1вень простатичного специф1чного антигену швидше збшьшуеться у хворих на рак простати в пор1внянн1 з хворими на доброякюну пперпла-зш передм1хурово1 залози. Верхня межа щор1ч-ного приросту р1вня простатичного специф1чного антигену не повинна перевищувати 0,75 нг/мл. Швидкють змши, що перевищуе 0,75 нг/мл на протяз1 року, дозволяе бшьш надшно вщдифе-ренцшвати рак вщ доброякюноТ' г1перплазЛ пе-редм1хурово1 залози. Цей тест широко не вико-ристовуеться через необхщнють швидкоТ' \ точно!' д1агностики раку передм1хуровоТ залози.
3. Щшьшсть ПСА.
Щшьнють простатичного специф1чного антигену розраховують як вщношення р1вня сироват-кового ПСА до об'ему передм1хуровоТ залози, встановленого при проведены ТРУЗД. Щшьнють простатичного специф1чного антигену, що перевищуе 0,15 нг/мл/см3, з бшьшою в1ропднютю свн дчить про рак. Розрахунок показника щшьносп ПСА збшьшуе специф1чнють анал1зу, що дозволяе зменшити кшькють негативних бюпсш пе-редм1хурово1 залози. 3 ¡ншого боку, збшьшення специфчносп призводить до зменшення чутливосп ¡, отже, до зменшення кшькосп виявлених випадш раку.
4. Щшьшсть ПСА перехщно!зони простати.
Показник розраховують як сшввщношення за-гального простатичного специф1чного антигену до об'ему перехщноТ зони передм1хуровоТ залози, що визначаеться при проведены ТРУЗД. Показник > 0,35 нг/мл/см характерний для раку пе-редм1хурово1 залози \ е показаниям для проведения бюпсп. Проте в цьому випадку тест мае неприйнятно низьку чутливють у д1агностиц1 раку. В зв'язку з цим запропоноваы й ¡нш1 граничш величини: 0,3 \ 0,25 нг/мл/см3. Дослщження в цьому напрямку продовжуються.
5. Визначення вшьного \ загального ПСА та |'х сшввщношення.
У сироватщ кров1 визначають концентрацш в1-льного \ загального простатичного специф1чного антигену \ розраховують стввщношення: втьний ПСА/загальний ПСА.
При злоякюних пухлинах передм1хуровоТ залози знижена частка вшьно'Г фракцп простатичного специф1чного антигену \ збшьшена частка антигену, зв'язана з а1-антихимотрипсином. Якщо показник сшввщношення вшьного \ загального простатичного специф1чного антигену менше 0,15, це з великою в1рогщнютю свщчить про рак перед м1хурово1 залози.
Бшьшють дослщниш вважають, що, в першу чергу, втьний простатичний специф1чний антиген необхщно визначати при значениях загального ПСА в межах "аро'Г зони", тобто 4,1 - 10,0 нг/мл. Але наш досвщ свщчить, що для виклю-чення хибнопозитивних висновш вшьний ПСА необхщно визначати \ при концентрацп загального простатичного специф1чного антигену також у межах 10,1 - 20,0 нг/мл. При р1внях загального простатичного специф1чного антигену нижче 4,0 нг/мл також зустр1чаеться рак простати, тому визначення вшьного ПСА \ у ц1еТ катего-рп пац1ент1в може допомогти у встановленш д1а-гнозу.
Висок1 р1вн1 простатичного специф1чного антигену з високою в1рогщнютю св1дчать про екстра-капсулярне поширення пухлини, ¡нваз1ю с1м'яних пухирц1в, а також про метастази в тазов1 л1мфа-тичн1 вузли або вщдалеш метастази, насампе-ред у скелет. Велике значения мае визначення р1вшв простатичного специф1чного антигену для контролю за ефективнютю л1кування \ для ран-ньо1 д1агностики рецидив1в. Пюля радикально! простатектом1| при в1дсутност1 екстракапсуляр-но1 ¡нваз1| \ метастаз1в в оргашзм1 хворого не за-лишаеться тканини передм1хурово1 залози, тому р1вень ПСА р1зко знижуеться. Верхня межа р1вня простатичного специф1чного антигену становить при цьому 0,05 - 0,1 нг/мл. Важливим критер1ем радикальносп служать також ст1йк1 низьк1 р1вш ПСА при динам1чному спостереженн1 за патентами. Якщо при мошторингу спостер1гаеться ст1йке \ посл1довне наростання концентрацп' ПСА, це повинно насторожувати в план1 рецидиву або генерал1заци процесу.
При ефективному променевому та/або гормональному л1куванн1 вщзначаеться зниження р1в-
Вкхворих (роки) Концентрац1я ПСА (нг/мл)
40 - 49 0 - 2,5
50 - 59 0 - 3,5
60 - 69 0 - 4,5
70 - 79 0 - 6,5
HiB цього пухлинного маркера За пщвищенням piBHiB простатичного специф1чного антигену мо-жна виявити рецидив пухлини пюля проведения лкування. Пщвищення piBHiB ПСА в сироватц1 кров1 може рееструватися за ктька м1сяц1в до появи клш1чних ознак прогресування хвороби. При гормональнш терапи хворих на рак перед-MixypoBoV залози визначення ПСА повинне роз-починатися з третього мюяця вщ моменту початку лкування. При розвитку гормонорезистент-HOCTi вщзначаеться пщвищення piBHiB ПСА. При проведены ¡нтерм1туючо! гормонально! Tepanii ор1ентуються на piBHi простатичного специф1чно-го антигену в сироватц1 кров1.
Серед метод1в в1зуал1зацЛ раку передм1хурово!' залози безсумшвним лщером е трансректальне ультразвукове дослщження. Найбтьш характерною ознакою раку передMixypoBo!' залози е на-явшсть г1поехогенних дтянок в периферичнш 30Hi. Проте, rinoexoreHHi дтянки можуть в1зуал1-зуватися i при доброякюних захворюваннях пе-редм1хурово1 залози. KpiM того, зустр1чаються ¡зоехогенн1, пщвищено! ехогенносп i зм1шаш форми пухлин. Для пщвищення чутливосп, а особливо, специфчносп д1агностики, застосо-вують енергетичне допплер1вське картування. За допомогою енергетичного допплер1вського картування дослщжують васкуляризацш залози в цтому для пошуку локальних зон асиметри i деформаци судинного рисунка. У хворих 3i злоякюними новоутвореннями характер судинного малюнку перед MixypoBoV залози розцшюеться як дезоргашзований.
Ультразвукове дослщження - недостатньо чутливий метод в д1агностищ мюцевого розпов-сюдження процесу. 3 ц1ею метою застосовують комп'ютерну томографш (КТ) та магштно-резонансну томографш (MPT). МРТ мае ряд пе-реваг в пор1вняны з комп'ютерною томограф1ею. Завдяки р1зному сигналу вщ м'яких тканин, стае можливою ч1тка в1зуал1зац1я та диференц1ац1я р1зних структур - передм1хурово1 залози, ам'яних пухирц1в, прямо! кишки, жирово! кл1тковини. Для оцшки екстракапсулярного по-ширення пухлини використовують ктька критерив. Це так1 як: випинання капсули залози, розрив и пухлиною, асиметр1я нейросудинного пучка, обл1терац1я кута м1ж прямою кишкою i передм1хуровою залозою, розповсюдження пухлини на перипростатичну жирову кттковину.
Для д1агностики метастаз1в в регюнарних л1м-фатичних вузлах застосовують ультразвукове дослщження, однофотонну ем1сшну комп'ютерну томографш (ОФЕКТ) з туморотропними радю-фармпрепаратами, КТ, МРТ. В УкраТш на сього-джшнш день ультразвукове дослщження е одним з найбтьш доступних метод1в променевоТ д1агностики, в тому числ1 л1мфатично!' системи. Проте, треба мати на уваз1, що ттьки позитивы результати ехографи можуть мати д1агностичне значения. Негативний результат ультразвукового дослщження не можна вважати достов1рною
ознакою в1дсутност1 метастаз1в в л1мфатичнш систем!.
У хворих на рак передм1хурово!' залози специ-ф1чним препаратом для д1агностики метастаз1в в рег1онарних л1мфатичних вузлах е 111In-CYT 356 (Prostascint). Проте, в УкраТн1 ¡муносцинтиграф1я та ОФЕКТ з моноклональними антиттами недо-ступн1 внаслщок високо! вартосп препарату. Найбтьш доступним радюфармпрепаратом для позитивно!' д1агностики метастаз1в в л1мфовуз-
99т-,- ,-, ,
лах е Тс-пертехнетат. Позитивна л1мфосцин-тиграф1я, ОФЕКТ дозволяють безпосередньо Bi-зуал1зувати метастази в л1мфатичних вузлах, визначити в них актившсть метастатичного процесу, за динамкою накопичення радюфармпре-парату оцшити ефективысть лкування, в першу чергу променевоТ Tepanii. При ефективному лн куванш вщбуваеться зниження ¡нтенсивност1 накопичення радюфармпрепарату.
При проведены КТ ознаками метастаз1в е 36i-льшення л1мфовузл1в у po3Mipax (1 см та бть-ше) та змша !'х форми. Слщ вщзначити, що за допомогою комп'ютерноТ томографи неможливо виявити метастази в л1мфатичы вузли без 36i-льшення i'x в розм1рах. Тому метастази невеликих po3MipiB та м1крометастази за допомогою комп'ютерноТ томографи не д1агностуються. Для пщвищення точност1 д1агностики пропонують проводити пункцш збтьшених л1мфовузл1в nifl контролем комп'ютерноТ томографи.
При проведены магштно-резонансноТ томографи ознаками метастаз1в е збтьшення л1мфо-вузл1в у розм1рах (1 см та бтьше) та змша Тх форми. Труднощ1 д1агностики полягають в тому, що метастази можуть знаходитися також i у вузлах нормального po3Mipy, тому МРТ не дозво-ляюе виявити метастази в незбтьшених л1мфа-тичних вузлах. Вир1шенням ц1еТ проблеми може бути використання МРТ-контрастних речовин з надмалими парамагытними частками оксиду за-л1за, специф1чних до л1мфатичних вузл1в. У нор-мальних л1мфатичних вузлах з функцюнуючими макрофагами вщбуваеться фагоцитоз часток оксиду зал1за, що обумовлюе зниження ¡нтенсив-ност1 сигналу на МРТ-зображенш. У вузлах з метастазами через вщсутшсть у них макрофапв не в1дбуваеться захоплення контрастно!' речовини i тому ¡нтенсивн1сть сигналу пюля його введения не змшюеться. Застосування таких контрастних речовин дозволяе п1двищити чутлив1сть методу в д1агностиц1 метастаз1в у л1мфатичних вузлах завдяки Тхньому виявленню у вузлах нормального розм1ру.
Серед в1ддалених метастаз1в раку передм1ху-ровоТ залози найчаспшими е метастази в скелет. Найбтьш чутлив1 методи д1агностики мета-стаз1в в скелет - остеосцинтиграф1я та однофо-тонна ем1с1йна комп'ютерна томограф1я з фос-фатними сполуками, м1ченими технец1ем. Вони дозволяють д1агностувати метастази на докл1н1-чн1й стади розвитку. При наявност1 метастаз1в Bi-зуал1зуються осередки г1перф1ксац1Т рад1офарм-
препарату - 170% i вище в пор1внянн1 симетрич-них дтянок. Кшькюна сцинтиграф1я дае уявлен-ня про активнють метастатичного процесу, що дозволяе проводити контроль за ефективнютю лкування. При ефективному лкуваны вщзнача-еться зменшення кшькосп метастатичних осе-редк1в та ¡нтенсивност1 накопичення радюфарм-препарату. Повторы дослщження також дають змогу в1зуал1зувати HOBi метастатичш осередки, констатувати прогресування процесу. Слщ вщ-значити, що фосфати, Mi4eHi технец1ем, - недо-статньо специф1чш остеотропш радюфармпре-парати. Тому важливо враховувати анамнез, клш1чну картину, в сумывних випадках доповню-вати дослщження сцинтиграф1ею з туморотроп-ними РФП, наприклад, 99mTc-(V)DMSA, 99mTc-MIBI або ¡ншими методами променевоТ fliamoc-тики (рентгенограф1ею, КТ, МРТ). ОФЕКТ, яка бшьш точно виявляе анатом1чну локал1зацш кю-ткових уражень, в деяких випадках дозволяе проводити диференщальну д1агностику злоякю-них та доброякюних процеав у поперековому Biflflrni хребта.
Рентгенограф1я е сьогодш найменш чутливим методом променевоТ д1агностики метастаз1в у скелетг Проте, завдяки свош доступносп та низькш вартост1 цей метод довол1 широко засто-совують в д1агностицг Ii проводять при виявлен-Hi на сцинтиграмах сумывних поодиноких вог-нищ гшерфксацп радюфармпрепарату (встано-влення дегенеративних змш, диференц1альна д1агностика доброякюних та злоякюних процеав) при наявносл локально! бол1 в кютках, а також при в1дсутност1 можпивосп провести радюнуклн дне дослщження чи магштно-резонансну томо-графш. Проте слщ пам'ятати, що рентгеногра-ф1я мае низьку чутливють i негативний результат рентгенолопчного дослщження не завжди свщчить про в1дсутн1сть метастаз1в в скелет.
Комп'ютерну томографш застосовують для уточнения суперечливих даних, отриманих при проведены рентгенографп та остеосцинтиграфп на ч1тко обмежених дтянках, а також для дифе-ренц1ально! д1агностики поодиноких патолопч-них осередк1в у скелетг При проведены КТ-дослщження передMixypoBo!' залози та регюнар-них л1мфатичних вузл1в на вщповщних 3pi3ax можуть виявлятися метастази в поперековому, крижовому вщдтах хребта, в кютках тазу. При ефективному лкуванш вщбуваеться деяка нор-мал1зац1я кютково! структури.
МРТ у пор1внянш з остеосцинтиграф1ею мае бшьш високу специф1чнють. Тому магштно-резонансна томограф1я в бтьшосп випадш за-стосовуеться при сумывних результатах, отриманих за допомогою ¡нших метод1в променевоТ д1агностики метастаз1в в скелет. При остеобла-стичних метастазах, найбтьш характерних для раку передMixypoBoT залози, спостер1гаеться зниження ¡нтенсивносп сигналу як на Т1, так i на Т2-зважених зображеннях. За допомогою МРТ можна проводити контроль ефективносп
лкування кюткових метастаз1в. Критер1ем ефективносп лкування при проведены МРТ-дослщжень е пщвищення ¡нтенсивносп сигналу на Т1-зважених зображеннях.
Рентгенограф1я оргаыв грудноТ кл1тки не е обов'язковим дослщженням, тому що метастази в легеш у хворих на рак передм1хуровоТ залози з'являються в шзнш стадп - пюля появи в бшьш характерних мюцях.
Лкування хворих на рак передм1хуровоТ залози здшснюють у спец1ал1зованих лкувальних закладах. Основними методами лкування хворих е радикальна простатектом1я, променева тера-п1я та гормональна тератя [3]. Можлива комбн нац1я вищевказаних метод1в.
Радикальну простатектом1ю виконують пац1ен-там з локал1зованим раком, при високо- та сере-дньодиференцшованих пухлинах, при вщсутнос-т1 серйозних протипоказань до операцп, насам-перед з боку серцево-судинноТ системи, та при в1рогщносп прожити не менше 10 рош. Завдяки радикальному х1рурпчному лкуванню можливо досягти повного вилкування.
При проведены дистанцшноТ променевоТ те-рапЛ на первинну пухлину пщводять сумарну осередкову дозу до 70 Гр (за два етапи терапп з ¡нтервалом м1ж етапами 2-3 тижы). Разова осередкова доза при цьому становить 2 Гр. При ураженш метастазами регюнарних л1мфатичних вузл1в проводять Тх опромшення до сумарноТ до-зи 45 Гр. При цьому променеву терашю комбн нують з гормонотератею. На Заход1 при лку-ваны хворих з локал1зованою пухлиною застосовують ¡мплантацшну брах1терашю з викорис-танням рад1онукп1д1в 1 51 або [8].
Переваги ¡мплантац1йноТ брах1терапи:
1. Високий в1дсоток одужання хворих (ре-зультати л1кування прир1внюються до радикально!' простатектомп).
2. Пац1ент виписуеться з кл1н1ки наступного дня пюля ¡мплантац1Т та повертаеться до нормально!' життед1яльносп на протяз1 к1лькох джв.
3. При брах1терап1Т п1дводиться доза в 2-3 рази вища, ыж при дистанц1йн1й променев1й терап1Т без пошкодження оточуючих здорових тканин.
4. Висока як1сть життя пац1ент1в: нетриман-ня сеч1 розвиваеться менше, ыж в 4% хворих, майже завжди збер1гаеться потенц1я.
5. Процедура добре переноситься патентами похилого та старечого в1ку.
При виявленн1 метастаз1в в скелет променеву тераыю застосовують з пал1ативною метою. При виявленн1 поодиноких метастаз1в можливе за-стосування дистанцшноТ променевоТ терапи. Але необх1дно пам'ятати, що у пац1ент1в поряд з ви-явленими можуть бути субшшчш метастази. Тому бажано застосовувати лкування в1дкритими рад1онукл1дами, особливо при розви-тку у пац1ент1в гормонорезистентност1. Для лкування множинних метастаз1в в скелет в
32
УкраТж застосовують Р - двозамщений фосфат натрш (Ыа2Н32Р04) та 8г-хлорид. 32Р вво-дять перорально, разова активнють становила 200 - 225 МБк, на курс лкування - 400 - 450 МБк. Проте цей РФП мае значну м1елотоксичнють, що не дозволяе вводити активности як1 б мали достатнш лкувальний ефект без пригычення кровотворення. 898г-хлорид вводять внутршньовенно активнютю 150 МБк. На Заход1 розпочато застосування \ ¡нших радюфармпрепаралв - 1538т-ЕйТМР, 186Ре-НЕОр, 188ре-ИЕйР, 117т8п-йТРА та ¡н. Радюнуклщну терашю можна доповнювати дистанцшним опромшюванням осередш з найбтьш вираженими деструктивними змшами та больовим синдромом (30 - 40 Гр).
Гормональну терапш застосовують переважно у хворих з занедбаним захворюванням. Суть ль кувальних заход1в при цьому зводиться до максимального зниження концентрацп ендогенного тестостерону, тобто до досягнення андрогенноТ блокади. 1снують там методи досягнення андрогенноТ блокади:
- бтатеральна орх1ектом1я;
- естрогенна терашя;
- антиандрогени (нестероТдш та стероТды);
- синтетичш аналоги лютеТызуючого гормону рил1зинг-гормону.
Бтатеральна орх1ектом1я залишаеться одним з найпоширешших метод1в лкування хворих на рак перед м1хурово1 залози, особливо при генерал1заци процесу. Естрогенотерашю як лкування першо'Г лшп практично не застосовують в зв'язку з високим вщсотком ускладнень з боку серцево-судинноТ системи. Антиандрогени зв'язуються з внутршньоядерними рецепторами кл1тин простати, тим самим блокуючи доступ до них продукив метабол1зму ендогенних андрогешв, як1 стимулюють рют пухлини. Синтетичш аналоги лютеТшзуючого гормону рил1зинг-гормону, дшчи на р1вш ппоталамо-ппоф1зарноТ в1а, призводять до медикаментозноТ кастрацп. Поеднання нестероТдних антиандрогешв з медикаментоз-ною або жрурпчною кастрац1ею одержало назву максимально! андрогенноТ блокади. При цьому вщбуваеться пригшчення або лквщац1я продукци яечковихта наднирникових андрогешв. Але у хворих через деякий час розвиваеться гормонорезистентнють \ настае прогресування захворювання. Для вщдалення початку розвитку гормонорезистентносп лкування
рекомендуеться проводити в ¡нтермп"уючому режимк Х1мютерап1я у хворих на рак передм1хурово1 залози мае лише допом1жне значения \ застосовуеться лише при розвитку гормонорезистентностк
Для оцшки ефективносп проведеного лкуван-ня хворих на рак передм1хуровоТ залози прово-дять ктшчне обстеження, визначення концентрацп в сироватщ кров1 простатичного специф1ч-ного антигену та маркер1в агресивносп пухлин-
ного процесу - тканинного полтептидного спе-циф1чного антигена та тимщинкшази, а також застосовують методи в1зуал1заци' для оцшки динамки первинно!' пухлини та метастаз1в [4]. Оцн нку perpeciï первинноТ' пухлини проводять за критер1ями RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) - критер1ями оцшки perpeciï co-лщних пухлин [12]. Ц1 KpnTepiï e "новим стандартом" оцшки perpeciï в пор1внянш з критер1ями ВООЗ. Згщно з критер1ями RECIST BiflnoBiflb пухлини на лкування розцшюеться: повна регреая - зникнення Bcix пухлинних осередмв; часткова регреая - зменшення на 30% суми довгих flia-метр1в пухлинних осередмв; прогресування -збтьшення на 20% суми довгих д1аметр1в пухлинних осередк1в або поява нового осередка (осередк1в); стабт1зац1я - недостатне зменшення пухлини для квал1ф1каци' 4acTKOBOï perpeciï чи недостатне збтьшення пухлини для квал1ф1кацп прогресування.
У хворих шсля радикально! простатектомп рекомендуеться проводити наступш досл1-дження:
- визначення piBHiB простатичного специфн чного антигену в сироватщ KpoBi: 1 раз на 3 Mic. протягом першого року пюля операций noTiM - 1 раз на 6 Mic.;
- при стабтьному пщвищенш пюляопера-цшного р1вня ПСА MiHiMyM в 2 рази хворому необхщно виконати в першу чергу ос-теосцинтиграфш для виявлення метаста-3iB в скелет;
- при позитивних результатах остеосцинти-графп ¡нших дослщжень можна не викону-вати i призначати гормональну терашю або поеднану радюнуклщно-медикаментозну терашю (при наявносп ¡нших пухлинних ocepeflKiB також показано призначення гормонально!' терапи);
- при негативних результатах остеосцинти-графп проводять д1агностику локального рецидиву (пальцьове ректальне дослн дження, ТРУЗД);
- при в1дсутност1 локального рецидиву проводять пошуки вщдалених метастаз1в, на-самперед в легенях, та ¡нших органах за показаниями) з використанням промене-вих метод1в дослщження;
- При BiflCyTHOCTi буДЬ-ЯКИХ ВИЯВЛеНИХ 3MÎH
за хворим встановлюють спостереження з визначенням piBHiB ПСА та повторним об-стеженням через 3 мюяц1 з використанням метод1в променевоТ' д1агностики.
У хворих шсля променево! Tepanii для контролю за ефектившстю лшування та при ди-нам1чному спостереженш рекомендуеться проводити наступш дослщження:
- визначення piBHiB простатичного специфн чного антигену в сироват^ KpoBi 1 раз на 3
м1с. протягом першого року, полм - 1 раз на 6 мю.;
- пщвищення р1вня ПСА пюля попереднього стабтьного зниження потребуе виконання остеосцинтиграфп для пошуку метастаз1в в скелет;
- при позитивних результатах остеосцинтиграфп додаткових дослщжень можна не виконувати \ призначати гормональну терашю або поеднану радюнуклщно-медикаментозну терашю;
- при негативних результатах остеосцинтиграфп проводять д1агностику локального рецидиву (пальцьове ректальне досл1-дження, ТРУЗД) або метастатичного ура-ження л1мфовузл1в (КТ, МРТ, ОФЕКТ);
- при вщсутносп локального рецидиву та ураження л1мфатичних вузл1в проводять пошуки вщдалених метастаз1в, насампе-ред в легенях та ¡нших органах з викорис-танням променевих метод1в дослщження;
- при вщсутносп будь-яких виявлених змш за хвориим встановлюють спостереження з визначенням р1вн1в ПСА та повторним обстеженням через 3 мюяц1 з використан-ням метод1в променевоТд1агностики.
У хворих, яким проводиться гормональна терашя, рекомендуеться проводити наступш дослщження:
- визначення р1вшв простатичного специф1-чного антигену в сироватщ кров1, розпочи-наючи з третього мюяця вщ початку лку-вання - 1 раз на 3 м1с. Визначення р1вшв ПСА бажано комбшувати з маркерами аг-ресивносп пухлинного процесу - тканин-ним полшептидним специф1чним антигеном або тимщинкшазою;
- при наростанш на фош лкування пюля попереднього стабтьного зниження р1вня ПСА хворому необхщно виконати остео-сцинтиграфш для пошуку метастаз1в в скелет, а також провести д1агностику локального рецидиву (пальцьове ректальне дослщження, ТРУЗД) та метастаз1в в л1м-фовузлах (КТ, МРТ, ОФЕКТ);
- при вщсутносп метастаз1в в скелету локального рецидиву та ураження л1мфатич-них вузл1в проводять пошуки вщдалених метастаз1в в легенях та ¡нших органах за показаниями з використанням променевих метод1в дослщження;
- при вщсутносп будь-яких виявлених змш за допомогою метод1в в1зуал1заци за хво-
рим встановлюють спостереження з при-значенням д1агностичного обстеження вщ-пов1дно до клш1чноТ симптоматики. Про-гресування захворювання е показаниям для проведения другоТ лши гормонотера-ni'i.
Таким чином, запропоновано велику к1льк1сть метод1в досл1дження для д1агностики раку перед MixypoBoV залози, розповсюдженост1 процесу та оцшки ефективност1 л1кування. Найважлив1-шим завданням е рання д1агностика цього захворювання. При своечаснш д1агностиц1 можли-ве ефективне л1кування. Heo6xiflHi подальш1 до-сл1дження, спрямован1 на розробку ефективних алгоритм1в ранньоТ д1агностики раку передм1ху-рово1 залози, розробку нових та удосконалення ¡снуючих метод1в лкування. Необх1дне широке впровадження в кшшчну практику високо1нфор-мативних метод1в дослщження, сучасних л1кува-льних метод1в з метою покращення результат1в л1кування та якосл життя пац1ент1в.
Л1тература
1. Божков А.И., Россихин В.В., Переверзев А.С. Питание и рак простаты /Рак предстательной железы //Материалы X Юбилейной научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием (23
- 24 мая 2002 г.) /Под ред. А.С. Переверзева. - Харьков, 2002. - С. 32 - 46.
2. Григоренко В.М., Клименко 1.0., Сакало B.C., Щербша О.В., Мрачковський В.В. Сучасы принципи л1кування раку передм1хуровоТ залози. Роль антиандроген1в (методичн1 рекомендацп). - К., 2002. - 28 с.
3. Григоренко В.М., Сакало B.C., ЩербЫа О.В. Сучасн1 nifl-ходи до л1кування хворих на рак передм1хуровоТ залози //Онкология. - 2008. - Т.10, №1. - С. 82 - 86.
4. Григоренко В.Н., Сакало B.C., Щербина О.В. Современные подходы к мониторингу больных раком предстательной железы //Международный медицинский журнал.
- 2008. - Т. 14, №1. - С. 128 - 132.
5. Мидлтон Р. Рак предстательной железы: не переоцениваем ли мы роль скринингового обследования и лечения? //Международный журнал медицинской практики. -1998. - №3. - С. 43 - 45.
6. Переверзев А.С., Стецишин Р.В. Рак предстательной железы - проблема сегодняшнего дня //Международный медицинский журнал. - 2001. - Т. 7, №1. - С. 71 - 78.
7. Переверзев А.С., Коган М.И., Илюхин М.А. Что нужно знать о раке предстательной железы. - Харьков, ООО «С.А.М.», 2003. - 200 с.
8. Щербина О.В., Сакало B.C. Применение радионуклидов для диагностики и лечения рака предстательной железы //Медицина сегодня и завтра. - 2007. - №2. - С. 145 -150.
9. Amis E., Bigongiari L., Bluth E. et al. Pretreatment staging of clinically localised prostate cancer //Radiology. - 2000. -Vol. 215 (Suppl.). - P. 703 - 708.
10. Forman F., Lee W., Roach M. et al. Staging evaluation for patients with adenocarcinoma of prostate //Radiology. -2000. - Vol. 215 (Suppl.). - P. 1373 - 1472.
11. Oesterling J. Age-specific reference ranges for serum PSA //New Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 335. - P. 345 - 346.
12. Therasse P., Arbuck S., Eisenhawer E. et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors //J. Natl. cancer Inst. - 2000. - Vol. 92, №3. - P. 205 - 216.
Реферат
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ - ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ Щербина О.В., Сакало B.C.
Ключевые слова: рак предстательной железы, опухолевые маркеры, лучевая диагностика, лечение, мониторинг.
В работе рассмотрены роль анализа опухолевых маркеров и методов визуализации в диагностике, оценке эффективности лечения и при динамическом наблюдении за больными раком предстательной железы. Рассмотрена роль ПСА, а также методов визуализации - ТРУЗИ, КТ, МРТ, остеосцинтиграфии, позитивной лимфосцинтиграфии и ОФЭКТ для решения вышеуказанных задач. Рассмотрены основные методы лечения рака простаты. Приведены схемы для оценки эффективности лечения и мониторинга.
Summary
PROSTATE CANCER - THE PROBLEM OF MODERN MEDICINE Shcherbina O.V., Sakalo V.S.
Key words: prostate cancer, tumormarkers, radiation diagnosis, treatment, follow-up.
The purpose of the work is analysis of diagnostic possibilities of IRMA of tumormarkers, methods of radiation diagnosis in diadnosis and evaluate of treatment and post-treatment follow-up in patients with prostate cancer. We have studied the possibilities of IRMA of PSA, and methods of visualization (TRUS, CT, MRI, bone scan, lymphoscintigraphy, SPECT) in diagnosis and evaluate of treatment and post-treatment follow-up. We have studied the possibilitie of methods of treatment in patients with prostate cancer.
