CC BY
16
Summary
EFFECTIVENESS OF VITAMIN B12, FOLIC ACID AND THEIR COMBINATION ON COGNITIVE FUNCTIONS OF ELDERLY
PATIENTS
Pidhayna L.V.
Key words: folic acid, vitamin B12, randomized placebo-control, elderly-aged patients, cognitive functions.
The paper represents brief review of randomized placebo-control studies devoted to the effectiveness of vitamin B12, folic acid and their combination on cognitive functions of elderly-aged patients. Numerous studies have established positive effect of the vitamins upon the cognitive functions in elderly patients. There are various screening strategies to determine the vitamin B12 deficiency. Methylmalonic acid and holo-transcobalamin are considered to be more specific vitamin B12 indices than the total vitamin B12 amount in blood serum or homocysteine. Further studies are seemed to be required to confirm the administration of vitamin B12 and folic acid improve cognitive functions in both elderly persons and in persons with cognitive disorders.
УДК: [616.12-005.4: 616.379-008.64]:615
К0РЕКЦ1Я ЕНД0ТЕЛ1АЛЬН01 ДИСФУНКЦИ ПРИ 1ШЕМ1ЧН1Й ХВ0Р0Б1 СЕРЦЯ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ 2-ГО ТИПУ Погребняк О.О.
Вищий державний навчальний заклад Укра'ши "Укра'шська медична стоматолопчна академ1я"
В оглядг лтератури в{дображет сучаст уявлення щодо корекцИ ендотел{алъног дисфункцИ при {шем{чнш хворобг серця у хворих на цукровий дгабет 2-го типу. Ця поеднана патолог{я тдси-люе прояви ендотел{алъног дисфункцИ. Тому актуалъним е пошук шляхгв виявлення, дгагности-ки та корекцИ дисфункцИ ендотелгю г визначення ефективностг нових комбтацт лтарсъких засобгв при гшем{чнш хворобг серця у хворих на цукровий дгабет 2-го типу.
Ключов1 слова: ¡шемнна хвороба серця, цукровий д1абет 2-го типу, ендотел1альна дисфункцт, симвастатин, Ь-арг1н1н.
Сучасш уявлення про фактори ризику, патогенез, особливоси кшшчного nepe6iry, ускпаднення та д1агностику ¡шем1чно! хвороби серця
Серцево-судинш захворювання (ССЗ) i, в першу чергу, ¡шем1чна хвороба серця (IXC), незва-жаючи на певш досягнення в ix профтактиц1 i терапп, залишаються основною причиною ¡нва-лщносп i смертност1. Бтьше того, епщем1я ССЗ набувае загрозливих po3MipiB. Лкування та со-ц1альна допомога при цих захворюваннях, пов'язаш з втратою працездатносп i передчас-ною смертн1стю, обумовлюють значн1 фшансов1 витрати.
В УкраТнi хвороби серцево-судинноТ системи займають перше рангове м1сце в структур! за-хворюваносп та смертност1 населения праце-здатного BiKy, обумовлюють б1льше половини BCix випадк1в смерт1 й третину причин ¡нвалщно-CTi [1]. 1шем1чна хвороба серця (IXC) традиц1йно займае одну з пров1дних позиц1й у загальнш структур! кард1оваскулярно1 патолог1| не ттьки завдяки широкому розповсюдженню (б1льше 18 000 випадш на 100 тисяч населения), але й через великий в1дсоток ускпаднень. Найб1льш важ-Ki прояви та насл1дки даноТ патолог1|, так1 як не-стабтьна стенокард1я, ¡нфаркт м1окарда, рапто-ва коронарна смерть i серцева недостатнють, обумовлюють високу актуальн1сть i соц1альну значим1сть даноТ проблеми [5]. Поряд з цим, найб1льш розповсюдженою з-пом1ж хрон1чних форм IXC е стабтьна стенокард1я напруження [16, 22]. Статистичш данн1 св1дчать про те, що при в1дносно невелик1й летальност1 стабтьна стенокард1я чинить суттевий неблагоприемний вплив на як1сть життя хворих. За даними дек1ль-
кох масштабних пор1вняльних досл1джень, неза-дов1льну як1сть життя вщзначають понад 60% таких хворих. За даними низки дослщжень США, нав1ть пюля усп1шно1 реваскуляризац1| м1окарда близько 30% пац1ент1в не повертаються до пра-ц1, а кожний п'ятий- шостий хворий вважае свое здоров'я поганим [2].
Велике значения в розвитку ¡шем1чно1 хвороби серця мають так зваш фактори ризику, як1 спри-яють виникненню IXC i створюють загрозу IT по-дальшого розвитку. В наш час ix нал1чують б1льш, н1ж 200 [12]. Умовно ix можна под1лити на дв1 велик! групи: так1 що пщдаються корегуванню та як1 не можна корегувати. До фактор1в ризику як1 можна корегувати IXC в1дноситься: артер1альна г1пертенз1я (АГ); пал1ння;
надм1рна маса т1ла, ожир1ння; порушення вуглеводного обмшу (rinep-гл1кем1я, цукровий д1абет); малорухомий cnoci6 життя (г1подинам1я); нерац1ональне харчування; дисл1п1дем1| (п1двищення вм1сту в KpoBi холестерину, тригл1церид1в
та атерогенних л1попроте1'н1в та/або зни-ження вм1сту антиатерогенних л1попро-TeifliB високо1 щ1льност1).
До некорегуемих фактор1в ризику IXC вщно-ситься:
• BiK (старше 50-60 рок1в);
• чолов1ча стать;
• обтяжена спадков1сть;
• г1пергомоцисте1нем1я та ¡нше.
Доведено, що найб1льш прогностичне значения мають так1 фактори ризику IXC, як дисл1п1де-м1я, АГ, пал1ння, ожир1ння та цукровий д1абет
BÎCHHK Украгнсъког медичног' cm оматолог in ног' академИ'
(ЦД). За л1тературними даними, ризик виникнен-ня IXC при пщвищеному piBHi холестерину 36i-льшуеться в 2,2—5,5 рази, при гшертошчнш хвороб! - в 1,5—6 рази. Дуже сильно впливае на можливють розвитку IXC палшня, за деякими даними воно пщвищуе ризик розвитку IXC в 1,5—6,5 рази.
Яким же чином ц1 pi3Hi фактори ризику чинять под1бну уражуючу дш на ендотел1альную висти-лку судин? Як показали дослщження останшх poKiB, фактори ризику реал1зують свою уражуючу дш через пщсилення процеав оксидативного стресу, ¡нтенсивна продукц1я перекисних ради-кал1в порушуе баланс м1ж захистними та уражу-ючими впливами на стшку судини. BmbHi ради-кали е своерщною пасткою для молекул оксиду азоту (NO), блокуючи його ф1зюлопчну дш на судини. Прояви диcфyнкцiï ендотел1ю по'вязують з нестачею пpoдyкцiï або бюдоступ-HOCTi NO в стшц1 артерш [44, 46].
Мюцев1 процеси гемостазу, прол1ферацп, Mir-рацп кл1тин KpoBi в судинну стшку i судинний тонус регулюються ендотел1альною вистилкою судин [11]. Раыше ендотелш вважали „шпалерами", що вистилають судинну стшку зсередини, але ni3Hirne було встановлено визначальну роль ендотелюцит1в у пщтриманш судинного гомео-стазу [6, 35]. Дисбаланс м1ж факторами, як1 за-безпечують Bei ц1 процеси прийнято називати дисфункц1ею ендотелш [10]. Вона виявляеться практично при Bcix серцево-судинних захворю-ваннях [47], у тому числ1 i при ¡шем1чнш XBopoöi серця [32]. Ендотел1альш кл1тини виявились чутливими до р1зних ушкоджуючих фактор1в, таких як напруга зсуву на ïx noeepxHi, втьж ради-кали, запальш цитокши або холестерин. Ендотелюцити можуть залучатися i в ¡нфекцшш процеси [7, 28, 30].
Найв1рогщышим ланцюгом, що пошкоджуе ендотелш при атеросклероз!, е система синтезу важливого ендотел1ального фактору - оксиду азоту (NO). Важлива роль при порушены синтезу NO полягае в розвитку дисфункцп ендотел1ю при атеросклероз!.
Схематично реакцю синтезу NO можна подати у вигляд1 р1вняння:
2Arg + 3NADPH + 402 + 3H = 2Cit + 2NO + 3NADPH + 4H2O
де Arg - apriHiH; Cit - цитрулш.
Катал1зуе цу реакцш родина фермент1в, що мають назву NO-синтетаз (NOS). NOS 1-го типу -нейрональна (отримала назву за мюцем першо-го виявлення), бток з молекулярною масою 130 кД.
Враховуючи те, що ендотел1йзалежна вазоди-латац1я визначаеться в основному синтезом NO [33], встановлено факт порушення функцюну-вання NOS при атеросклероз!. Додавання до те-paniï патента субстрату NOS L-apriHiHy або кофактору тетрагщробюптерину призводило до полтшення ендотел1ально1' функц1Т [39]. Порушення ендотелшзалежно'Г peлaкcaцiï рееструва-
лось у пац1ент1в, не т1льки хворих на атеросклероз, але i у тих, що мали лише фактори ризику його розвитку. У пащент1в ¡з ангюграф1чно „чис-тими" судинами у в1дпов1дь на ендотел1йзалежн1 стимули у ряд1 випадк1в в1дбувалась вазоконст-рикц1я [42]. Ця реакц1я спостер1галась лише у пац1ент1в, в яких був наявний хоча б один фактор ризику атеросклерозу.
В останж десятил1ття в1дзначають суттев1 3Mi-ни характеру кл1н1чного nepe6iry IXC, i близько 50% випадк1в гострого ¡нфаркта м1окарда (Г1М) е першою ознакою K0p0HapH0ï пaтoлoгiï. Окр1м того, бтьше, н1жу 30% випадш Г1М розвиваеться на фон1 нормального або нав1ть зниженого bmîc-ту у кров1 загального холестерину (ЗХ) та ХС л1-nonpoTeïHiB низько'Г щ1льност1 (ЛПНЩ), а також при стенозуваны в1нцевих артер1й, яке не дося-гае гемодинам1чно1' значимост1 [51]. Цей атипо-вий за клУчними проявами вар1ант nepe6iry IXC часто обумовлений наявн1стю супутнього цукро-вого д1абету (ЦД) 2-го типу або його доклш1чноГ форми - метабол1чного синдрому X (МСХ) [19, 23].
Особливоси KniHi4Horo nepeôiry IXC у хворих на цукровий д1абет 2-го типу
П1сля серцево-судинних та онколог1чних за-хворювань цукровий д1абет займае трете м1сце безпосередн1х причин смертностк ВООЗ визна-ла ЦД епщем1ею не1нфекц1йного походження. BiH вщноситься до числа найб1льш розповсю-джених захворювань. Прогнозують, що до 2010 р. чисельнють хворих сягне 215 млн. [26]. ЦД е один ¡з найважлив1ших ризик-фактор1в серцево-судинних захворювань [20]. Частота захворюваносп на IXC, Г1М [38] у хворих на ЦД набагато вища, н1жу oci6 без ЦД [36]. Вщм1чено, що у пepшoï KaTeropiï пац1ент1в б1льш висока необх1дн1сть в ¡нвазивних втручаннях i частота серцево-судинних ускладнень п1сля такових. Серед хворих на ЦД серцево-судинна смертн1сть в1дм1чаеться у 65% випадш [37].
Поеднання IXC i ЦД 2 типу сприяе прискоре-ному формуванню cпeцифiчнoï м1кро- та макро-aHrionaTiï, розвитку кард1ального ф1брозу з ви-раженим пщвищенням аритмогенного потенц1а-лу. При цьому страждае i д1астол1чна i систол1ч-на функц1я серця, значно часпше рееструеться „н1ма" ¡шем1я, п1двищуеться ризик виникнення ¡нфаркту м1окарда та раптово'Г смерт1 [9]. В ос-нов1 формування патолог1чних зм1н серця та судин при ЦД 2 типу, як в1домо, пров1дне мюце по-с1дають метабол1чн1 порушення [17].
Необхщно в1дзначити, що в умовах в1дсутност1 контролю метабол1чних ускладнень при ЦД ризик розвитку IXC зростае, також пог1ршуеться прогноз шсля Г1М [44]. Пац1ент ¡з ЦД повинен на-глядатись кард1ологом за тими ж стандартами, що i хворий без д1абету (15-20% Bcix виборок великих кл1н1чних досл1джень складали особи, що хвор1ли на ЦД). Так1 проекти, як UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation),
DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction), дозволили виро-бити нову стратег1ю зниження серцево-судинного ризику при д1абет1. Результати цих досл1джень св1дчать про те, що жорсткий контроль артер1ального тиску (AT) та застосування ¡Hri6iTopiB анг1отензинперетворюючого ферменту (1АПФ) сприятливо впливають на виживаем1сть при ¡нфаркт1 мюкарду на фон1 д1абету в тш же Mipi, що i замюна терап1я ¡нсул1ном.
ЦД 2 типу впливае на ¡нш1 фактори ризику IXC у зв'язку з тим, що, як правило, вш супровождуеться ожир1нням, г1пертенз1ею, г1пертригл1церидем1ею та зниженням р1вня л1попроте1'д1в високо1 щ1льност1. За результатами Фрамшгемського досл1дження вщносний ри-зик IXC у хворих на ЦД 2 типу 45-74 рок1в в 2,4 рази бтьше, н1ж у пац1ент1в без ЦД. I нав1ть п1сля корекци даних за bIkom, пал1нням, р1внем AT та вм1стом загального холестерину у кров1, наявн1сть ЦД п1двищуе ризик розвитку IXC у чолов1к1в на 66% i у ж1нок на 203% [42]. В Whitehall Study вщм1чено зростання ризику не ттьки при явному д1абет1, але i при субкл1н1чних формах порушення толерантное^ до глюкози. В проект! MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) вивчали поеднаний вплив дек1лькох фактор1в ризику на к1нцеву захворюван1сть ко-ронарною патолог1ею у чолов1к1в (n=5163) се-реднього в1ку [49]. Виявлено, що ЦД е незалеж-ним в1д вм1сту загального холестерину, палшня та значения AT фактором ризику (p<0,0001). В1дм1чено також, що у чоловшв, хворих на д1абет, наявнють ¡нших фактор1в ризику значно пщвищуе 12-р1чну серцево-судинну смертн1сть.
Вплив IXC та цукрового д1абету 2 типу на показники ендотел1ально!дисфункцм.
Як в1домо, основними факторами ризику сер-цево- судинних захворювань е г1пертенз1я, палшня i п1двищений р1вень холестерину в плазм1 кров1. При цьому палшня пщвищуе ризик виникнення коронарних подш в 1,6 рази, г1пертенз1я (систол1чний артер1альний тиск (AT) вище 195 мм рт. ст.) в 3 рази, пперхолестеринем1я (8,5 ммоль/л, 330 мг/дцл i б1льше) у 4 рази, а поеднання трьох перел1чених фактор1в ризику у 16 раз1в. Яким же чином так1 pi3Hi фактори ризику чинять под1бну уражуючу д1ю на ендотел1альную вистилку судин? Як показали досл1дження останых рок1в, фактори ризику реал1зують свою уражуючу д1ю через посилення процеав оксидативного стресу, ¡нтенсивна продукц1я перекисних рад1кал1в порушуе баланс м1ж захисними i пошкоджуючими впливами на стшку судини. В1льн1 радикали е своер1дною па-сткою для молекул оксиду азоту (NO), блокуючи його ф1зюлопчну д1ю на судини. Прояви дисфункци ендотел1ю пов'язують з недостатнь-ою продукц1ею або б1одоступн1стю NO в стшц1 артер1й [46]. Як вщомо, оксид азоту (NO) е важ-ливим регуляторним фактором у серцево-судинн1й систем!, про що свщчать ряд роб1т [21,
29]. Як в1домо, NO- це внутр1шньокл1тинний ме-сенжер, який опосередковуе ауто- та паракрин-ний вплив. В орган1зм1 молекула виробляеться ферментом NO- синтетазою (NOS), яка використовуе L-apriHiH в якосп субстрата i NADPH в якосп кофактора [29].
Ендотел1й, який являе собою високоактивний ендокринний орган, забезпечуе регуляц1ю тонусу судин, процеси г1пертроф1Т та пpoлiфepaцiï ГМК, модуляцш згортання кров1 i ф1бринол1зу, а також процесу запалення. Згщно сучасних уявлень, проявом гeнepaлiзoвaнoï дисфункци' ендотелш судин е м1кро альбум1нур1я (МАУ), що може по-яснювати не ттьки ниркову патолог1ю, але i Bi-дому кореляц1ю м1ж МАУ i кардюваскулярними под1ями. Особливо необхщно в1дзначити значи-м1сть асоц1ац1Т м1ж МАУ i ризиком розвитку ви-paжeнoï flia6eTH4HOï нeфpoпaтiï нав1ть у пац1ен-т1в похилого в1ку, тобто МАУ- це не безневинний стан, а тому вона повинна знаходитись в пол1 терапевтичного впливу незалежно в1д в1ку [27]. Поряд з ураженнями нирок, що розвиваються при ЦД, як i в загальнш популяци, МАУ е вщо-браженням гeнepaлiзoвaнoï диcфyнкцiï ендоте-л1ю [14], вказуючи, таким чином, на високий ризик серцево-судинних ускладнень.
У зв'язку з цим, досл1дження на наявнють МАУ повино стати обов'язковою частиною б1льшост1 популяц1йних скрин1нгових програм, особливо при поеднанн1 IXC та ЦД 2-го типу, як маркер д1-агностики гeнepaлiзoвaнoï диcфyнкцiï ендотел1ю. Констатац1я ïï завжди визначае необх1дн1сть максимально повного усунення в1дпов1дних факто-piB ризику i призначення деяких клас1в л1карсь-ких засоб1в, як1 дозволяють суттево пол1пшити довгостроковий прогноз пац1ент1в, у яких з р1зних причин зареестрована МАУ.
Медикаментозна корекщя кшшко-патогенетичних ланок IXC у хворих на цукровий д1абет 2 типу
Пщвищення частоти розвитку ¡нфаркту мюка-рда у хворих на ЦД 2 типу е наслщком дек1лькох фактор1в: нeйpoпaтiï, м1кроанпопати та д1абети-4hoï KapflioMionaTiï. Окр1м того, одн1ею з причин, що полягають в ochobI ¡шем1чного ушкодження у хворих на ЦД 2 типу, е порушення енергетичного метабол1зму м1окарду [40]. 3 метою його корекцИ' XBopi на Г1М i ЦД 2 типу повин1 отримувати про-тягом перших 24 годин ¡нфузш глюкозошсулшо-boï сум1ш1, що покращуе виживаем1сть за результатами проекту Diabetes Mellitus Insulin Glucose in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) .
У пац1ет1в на ЦД типу 2 часпше всього вщ-значаеться так звана д1абетична дисл1п1дем1я, якахарактеризуеться 3 л1п1дними порушеннями:
1) високим р1внем тригл1церид1в (ТГ);
2) низьким р1внем л1попроте1'д1в високо'Г щ1ль-HOCTi (ЛПВЩ);
3) др1бними i б1льш щ1льними частками лтоп-poTeïfliB HH3bKOï щ1льност1 (ЛПНЩ), як1 значно п1длягають оксидац||' i можуть зб1льшувати ризик серцево-судинних под1й [34].
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
Даш обставини пщкреслюють необхщнють адекватного втручання в nepe6ir атеросклероти-чного процесу у хворих на ЦД типу 2 з метою первинноТ i вторинноТ профтактики IXC i и ускладнень. Дисфункц1я ендотелш - доклЫчна ознака раннього атеросклерозу при данш поед-нанш патологи [18].
Терашя дислтщемш (ДЛП) включае немеди-каментозш заходи по профтактиц1 атеросклерозу, призначення пполтщем1чних препарате. Немедикаментозна терашя передбачае призначення д1ети, корекцш маси тта, пщвищення фн зичноТ'активное^, припинення палшня.
Теоретично медикаментозний вплив на коро-нарний резерв може грунтуватися на застосуванш р1зномаштних лкарських 3aco6iB. До пполтщем1чних 3aco6iB вщносяться статини (¡нг1б1тори синтезу ХС), ф1брати, шкотинова кислота, секвестранти жовчних кислот, омега-3-полшенасичеш жирш кислоти, антиоксиданти. [15]. Особливе мюце серед них займае така трупа препарат1в, що "нормал1зують" функцп ендотел1альних кл1тин, як статини. В л1тератур1 е даш, що лкування симвастатином призводить до покращення ендотел1ально!' дисфункци вже через 30 дшв.
Американський вчений W.Roberts визначив значения статишв при лкуванш атеросклерозу таким, яким був пенщилш для ¡нфекцшних захворювань [13].
Застосування статишв [25] е стандартом вторинноТ профтактики атеросклерозу у CBiTi протягом останн1х poKiB, що передбачено вс1ма нин1 чинними рекомендац1ями провщних медич-них наукових товариств Свропейського Союзу, Великобритании США та Канади. Поряд з основною д1ею статишв видтяють додатков1 влас-тивост1, значения яких е не менш важливим -так зваш плейотропш ефекти статишв [31]. До них вщносяться ¡нпбування адгези тромбоцит1в i полтшення реолопчного профтю кров1, вщнов-лення функцЛ ендотелш в результат! прямо!' дм на ендотелш-1 i оксид азоту.
Найбтьш раннш вплив статишв реал1зуеться через дектька тижшв/мюяц1в шсля початку те-panii i проявляеться в полтшенш функцЛ ендотелш, зменшенш процеав судинного запалення (зниженш С-реактивного протешу), стаб^заци атероматозноТ бляшки, що в результат! призводить до полтшення перфузи мюкарду, змен-шенню ¡шемп [3].
Пщсумки дослщжень HPS з використанням симвастатину дозволяють замислитись про бтьш широке застосування статишв у хворих на IXC i високим ризиком серцево-судинних ускладнень, в тому числ1 у хворих на ЦД 2 типу без ознак IXC. Вперше переконливо доведено, що симвастатин доцтьно застосовувати у кожного хворого на ЦД типу 2 незалежно вщ р1вня ХС ЛПНЩ, що було тривалий час важко для сприй-няття. Очевидно, що проведен! дослщження, основан! на принципах доказовоТ медицини,
змушують л1кар1в переглянути ряд стереотишв, вщкривають нов1 перспективи в профтактиц1 та лкування 1ХС \ серцево-судинних ускладнень [4, 26].
Тривале лкування статинами, як правило, добре переноситься. 1нпб1тори ГМГ-КоА-редуктази - один ¡з саме добре вивчених кпаав пполтщем1чних препарате. Схильнють до лкування статинами в "класичних" дослщженнях з вторинноТ профтактики була дуже високою, а вщсоток вщмши статину, повязаний з поб1чними реакц1ями, був невеликим. Наприклад, в дослщженш 4S в груш хворих, як1 застосовували симвастатин, за 5 рош спостереження перервали лкування 10% хворих, в груш плацебо -13%.
В експериментальних дослщженнях було ви-явлено, що д1ета з високим вмютом жиру призводить до розвитку ппертони за рахунок пщви-щеного утворення втьних радикал1в кисню (супероксид анюшв), як1 ¡нактивують N0 [8]. Встановлено, що сприятливий вплив на функцш судинного ендотелш чинять полшенасичеш жирш кислоти, антиоксидантш в1тамши (особливо токоферол \ аскорбшова кислота), фол1ева кислота, а також Ь- аргшш. Вони полтшують ендоте-лш- залежну вазодилатацш як у пац1ент1в з високим ризиком кардюваскулярних захворювань, так \ здорових без фактор1в ризику.
Надм1рне вживання сол1 пригшчуе дш N0 в периферичних резистивних судинах на моделях артер1альноТ ппертензи (АГ) у тварин. У кшыч-них дослщженнях у пац1ент1в ¡з стьчутливою АГ показано зниження продукци N0.
Ф1зичш вправи викликають збтьшення N0, як у нормотоншв, так \ у пац1ент1в з АГ. В експериментальних дослщженнях на тваринах виявле-но, що шсля ф1зичних навантажень вщбуваеться пщвищення ендотел1альноТ N0- синтази, збть-шення продукц1| N0. Також на фош ф1зичних навантажень було виявлено ¡снування зворотнього зв'язку: збтьшення концентрац1| ендотел1ально-го N0 стимулювало експрес1ю суперксиддисму-тази, яка захищае N0 в1д руйнування в1льними радикалами кисню.
Палшня е одним ¡з фактор1в ризику кард1овас-кулярних захворювань \ викликае ушкодження ендотел1ально1 функци. Доведено порушення вазомоторноТ активност1 ендотелш коронарних артер1й у ос1б, що мають тривалий стаж пал1ння. Ендотел1альна дисфункц1я коронарних артер1й ос1б, що палять, в1дновлювалась при призна-ченш Ь- арг1н1ну, який являе собою субстрат для синтезу N0. При пперхолестеринеми тривале палшня пщсилюе ендотел1альну дисфункц1ю за рахунок зб1льшення окисления ЛПВЩ. Порушення ендотел1й-залежно1 вазодилатаци, яке викликане пал1нням, може бути зворотшм у кур-ц1в- початмвц1в. Пасивне пал1ння також п1двищуе кардю- \ цереброваскулярний ризик. В експери-мент1 показано, що ендотел1альна дисфункц1я, яка викликана пасивним пал1нням, зменшува-
лась при застосуванш Ь- арпншу.
Ь-арг1н1н - незамшна амшокислота, яка е одним ¡з головних компоненте оргашзму- донором азоту. Вона постачае азотом систему фермент1в, так званих ЫО-синтаз \ е субстратом для синтезу N0 в ендотелюцитах. Встановлено, що застосу-вання Ь-арг1н1ну виявляе сприятливий вплив на функцш судинного ендотелш, пол1пшуе ендоте-лш- залежну вазодилатацш як у пац1ент1в з ви-соким ризиком кардюваскулярних захворювань, так \ у здорових, без фактор1в ризику. Особливо ефективним виявилося призначення Ь-арг1н1ну при захворюваннях серця курцям \ особам, як1 пщлягають впливу пасивного палшня. В експе-риментальних дослщженнях показано, що одно-разове призначення Ь-арг1н1ну тваринам з моделями пперхолестеринеми достов1рно покращу-вало ЕЗВД як у судинах опору, так \ на р1вш м1кроциркуляци [43]. На тих же моделях проде-монстровано, що тривале пероральне лкування Ь-аргшшом не ттьки зменшуе вираженють дисфункцИ' ендотелш, а й знижуе швидкють формування атером в аорт1 \ вшцевих артер1ях.
Як засвщчили результати дослщжень, викори-стання Ь-арг1н1ну дозволяе пщвищити толерант-нють пац1ент1в до ф1зичного навантаження, зни-зити частоту серцевих скорочень \ зменшити к1-лькють лактату, що викидаеться в плазму кров1 пюля навантаження. Виходячи з цього, Ь-аргшш можно застосовувати в комплекснш терапи хро-жчноТ серцевоТ недостатносп з метою пщви-щення толерантносп до ф1зичного навантаження.
Також показано, що збагачення д1ети Ь-аргшшом зменшуе агрегац1ю тромбоцит1в, адге-зш моноцит1в до ендотелюцит1в \ прол1ферацш гладеньких мюцит1в [50]. У хворих з пперхолес-теринем1ею парентеральне введения Ь-аргшшу покращуе ЕЗВД як у периферичних судинах (ар-тер1я плеча [40]), так \ у вшцевих артер1ях [43].
Таким чином, завдяки збтьшенню вироблення N0, Ь-арг1н1н може використовуватись для про-фтактики атеросклерозу, полтшення реолопч-них властивостей кров1, як антиагрегантний за-аб \ для пщвищення толерантносп до ф1зичного навантаження.
Кр1м того, Ь-арг1н1н приймае участь в цикл1 переамшування \ виведення ¡з оргашзму кшце-вого азоту. Вщ потужносп роботи циклу (орш-тин-цитрулш-арпнш) залежить синтез сечовини.
Ь-арг1н1н - один з найбтьш ефективних стиму-лятор1в продукци соматотропного гормону ппо-ф1зу (гомона росту), сприяе полтшенню настрою, робить людину бтьш активною, ¡нщ1ати-вною \ витривалою. Ь-арг1н1н збтьшуе швидкють заростання уражених тканин - ран, сухожилш, перелом1в кюток, е ноаем \ донором азоту в синтез! м'язевоТ тканини.
е спостереження, що Ь-арг1н1н актив1зуе ¡мунн тет, уповтьнюе рост пухлин. Мехаызмом тако'Г дП' е здатнють активувати протипухлинну цито-токсичнють макрофапв; збтьшувати чисельнють
i активн1сть Т-хелпер1в; збтьшувати чисельнють i активн1сть натуральних та л1мфокш- активова-них KinepiB i ix прямш протипухпиннш arpecii.
Також, L-apriHiH використовуеться в лшуванш i профтактиц1 таких хвороб, як цироз та жирова дистроф1я печшки.
На черговому европейському KOHrpeci кардю-лопв, що вщбувався у BepecHi 2004 року у Мюнхен!, ¡зра'шьськими вченими було доведено, що покращення функци ендотелш у ц1еТ категори хворих супроводжуеться ¡стотним покращенням якосп життя - зменшенням ктькосп напад1в стенокарди.
Вплив тривалого перорального застосування L-apriHiHy на прояви дисфункци ендотелш у людей залишаеться не досить вивченим.
Анал1з л1тератури i власш спостереження да-ють нам пщетави вважати, що з'ясування фак-TopiB ризику, патогенезу, особливостей клш1чно-го nepe6iry та ускладнень ¡шем1чноТ хвороби серця у хворих на цукровий д1абет 2 типу е досить актуальним i невир1шеним питаниям. Тому ви-вчення патогенетичних ланок при цш поеднанш патологи, особливо вивчення функцЛ ендотелш, е невщ'емною частиною сучасних обстежень па-ц1ент1в. Визначення р1вня МАУ та ЕЗВД дозволяе судити про стан ендотелш у даноТ когорти хворих, з ix урахуванням, впровадити терашю, яка забезпечить корекцш ендотел1альноТ дисфункци. 3 ц1ею метою достов1рно ефективним е застосування ¡нпбитор1в ГМГ-КоА-редуктази. В л1тератур1 практично вщеуты даы про механ1зми впливу вживання L-apriHiHy на функцш ендоте-л1ю у хворих на IXC поеднану з ЦД 2-го типу. У той же час ц1 дан1 дозволили б визначити важ-ливу проблему шляхов своечасну патогенетично об^рунтовану корекц1ю дисфункц1| ендотел1ю при дан1й поеднанш патолог1Т.
Тому в подальшому актуальною проблемою залишаеться пошук причин дисфункци ендоте-л1ю, вивчення особливостей клшки та nepe6iry ¡шем1чно1 хвороби серця у хворих на цукровий д1абет 2 типу i впливу на них медикаментозних засоб1в, як1 б забезпечували корекц1ю ендотел1-ально'| дисфункци.
Л1тература
1. Стан здоров'я народу Укра'ши у зв'язку ¡з хворобами сис-теми кровооб1гу та можлив1 шляхи його покращання. Анал1тично-статистичний посЮник для niKapie— Kapflio-лопв, ревматолог1в, терапевт1в загальноТ практики / П1д ред. В.М. Коваленка.- Кшв, 2004.- С. 124.
2. Амосова Е.Н. Клинические потребности и инновационные перспективы терапии ИБС // Материалы научной сессии Международного кардиологического форума «Кардиология: вчера, сегодня, завтра» // Здоров'я УкраТ-ни.- 2006.- №17(150).- С.10-11.
3. Аронов Д.М. Терапевтический каскад статинов // Consilium medicum.- 2003.- Экстравыпуск.- С. 7-10.
4. Аронов Д.М., Ахмеджанов Н.М., Соколова О.Ю., Тхостов А.Ш., Первичко Е.И. Отношение участковых терапевтов к проблеме вторичной профилактики ишемической болезни сердца (по результатам специального опроса) //Кардиология.- 2006.- №8.- С.18-25.
5. В1зир В.А., Волошина I.M., Волошин М.А., Мазур I.A., Бе-лен1чев 1.Ф. Метабол1чн1 кард1опротектори: фармакологь
BÍCHHK Украгнсъког медичног стоматологЬчног академи
4Hi властивосп i застосування в шннжй практицк Метод. рекомендации Запор1жжя, 2006.- С. 5.
6. Волошина О.О., Лизогуб В.Г., Романенко I.M. Можливий вплив Е- селектину на змЫу структури та функцп apTepi-альних судин у хворих з метаболнним синдромом // Ль карська справа.-2007.-№5-6(1093).-С.28-32.
7. Гогин E.E., Груздев А.К., Лазарев И.А. и др. Варианты нестабильной стенокардии в свете современных представлений о механизмах повреждения эндотелия // Тер. арх.- 1999.- №4.- С.21-28.
8. Головченко Ю.И., Трещинская М.А. Современные представления о физиологии и патологии эндотелия сосудов головного мозга// УкраТнський х1мютерапевтичний журнал.- 2008.- №1-2 (22).- С. 22-28.
9. Гуревич М.А. Особенности патогенеза и лечения ишеми-ческой болезни сердца, сердечной недостаточности и артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом // Клин. Мед.- 2005.- №1.- С.4-9.
10. Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение // Кардиология.- 1998.- №9.- С.68-80.
11. Зотова И.В., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Синтез оксида азота и развитие атеросклероза // Кардиология.-2002.- №4.- С.58-67.
12. Лутай М.И. Атеросклероз: современный взгляд на патогенез // Укра'шський кардюлопчний журнал.- 2004.- №1.-С.22-34.
13. Мамедов М.Н. Проблемы использования статинов в России// Consilium medicum.-2007.- T.9.- №5.
14. Мухин Н.А., Фомин В.В., Моисеев С.В., Сагинова Е.А.. Микроальбуминурия - интегральный маркер кардиоре-нальных взаимоотношений при артериальной гипертонии// Consilium medicum.- 2007.- T.9.- №5.
15. Остроумова О.Д., Дубинская Р.Э., Зыкова А.А., Средня-ков А.В. Современный взгляд на проблему лечения дис-липидемий: новые возможности статинов // Consilium medicum.- 2005.- T.7.- №5.
16. Поливода С.Н., Черепок А.А., Рекалов Д.Г. Медикаментозное лечение стабильной стенокардии напряжения. Роль метаболических средств // УкраТнський кардюлопчний журнал. - 2005.- №2.- С. 91-95.
17. Соколов Е.И., Заев А.П., Петрин С.В. Поражение миокарда при сахарном диабете //Клин. Мед.- 1997.- №3-75.-С.23-26.
18. Сусеков А.В. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы при вторичной профилактике атеросклероза: 30 лет спустя// Consilium medicum.-2005.- T.7.- №11.
19. Талаева T.B., Братусь В.В. Механизмы развития и роль инсулинорезистентности в кардиальной патологии; возможности фармакологической коррекции // УкраТнський кардюлопчний журнал.-2006.-№ 2.- С.116-122.
20. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Голубев А.В. Ишемичес-кая болезнь сердца и сахарный диабет // Consilium medi-cum.-2005.-T.7.-№5.
21. Тищенко О.В., Елисеева E.B., Мотавкин П.А. Значение оксида азота в развитии гипертрофии сердца в условиях экспериментальной почечной гипертензии // Цитология.-2002.- №44(3).- С.263-269.
22. Тожиев М.С., Шестов Д.Б., Воробьев В.И. Распространенность ишемической болезни сердца. Её связь с основными факторами риска и эффективность многолетней профилактики // Терапевт. арх.- 2000.- № 9.- С. 23-26.
23. Целуйко В.И., Чернышев В.А., Малая Л.Т. Метаболический синдром X.- Харьков. «Гриф», 2002- 247с.
24. Чазов Е.И. Вклад нарушений регуляторных механизмом в развитие сердечно-сосудистых патологий // Тер. арх.-I999.- №9.- С.9-12.
25. Чернобривенко О.О. «Симватин» у вторинжй профтак-тиц1 атеросклерозу при артер1альнш rinepTeH3ii: floceifl застосування// УкраТнський терапевтичний журнал.-2006.- № 4.- С.89-95.
26. Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш., Шестакова М.В. Лечебная тактика при сахарном диабете типа 2 с дислипиде-мией (по результатам крупних международных исследований) // Consilium medicum.- 2004.- Т.6.- №9.
27. Шамхалова М., Зайцева Н., Шестакова М. Почечная патология у больных сахарным диабетом типа 2 // Издательский дом «Русский врач».
28. Шебеко В.И., Родионов Ю.Я. Дисфункция эндотелия при гиперхолестеринемии и атеросклерозе // Мед. новости.-1997.- №11.- С.12-17.
29. Шукшин A.B., Швалев В.Н. Распределение NO- синтета-зы во внутрисердечных нервных ганглиях человека //Кардиология.- 2006.- №8.-С.26-28.
30. Яковлев В.М., Новиков А.И., Кондратьев А.И., Новиков Ю.А. Роль регуляторной и гемостазиологической функции эндотелия в формировании сифилитических васку-литов // Материалы V Всероссийской конференции „Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения". M.-2000.-C.180-181.
31. Bellosta S., Ferri N., Bernini F. et al. Non-lipid-related effects of statins // Ann. Med.- 2000.- Vol.32, №3.- P.164-176.
32. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lancet.- 1992.- V.340, №8828.-P.1111-1115.
33. Dyke C.K., Proctor D.N., Dietz N.M., Joyner M.J. Role of nitric oxide in exercise hyperaemia during prolonged rhythmic handgripping in humans // J. Physiol Lond 1995.-V.488, №1.- P.259-265.
34. Ganz P., Vita J. A. Testing endothelial vasomotor function: nitric oxide, a multipotent molecule // Circulation.- 2003.-V.108, №17.- P. 2049-2053.
35. Gillum R.F., Mussolino M.E., Madans J.H. Diabetes mellitus, coronary heart disease incidence, and death from all causes in African American and European American women: The NHANES I epidemiologic follow-up study // J. Clin Epidemiol.- 2000.- V.-53, №5.- P. 511-518.
36. Grundy S.M., Benjamin I.J., Burke G.L. et al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association // Circulation.- 1999.- V.100, №10.- P. 1134-1146.
37. Haffner S.M. American Diabetes Association. Dyslipidemia Management in Adults With Diabetes // Diabetes Care.-2004.- V. 27.- P.68-71.
38. Hambrecht R., Hilbrich L., Erbs S. et al. Correction of endothelial dysfunction in chronic heart failure: additional effects of exercise training and oral L-arginine supplementation // J. Am. Coll. Cardiol.- 2000.- V.35, №3.-P.706-713.
39. Hearse D. Cellular damage during myocardial ischemia metabolicchanges leading to enzyme leakage. In: Enzymes in cardiology. Diagnosis and research. New York.- 1979.-P.1-21.
40. Hodgson J.M., Nair R., Sheehan H.M. et al. Endothelial dysfunction in coronary arteries precedes ultrasonic or angiographic evidence of atherosclerosis in patients with risk factors // J. Am. Coll. Cardiol.- 1992.- V.19, №3.- P. 323324.
41. Kannel W.B., McGee D.L. Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham study// Circulation.- 1979.- V.59, №1.- P.8-13.
42. Kuo L., Davis M.J., Cannon M.S., Chilian W.M. Pathophysiological consequences of atherosclerosis extend into the coronary microcirculation. Restoration of endothelium-dependent responses by L-arginine // Circ. Res.- 1992.- Vol. 70, №3.- P. 465-476.
43. Malmberg K., Norhammar A., Wedel H. et al. Glycometabolic state at admission: important risk marker of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction: long-term results from the Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) study // Circulation.- 1999.-V.99, №20.- P. 2626-2632.
44. Melchior T., Kober L., Madsen C.R. et al. Accelerating impact of diabetes mellitus on mortality in the years following an acute myocardial infarction. TRACE Study Group. Trandolapril Cardiac Evaluation // Eur. Heart. J.- 1999.-V.20, №13.- P. 973-978.
45. Moncada S., Palmer R.M.J., Higgs E.A. Nitric oxide: physiology, pathology and pharmacology // Pharmacol. Rev.- 1991.- Vol. 43, №2.- P. 109-142.
46. Schachinger V., Zeiher A.M. Prognostic implications of screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial // endothelial dysfunction: does it mean anything? // Coron. Diabetes Care.- 1993.- Vol.16, №2.- P. 434-444.
Artery Dis. - 2001. - Vol. 12, №6.- P. 435-443. 49. Tsao P.S., Thcilmcier G., Singer L.L. et al. L-arginine
47. Silva J.A., Ramee S.R., White C.J. et al. Primary stenting in attenuates platelet reactivity in hypercholesterolemic rabbits acute myocardial infarction: influence of diabetes mellitus in //Arteriosle. Tromb. - 1994. - Vol. 14. - P. 1529-1533. angiographic results and clinical outcome // Am. Heart J.- 50. Yamamoto A., Yamamura T., Kawaguchi A. et al. 1999.- V.138, N°3.- P. 446-455. Triglyceride and glucose intolerance as a risk factor for
48. Stamler J., Vaccaro O., Neaton J.D. et al. Diabetes, other coronary heart disease // Cardiology.- 1991. -Vol.78.-risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men P.185-188.
Реферат
КОРРЕКЦИЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА Погребняк Е.А.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2-го типа, эндотелиальная дисфункция, симвастатин, L-аргинин.
В обзоре литературы обсуждаются современные представления о коррекции эндотелиальной дисфункции при ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Данная сочетанная патология усиливает проявления эндотелиальной дисфункции. Поэтому достаточно актуальным является поиск путей выявления, диагностики и коррекции дисфункции эндотелия и доказательств эффективности новых комбинаций лекарственных средств при ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.
Summary
CORRECTION OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION UNDER ISCHEMIC HEART DISEASE IN PATIENTS WITH II TYPE DIABETES
MELLITUS
Pohrebniak Ye.A.
Key words: ischemic heart disease, II type diabetes mellitus, endothelial dysfunction, L-arginine, simvastatin.
The literature review is devoted to the present-day approaches in correction of endothelial dysfunction under ischemic heart disease associated with II type diabetes mellitus. The comorbidities enhance the manifestations of endothelial dysfunction. Therefore, the new ways of revealing, diagnostics and correction od endothelial dysfunction and proving the effectiveness of new drug combinations under heart ischemic disease associated with II type diabetes mellitus are seemed to be urgent.
УДК 616.65-006.6: 616-073
РАК ПЕРЕДМ1ХУР0В0Т ЗАЛОВИ - ПРОБЛЕМА СУЧАСНОТ МЕДИЦИНИ ЩербЫа О. В., Сакало B.C.
Нацюнальна медична академ1я шслядипломноТ осв1ти ¡м. П.Л.Шупика, ДУ «1нститут урологи» АМН Украши
В po6omi розглянуто роль анал1зу пухлинних Mapnepie i Memodie в{зуал{заци в д{агностиц{, оцт-ц{ eфeкmиeнoсmi лтування i при динaмiчнoму нaглядi за хворими на рак пepeдмiхуpoeoг залози. Розглянуто роль ПСА, а також Memodie eiзуaлiзaцiг — ТРУЗД, КТ, МРТ, oсmeoсцинmигpaфiг, позитивной лiмфoсцинmигpaфiг i ОФЕКТ для eиpiшeння eищeзгaдaних задач. Рoзглянуmo основнг мemoди лтування раку простати. Haeeдeнo схeми для оцтки eфeкmиeнoсmi лтування i мот-торингу.
Ключов1 слова: рак передм1хуровоТзалози, пухлинж маркери,
В останш роки спостер1гаеться значне пщвищення захворюваносп на рак передм1хуровоТ залози [3, 8]. В УкраТ'ш хвороба найчаст1ше д1аг-ностуеться в занедбаних стад1ях. Зростае смер-тнють вщ цього захворювання. В УкраТ'ш понад 25% хворих помирають вже протягом першого року пюля встановлення д1агнозу. На жаль, клш1чш симптоми захворювання проявляються як правило у запущених стад1ях, коли неможли-ве радикальне лкування.
Прямо!' причини розвитку раку передм1хуровоТ залози доа не встановлено. Але видтено цтий ряд етюлопчних фактор1в:
- в1к хворих (похилий та старечий);
- одинок, неодружен1 чолов1ки;
- особливост1 харчування (дисбаланс в1там1ну А, надм1рне вживання тва-ринних жир1в);
- вплив гормошв: патолог1чний андро-
променева д1агностика, л1кування, мон1торинг.
генно-естрогенний метабол1зм (на-приклад, при цироз1 печ1нки);
- виробнич1 шк1дливост1 (гумове, х1м1чне виробництво);
- географ1чн1 особливост1 м1сця проживания;
- спадковють;
- хвороби, що передаються статевим шляхом (хламщюз) [1, 2].
Рак передм1хурово1 залози проткае безсимп-томно на раншх стад1ях, тому хвор1 не зверта-ються вчасно до л1каря. Запропоновано велику к1льк1сть метод1в д1агностики раку передм1хуро-во1 залози та метастаз1в. Пальцьове ректальне досл1дження - найбтьш простий \ доступний метод обстеження пац1ент1в з наявн1стю патологи в простатк Цей метод повинен бути складовою частиною вс1х скриншгових програм. Проте сл1д в1дзначити, що результати пальцьового ректа-
