CC BY
12
ПРОБЛЕМИ ОНКОЛОГП
© Васько Л. М.
УДК 616.351-006.04-085.849-073.48
РОЛЬ ТРАНСРЕКТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДОСЛ1ДЖЕ ННЯ В НЕОАД'ЮВАНТНОМУ Х1М1ОПРОМЕНЕВОМУ Л1КУВАНН1 ХВОРИХ НА М1СЦЕВОПОШИРЕНИЙ РАК ПРЯМО1 КИШКИ
Васько Л. М.
ВДНЗУ «Укратнська медична стоматологiчна акаде1^я»
Трансректальное ультразвуковое исследование является одним из наиболее информативных методов определения глубины опухолевой инвазии стенки прямой кишки В работе была исследована возможность применения ТРУЗД в оценке эффективности неоад'ювантно)' терапии больных на РПК. Оценивалось изменение ультразвукового изображения опухоли до и после химиолучевого лечения. В результате динамического наблюдения было установлено уменьшение размеров опухоли, компонента перифокального воспаления и параректального компонента. Получены/е данные подтверждают целесообразность применения ТРУЗД для оценки эффективности проведенного неоадювантного лечения больных на РПК.
Ключевые слова: рак прямой кишки, неоад'ювантное химиолучевое лечение, трансректальная ультразвуковая диагностика.
В даний час рак прямот кишки е одним з найпоши-ренших онколопчних захворювань. Так, в структур! онколопчнот захворюваност1 Укратни, в1н стабтьно посщае 5-те мюце, займаючи при цьому 3-те мюце серед новоутворень оргашв травлення. За даними Укратнського национального канцер-реестру, у 29% пац1ент1в, при первинному звернены, д1агностують за-недбан випадки захворювання. В результат! протягом року гине 31% хворих на РПК. Щодо Полтавськот об-ласт!, то у 29,7% хворих пухлинний процес д1агносту-еться на Ш-!У стад!ях ! 37,9 % хворих - не прожива-ють одного року з моменту встановлення д!агнозу. [1,2,3]
Висока летальн!сть серед таких хворих протягом першого року пюля встановлення д!агнозу е одним ¡з найб1льш об'ективних параметр1в, що вщображають стан д1агностики та лкування данот категори хворих. У кожного третього уперше зареестрованого хворого на РПК пухлина мае розповсюдження на сум1жн1 органи, навколишн1 тканини, репонарне та в1ддалене мета-стазування, що значно попршуе прогноз та не дозво-ляе використовувати х1рург1чне втручання на першому етап1 л1кування. [2,3,5]
В останн роки значно збтьшилась к1льк1сть до-сл1джень, спрямованих на вдосконалення методик неоад'ювантного, зокрема х1мюпроменевого л1кування м1сцевопоширеного раку прямот кишки (МПРПК). Це дае можливють пщвищити резектабельн1сть пухлин за рахунок зменшення тх розм1р1в та в1дмежування вщ навколишн1х орган1в, що в подальшому дозволяе ви-конати органозбер1гаюч1 оперативн втручання. В такому випадку, особливо актуальною постае можливють об'ективного визначення вщповд пухлини на
проведене лкування та оц1нка резидуальнот пухлини. [2, 3, 13,16]
Анал1з л1тературних джерел показав, що не вс1 ме-тоди досл1дження, як використовуються для первин-нот д1агностики можуть бути придатними для цих ц1-лей. 1ригоскоп1я дозволяе отримати 1нформац1ю про локал1зац1ю пухлини, встановити протяжнють ново-утворення по внутршшй ст1нц1 кишки, оц1нити тт рухо-м1сть, визначити форму росту пухлини. Проте дана методика не дозволяе ч1тко судити про поширенють патолопчного процесу за меж1 кишки I про наявнють рег1онарних або вщдалених метастаз1в. Ендоскоп1чне досл1дження дозволяе д1агностувати колоректальний рак нав1ть на початкових стад1ях. Але використання даного методу з метою оц1нки ефективност1 проведе-ного л1кування не дозволяе складнють в1зуал1зац1т пухлин з 1нф1льтративним типом росту та неможли-в1сть оцшки загальних розм1р1в пухлини. Застосування досить таки затратнот та не повсюдно доступнот маг-н1тно-резонанснот томографа в мошторингу пац1ент1в п1сля проведеного лкування практично не використо-вуеться.[4, 7, 8, 14].
Щодо ультразвуковот д1агностики, то традиц1йне трансабдом1нальне досл1дження прямот кишки вва-жалося неперспективним через наявнють артефакт1в викликаних великою глибиною розташування органу, накладення акустичнот т1н1 в1д лоннот к1стки, наявнос-т1 газу в просв1т1 прямот кишки. Останшм часом, зав-дяки накопиченню досв1ду фах1вц1в, постала можли-вють використання ультразвукового досл1дження прямот кишки трансректальним доступом. Трансрек-тальне ультразвукове дослщження (ТРУЗД) е одним з найбтьш 1нформативних метод1в визначення глиби-
ни пухлинноТ швази стшки прямот кишки i ураження репонарних лiмфатичних вузлiв. Враховуючи те, що до 50% пухлин локалiзуються в середньоампулярно-му вщд^ прямот кишки, а також доступнють, нешва-зивнiсть та вiдсутнiсть променевого навантаження дану методику доцтьно застосовувати i для досль дження па^етчв в динамiцi. [4, 6-16].
Метою нашого дослiдження було вивчення мож-ливостей ТРУЗД для дiагностування МПРПК та ви-значення ефективностi проведеного неоад'ювантного хiмiопроменевого лiкування.
Матерiал та методи дослщжегння
Матерiалом нашого дослiдження були результати обстеження 40 хворих на МПРПК (29 чоловшв i 11 жь нок), що знаходились на лкуванш у Полтавському об-ласному клiнiчному онкологiчному диспансерi. У 24 хворих пухлина локалiзувалась в середньоампуляр-ному, у 16 - в нижньоампулярному вщд^ прямот кишки. Пстолопчно у 97,9% це були аденокарциноми рiзного ступеню диференцювання.
Пiсля традицiйного обстеження та гютолопчноТ верифiкацiТ пацiентам проводили ТРУЗД для вiзуалi-зацiТ поширенностi пухлини в стшц кишки. Ультразву-кове дослщження проводилося на апаратi Acusón фь рми Simens з трансректального доступу iз застосу-ванням вiдповiдного датчика з частотою 5,0 МГц.
Згщно рекомендацй ТРУЗД виконувались тiльки пюля пальцьового обстеження прямот кишки та рек-тороманоскопiТ. Дослiдження проводились в положены патента на правому боц з приведеними до живота ногами. Спочатку обстежують анальний канал, сфшктерний апарат, шари спнки прямот кишки, потiм сумiжнi органи.
В нормi при трансректальному скануванн стiнка прямот кишки вiзуалiзуеться товщиною 3-4 мм i дифе-ренцюеться на п'ять шарiв: перший шар (пперехоген-ний) являеться межею роздту: оболонка датчика -поверхння слизовоТ; другий шар - гiпоехогенний, м'язова пластинка слизовоТ оболонки; третiй -пперехогенний, пiдслизова основа; четвертий - ппо-ехогенний, власне м'язовий шар, п'ятий - пперехогенний, серозна оболонка [6-9].
Основним критерiем швазивного росту пухлини е порушення п'ятишаровот будови стшки кишки. Прямою ультразвуковою ознакою пухлини е потовщення стшки органу. При виходi процесу за межi стiнки кишки, порушуеться ч^гасть зовнiшнього контуру органу. Внутршшй контур стiнки, залишаеться ч^ким i рiвним за рахунок здавлення поверхнею датчика [10-12].
Пiд час ТРУЗД хворих на РПК оцшювали розташу-вання пухлини вiдносно поперечного зрiзу просвiту кишки, стан кишковот стiнки, диференцiацiю шарiв кишковот стшки, ч^гасть зовнiшнього контуру кишки, тип росту пухлини, змши в параректальшй клiтковинi та ураження регiонарних лiмфатичних вузлiв. Пiд час ТРУЗД тага лiмфатичнi вузли в параректальнiй клп"-ковинi вiзiалiзуються як округлi ппоехогенн утворення розмiром вiд 0,3см. Слщ вiдмiтити, що вiд наявностi метастазiв в параректальних лiмфатичних вузлах за-лежить вибiр методу комбiнованого лкування.
Стадiювання пухлин прямот кишки, здмснювали згiдно класифiкацiТ TNM. Для визначення особливос-тей ультразвуковоТ картини була проаналiзована частота виявлення кожноТ ознаки в залежностi вiд стади захворювання по категорiТ Т, яка за ультразвуковою класифка^ею позначаеться як «иТ». Так, для поши-
реносл иТ3 характерна iнфiльтрацiя пухлиною пара-ректальноТ клiтковини, вiзуалiзувати зовнiшнiй ппер-ехогений шар неможливо. При иТ4 пухлина проростае в навколишнi органи.
Вам патентам була проведена шдукцмна хiмiо-терапiя (цисплатин, 5-фторурацил, лейковорш) з по-дальшим передоперацiйним опромшенням в режимi мультифракцiонування (СОД 40-44 Гр, РОД 1,2Гр + 1,2Гр) i продовженням введенння цитостатикiв протя-гом всього курсу променевоТ терапи. Пiсля закiнчення лiкування проводили контрольне ТРУЗД. Ва отриманi данi порiвнювались з результатами гiстологiчного дослщження пiсляоперацiйного матерiалу.
Результати та |'х обговорення.
За даними ТРУЗД, при пухлинному ураженнi кишковоТ стiнки на всю глибину при стади иТ3 ново-утворення розташовувалося циркулярно у 23 хворого (65,7%), потовщення кишковоТ стшки спостер^алося у 28 хворих (80%). Зовшшшй контур кишки був нерiвний у 16 пацiентiв (45,7%), не визначалося його чпжосп в 42,9% випадгав у 15 хворих. Часткова диферен^а^я шарiв кишковоТ стшки визначалася лише у 3 хворих (8,6%), пухлина шфтьтрувала параректальну клпжовину у 15 (42,9%) пацiентiв, збтьшення ж параректальних лiмфатичних вузлiв спостерiгалося у 25 (80%) па^етчв. У 5 (14,3%) хворих спостер^алася iнвазiя пухлини у внутрiшнiй i зовнiшнiй сфiнктери, без проростання в поруч розташован органи - в 100%.
При стадiТ иТ4 у 3 (60%) патента виявлено проростання пухлиною внутршнього i зовншнього сфiнктера. У всiх цих хворих, в 100% випадгав спостер^алася циркулярно розташована пухлина, з потовщеною стшкою, з iнфiльтрацiею параректальноТ клiтковини i проростанням в сумiжнi органи. Як наслщок, зовнiшнi контури кишковоТ стшки не вiзуалiзувались, диференцiацiТ шарiв кишковоТ спнки не визначалося, вiзуалiзувались збтьшеш лiмфатичнi вузли в параректальноТ клтковиш. За нашими дан-ними, чутливють методу при дiагностицi МПРПК склала 94,8%, специфiчнiсть - 85,8%.
ТРУЗД проводилось вам дослщжуваним па^ен-там через 15-21 день пюля заганчення хiмiопромене-вого лiкування (в середньому через 18 дшв) на етат стухання клiнiчних проявiв мiсцевих променевих реа-кцiй.
У бiльшостi (80%) випадгав за даними ТРУЗД зме-ншились ттьки розмiри пухлини, а шфтьтра^я шарiв стiнки кишки залишилась на попередньому рiвнi. Най-краще вiзуалiзувалась наявнiсть або вiдсутнiсть шфь льтрацiТ параректальноТ клiтковини. Так, проростання пухлини в параректальну кгмтковину до лкування вщ-мiчалось у 15 (42,9%) хворих з иТ3, пюля лкування - у 2 (5,7%).
В результат динамiчного нагляду було встановле-но, що зменшення пухлини та глибини ТТ iнвазiТ в стш-ку прямоТ кишки обумовлено дегалькома причинами. Зменшенням компоненту перифокального запалення, який завжди присутнш при поширеному пухлинному процесi. Зменшенням параректального компоненту пухлини за рахунок цитостатичного ефекту вщ лку-вання. Зменшенням розмiрiв пухлини за рахунок ущь льнення сполучнотканинних структур пухлини.
Таким чином, ТРУЗД хворих на МПРПК дозволяе оцшити ступiнь ураження стiнки прямоТ кишки пухлин-ним процесом, визначити глибину шфтьтрацп параректальних тканин, метастатичне ураження парарек-
Том 18. N 5-6 2014 р.
тальних л1мфатичних вузл1в. Даний метод ч1тко в1зуа-л1зуе розповсюдження пухлинного процесу на сум1ж-н1 органи та тканини, що надзвичайно важливо для встановлення стадп поширеност1 пухлинного процесу та вибору оптимального методу лкування. За нашими данними, чутливють методу при д1агностиц1 МПРПК склала 94,8%, специф1чн1сть - 85,8%.
Отриман дан1 п1дтверджують можлив1сть застосу-вання ТРУЗД для оцшки ефективност1 проведеного неоад'ювантного л1кування хворих на МПРПК.
Л^ература
1. Федоренко З.П. Бюлетень нацiонального канцер-реестру Укратни № М. „Рак в УкраTнi, 2011-2012". / [З.П. Федоренко, Ю.Й. Михайлович, Л.О. Гулак та ш.].-Китв, 2013.- 120с.
2. Анализ выживаемости больных раком прямой кишки после специализированного лечения / Д. В. Мясников, А. В. Нестеров, Д. В. Никишин [и др.] // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2014. - № 2 (30). - С. 84-95.
3. Чорнобай А. В. Ендолiмфатична тератя в комплексному лкуваны хворих на злоякюы новоутворення малого таза : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня док. мед. наук : спец. 14.01.07 «Онколопя» / А. В. Чорнобай. - Китв, 2006. - 36 с.
4. Торопов В. Ю. Результаты эндоректальной ультразвуковой томографии в определении степени местного распространения опухолевого процесса у больных раком прямой кишки. / Торопов В. Ю., Шолохов В.Н., Ца-рюк В.Ф. // Актуальные вопросы онкогастроэнтероло-гии : Межрегиональная научно-практическая конференция : Мат. конф. Т. 2. - Барнаул, 2003, С. 100-101.
5. Абрамчик Р.Р. Мониторинг состояния больных раком прямой кишки методом сонографии. / Р.Р. Абрамчик, А.И. Кушнеров, Г.Е. Тур [и др.] // Военная медицина. -2013. - № 1. - С. 37-39.
6. Ефремова И. Ю. Ультразвуковая диагностика в оценке местной распространенности опухолевого процесса при раке прямой кишки / И. Ю. Ефремова // Онкология. Журнал имени П. А. Герцена. - 2012. - № 1. - С. 39-43.
7. Сандриков В. А. Трансректальное ультразвуковое исследование как метод диагностики местнораспростра-ненного рака прямой кишки / В. А. Сандриков, П. В. Царьков, Л. Е. Беляева // Ультразвуковая и функцион. диагностика. - 2011. - № 4. - С. 131
8. Торопов В. Ю. Возможности эндоректальной ультразвуковой томографии в диагностике и оценке степени местного распространения рака прямой кишки: автореф. дис. на соискание наук. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия». - Москва, 2004 - 83с.
9. Орлова, Л. П. Предоперационная эндоректальная ультразвуковая оценка распространения рака прямой кишки / Л. П. Орлова [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2004. - №4. - С. 40-45.
10. Казакевич В.И. Ультразвуковое иссследование внут-риполостным датчиком при местно-распространенном раке прямой кишки / В.И. Казакевич, JI.A. Митина, JI.A. Вашакмадзе [и др.] // Колопроктология. -2004. - Т.1, №7. - С.11-14.
11. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / под ред. В.В. Митькова. М.: Издательский дом Видар-М, 200б. -720 с.
12. Абдуллаев Р.Я. Ультразвуковая диагностика опухолей абдоминальных органов. / [Р.Я. Абдуллаев, Т.С. Головко, Г.В. Лаврик и др.]. Х.: Нове слово, 2012. - 173 с.
13. Проклов А.А., Затачаев А.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний прямой и ободочной кишки. / А.А. Проклов, А.В.Затачаев // Проблемы колопроктологии. -2000. - Т.17, №1.- С. 172—174.
14. Стаценко Е. А. Сонография в диагностике колорек-тального рака / Е. А. Стаценко // Променева дiагностика, променева тератя. - 2011. - № 1/2. - С. 123.
15. Beer-Gabel М. A new rectal ultrasonographic method for the staging of rectal cancer / M. Beer-Gabel, Y. Assouline, O. Zmora [et al.] // Diseases of the Colon and Rectum. -2009. - Vol. 52. - P. 1475-1480. .
16. Halefoglu A.M. Endorectal ultrasonography versus phased-array magnetic resonance imaging for preoperative staging of rectal cancer / А.М. Halefoglu, S. Yildirim, O. Avlanmis [et al] // World Journal of Gastroenterology. -2008. - №14. - P. 3504-3510
ENGLISH VERSION: THE ROLE OF THE TRANSRECTAL ULTRASONOGRAPHY IN NEOADJUVANT CHEMORADIATION TREATMENT OF PATIENTS WITH THE LOCAL RECTAL CANCER
Vasko L.M.
Higher State Educational Establishment of Ukraine "Ukrainian Medical Stomatological Academy", Poltava, Ukraine
Transrectal ultrasound (TRUS) is the one of the most informative methods for determining the depth of tumor invasion of the rectal wall. The work investigates the possibility of using TRUS in evaluating the effectiveness of therapy in patients wtth neoadjuvant therapy of the RC. The changes in ultrasound imaging of the tumor before and after chemo radiotherapy were assed. As a result, dynamic monitoring established tumor shrinkage, component perffocal inflammation and adrectal component. These data confirm the feasibility of TRUS to assess the effectiveness of the neoadjuvant treatment of patients with RC.
Keywords: rectal cancer, neoadyuvant chemo radiotherapy, transrectal ultrasound diagnosis.
Currently, colorectal cancer is one of the most common cancers. Thus, in the structure of cancer incidence in Ukraine, it consistently ranked 5th, while taking 3rd place among tumors of the digestive system. According to the Ukrainian National Cancer Registry, in 29% of patients in the primary treatment, there are neglected diagnosed cases. As a result, during the year 31% of patients died of RC. Regarding the Poltava region, in 29.7% of patients neoplastic process is diagnosed on stages III-IV and 37.9% of patients - do not live one year of diagnosis. [1,2,3]
High mortality among these patients during the first year after diagnosis is one of the most objective parame-
ters that indicate the status of diagnosis and treatment of these patients. Every third patient was first registered on the CSC tumor has spread to adjacent organs, surrounding tissue, regional and distant metastasis, significantly worsens prognosis and prevents the use of surgery in the first stage of treatment. [2,3,5]
In recent years the number of research aimed at improving methods of neoadjuvant, including local chemo -radio therapy for rectal cancer significantly in-creased.This makes it possible to increase the resections of tumors by reducing their size and separation from surrounding organs, which further allows you to perform organ surgery. In this case, the possibility arises particu-
