CC BY
31
Орипнальн стагп
Original Articles
почки
НИРКИ
УДК 616.61/.617-007.272+616.61-008.64]-06:616.61-089.86
B03IAH0B С.О12, ГОРЗОВ A.A.1, КРАВЧЕНКО M.I.1, МАЙДАН С.Б.1,1ВАЩЕНК0 П.Б.3
1Нацональна медична академя пслядипломноi осв'пи ¡мен1 П.Л. Шупика, кафедра урологИ 2ДУ «1нститут урологн» НАМН Укра'/ни, м. Ки!в 3Ки1вська мська клнчна ^карня № 3, урологчне в¡дд¡лення
я __■ w _ ■
ЧЕРЕЗШК1РНА ПУНКЦ1ИНА НЕФРОСТОМ1Я — МЕТОД ВИБОРУ ЛКУВАННЯ ХВОРИХ ¡3 ПОВНОЮ ОБСТРУКЩ6Ю BEPXHiX СЕЧОВИХ ШЛЯЖВ ТА НИРКОВОЮ НЕДОСТАТНiСТЮ
Резюме. Визначена роль черезшюрно!пункцйно!нефростом'Ив лкуванн патент i3 повною обструк^ею BepxHix сечових шляюв та нирковою недостатнстю. Виявлено найшвидшу позитивну динамику перопера-цйних показниюв та рiвень виживаност у патент, пролкованих за допомогою черезшюрно! пунк^йно! нефростомП, порiвняно з тради^йними методами лкування це! патологi! (ретроградне стентування, вд-крита нефростомiя, гемо^а^з). Обгрунтовано необхднсть першочергового використання черезшюрно! пункцйно! нефростомП як доступного, малонвазивного, з мЫмальною юльюстю ускладнень, а головне — з низьким рiвнем (2,7 %) летальних випадюв методу лкування патент iз повною обструк^ею верхнiх сечових шляюв та нирковою недостатнстю.
Ключовi слова: черезшюрна пунк^йна нефростомiя, повна обструк^я верхнiх сечовихшляхiв, ниркова не-достатнсть.
Воз'анов С.О., Кравченко M.I.,
професор доцент
Вступ
За даними ВООЗ, в eKOHOMi4HO розвинутих кра!нах у CTpyKTypi захворюваносп населення хво-роби оргашв сечостатево! системи займають 7-ме мюце, становлять 5—6 % [6]. Гостра ниркова недо-статнють зустрiчаeться, за даними рiзних авторiв, у 50—170 хворих на 1 мшьйон населення на рж. Анал1з лгтературних джерел свщчить, що у 10—15 % випад-кiв гостра ниркова недостатшсть (НН) розвиваеться як наслщок порушення вiдтоку сечi (нефроуролт-аз, пошкодження сечоводiв, стискання пухлиною тощо) [1, 3, 4, 7].
Особливо! уваги заслуговують випадки повно! обструкцп верхнiх сечових шляхiв (ВСШ). Цей стан обумовлений мехашчними порушеннями уро-динамiки внаслiдок рiзних причин (сечокам'яна хвороба (СКХ), гнiйний пiелонефрит, онколопчш захворювання органiв черевно! порожнини та зао-черевинного простору, наслiдки проведених хiрур-гiчних та акушерсько-гiнекологiчних операцш), що супроводжуються гострим стазом сечi у ВСШ, по-
рушенням нирково! гемодинамiки та лiмфовiдтоку. У результат рiзкого пiдвищення внутршньомиско-вого тиску виникають пiелофорнiкальний, а далi й пiелолiмфатичний рефлюкси, унаслiдок чого розвиваеться перинефральна iнфiльтрацiя, запалення навколонирково! клiтковини, а набряк нирково! пареншми та Г! гiпоксiя ведуть до швидко! загибелi нирки [2].
Проблема боротьби з НН при повнш обструкцп ВСШ е одшею з найважливших у лiкуваннi ще! гру-пи вкрай тяжких хворих. Вщновлення адекватного вiдтоку сечi особливо актуальне у випадках, коли тяжкий стан хворого не залишае часу на роздуми, а ризик традицшного оперативного втручання е дуже високим. Саме в щй ситуацп постае питання про вибiр тактики лжування таких хворих [5].
© Всшанов С.О., Горзов А.А., Кравченко М.1.,
Майдан С.Б., 1ващенко П.Б., 2013 © «Нирки», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
Матер1али й методи
Пролiковано 112 пащентш i3 приводу повно'! обструкцп ВСШ та НН. Хворi, яким був установлений дiагноз повно'! обструкцп ВСШ та НН, були гост-талiзованi в урологiчний стацiонар. У вс!х випадках загальний стан хворих був тяжким. Клтчно НН проявлялася анурieю вiд 12 год до 4 дiб, гшеразо-темieю, riперкалieмieю. Дiагноз повно! обструкщ! встановлювався методом ультразвуково! дiагности-ки: порожнинна система нирок була рiзко розшире-на у вах випадках, сечовий мiхур порожнiй, викидiв сечi з вiчок сечоводiв не спостерiгалося.
Хворi були направлен до стацiонару бригадами швидко! допомоги або шляхом переведення з шших лiкувальних закладiв. Всiм госmталiзова-ним виконувався комплекс клшжо-лабораторних обстежень, включаючи в першу чергу показники азотистого обмшу (рiвень креатинiну та сечовини кров^ та кислотно-основного стану. Тяжкiсть ме-таболiчного ацидозу оцiнювалась за показником ВЕ (base excess), pH кровi та калш кровi. При де-фiцитi лугiв понад 15 ммоль/л (ВЕ = —15 ммоль/л та бшьше) стутнь метаболiчного ацидозу вважав-ся тяжким. У дослiдженнi було здшснено порiв-няння динамiки змш (при госmталiзащ'!, на 1-шу, 3-тю та 7-му добу вiд початку лжування) досль джуваних показникiв при рiзних тактиках ведення пацieнтiв.
Ус!х пацieнтiв iз повною обструкцieю ВСШ та НН залежно вiд виду л^вально! тактики було по-дшено на чотири групи. Перша (n = 28) — пацieнти, яким проводилася спроба невщкладно! катетериза-щ! або стентування ВСШ. Друга (n = 24) — пацieнти, яким проводилося вiдкрите оперативне втручання
(нефростомiя). Третя (п = 36) — пащенти, яким було проведено черезшюрну пункцiйну нефростомiю (ЧПНС). Четверта (п = 24) групу становили пащенти, л^вання яких розпочиналось сеансом гострого гемодiалiзу. Розподiл пацiентiв за вжом наведений на рис. 1.
Як видно з рис. 1, пащенти вжом понад 50 роюв становили 69 %, вщ 40 до 49 роюв — 23 %, вщ 29 до 39 роюв — 8 %. Причини обструкцп ВСШ наведет на рис. 2
Як видно з рис. 2, серед причин повно! обструкцп ВСШ переважала СКХ едино! функщонуючо! нирки з !"! повним блоком — 44,6 % випадюв, СКХ едино! нирки займала 2-ге мюце — 24,1 % випад-кiв, новоутворення шийки матки з бiлатеральною компресiею сечоводiв — 11,6 %, СКХ обох нирок з повним !х блоком — 10,7 %, новоутворення тша матки та новоутворення яечника — по 2,7 % вщповщно, заочеревинний фiброз та ятрогенна перев'язка обох сечоводiв займали по 1,8 % вщповщно. Розподiл па-щенпв залежно вiд виду первиннообраного методу л^вання наведений на рис. 3
Як видно з рис. 3, вщкрита нефростом1я пiд за-гальним знеболенням була виконана у 21,5 % оаб, «гострий» гемодiалiз — у 21,5 % пащенпв, спроба невщкладно! катетеризацп або стентування була виконана у 25 % випадюв, при цьому вдалою вона була лише у 18 оаб (64,3 %), пункцшна черезшкiрна не-фростомiя була виконана у 32 % випадюв.
□ 29-39
■ 40-49
■ > 50
2,7 %
1,8 %1,8 %
2,7 %
1,6 %
□ Сечокам'яна хвороба (блок обох нирок)
■ Сечокам'яна хвороба (блок едино! нирки)
□ Сечокам'яна хвороба (блок едино! функцюнуючо! нирки)
■ Новоутворення шийки матки
□ Новоутворення тша матки
□ Новоутворення яечника В Заочеревинний фiброз
[_] Ятрогенн пошкодження сечовода
Рисунок 1. Розподл пац1ент1в за вком
Рисунок 2. Причини обструкцп ВСШ
Почки, ISSN 2307-1257
№ 4 (6) • 2013
8
Як було зазначено вище, всi пащенти надходили в урологiчний стацiонар з анурiею. Розподiл пащен-тiв за тривалютю анурп наведений на рис. 4.
Як видно з рис. 4, у 24 % пащенпв анур1я тривала до 24 годин, у 40 % — 1—2 доби, у 36 % — понад 2 доби.
Вж хворих у групах дослщження коливався в межах вщ 29 до 83 роюв та становив у середньому 57,0 ± 1,2 року, у першш групi — 59,0 ± 1,3 року, у другiй — 56,0 ± 1,2 року, у третш — 54,0 ± 0,9 року, у четвертш — 59,0 ± 1,3 року.
Результати дослщження
Для aнaлiзу результатiв та оцiнки вiрогiдностi вiдмiнностей використовувались тaкi статистичш методи: t-критерiй Стьюдента, U-критерiй Манна — У!тш.
Анaлiзуючи перюперацшш показники 17 пащен-тiв iз 28, яким успiшно була здшснена кaтетеризaцiя або стентування ВСШ, можна зробити висновок, що за вама дослiджувaними показникам динaмiкa змiн була позитивною. На 7-му добу тсля проведен-ня катетеризаци показники дiурезу становили в середньому 2413,15 ± 97,34 мл, показники креатиншу кровi знизились у середньому з 0,56 ± 0,07 ммоль/л до 0,23 ± 0,03 ммоль/л, показники сечовини кро-вi в середньому зменшились з 32,50 ± 3,54 ммоль/л до 15,11 ± 1,60 ммоль/л. Показники рН кровi теж мали тенденщю до нормaлiзaцГi в середньому з 7,27 ± 0,01 од. до 7,34 ± 0,02 од., показники К+ кро-вi знизились у середньому з 6,78 ± 0,04 ммоль/л до 5,38 ± 0,04 ммоль/л, показники ВЕ нормаль зувались у середньому з —15,28 ± 0,45 ммоль/л до 4,62 ± 0,34 ммоль/л.
Серед 28 спроб катетеризацГ! або стентування ВСШ 10 (36 %) iз рiзних причин виявилися не-
вдалими. Летaльнiсть у 1-й груш становила 5,5 % (1 особа).
Анaлiзуючи перюперацшш показники 19 пащ-ентiв, яким виконана вщкрита нефростомiя, можна вщзначити, що на 7-му добу показники дiурезу становили в середньому 2350,45 ± 98,10 мл, показники креатиншу кровi знизились у середньому з 1,01 ± 0,16 ммоль/л до 0,34 ± 0,07 ммоль/л, показники сечовини кровi в середньому зменшились з 49,91 ± 7,40 ммоль/л до 19,19 ± 3,45 ммоль/л. Показники рН кровi теж мали тенденщю до нормаль зацп в середньому з 7,27 ± 0,01 од. до 7,36 ± 0,02 од., показники К+ кровi знизились у середньому з 6,22 ± 0,08 ммоль/л до 5,43 ± 0,05 ммоль/л, показники ВЕ нормaлiзувaлись у середньому з —18,04 ± 0,66 ммоль/л до —6,33 ± 0,88 ммоль/л. Ле-тaльнiсть у 2-й груш становила 29,1 % (7 оаб).
Анaлiзуючи перiоперaцiйнi показники 38 пащен-тiв, яким устшно була виконана ЧПНС, можна зау-важити, що на 7-му добу показники дiурезу становили в середньому 3500,34 ± 197,38 мл, показники креатиншу кровi пiсля початку лжування зменшились у середньому з 0,74 ± 0,09 ммоль/л до 0,15 ± 0,03 ммоль/л, показники сечовини кровi в середньому знизились з 49,48 ± 4,48 ммоль/л до 8,85 ± 2,75 ммоль/л. Показники рН кровi нормaлiзувaлись в середньому з 7,24 ± 0,01 од. до 7,41 ± 0,02 од., показники К+ кро-вi знизились в середньому з 6,45 ± 0,03 ммоль/л до 5,18 ± 0,02 ммоль/л на 7-му добу. Показники ВЕ нор-мaлiзувaлись у середньому з —18,36 ± 0,47 ммоль/л до —1,71 ± 0,22 ммоль/л на 7-му добу. Летальнють становила 2,7 % (1 особа). Тривалють л1жко-дня в групi становила 5,93 дня.
Анaлiзуючи перiоперaцiйнi показники 27 па-цiентiв, яким успiшно були виконаш сеанси ге-
□ Вщкрита нефростом1я
I Гемод1ал1з
П Ретроградне стентування
I Черезшшрна нефростом1я
Рисунок 3. Вид л '1кування
Рисунок 4. Тривалсть анурп'
модiалiзу, можна сказати, що на 7-му добу показ-ники креатинiну кровi зменшились у середньому з 0,86 ± 0,10 ммоль/л до 0,28 ± 0,04 ммоль/л, по-казники сечовини кровi в середньому з 43,07 ± 4,71 ммоль/л до 13,29 ± 1,71 ммоль/л. По-казники pH кровi мали тенденцго до нормалiза-щ! в середньому з 7,27 ± 0,01 од. до 7,45 ± 0,01 од., показники К+ кровi знизились у середньому з 6,49 ± 0,04 ммоль/л до 5,42 ± 0,04 ммоль/л, показники BE нормалiзувались у середньому з -19,36 ± 0,49 ммоль/л до -5,46 ± 0,57 ммоль/л. Ле-тальнiсть у 4-й груш становила 8,5 % (2 особи).
Висновки
Традицiйнi методи л^вання хворих iз повною обструкщею ВСШ та НН у багатьох випадках не дають бажаного результату, що вщображаеться на збiльшеннi летальност та ускладнень. Перюпера-цiйна динамжа лабораторних показникiв у досль джуваних групах виявилася найкращою у груш па-цieнтiв, яким була виконана ЧПНС, що дозволило лжвщувати явища нирково! недостатностi у 91,7 %. Летальшсть становила 2,7 % (1 особа). ЧПНС у хворих iз повною обструкщею ВСШ та НН е най-бiльш виправданим, малошвазивним та безпечним методом вiдновлення пасажу сечi з нирок, що до-зволяе зменшити кiлькiсть летальних випадюв, покращити результати лiкування у порiвняннi з хворими, яким було проведено вщкрите оператив-не втручання, катетеризащю ВСШ або гемодiалiз. Не менш важливим е те, що ЧПНС можна вважати тдготовчим етапом до проведення малошвазив-них втручань (лазерно! уретеролгготрипсп, через-
Возианов С.А.1,2, Горзов А.А.1, Кравченко Н.И.1, Майдан С.Б.1, Иващенко П.Б.3
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, кафедра урологии 2ГУ «Институт урологии» НАМН Украины, г. Киев 3Киевская городская клиническая больница № 3, урологическое отделение
ЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИОННАЯ НЕФРОСТОМИЯ —
МЕТОД ВЫБОРА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЛНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Резюме. Определена роль чрескожной пункционной не-фростомии в лечении больных с полной обструкцией верхних мочевых путей и почечной недостаточностью. Выявлена наилучшая положительная динамика периоперационных показателей и уровень выживаемости пациентов, пролеченных с помощью чрескожной пункционной нефростомии, в сравнении с традиционными методами лечения данной патологии (ретроградное стентирование, открытая нефростомия, гемодиализ). Доказана необходимость первоочередного использования чрескожной пункционной нефростомии как доступного, малоинвазивного, с минимальным количеством осложнений, а главное — с низким уровнем летальных исходов (2,7 %) метода лечения пациентов с полной обструкцией верхних мочевых путей и почечной недостаточностью.
Ключевые слова: чрескожная пункционная нефростомия, полная обструкция верхних мочевых путей, почечная недостаточность.
шюрно! нефролгготрипсп, бужування стриктур се-човоду тощо).
Конфлжт штереав: не заявлений.
Список л1тератури
1. Анализ урологической заболеваемости в Российской Федерации в 2005—2010 годах / О.И. Аполихин, А.В. Сивков, Т.В. Солнцева, В.А. Комарова // Эксперим. и клин. урология. — 2012. — № 2. — С. 4-12.
2. Почечная недостаточность и заместительная терапия: компетентное лечение критических состояний / Под ред.
C. Блэйкли; пер. с англ. А.В. Бегачева, Е.А. Стецюка. — М.: Ви-дар, 2013. — 157с.
3. Del Giudice A. Acute renal failure in the elderly: epidemiology and clinical features / A. Del Giudice, F. Aucella // J. Nephrol. — 2012. — Vol. 25, suppl. 19. — P. S48-S57.
4. Bird V.G. Urinary tract obstruction: ureteral stents-weighing up the risks and benefits/ V.G. Bird, P. Dahm//Nat. Rev. Urol. — 2011. — Vol. 9, № 1. — P. 13-14.
5. Campbell's urology / Eds. P. C. Walsh, A.B. Retik, E.D. Vaughan, A.J. Wein. — 7h ed. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1998. — Vol. 2. — 1233p.
6. Congenital urinary tract obstruction: defining markers of developmental kidney injury / P. Trnka, M.J. Hiatt, A.F. Tarantal,
D.G. Matsell//Pediatr. Res. — 2012. — Vol. 72, №5. — P. 446-454.
7. Urogenital diseases/ C. Delerue-Hennequin, R. Meny, R. Martin, A.. Dana// J. Radiol. — 2000. — Vol. 81, suppl. 1. — P. A16-F22.
8. Sollinger D. Acute kidney failure: from diagnosis to treatment / D. Sollinger, J. Lutz // MMW Fortschr. Med. — 2011. — Vol. 153, № 29/31. — P. 42-45.
Рецензенти: д.м.н., професор ДУ «1нститут Урологи» НАМН Украши Гурженко Ю.М.; к.м.н., старший науковий сшвробггник ДУ «1нститут нефрологи» НАМН Украши Крот В.Ф.
Отримано 11.11.13, отримано у виправленому вигляд'! 20.11.13 □
VozianovS.0.12, GorzovA.A.1, Kravchenko M.I.1, Maydan S.B.1, Ivashchenko P.B.3
1National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk
2State Institution «Institute of Urology of National Academy of Medical Sciences»
3Kyiv City Clinical Hospital № 3, Urology Department, Kyiv, Ukraine
PERCUTANEOUS PUNCTURE NEPHROSTOMY — METHOD OF CHOICE IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH FULL OBSTRUCTION IN UPPER URINARY TRACTS AND RENAL FAILURE
Summary. There has been defined the role ofpercutaneous puncture nephrostomy in treatment of patients with full obstruction in the upper urinary tracts and renal failure. There has been detected the highest positive dynamics of the perioperative outcomes and the level of survival in patients treated using percutaneous puncture nephrostomy in comparison with the traditional methods of treatment for this pathology (retrograde stenting, open nephrostomy, hemodialysis). There has been substantiated the necessity for the priority usage of percutaneuos nephrostomy as an accessible, minimally invasive, with minimal number of complications and most importantly the low level of fatal outcomes (2.7 %) of method of treatment for patients with full obstruction in the upper urinary tracts and renal failure.
Key words: percutaneous puncture nephrostomy, full obstruction in upper urinary tracts, renal failure.
10
Почки, ISSN 2307-1257
№ 4 (6) • 2013
