CC BY
8PARTICULARITATILE TUBERCULOZEI PULMONARE ÎN FUNCTIE DE METODA DEPISTARII
Aurelia USTIAN, Nelea CERNENCO, Evelina LESNIC, Alina MALIC, Adriana NIGULEANU, Raisa CEBAN,
Universitatea de Stat de Medicina §i Farmacie Nicolae Testemitanu
Summary
Features of pulmonary tuberculosis depending on the way of detection
Effective detection of TB cases is thefirst step of disease control actions performed at the national level. The aim of the research was to assess the pulmonary tuberculosis peculiarities depending on the methods of detection. It was performed a retrospective, selective and descriptive study that assessed features of pulmonary tuberculosis depending by the method of detection in a total number of380 patients with pulmonary tuberculosis, aged 18-70years, distributed in two samples: the sample group - 265 patients detected by passive way, the control group - 115 patients detected by active way. It was established the prevalence of men in both assessed groups and the predomination of multiple and diverse risk factors in the study group. Delayed diagnosis conditioned extensive and bilateral tuberculosis in the group detected by passive way. Low expressiveness of clinical aspects, due to limited affected segments predominated in the group ofpatients detected by active way. The high rate of microscopic positive patients demonstrates the epidemiologic danger of the passive detection way on the healthy population. Screening measures must be optimized taking into account the severity of the epidemiological situation in the R. of Moldova.
Keywords: tuberculosis, detection Резюме
Особенности легочного туберкулеза в соответствии с методом выявления
Эффективное выявление случаев туберкулеза на популяционном уровне является первым выжным этапом контроля над туберкулезом. Цель исследования - оценка особенностей туберкулеза легких в зависимости от способа выявления. Вид иссследования - ретроспективное, селективное и описательное. Были проанализированы 380 медицинских историй больных туберкулезом легких, в возрасте 18-70 лет, которые были разделены на две группы: группа исследования - 265 больных, выявленных пассивным методом, и группа сравнения - 115 пациентов, выявленных активным методом. В обеих группах констатировали преобладание мужчин, а также большое количество и разнообразие факторов риска в группе выявленных пассивным методом. Поздняя диагностика способствовала развитию распространенных и двусторонних процессов у больных, выявленных пассивным методом, а асимптоматическое или олигосимптоматическое течение туберкулеза было характерно для пациентов, выявленных активным методом. Эпидемиологическую опасность этих больных демонстрирует высокий уровень бациловыделителей, обусловленный применением пассивного метода выявления туберкулеза легких. Сложившаяся напряженная эпидемиологическая ситуация в Р. Молдова диктует необходимость оптимизации скрининговых методов выявления туберкулеза.
Ключевые слова: туберкулез, выявление
Introducere
Tuberculoza reprezintâ o provocare pentru sistemul de sânâtate al oricârui stat si a fost declaratâ de OMS urgentâ mondialâ în 1993 [5]. Conform raportu-lui OMS actual, o treime din populatia modialâ este infectatâ cu M. tuberculosis, anual înregistrându-se peste 9 milioane de cazuri noi de tuberculozâ si 2 milioane de decese prin progresia tuberculozei. Republica Moldova se situeazâ pe locul 3 printre cele 18 târi cu povarâ înaltâ a tuberculozei din Regiunea Europeanâ [5]. Criza social-politicâ din anul 1990 a determinat o continuâ agravare a indicatorilor epidemiologici ai tuberculozei, cauzând o valoare maximâ a incidentei în anul 2006 (de 134 la 100.000 populatie) si o morta-litate de 19 la 100.000 populatie. Acesti indici manifestâ o descrestere lentâ, ca în anul 2013 sâ se înregistreze o incidentâ a tuberculozei de 109 la 100.000 populatie si o mortalitate de 11,1 la 100.000 populatie [3].
Datoritâ schimbârii particularitâtilor de management al bolnavilor de tuberculozâ, medicii-generalisti, la momentul initierii reformelor, nu posedau cunostinte suficiente despre metodele de depistare a tuberculozei, cauzând diagnosticarea tardivâ a formelor grave, extinse, frecvent cu evolutie cronicâ si deces rapid [1]. În 2001, Republica Moldova a adoptat stra-tegia recomandatâ de OMS, numitâ DOTS, care a fost inclusâ intr-un proiect-pilot initiatâ în 2001.
Programul National de Control al Tuberculozei, adoptat la fiecare 5 ani, are la bazâ 2 obiective: sâ atingâ depistarea a 70% din cazurile noi de tuberculozâ pul-monarâ prin microscopia frotiului sputei si sâ vindece cel putin 85% din cazurile noi de tuberculozâ pulmonarâ. În pofida tuturor investitiilor financiare, mâsurilor de optimizare a depistârii bolnavilor de tuberculozâ si instruirii personalului asistentei medicale primare, nici depis-
tarea prin microscopía frotiului sputei si nici rata succesului terapeutic nu a atins obiectivele stabilite [2]. Rata depistárii prin microscopie a cazurilor noi a atins 64,5%, cota-parte de 38,0% revine cazurilor noi cu forme de tuberculozá pulmonará distructivá. Rata succesului tratamentului antituberculos a atins valoarea maximá in 2007 - 62%, de atunci avand tendintá descendentá, 2008 - 58%; 2009 - 57%; 2010 - 57%, 2011 - 62%, 2012, 2013 - 62% [3].
ín conditiile Strategiei DOTS, baza depistárii TB pulmonare revine microscopiei frotiului sputei prin coloratia Zhiel-Neelson, definind „metoda pasivá de depistare" a bolnavului simptomatic. Depisarea activá prin intermediul examenului radiologic pro-filactic este adresatá grupurilor de persoane cu risc major de imbolnávire prin tuberculozá si grupurilor periclitante [2]. Desi aceste douá cái de depistare a TB pulmonare sunt elaborate si implementate la nivel mondial, incepand cu anul 1993, literatura de specialitate oferá informatii succinte si contradictorii in privinta particularitátilor bolnavilor depistati prin cele douá metode de bazá.
Scopul studiului este evaluarea particularitátilor tuberculozei pulmonare in functie de metoda depistárii. Obiective: 1. Studierea factorilor de risc care au contribuit la dezvoltarea tuberculozei in functie de metoda depistárii; 2. Studierea particularitátilor clinice ale tuberculozei pulmonare in functie de metoda depistárii; 3. Studierea particularitátilor paraclinice ale tuberculozei pulmonare in functie de metoda depistárii.
Material si metode
A fost realizat un studiu retrospectiv, selectiv si descriptiv pentru aprecierea particularitátilor tuberculozei pulmonare in functie de metoda depistárii a unui volum total de 380 bolnavi de tuberculozá pulmonará, cu varsta intre 18 si 70 de ani, internati in IMSP Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie, in perioada 01.01.2011 - 01.01.2012, distribuiti in 2 esantioane: esantionul de studiu - 265 de bolnavi de tuberculozá pulmonará depistati prin metoda pasivá; esantionul de control - 115 bolnavi de tuberculozá pulmonará, depistati prin metoda activá. Criteriile de includere: varsta mai mare de 18 ani; tip pacient „caz nou", inregistrat si tratat in cadrul IMSP Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie in perioada 01.01.2011 - 01.01.2012.
Pentru colectarea materialului primar a fost uti-lizatá metoda extragerii informatiei din formularele medicale si cele statistice. A fost efectuatá o analizá minutioasá a documentatiei medicale. Toate datele cercetárilor clinice, de laborator, instrumentale si din documentatia medicalá au fost incluse in fisa individualá de studiu, care a cuprins date privind
particularitätile tuberculozei pulmonare, cazurile noi, în functie de metoda depistärii.
Fisa individualä a fost formatä din urmätoarele compartimente: date generale, statut educational, statut economic, statut civil, conditii de viatä, metoda depistärii, diagnostic clinic (conform clasificärii clinice a tuberculozei); diagnosticul bolilor asociate, tabloul clinic; rezultatele examinärilor de laborator si instrumentale.
Metodele de analizä utilizate au fost: de com-paratie; de sintezä; determinarea veridicitätii; analiza discriminantä. Prelucrarea matematico-statisticä a datelor a fost efectuatä prin verificarea cantitativä si calitativä a materialului acumulat, mai apoi s-a procedat la repartizarea materialului în grupäri simple si grupäri complexe. Materialul prelucrat a fost tabelat, folosind tabele simple, de grup si combinate. Prelucrarea statisticä a rezultatelor studiului a fost efectuatä computerizat, utilizând aplicatiile progra-melor Microsoft Excel XP si Statistica 10,0.
Rezultate obtinute
Distribuind pacientii conform sexului am determinat o predominare semnificativä a bärbatilor comparativ cu femeile în ambele esantioane: 210 (79,25± 2,49%) bärbati si 55 (20,75± 2,49) femei în esantionul de studiu si 79 (68,69± 4,32%) bärbati si 36 (31,30± 4,32%) femei în esantionul de control, p<0,001. Repartizând pacientii în grupele de värstä, am determinat predominarea semnificativä a gru-pei de värstä 18-30 ani în esantionul de control (49 (42,61±4,61%) si 77 (29,06±2,79%) cazuri în esantionul de studiu, p<0,05. Celelalte grupuri de värstä au fost distribuite similar (tabelul 1).
Tabelul 1
Distributia cazurilor pe grupe de vârstâ
Grupa de vârstâ, ani EçaÉon studiu, n = 265 EçaÉon control, n = 115 P
Us. M±n (%) Abs. M±n (%)
18-30 77 29,06±2,79 49 42,61±4,61 <0,05
31-40 59 22,26±2,55 28 24 35±4,02 >0,05
41-50 65 24,53±2,64 21 18,26±3,60 >0,05
51-60 42 15,84±2,24 12 10,43±2,85 >0,05
>61 22 830±1,69 5 4,35±1,90 >0,05
Conform repartitiei bärbatilor pe grupe de vârstâ, s-a constatât câ în decada de vârstâ 18-30 de ani au fost inclusi 51 (24,28±2,95%) bolnavi din esantionul de studiu si 33 (41,77±5,55%) bolnavi ai esanti-onulusui de control, cu predominarea semnificativä a acestui grup de vârstâ în esantionul bolnavilor depistati activ, p<0,01. În ordine descrescândâ s-au identificat urmätoarele grupe: vârsta 31-40 ani - 53 (25,23±2,997%) si 16 (20,25±4,52%); vârsta 41-50 ani - 57 (27,14±3,07%) si 18 (22,78±4,72%) pacienti; vârsta 51-60 ani - 35 (16,67±2,57) si 7 (8,87±3,19%); vârsta mai mare de 60 ani - 14 (6,67±1,72) si 5 (6,33±2,74) bolnavi, respectiv.
Conform repartitiei femeilor pe grupe de várstá nu a fost constatatá vreo diferentá statistic concludentá intre esantioane. Deci, vársta 18-30 de ani a fost apreciatá la 25 (45,45±6,71%) bolnave in esantionul de studiu si 20 (55,55± 8,28%) bolnave in esantionul de control, in ordine descrescándá s-a apreciat vársta 31-40 de ani - 12 (21,81 ±5,56%) si 8 (12,12±5,43%); vársta 41-50 ani - 5 (9,09 ±3,87%) si 4 (11,11 ±5,24%) paciente; vársta 51-60 ani - 8 (22,22±6,93) si 4 (11,11±5,24%) paciente; peste 60 de ani au avut 5 (9,09±13,88%) bolnave in esantionul de studiu si nici una din esantionul de control.
Apreciind bolnavii in grupurile economice, am determinat o distributie caracteristicá pentru contin-gentul bolnavilor tuberculosi, astfel s-au constatat a fi angajati 102 (38,49±2,99%) persoane din esan-tionul de studiu si 53 (46,09±4,65%) din esantionul de control; neincadrati in cámpul de muncá au fost 125 (47,17±3,07%) si,' respectiv, 47 (40,87±4,59%); persoane pensionate au fost 19 (7,17±1,58%) si 4 (3,48±1,71%); studenti - 19 (7,17±1,59%) si 11 (9,56±2,74%) cazuri.
Analiza nivelului educational a constatat o distributie similará a grupurilor in esantioanele investigate. Studii medii generale au avut 124 (46,79±3,06%) bolnavi ai esantionului de studiu si 60 (52,16±4,66%) ai esantionului de control; studii incomplete - 107 (40,38±3,01%) bolnavi din esantionul de studiu si 45 (39,13±4,55%) din cel de control, iar studii profesionale au posedat 34 (12,83±2,05%) pacienti ai esantionului de studiu si 10 (8,69±2,63%) ai esantionului de control.
ín cadrul distributiei pacientilor conform statu-tului matrimonial, a fost stabilit, cá fiecare al doilea bolnav investigat a fost cásátorit sau a fost in concu-binaj: 139 (52,45±3,06%) persoane in esantionul de studiu si 52 (45,22±4,65%) in cel de control. Analiza comparativá a apreciat o prevalentá concludentá a pacientilor celibatari in esantionul de control fatá de esantionul de studiu: 78 (29,43±2,80%) si 48 (41,74±2,29%) bolnavi, p<0,05. Grupul celor divortati/váduvi a fost similar reprezentat de 48 (18,1ͱ2,36%) si 15 (13,04±3,14%) bolnavi.
Toate conditiile anterior enumerate s-au completat cu un nivel de trai nesatisfácátor la ma-joritatea bolnavilor din esantionul de studiu: 189 (71,32±2,78%) cazuri comparativ cu 46 (40,00±4,57%) in esantionul de control, p<0,001.
Conform apartenentei pacientilor la grupurile socialmente vulnerabile si cu risc sporit pentru tu-berculozá, s-au depistat similar in ambele esantioane urmátoarele categorii: 33 (12,45±2,03%) migranti in esantionul de studiu si 13 (11,30 ±2,93%) in cel de control; 23 (8,68±1,73%) pacienti fosti-detinuti in esantionul de studiu si 8 (6,96±2,38%) in esantionul de control; 5 (1,89±0,83%) recruti in esantionul de studiu si 4 (3,48±0,48%) in cel de control; fárá loc de
trai stabil - 12 (4,53±1,28%) in esantionul de studiu si 4 (3,48±1,71%) in cel de control.
La analiza duratei evolutiei semnelor clinice caracteristice tuberculozei am constatat cá pacienti asimptomatici au fost doar in esantionul de control - 97 (84,35±3,39%). Pacientii simptomatici au predominat concludent in esantionul de studiu (p<0,001), respectiv 92 (34,72±2,93%) in esantionul de studiu si 13 (11,30±2,95%) in esantionul de control cu debutul bolii de páná la 1 luná; durata de 1-3 luni - 100 (37,74±2,98%) in esantionul de studiu si 5 (4,35±1,92%) in esantionul de control si mai mult de 3 luni - 73 (27,55±2,74%) pacienti doar in esantionul de studiu.
„Mástile" care au conditionat diagnosticul ero-nat au fost identificate doar in esantionul de studiu: pneumonicá - 46 (50,45±5,24%) cazuri, urmatá de hemoptoicá - 22 (24,17±4,49%) bolnavi; in proportii mai mici „masca" laringianá - 8 (8,79±2,97%) cazuri, „masca"gripalá - 6 (6,59±2,61%) si„masca"bronsiticá - 4 (4,39±2,15%) cazuri.
Distributia pacientilor conform formelor clinico-radiologice ale tuberculozei pulmonare a identificat forme severe, cu evolutie cronicá doar in esantionul de studiu: tuberculoza fibrocavitará - 10 (3,78±1,18%) bolnavi, tuberculoza generalizatá - 4 (1,5±0,75%) si pleurezia tuberculoasá - 8 (3,01±1,05%) cazuri. Tuberculoza nodulará a fost diagnosticatá doar in esantionul de control - 3 (2,6±0,49%) cazuri. Celelalte forme clinico-radiologice au fost similar diagnosticate in esantioanele cercetate: tuberculoza infiltrativá -219 (82,6±2,22%) in esantionul de studiu si, respectiv, 103 (89,6±2,85%) cazuri in esantionul de control si tuberculoza pulmonará diseminatá - 24 (9,1±1,76%) in esantionul de studiu si 9 (7,83±2,51%) cazuri in esantionul de control (tabelul 2).
Tabelul 2
Distributia cazurilor conform formelor clinico-radiologice
Indicatori E^antion studiu, n = 265 E^antion control, n = 115 P
Abs. M±m (%) Abs. M±m (%)
Nodularä 0 0 3 2,6±1,49 >0,05
Infiltrative 219 82,6±2,33 103 89,6±2,85 >0,05
Diseminatä 24 9,1±1,76 9 7,83±2,51 >0,05
Fibrocavitará 10 3,77±1,17 0 0 <0,001
Generalizatä 4 1,5±0,75 0 0 <0,05
Pleurezie 8 3,0±1,05 0 0 <0,05
Analizand particularitätile radioimagistice, am demonstrat prezenta unui proces specific extins ce s-a constatat mai frecvent statistic in esantionul de studiu: 220 (83,0±2,31%) si 38 (33,0±4,39%) bolnavi in cel de control, p<0,001. O predominare la acelasi prag statistic s-a constatat si pentru localizarea bila-teralä: 188 (70,9±2,79%) in esantionul de studiu si 37 (32,2±4,36%) in cel de control (tabelul3).
Tabelul 3
Distributia cazurilor în functie de particularitâtile radiologice
Indicatori Eçantion studiu, Eçantion control, P
= 265 n = 115
n M±m (%) n M±m (%)
Limitat 5 1,9±0,84 77 66,9±4,39 <0,001
Extins 220 83,0±2,31 38 33,0±4,39 <0,001
Unilateral 77 29,1±2,79 78 67,8±4,36 <0,001
Bilateral 188 70,9±2,79 37 32,2±4,36 <0,001
Distructie 106 40,0±3,00 10 8,7±2,63 <0,001
Procesele specifice care au implicat distructia pulmonara au predominat in esantionul de studiu - 106 (40,0±3,00%) cazuri si 10 (8,7±2,63%) in cel de control, p <0,001.
Particularitatile microbiologice analizate au aratat predominarea semnificativa a bolnavilor cu rezultate pozitive ale microscopiei prin coloratia Ziehl-Neelson (M+) si cultura pe mediul Lowen-stein-Yensen (C+) in esantionul de studiu: 115 (43,39±3,05%) cazuri versus 27 (23,48±3,96%) in esantionul de control, p<0,001. Cu un gradient mai mic statistic au predominat bolnavii cu rezultatul pozitiv al microscopiei prin coloratia Ziehl-Neelson si rezultatul negativ al insamantarii pe mediul Lowen-stein-Yensen (C-): 41 (15,47±2,22%) si, respectiv, 7 (6,09±2,23%) cazuri. Totodata, rezultatul negativ al microscopiei (M-) prin coloratia Ziehl-Neelson a predominat in esantionul de control. Asadar, microsco-pie negativa asociata culturii pozitive s-a constatat la 40 (15,09±2,22%) bolnavi din esantionul de studiu si la 29 (24,22±4,05%) bolnavi din cel de control p<0,05. La un nivel mai inalt al concludentei s-a apreciat microscopia negativa asociata culturii negative - 63 (23,78±2,62%) si, respectiv, 52 (45,23±4,64%) cazuri (p<0,001).
Tabelul 4
Totodatá, vigilenta clinicá asupra grupurilor populationale cu risc sporit de imbolnávire de tu-berculozá trebuie sá fie imbunátátitá prin másuri de educarte medicalá continuá a medicilor de familie si a specialistilor. Gradul confirmárii prin metode microbiologice urmeazá a fi eficientizat, luand in considerarte faptul cá microscopia frotiului sputei rámane a fi„standardul de aur"de confirmare a diagnosticului etiologic al tuberculozei pulmonare.
Concluzii
1. Prin metoda depistárii pasive s-au depistat mai frecvent bárbatii, comparativ cu femeile, in am-bele esantioane (raportul B/F=3,8/1 in esantionul de studiu, raportul B/F= 2,2/1 in cel de control).
2. ín grupa de varstá 18-30 de ani au fost inclusi mai frecvent si concludent pacientii esantionului depistati pe cale activá, iar in grupele de varstá de peste 30 de ani au fost inclusi mai frecvent bolnavii depistati pe cale pasivá.
3. Conditiile nesatisfácátoare de trai au predominat in esantionul bolnavilor depistati pe cale pasivá.
4. „Masca pneumonicá" a fost apreciatá la fie-care al doilea bolnav din esantionul de studiu, iar fiecare al 4-lea bolnav expunea „masca hemopto-icá".
5. Tergiversarea diagnosticului pentru o perioadá mai mare de 3 luni a predominat la bolnavii depistati pasiv; rata inaltá a pacientilor asimptomatici (84,4%) demonstreazá oportunitatea depistárii active.
6. Procesul specific a fost extins si localizat bilateral mai frecvent la bolnavii depistati pasiv, iar localizarea unilateralá si procesele limitate au predominat la bolnavii depistati pe cale activá.
7. Microscopie pozitivá a sputei conditionatá de distructiile parenchimatoase extinse au prezentat o jumátate din bolnavii depistati pasiv.
Distributia cazurilor pe grupe microbiologice
Indicatori Eçantion studiu, n = 265 Eçantion control, n = 115 P
n M±m (%) n M±m (%)
M+C+ 115 43,396±3,045 27 23,478±3,953 <0,001
M+C- 41 15,472±2,222 7 6,087±2,230 <0,01
M-C+ 40 15,094±2,199 29 25,217±4,050 <0,05
M-C- 63 23,774±2,615 52 45,217±4,641 <0,001
Neevaluati 6 0 0 >0,05
Discutii
Situatia epidemiologicá actualá privind tuber-culoza necesitá optimizarea másurilor de depistare timpurie, prin lárgirea grupurilor de risc de imbolnávire si a grupurilor periclitante, cu scop de diagnostic la timp si reducere a poverii infectioase asupra po-pulatiei sánátoase. De asemenea, metoda depistárii pasive necesitá o ameliorare prin cresterea nivelului cunostintelor populatiei despre semnele si simpto-mele sugestive pentru tuberculoza pulmonará.
Bibliografie
1. Nalivaico N. Conceptia international in managementul tuberculozei in conditiile epidemiologiei contemporane. Tn: Buletinul Academiei de §tiinte a Moldovei, 2011, vol. 4, № 36, p. 206-211.
2. Protocol Clinic National. Tuberculoza la adult. Chijinau, 2012, 120 p.
3. Soltan V., Nalivaico N., lavorschi D. Situatia epidemiologica §i realizarea Programului National de Control §i Profilaxie a Tuberculozei pentru 2006-2010 in R. Moldova. Tn: Buletinul Academiei de §tiinte a Moldovei, 2011, vol. 4, № 32, p 10-15.
4. Marica C., Didilescu C., Murgoci G. $.a. Compendiu de tuberculoza. Bucurejti: Editura Curtea Veche, 2011, 110 p.
5. World Health Organization. Global tuberculosis control. Epidemiology, strategy, finances. WHO Report, Geneva, 2013.
Prezentat la 05.03.2015
Evelina Lesnic,
Tel.: 069883302
E-mail: [email protected]
