CC BY
9CRITERIILE
DIAGNOSTICULUI DIFERENTIAL AL TUBERCULOZEI PULMONARE CU PNEUMONIA COMUNITARÁ TRENANTÁ
Olga CARAIANI, Evelina LESNIC,
Universitatea de Stat de Medicina §i Farmacie Nicolae Testemitanu
Summary
Differential diagnosis criteria of pulmonary tuberculosis with long lasting community acquired pneumonia
Tuberculosis is a big challenge for public health in R.Moldova, with a incidence ranking on the third place among high TB burden countries. Trenant evolution pneumonia is a distinct nosologic entity with an impact on public health, showing a high risk for a poor outcome. The conducted study was performed with the aim to assess clinical andparaclinical differential criteria between pulmonary infiltative tuberculosis and trenant evolution pneumonia. The study was retrospecitiv, selective and descriptive realised on a sample of 180patients (study group - 125 patients with pulmonary tuberculosis and reference group - 55 patients with trenant community acquired pneumonia). Results showed that younger age, direct addressing to general practitioner, long lasting specific intoxication and broncho-pulmonary symptomatology (asthenia, loss of weight, fever, night sweets, cough) are the clinical features of tuberculosis pulmonary infiltrate. Polisegmentar localisation, affecting both lungs, with lung destructions characterised pulmonary infiltrates from tuberculosis. Severe inflammatory response, well expressed hypersensibility, immune cellular suppression differentiated the patients with tuberculosis. High degres anemia and low dynamics under the treatment confirmed the laboratory disturbances in tuberculosis.
Keywords: tuberculosis, pneumonia, differential diagnosis Резюме
Критерии дифференциального диагноза туберкулеза легких с внебольничной затяжной пневмонией
Туберкулез является проблемой общественного здравоохранения. Республика Молдова занимает третье место среди стран с высоким бременем туберкулеза. Затяжная пневмония включает нозологические группы с воздействием на показатели ранней смертности. Исследование было проведено с целью оценки клинических и параклинических методов дифференцирования инфильтративного легочного туберкулеза с внебольничной затяжной пневмонией. Материал и методы составили 180 пациентов (группа исследования - 125 пациентов с туберкулезом легких, группа сравнения - 55 пациентов с внебольничной затяжной пневмонией). Результаты показали, что более молодой возраст, обращение к семейному врачу, специфическая симптоматика с длительным течением синдрома эндогенной интоксикации и бронхолегочного синдрома (усталость, снижение веса, субфебрильная температура, обильное потоотделение, кашель, не отвечающий на симптоматическое лечение) являются особенности дифференцирования неспецифической со специфической инфильтрацией легких. Полисегментарное и двухстороннее поражение легких, с паренхиматозной диструкцией характеризовали рентгенологические особенности легочного туберкулеза. Интенсивная воспалительная реакция, гиперсенсибилизация, подавление клеточного иммунитета оказались дифференциальными критериями инфильтративного туберкулеза легких. Тяжелая анемия и отсутствие положительной динамики при лечении подтвердили лабораторные нарушения при туберкулезе.
Ключевые слова: туберкулез, пневмония, дифференциальная диагностика
Introducere
Tuberculoza reprezintá o cauzá majorá a morbiditátii si mortalitátii populatiei la nivel global, fiind declaratá de cátre OMS urgentá modialá in 1993 [5]. Conform raportului recent al OMS, o treime din populatia modialá este in-fectatá cu M. tuberculosis, anual inregis-trandu-se peste 9 milioane de cazuri noi de tuberculozá si 2 milioane de decese prin progresarea maladiei. Republica Moldova se situeazá in grupul tárilor Regiunii Europene cu povará inaltá a tuberculozei, fiind plasatá pe locul 3 din 18, conform indicatorilor tuberculozei rezistente [5]. Evolutia tuberculozei a cápátat caracter epidemic in anii '90 ai sec. XX, cauzand valoarea maximá a incidentei globale (incidenta caz nou si recidive) in anul 2006 de 134 la 100.000 populatie si o mortalitate de 19 cazuri la 100.000 populatie [1].
Multitudinea si diversitatea facto-rilor cauzali ai situatiei epidemiologice tensionate sunt reflectate de diferenta semnificativá a indicatorilor calculati pentru populatia urbaná si cea ruralá, dar si a indicatorilor repartizati conform sexului. ín timp ce incidenta caz nou in randul populatiei urbane are o tendintá váditá spre diminuare (2012 - 72,6/100.000, 2013 - 72,3/100.000, 2014 - 62,4/100.000), incidenta tuberculozei la populatia ruralá, desi este in scádere, totusi rámane la un nivel destul de inalt (2012 - 95,0/100.000, 2013 -91,5/100.000, 2014 - 84,6/100.000).
Repartitia bolnavilor din categoria „caz nou" in functie de sex a demon-strat o pondere dublá a bárbatilor, comparativ cu femeile: 2013 - 70,8% si 2014 - 69,0% din totalul cazurilor noi au reprezentat bárbatii, comparativ cu femeile apreciate doar la 29,2% in 2013 si 31,0% in 2014 din totalul cazurilor noi [4]. Aceasta demonstreazá cá, in pofida predispunerii fiziologice a populatia
feminine pentru dezvoltarea tuberculozei, datoratá particularitáilor varstei fertile, ponderea inaltá a bárbatilor demonstreazá rolul major al factorilor de rise sociali. Programul National de Control al Tuberculozei, la baza cáruia stá Strategia DOTS (Directly Observed Treatment Short Course Chemotherapy), este adoptat la fiecare 5 ani si are la bazá 2 obiec-tive: sá atingá depistarea a 70% din cazurile noi de tuberculozá pulmonará prin microscopia frotiului sputei si sá vindece cel putin 85% din cazurile noi de tuberculozá pulmonará. ín pofida tuturor investitiilor financiare, implementárii másurilor de optimizare a depistárii bolnavilor de tuberculozá si instruirii personalului asistentei medicale primare, nici de-pistarea prin microscopia frotiului sputei si nici rata succesului terapeutic nu au atins obiectivele stabilite [4]. Conform datelor raportate, ponderea formelor de tuberculozá pulmonará bacilará in R. Moldova ráma-ne fárá modificári semnificative: 2007 - 44,1%, 2008 - 44,1%, 2009 - 39,5%, 2010 - 38,1%, 2011 - 37,4%, 2012 - 39,2%, 2013 - 36,3%, 2014 - 37,3%, desi se atestá o ratá ingrijorátor de mare a formelor de tuberculozá pulmonará cu distructii parenchimatoase: 2007 - 43,7%, 2008 - 46,3%, 2009 - 40,1%, 2010 -40,3%, 2011 - 38,0%, 2012 - 37,3%, 2013 - 33,6% si 2014 - 34,3% [1]. Acesti indicatori demonsteazá sarcina epidemiologicá majorá a contingentului de bolnavi actuali asupra populatiei sánátoase.
Conform Protocolului clinic national - 123, di-agnosticul tuberculozei se efectueazá conform unui algoritm bine stabilit, ce include examenul sputei prin coloratia Ziehl-Neelson, radiografia toracicá, cultura bacteriologicá si testarea sensibilitátii pen-tru preparatele antituberculoase de linia intai [3]. Actualmente a fost inclus in acest algoritm testarea sensibilitátii la rifampiciná prin intermediul testului Xpert-MTB/RIF. ín pofida unui algoritm de diagnostic bine prestabilit, in circa 30% din cazurile de tuberculozá, diagnosticul prezumptiv de „pneumonie comunitará" eronat stabilit cauzeazá tergiversarea depistárii bolnavilor, astfel conditionand o pondere inaltá a formelor clinico-radiologice de tuberculozá pulmonará severá, extinsá, cu evolutie cronicá si rapid fatalá. ínsá gravitatea majorá a bolnavilor cu diagnostic eronat constá in pericolul epidemiologic la care acestia expun populatia sánátoasá, fiind o sursá de infectie tuberculoasá.
Pneumonia reprezintá o entitate nosologicá distinctá printre patologiile respiratorii cu impact asupra sánátátii publice, avand un risc major pentru o evolutie nefavorabilá, in absenta unui tratament prompt si eficace. Astfel, in tárile Regiunii Europene, pneumonia se situeazá pe locul IV in structura gene-ralá a mortalitátii, fiind precedatá de boala ischemicá, bolile cerebrovasculare si cancerul pulmonar [2]. De
asemenea, pneumonia este complicata terminalä, determinantä a decesului la pacientii cu afectiuni oncologice, cardiovasculare, infectioase si chirurgicale preexistente. Multiplele studii epidemiologice au constatat o incidentä înaltâ a bolii la adulti (5-16 cazuri la 1000 populatie), cu valori variind în functie de grupele de värstä, comorbiditäti si regiuni geo-grafice [2]. Astfel, la vârstnici sunt înregistrate 250 cazuri la 1000 populatie anual.
În R. Moldova, în ultimii 10 ani, incidenta pneu-moniilor variazä mult, având tendintä de majorare de la 19177 pänä la 23022 la 100.000 populatie, cu un indice al morbiditätii de la 4 la 5,9 la 1000 populatie. În SUA, anual se mregistreazä 3-4 milioane cazuri de pneumonii (indicele morbiditätii - 10-16 la 1000 locuitori), dintre care 900.000 se spitalizeazä.
În tärile UE se mregistreazä anual peste 3 mil. cazuri de nmbolnäviri prin pneumonie. Estimativ se considerä cä acest numär este determinat de formele cu evolutie moderatä sau severä, deoarece formele usoare sunt tratate în conditii de ambulatoriu, unde diagnosticul de „pneumonie" este subapreciat. Conform Protocolului clinic national Pneumonia comunitará la adult, investigatiile obligatorii realizate pacientului cu opacitäti infiltrative pulmonare sunt: hemoleucograma, glicemia, examenul radiologic al cutiei toracice în 2 incidente, analiza sputei prin coloratia Ziehl-Neelson, sumarul urinei, spirografia si puls-oximetria. Investigatiile recomadabile sunt: analiza biochimicä a sângelui, bacterioscopia sputei precedatä de evaluarea citologicä, examenul bac-teriologic al sputei (doar în pneumonii cu evolutie severä si de gravitate medie). În cazurile anterior mentionate se pot recomanda selectiv, în functie de anamnezä si particularitäti clinice, aprecierea ac-ticorpilor IgM (ELISA) cätre agenti atipici, antigenele specifce urinare (ELISA, testul imunocromatografic al legionelei si pneumococului), hemoculturi, tora-cocenteza, gazimetria sângelui arterial, examenul ecografic al organelor interne, ECG si doar în cazuri complicate, cu dificutäti de diagnostic, se recomandä tomografia computerizatä [2].
În pofida tuturor investitiilor manageriale si financiare în activitatea clinicä, specificitatea infil-tratului pulmonar nu este apreciatä în o treime din cazuri din cauza tabloului clinic necaracteristic si a informativitätii reduse a metodelor microbiologice utilizate. Estimativ, „masca pneumonicä" tergiver-seazä diagnosticul clinic al tuberculozei pulmonare în peste 20% din cazuri. Pentru optimizarea tacticii diagnosticului etiologic, am elaborat acest studiu cu scopul evaluärii particularitätilor clinice si paraclinice de diferentiere a tuberculozei pulmonare infiltrative de pneumonia comunitarä cu evolutie trenantä. Obiectivele urmärite: studierea particularitätilor
generale, clinice, radioimagistice si de laborator ale bolnavilor de tuberculozá pulmonará infiltrativá si pneumonie comunitará cu evolutie trenantá; elucidarea indicatorilor de diagnostic diferential al infiltratelor pulmonare de diferitá genezá.
Material si metode
Studiul reflectá rezultatul analizei comparative efectuate pe un esantion format din 129 bolnavi de tuberculozá pulmonará infiltrativá (esantionul de studiu) si SS bolnavi de pneumonie comunitará a cárei evolutie s-a constatat a fi trenantá (esantionul de comparatie). Astfel cá evolutia trenantá a fost apreciatá prin persistenta infiltratului pulmonar mai mult de 4 sáptái^ni sau mai mult de 10 zile de antibioterapie. Investigatiile au fost realizate conform protocoalelor clinice În vigoare. Criteriile de includere În studiu: vârsta mai mare de 18 ani; tip pacient „caz nou", Înregistrat si tratat În cadrul IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc, În perioada 01.01.2011 - 01.01.2013.
Pentru colectarea materialului primar a fost utilizatá metoda extragerii informatiei din fisele de observatie. Metodele de analizá: de comparatie; de sintezá; determinarea veridicitátii; analiza discrimi-nantá. Prelucrarea matematico-statisticá a materi-alului a fost efectuatá prin verificarea cantitativá si calitativá a datelor acumulate, mai apoi s-a procedat la repartizarea materialului În grupári simple si gru-pári complexe. Materialul prelucrat a fost tabelat, folosind tabele simple, de grup si combinate. Prelu-crarea statisticá a rezultatelor studiului a fost efectuatá computerizat, utilizând aplicatiile programelor Microsoft Excel XP si Statistica 10,0.
Rezultate si discutii
Criteriile sociodemografice de diferentiere.
Vârsta medie a pacientilor esantionului de studiu a constituit 3S,6 ani si a esantionului de comparatie - S4,2 ani, cu o diferentá semnificativá manifestá (p<0,01). Comparând distributia cazurilor În functie de sexul bolnavilor, am constatat cá bárbatii au predominat În ambele esantioane: 97 (7S,19±3,80%) bárbati si 32 (24,80± 3,80) femei În esantionul de studiu (p<0,001) si 33 (60,00± 6,60%) bárbati si 22 (40,00 ± 6,60%) femei În esantionul de comparatie (p<0,01). Apreciind grupurile conform sexului, am constatat cá bárbatii au predominat semnificativ În esantionul de studiu (p<0,001), iar femeile au predominat semnificativ În esantionul de comparatie (p<0,0S).
Dupá locul de trai, am observat o repartitie similará a bolnavilor din mediul rural si a celor din mediul urban În ambele esantioane. Respectiv, din mediul rural au provenit 77 (S9,69±4,31%) persoane
din esantionul de studiu si 70 (56,00±4,44%) din esantionul de comparatie, iar din mediul urban - 52 (40,31±4,31%) persoane din esantionul de studiu si 55 (44,00±4,44%) din cel de comparatie. Deci, nu a existat diferentá váditá intre mediile de resedintá, desi se vehiculeazá ideea precum cá densitatea bolnavilor de tuberculozá este mai mare in orase, iar a celor bolnavi de pneumonie - in localitáti urbane.
Nivelul economic a fost stabilit prin prisma integrárii in campul de muncá. ín esantionul de comparatie, nivelul economic al pacientilor a fost mai inalt, astfel persoanele angajate au constitu-it 21 (38,18±6,55%) fatá de 20 (15,50±3,18%) in esantionul de studiu (p < 0,01). Nivelul social a fost mai inalt in esantionul de comparatie, unde am consemnat un numár evident mai mare al functio-narilor, 9 (16,36±4,98%) in esantionul de comparatie si 4 (3,10±1,52%) in cel de studiu. Desi ponderea muncitorilor calificati a fost similará in ambele esan-tioane, 34 (26,35±3,87%) in esantionul de studiu si 15 (27,27±6,00%) in esantionul de comparatie, ponderea persoanelor necalificate a predominat in esantionul de studiu, 54 (41,86±4,34%) versus 6 (10,90±4,20%) in cel de comparatie, atingand pragul de semnificatie statisticá, p<0,01. Persoanele pensionate conform varstei au predominat in esantionul de comparatie - 17 (30,90±6,23%) si in esantionul de studiu 6 (4,65±1,85%), p < 0,01, fapt determinat de varsta mai inaintatá a bolnavilor de pneumonie. Celelalte categorii sociale au fost similar repartizate: invalizi 7 (5,42±1,99%) in esantionul de studiu si 2 (3,63±2,52%) in cel de comparatie, 1 (0,77±0,77%) student in esantionul de studiu si 2 (3,63±2,52%) in cel de comparatie.
Nivelul social este conditionat de gradul de scolarizare. Persoanele cu studii medii complete si studii gimnaziale au fost consemnate in ambele esantioane in aceeasi proportie: studii gimna-ziale 40 (31,00±4,07%) in esantionul de studiu si 16 (29,09±6,12%) in cel de comparatie; studii medii generale respectiv 58 (44,96±4,38%) si 25 (45,45±6,71%). Totusi, persoanele cu studii medii primare au predominat in esantionul de studiu, 31 (24,03±3,76%) cazuri versus 5 (9,09±3,87%) cazuri in esantionul de comparatie, cu un prag de semnificatie statisticá p < 0,01. Persoanele cu studii superioa-re au predominat in esantionul de comparatie, 9 (16,36±4,98%) bolnavi fatá de esantionul de studiu, p < 0,01.
Persoanele cu un nivel de trai nesatisfácá-tor au predominat in esantionul de studiu - 79 (61,24±4,29%) si doar 6 (10,90±4,20%) in cel de comparatie, atingand pragul de semnificatie statisticá p<0,001. Persoanele fárá loc de trai au fost consem-nate doar in esantionul de studiu, 12 (9,30±2,55%).
Migrantii s-au identificat mai mult în esantionul de studiu, 44 (34,10±4,17%) cazuri si 13 (23,63±5,72%) cazuri în esantionul de comparatie, desi pragul statistic nu a fost atins. Fosti detinuti au fost înregistrati doar în esantionul de studiu, 7 (5,42±1,99%) bolnavi. Fumätorii activi au predominat în acelasi esantion, 87 (67,44±4,12%) bolnavi si 13 (31,70±7,26%) în esantionul de comparatie. Consumatorii cronici si abuzivi de alcool au fost identificati într-o pondere substantialä în esantionul de studiu (60 (46,51±4,39), comparativ cu un caz în celälalt esantion. Utilizatori de droguri intravenoase au fost identificati într-un numär redus în ambele esantioane: 3 (2,32±1,32%) versus 2 (3,63±2,52%).
Statutul civil a fost aprecat ca un factor de risc social. Statutul matrimonial de persoanä cäsätoritä a predominat în esantionul de studiu, 68 (52,71±4,39%) bolnavi si 40 (72,72±6,00%) bolnavi în esantionul de comparatie, p<0,01, iar cel de persoanä celibatarä a predominat semnificativ în esantionul de studiu, 38 (29,45±4,01%) bolnavi si 7 (12,72±4,49%) bolnavi în cel de comparatie, p<0,01. Persoanele väduve si divortate au fost apreciate într-o pondere similarä: väduvi 5 (3,87±1,69%) în esantionul de studiu si 3 (5,45±3,06%) în cel de comparatie, persoane divor-tate 18 (13,95±3,05%) în esantionul de studiu si 5 (9,09±3,87%) în cel de comparatie.
Sinteza rezumativä a particularitätilor generale, a caracteristicilor social-economice a demonstrat cä tuberculoza afecteazä persoane de sex masculin si vârsta tänärä. Statutul economic precar de persoanä neangajatä, având ocupatia de bazä prestarea mun-cilor necalificate, nivelul educational redus si statutul civil de persoanä solitarä s-au evidentiat concludent la bolnavii de tuberculozä. Deprinderile nocive (consumul cronic de alcool, fumatul) au predominat la majoritatea bolnavilor de tuberculozä. Particulari-tätile enumerate conduc la deteriorarea conditiilor de trai, constatate nesatisfäcätoare la majoritatea bolnavilor de tuberculozä. În cosecinta celor expuse, particularitätile sociale agravante pledeazä pentru etiologia tuberculoasä a infiltratelor pulmonare.
Particularitätile de depistare, aspectele cli-nice si paraclinice. Analizând comparativ etapele de formulare a diagnosticului final, am constatat cä medicul de familie a depistat si a directionat spre investigatiile necesare cu precädere bolnavii de tuberculozä - 95 (73,64±3,87%) cazuri si doar 21 (38,18±6,55) cazuri din esantionul cu pneumonie, p< 0,001. Medicul-specialist a pus mai frecvent diagnosticul de pneumonie comunitarä trenantä, 34 (61,81±6,55%) cazuri comparativ cu 34 (26,35± 3,87) cazuri cu diagnosticul„tuberculozä pulmonarä", p<0,001. Evaluând durata evolutiei acuzelor pänä la stabilirea diagnosticului de bazä, am observat
cä toti bolnavii esantionului de pneumonie acuzau simptome pe o duratä mai mare de 4 säptämäni, dar nedepäsind 2 luni. În esantionul cu tuberculozä, 85 (65,89±4,17%) cazuri au avut o perioadä latentä a acuzelor (1-3 luni). Deci, torpiditatea evolutiei bolii nu caracterizeazä un anumit esantion.
Semnul clinic prevalent care a conditionat re-examinarea bolnavilor în esantionul cu pneumonie a fost persistenta febrei la 44 (80,00±5,39%) cazuri fatä de 26 (24,07±4,11%) cazuri în esantionul de studiu. Hemoptiziile au predominat în esantionul de studiu - 14 (12,96±3,23%) bolnavi si 3 (5,45 ±3,06%) din esantionul de comparatie, p< 0,05. Un numär restrâns de bolnavi din ambele esantioane au acuzat dureri toracice: 8 (7,40±2,52%) si, respectiv, 1 (1,81 ±1,80%).
Stare generalä usor alteratä a fost constata-tä la doar 3 (5,45±3,06%) bolnavi de pneumonie trenantä. Stare generalä mediu alteratä a fost atestatä la bolnavii esantionului cu pneumonie: 41 (74,54±5,87%) cazuri versus 31 (24,03±3,76%) cazuri în esantionul cu tuberculozä, p<0,001. Pacientii în stare gravä au predominat în esantionul de studiu, 53 (41,08±4,33%) versus 8 (14,54±4,75%) în esantionul de comparatie. De asemenea, bolnavii în stare extrem de gravä au predominat în esantionul de studiu - 45 (34,88±4,19%) fatä de 3 (5,45±3,06%) în cel de comparatie, p<0,001.
Evaluând tabloul clinic al bolnavilor, am constatat o predominare nesemnificativä a bolnavilor cu sindromul de intoxicatie. Unele componente clinice, precum inapetenta si scäderea în greutate, au predominat semnificativ în esantionul de studiu; inapetenta - 114 (88,37±2,82%) cazuri fatä de 26 (47,27±6,73%) cazuri în esantionul de comparatie, cu p<0,001; scäderea în greutate - 109 (88,37±2,82%) fatä de 18 (32,72±6,32%) în esantionul de comparatie, cu p<0,001. Particular, în esantionul de comparatie am observat predominarea febrei si a temperaturii subfebrile: febra 30 (54,54±6,71%) cazuri fatä de 26 (20,15±3,53%) în esantionul de studiu, p <0,01, si subfebrilitatea 14 (25,45±5,87%) cazuri fatä de 11 (8,52±2,45) în cel de studiu, p <0,01.
Sindromul bronhopulmonar a fost constatat la întreg contingentul de bolnavi investigati. fasä, bolnavii cu tuse productivä de expectoratii serom-ucoase au predominat în esantionul de studiu: 40 (31,00±4,07%) cazuri fatä de 8 (14,54±4,75%) cazuri în esantionul de comparatie, iar bolnavii cu expectoratii mucopurulente au predominat în esantionul de comparatie - 47 (85,45±4,75%) cazuri fatä de 75 (58,14±4,34%) în cel de studiu. Desi, bolnavii cu dispnee au fost repartizati similar în esantioanele investigate, calificându-le conform criteriilor Medical Research Council, am constatat cä doar dispneea
usoará (gradul 1) a predominant în esantionul de stu-diu, 45 (47,36±5,12%) cazuri fatá de 3 (7,89±4,37%) cazuri în cel de comparatie, p <0,001. lar dispneea de gradul 2 (la mers în pantá 100 m) si gradul 3 (în repaus) a fost similar identificatá (dispnee de gradul 2 identificatá la 40 (42,10±5,06%) în esantionul de studiu fatá de 19 (50,00±8,11%) cazuri în esantionul de comparatie si dispnee de gradul 3 apreciatá la 10 (10,52±3,14%) în esantionul de studiu fatá de 6 (15,78±5,91%) cazuri în esantionul de comparatie). Ponderea procentualá a fiecárui grup de bolnavi dispneici a fost raportatá la un numár tptal de 95 persoane cu dispnee în esantionul de studiu si 38 dispneici în cel de comparatie (tabelul 1).
Tabelul 1
Spectrul simptomatologiei clinice
Semne clinice Eçantion de studiu, n=129 Egantion de comparatie, n=55 P
n M ± m (%) n M ± m (%)
Scadere în greutate 109 84,49±3,18 18 32,72±6,32 <0,001
Inapetenta 114 88,37±2,82 26 47,27±6,73 <0,001
Transpiratii 76 58,91±4,33 30 54,54±6,71 >0,05
Febra 26 20,15±3,53 30 54,54±6,71 <0,01
Subfebrilitate 11 8,52±2,45 14 25,45±5,87 <0,01
Tuse seaca 11 8,52±2,45 0 0 >0,05
Tuse productiva 118 91,48±4,73 55 55 >0,05
Expectoratii sero- 40 31,00±4,07 8 14,54±4,75 <0,01
mucoase
Expectoratii muco- 75 58,14±4,34 47 85,45±4,75 <0,001
purulente
Durere toracica 8 6,20±2,12 9 16,36±4,98 >0,05
Hemoptizii 14 10,85±2,73 3 5,45±3,06 >0,05
Dispnee grad 3 45 din 95 47,36±5,12 3 din 38 7,89±4,37 <0,001
Dispnee grad 2 40 din 95 42,10±5,06 19 din 38 50,00±8,11 >0,05
Dispnee grad 1 10 din 95 10,52±3,14 6 din 38 15,78±5,91 >0,05
Analizand ansamblul particularitátilor de depis-tare si spectrul clinic, putem stabili cá modalitatea de depistare pasivá, cea tardivá si expresivitatea máritá a sindromului de intoxicatie si celui bronhopulmonar au definit particularitátile clinice ale tuberculozei pulmonare si au reprezentat criteriile de diferentiere fatá de pneumonia cu evolutie trenantá.
Apreciind factorii de risc biologici, am constatat cá bolnavii cu comorbiditáti au fost repartizati aproxi-mativ similar in ambele esantioane, 93 (72,09±3,94%) in esantionul de studiu fatá de 39 (70,09±6,14%) in esantionul de comparatie. Diferentiind grupurile nosologice principale, am determinat o pondere similará a majoritátii comorbiditátilor in ambele esantioane. Totusi, alcoolismul cronic a predominat in esantionul bolnavilor de tuberculozá severá, iar bolile cardiovasculare - in esantionul de comparatie: 16 (41,02±7,87%) cazuri versus 9 (9,67±3,06%) in esantionul de studiu (tabelul 2).
Tabelul 2
Structura ponderalâ a bolilor asociate
Indicatori Egantion de studiu, Eçantion de P
n = 129 comparatie, n = 55
n M ± m (%) n M ± m (%)
Cu comorbiditati 84 65,11±4,19 41 74,54±5,87 >0,05
BCRN 30 35,71±5,22 4 9,75±4,63 <0,01
BAGI 17 20,23±4,38 8 19,51±6,18 >0,05
Boli hepatice 11 13,09±3,68 4 9,75±4,63 >0,05
Boli renale 4 4,76±2,32 1 2,43±2,40 >0,05
Diabet zaharat 4 4,76±2,32 4 9,75±4,63 >0,05
B 20 5 5,95±2,58 1 2,43±2,40 >0,05
Boli cardiovasculare 9 10,71±3,37 16 39,02±7,61 <0,01
Alcoolism cronic ©o 33,33±5,14 1 2,43±2,40 <0,001
Boli psihice 2 2,38±1,66 0 0 >0,05
Sarcina 1 1,19±1,18 0 0 >0,05
Nota. BAGI - bolile aparatului gastrointestinal; BCRN - bolile cronice respiratorii nespecifice; B20 - infectia HIV
Datele examenului auscultativ au stabilit, cá semnele obiective stetacustice de condensare pul-monará si ralurile bronsice au predominat la bolnavii de tuberculozá, aceasta demonstrând gradul extins al afectárii parenchimului pulmonar (raluri crepitante la 21 (16,27±3,25%) bolnavi în esantionul de studiu si raluri subcrepitante la 83 (64,34±4,21%) bolnavi, comparativ cu 19 (15,20±3,21%) în esantionul de comparatie, p<0,05.
Studiind aspectele radiologice, am constatat afectarea extinsá a parenchimului pulmonar la întreg esantionul bolnavilor cu tuberculozá pulmonará. Re-spectiv, la 5 (3,87±1,69%) bolnavi din acestia au fost afectate 3 segmente, ceilalti 124 (96,12±1,69%) au avut 4 si mai multe segmente afectate. Infiltratul pneumonic a cuprins 2 segmente la 48 (87,27±4,49%) bolnavi si un singur segment a fost afectat la 5 (9,09±3,87%) bolnavi. Ambii plámáni au fost implicati în procesul patologic la majoritatea covârsitoare a bolnavilor de tuberculozá - 120 (93,02±2,24%) - si doar la 15 (27,27±6,00%) dintre bolnavii de pneumonie. Distructii pulmonare au fost apreciate radiologic la majoritatea bolnavilor de tuberculozá - 120 (93,02±2,24%) cazuri fatá de 3 (5,45±3,06%) cazuri de pneumonie (tabelul 3).
Tabelul 3
Aspecte radiologice caracteristice
Semne radiologice Eçantion de studiu, n=129 Eçantion de comparatie, n = 55 P
n M ± m (%) n M ± m (%)
1 segment 0 0 5 9,09±3,87 <0,05
2 segmente 0 0 48 87,27±4,49 <0,001
3 segmente 5 3,87±1,69 0 0 <0,001
>3 segmente 124 96,12±1,69 2 3,63±2,52 <0,001
Unilateral 9 6,97±2,24 40 72,72±6,00 <0,001
Bilateral 120 93,02±2 , 24 15 27,27±6 ,00 <0 ,001
Distructie 120 93,02±2 , 24 3 <0 ,001
Sinteza rezultatelor expuse în acest compartiment demonstreazâ câ medicul de familie este implicat în evaluarea primará a majoritâtii covârsi-toare de pacienti cu tuberculozâ, însâ bolnavii de pneumonie cu evolutie trenantâ au fost mai frecvent investigati cu scop de diagnostic diferential de câtre specialistul-ftiziopneumolog. Ponderea bolnavilor cu comorbiditâti nu s-a diferentiat între esantioane, totusi alcoolismul cronic a predominat în esantionul bolnavilor de tuberculozâ, iar maladiile cardiovas-culare au predominat în esantionul bolnavilor de pneumonie comunitarâ. Expresivitatea redusâ a simptomatologiei, sârâcia datelor examenului aus-cultativ si afectarea uni/bisegmentarâ a plâmânilor a predominat în esantionul bolnavilor de pneumonie cu evolutie trenantâ, iar sindromul de intoxicatie si cel bronhopulmonar manifest, bogâtia elementelor auscultative, afectarea pulmonarâ polisegmentarâ si bilateralâ au fost caracteristice bolnavilor esantionu-lui de tuberculozâ.
Studiul comparativ al indicatorilor de labo-rator. Studiul indicatorilor formulei leucocitare a demonstrat câ numârul leucocitelor în ambele esantioane de bolnavi înaintea initierii tratamen-tului a fost statistic semnificativ mai mare decât la bolnavii esantionului-martor de persoane sânâtoa-se (p<0,001 pentru esantionul de studiu si p<0,05 pentru cel de comparatie). La finele tratamentului, numârul leucocitelor la bolnavii din ambele esantioane s-a redus, însâ nesemnificativ, indicatorul a râmas la un nivel înalt comparativ cu cel al per-soanelor sânâtoase (p<0,001 pentru esantionul de studiu) si nesemnificativ mai mare în esantionul de comparatie. Comparând între ele rezultatele esanti-oanelor, am constatat câ numârul leucocitelor a fost semnificativ mai mare la pacientii din esantionul de studiu pânâ la tratament (p<0,001) si nesemnificativ mai mare dupâ tratament.
Numârul neutrofilelor segmentate la bolnavii ambelor esantioane, pânâ la tratament, a fost mai redus, comparativ cu persoanele sânâtoase (p<0,01 pentru esantionul de studiu si p<0,05 pentru cel de comparatie). La finele tratamentului, numârul acestora s-a redus în continuare, comparativ cu cel din esantionul persoanelor sânâtoase, atingând pra-gul veridicitâtii statistice (p<0,001 în esantionul de studiu si p<0,01 în cel de comparatie). Comparând indicatorii fiecârui esantion pânâ si dupâ tratament, am constatat câ reducerea numârului segmentate-lor a fost semnificativâ doar în esantionul de studiu (p<0,05). Comparând esantioanele de bolnavi între ele, am determinat câ, înaintea initierii tratamentului,
numárui segmentatelor a fost mai mare la bolnavii din esantionul de comparatie (p<0,05), iar la fineie tratamentuiui diferente intre indicatori nu au fost atestate.
Cantitatea neutrofilelor nesegmentate la bolnavii ambelor esantioane a fost semnificativ mai mare decat la persoanele sánátoase (p<0,01 pentru esantionul de studiu si p<0,001 pentru cel de comparatie). Dupá tratament, cantitatea neutrofilelor nesegmentate s-a redus semnificativ doar in esantionul de studiu (p<0,05), iar in cel de comparatie reducerea a fost nesemnificativá. ín pofida tratamentului administrat, ponderea nesegmentatelor a rámas mare la persoanele sánátoase in esantionul de studiu (p<0,05), iar in cel de comparatie continutul lor s-a redus paná la normá. Comparand esantioane intre ele, am constatat o diferentá semnificativá, reprezentatá printr-un indicator majorat la bolnavii din esantionul de studiu doar la finele tratamentului (p<0,05).
Cantitatea neutrofilelor tinere a fost semnificativ mai mare fatá de indicatorul persoanelor sánátoase doar in esantionul de studiu (p<0,001). Diferente semnificative inainte si dupá tratament, dar si intre esantioane nu s-au atestat (tabelul 4).
Tabelul 4
Característica formulei leucocitare (M ± m)
Indicatori Eçantion-martor Esantion de studiu Esantion de comparatie
Inainte Dupâ Inainte Dupâ
Leucocite 109/l 6,2 ± 0,19 9,41 ± 0>i 8,79 ± 0,48» 8,238±0,626»i 7,5±0,631
Neutr. segm. % 63,0 ± 1,00 61,03±1,99»»i 54,79±1,75»» 56,19±2,31i 53,62±2,822»
Neutr. nesegm.% 1,8 ± 0,18 5,74 ± 0,55» 5,74 ± 2,29»»i 3,27±1,14 1,58±0,23
Neutr. tinere % 0 0,05 ± 0,04» 0,03 ± 0,02 0,12±0,118 0,23±0,23
Eozinofile % 1,8 ± 0,20 3,38 ± 0,88» 6,26 ± 0,46 2,88±0,56 2,77±2,99i
Bazofile % 0,17 ± 0,043 0,38±0,12» 0,323±0,082» 0,19±0,13» 0,15±0,07»
Mielocite % 0 0,06 ± 0,24 0,054 ± 0,23 0 0
Plasmocite % 0 0,03 ± 0,028 0 0 0
Limfocite 109/l 2,15 ± 0,045 1,94 ± 0,16 2,07 ± 0,11 2,16 ± 0,15 2,27±0,21
Limfocite % 27,3 ± 0,98 21,81 ±1,59» 24,59±1,56»i 29,27±2,43 32,58±2,46i
Monocite % 6,0 ± 0,35 9,29 ± 0,97» 11,06±0,98»i 8,08±0,81» 9,12±1,01»i
VSH mm/orâ 7,2 ± 0,47 41,12 ±3,21»» 31,50±3,460 39,54±3,73»» 24,92±2,32»»
Nota. • - diferentâ statistic semnificativâ în comparatie cu esantionul persoanelor sânâtoase; ♦ - diferentâ statistic semnificativâ în esantioane înainte si dupâ tratament; ■ - diferentâ statistic semnificativâ între esantioanul de studiu si cel de comparatie.
Rezultatele obtinute demonstreazâ labilitatea vâditâ, cu tendintâ spre ameliorare a continutului tuturor tipurilor de neutrofile în patologiile parenchi-matoase nespecifice, ceea ce presupune evolutia bolii spre vindecare. Devierea la stânga a formulei leucocitare si dinamica nesemnificativâ în esantionul de studiu demonstreazâ cauza mentinerii stârii grave a pacientilor cu tuberculozâ severâ.
Stabilind cantitatea eozinofilelor, am constatat o crestere nesemnificativâ a acestora la bolnavii din
ambele esantioane, comparativ cu a persoanelor sánátoase. La finele fazei intensive s-a constatat o crestere esentialá a numárului eozinofilelor la bol-navii din esantionul de studiu (p<0,001) si reducerea neinsemnatá in esantionul de comparatie. Diferente semnificative intre esantioane s-au atestat la finele tratamentului, fiind reprezentate printr-un numár mai mare de eozinofile in esantionul de studiu (p<0,01).
Numárul bazofilelor era mare, comparativ cu cel al persoanelor sánátoase, la bolnavii din ambele esantioane (p<0,001 pentru ambele esantioane). Tratamentul a diminuat numárul lor, dar ele au rámas la un nivel inalt, comparativ cu persoanele sánátoase (p<0,001 pentru ambele esantioane). Paná la initierea tratamentului si la finele fazei intensive nu s-a observat o dinamicá concludentá in niciunul din esantioane. Comparand indicatorii intre esantioanele de bolnavi, am concluzionat cá cantitatea bazofilelor, desi a fost mai mare in esantionul de studiu, pragul statistic nu a fost depásit.
Mielocitele au fost identificate intr-un numár foarte redus la bolnavii din ambele esantioane, fárá a atinge pragul de semnificatie statisticá nici inaintea initierii, terapiei, nici la finele fazei intensive in cadrul fiecárui esantion si nici diferente statistice, comparativ cu persoanele sánátoase, n-au fost atestate.
Plasmocitele au fost constatate intr-un numár foarte mic. Nu am gásit diferente statistice nici comparativ cu persoanele sánátoase, nici comparativ cu rezultatele obtinute inaintea si la finele fazei intensive a tratamentului.
Numárul absolut al limfocitelor a fost mai mic inaintea initierii tratamentului antituberculos in esantionul de studiu (p<0,05), comparativ cu persoanele sánátoase. ín esantionul de comparatie, acest indicator era similar cu cel al persoanelor sánátoase. Tratamentul a contribuit la majorarea nesemnifi-cativá a numárului acestora la bolnavii din ambele esantioane. íntre esantioane nu s-au identificat diferente semnificative nici paná la initierea, nici la finele tratamentului.
Ponderea procentualá a limfocitelor a demon-strat cantitatea lor a mult redusá inaintea initierii tratamentului in esantionul de studiu (p<0,001) si un numár nesemnificativ mai mare in esantionul de comparatie. Tratamentul a contribuit la majorarea numárului acestora, insá fárá a atinge pragul de semnificatie statisticá in ambele esantioane. íntre esantioane s-a inregistrat o diferentá semnificativá la finele tratamentului - s-a inregistrat un numár mai mare de limfocite in esantionul de comparatie (p<0,05).
Cantitatea monocitelor, inaintea initierii tratamentului antituberculos, era máritá semnificativ statistic in ambele esantioane (p<0,01 pentru esantionul de studiu si p<0,05 pentru cel de comparatie). La finele tratamentului s-a demonstrat cá numárul acestora a crescut nesemnificativ in ambele esan-tioane. Comparativ cu persoanele sánátoase, dupá tratament acest indicator a atins un prag de semni-ficatie statisticá in esantionul de studiu (p<0,001) si nesemnificativ in esantionul de comparatie. Diferente semnificative intre esantioane s-au constatat la finele tratamentului privind numárul mai mare a monocitelor in esantionul de studiu (p<0,05).
Viteza de sedimentare a hematiilor inaintea initierii tratamentului a fost mare comparativ cu acelasi indicator la persoanele sánátoase (p<0,001 pentru ambele esantioane). Dupá tratament aceasta s-a redus, insá a rámas la un prag inalt de semnificatie statisticá (p<0,001 pentru ambele esantioane). Comparand valorile obtinute inaintea si la finele tratamentului, s-a obtinut o descrestere a indicatorului semnificativ statistic (p<0,05 pentru esantionul de studiu si p<0,01 pentru esantionul de comparatie). Comparand esantioanele de bolnavi intre ele, nu s-au constatat diferente nici paná, nici dupá tratament.
Parametrii hemogramei, másurati prin analiza microscopicá a elementelor figurate ale sangelui periferic, au fost : hemoglobina, cantitatea eritroci-telor si indicele de culoase. Analizand frotiul sangelui periferic, am constatat cá cantitatea hemoglobinei (Hb) in ambele esantioane, inainte de tratament, a fost statistic semnificativ mai micá decat in esantionul de persoane sánátoase (p<0,001 pentru ambele esantioane). La finele fazei intensive a tratamenutului antituberculos, cantitatea hemoglobinei a crescut, insá nesemnificativ, atat in esantionul de studiu, cat si in cel de comparatie, astfel cá la finele tratamentului a rámas la un nivel mult mai mic decat la perosanele sánátoase (p<0,001 pentru ambele esantioane). Comparand intre ele esantioanele de bolnavi, am constatat cá cantitatea hemoglobinei a fost semnificativ mai micá in esantionul de studiu, atat paná, cat si la finele tratamentului (p<0,05 paná la tratament si p<0,05 la finele acestuia; tabelul 5).
Numárul eritrocitelor a fost mult mai redus in ambele esantioane inainte de tratament, comparativ cu valoarea calculatá pentru esantionul de persoane sánátoase (p<0,001 pentru ambele esantioane). La finele fazei intensive a tratamenutlui antituberculos, cantitatea eritrocitelor a crescut, insá nesemnificativ, atat in esantionul de studiu, cat si cel de control, rá-manand la un nivel mult mai jos fatá de indicatorul sánátosilor (p<0,001 pentru ambele esantioane).
Tabelul 5
Característica indicatorilor hematologici (M ± m)
Indicatori Eçantion-martor Eçantion de studiu Eçantion de comparatie
Inainte Dupä Înainte Dupä
Hb 148,06±1,667 107,71±4,499« 114,46±3,835»i 121,9±4,009^i 125,95±3,745^i
Eritrocite 4,789±0,080 3,718±0,125^i 3,807±0,119»i 4,09±0,11Ni 4,15±0,096^i
IC 0,928±0,006 0,945±0,065 0,892±0,009^ 0,895±0,009^ 0,898±0,007^
Notá. • - diferentá statistic semnificativá în comparatie cu esantionul persoane-lor sánátoase; ♦ - diferentá statistic semnificativá în esantioane înainte si dupá tratament; ■ - diferentá statistic semnificativá între esantioanul de studiu si cel de control.
Comparând între ele esantioanele de bolnavi, am constatat, cá numárul eritrocitelor a fost semnificativ mai mic în esantionul de studiu, atât páná la tratament, cât si la finele fazei intensive a acestuia (p<0,05 páná si p<0,05 dupá tratament).
Indicele de culoare (IC) a fost mai redus în ambele esantioane, desi înainte de tratament era semnficativ redus doar în esantionul de comparatie (p<0,05). La finele tratamentului, indicatorul a crescut nesemnificativ în ambele esantioane, râmânând la o valoare mai micá, comparativ cu cel al sánátosilor (p<0,01 pentru esantionul de studiu si p<0,01 pentru cel de comparatie). Comparând între ele esantioanele de bolnavi, nu am constatat diferentá veridicá între esantioane nici la începutul, nici la finele tratamentului.
Deci, particularitatea de diferentiere a tuberculozei de pneumonia comunitará este gradul înalt al anemiei, manifestat prin reducerea hemoglobinei, indicelui de culoare si a numárului absolut de eritrocite. Aceste perturbári sunt conditionate de durata mdelungatá a sindromului de intoxicatie endogená cu care se confruntá organismul bolnavului de tuberculozá. Atât tratamentul antituberculos, cât si cel antibiotic a conditionat cresterea indicatorilor hematologici, msá nesemnificativ, în ambele esantioane. În pofida tratamentului administrat, indicatorii hematologici la bolnavii de tuberculozá au rámas mai mici, comparativ cu indicatorii hematologici la cei cu pneumonie.
Concluzii
1. Vârsta mai tânárá, multitudinea si diversitatea factorilor de risc sociali, adresabilitatea directá cátre medicul de familie, simptomatologia specificá de lungá duratá a sindromului de intoxicatie endogená si a celui bronhopulmonar (astenia, scáderea váditá în greutate, subfebrilitatea, transpiratiile profuze, tusea nonresponsivá la medicatia simptomaticá) sunt particularitátile clinice ale infiltratului pulmonar de genezá tuber-culoasá. Iar vârsta maintatá, nivelul social optim, starea generalá satisfá-cátoare pledeazá pentru originea nespecificá a infiltratelor pulmonare nespecific cu evolutie trenantá.
2. Afectarea polisegmentará si bilateralá a ptâmânilor, cu distructii parenchimatoase pulmonare, a caracterizat radioimagistic infiltratele din tuberculoza pulmonará. Afectarea unui numár redus de segmente pulmonare, fárá componente evolutive de gravitate, a definit radioimagistic infiltratele pulmonare din pneumoniile comunitare.
3. Indicatorii leucogramei au demonstrat un ráspuns in-flamator mai intens în tuberculozá, confirmat si de devierea la stânga a formulei leucocitare. Fenomenul hipersensibilizárii, apreciat prin cresterea eozinofi-lelor si bazofilelor, a fost evident pe parcursul tratamentului bol-navilor de tuberculozá. Supre-sia imunitátii celulare de cátre antigenele micobacteriene, manifestatá prin limfopenie, a fost evidentá în esantionul bol-navilor cu tuberculozá severá. Pe când în esantionul pneumo-niilor comunitare s-a atestat o limfocitozá care a continuat sá-si máreascá valoarea pe fond de tratament nespecific. Severita-tea anemiei si lipsa unei dinamici vádite sub actiunea tratamentu-lui au fost perturbárile specifice infiltratelor pulmonare.
Bibliografie
1. Centrul de Management în Sánátate. Indicatori preliminari privind sànàtatea populatiei §i activitatea IMS. cnms. md/ro/ rapoarte.
2. Protocol clinic national - 3. Pneumonia comunitarà la adult. Chijináu, 2014.
3. Protocol clinic national - 123. Tuberculoza la adult. Chijináu, 2014.
4. Soltan V., Nalivaico N., lavorschi C. $.a. Situatia epidemiologicà §i realizarea Programului National de Control §i Profilaxie a Tuberculozei pentru anii 2006-2010 în Republica Moldova. În: Buletinul Academiei de Çtiinte a Moldovei, 2011, vol. 4, № 32, p 10-15.
5. Global tuberculosis report. WHO, Geneva, Switzerland, 2014.
Prezentat la 17.03.2015
Olga Caraiani,
Catedra Pneumoftiziologie Tel.: +37369883302, E-mail: [email protected]
