PARTICULARITĂȚILE EVOLUTIVE ALE TUBERCULOZEI ÎN COINFECȚIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENȚEI UMANE Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CZU:[616-36-002-008]

PARTICULARITÂTILE EVOLUTIVE ALE TUBERCULOZEI ÎN COINFECTIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENTEIUMANE

Evelina LESNIC1, Alina MALIC1, Adriana NIGULEANU1, Tatiana OSIPOV1, Igor IVANET1, Serghei GHINDA2

disciplina de pneumologie, Universitatea de Stat de Medicinä si Farmacie NicolaeTestemitanu, Republica Moldova

2 Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc, Republica Moldova

Rezumat

Infectia cu HIV determinä cea mai severä imunosupresie, fiind un factor de risc major pentru imbolnävirea de TB. Scopul studiului a constat in evaluarea particularitätilor evolutive ale pacientilor cu TB in contextul infectiei cu HIV, luänd in considerare gradul de imunosupresie, cu scopul de a oferi recomandäri pentru imbunätätirea managementului clinic. S-a realizat o cercetare prospectivä selectivä, in care au fost inclusi 86 depacienti cu TB, distribuiti in esantionul de studiu care a cuprins 38 de cazuri cu TB, diagnosticatä pe fondul sin-dromului de imunodeficientä achizitionatä (SIDA), stabilitä conform nivelului CD4+<200/pL, si esantionul de control cu 48 de cazuri de TB cu CD4+>200/pL. Factorii de risc pentru dezvoltarea TB in contextul SIDA au fost: resedinta ruralä, nivelul redus de scolarizare, patologiile psihice si tulburärile comportamentale. Succesul terapeutic a fost diminuat, iar rata deceselor a fost mare in ambele grupuri de pacienti, fapt ce relevä impactul conditiilor asociate infectiilor de bazä. In calitate de recomandäri se sugereazä cä screeningul asociat pentru TB si HIV trebuie efectuat la toate grupurile social vul-nerabile, urmat de aplicarea mäsurilor de preventie primarä si de abordarea terapeuticä individualizatä. Cuvinte-cheie: tuberculozä, HIV, rezultat terapeutic

Summary

The clinical peculiarities oftuberculosis in co-infection with human immunodeficiency virus infection

HIV infection causes the most severe immunosuppression, considered the major risk factor for TB. The purpose of the study was to evaluate the clinical characteristics of patients with TB-HIV co-infection according to the level of the immune deficiency in order to establish recommendations to improve the clinical case-management. A prospective, selective research that included 86 patients with TB distributed in the study group which included 38 cases with TB evolved on acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), established according to the level of CD4+<200/pL and the control group with 48 TB cases with CD4+>200/pL. Risk factors for TB on AIDS were: rural residence, low level of education and mental disorders. Treatment success was low and the death rate was high in both groups, showing the impact of other associated conditions. As recommendations was established that the complex screening for TB and HIV should be performed in all social-vulnerable groups, fortified by the primary prevention and individualized therapeutic approach.

Keywords: tuberculosis, HIV, treatment outcome

Резюме

Клинические особенности туберкулеза при сочетании с инфекцией с вирусом иммунодефицита человека

ВИЧ-инфекция вызывает наиболее тяжелую иммуносу-прессию и является основным фактором риска заболевания туберкулезом (ТБ). Цель исследования составило оценить клинические особенности больных ТБ, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией в соответствии с уровнем иммунодефицита для выработки рекомендаций по улучшению клинического ведения. Проведено проспективное исследование, включающее 86 больных ТБ, распределенных в группу исследования, включающую 38 больных ТБ с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), установленного по уровню СВ4+<200/мкл и контрольная группа с 48 больных ТБ с Сй4+>200/мкл. Факторами риска развития ТБ при СПИД были: проживание в сельской местности, низкий уровень образования, психические патологии. Доля излеченных была понижена, а уровень смертности был высоким в обеих группах, что отражает влияние других факторов, связанных с основными инфекциями. В качестве рекомендаций предлагается комбинированный скрининг на ТБ и ВИЧ во всех социально уязвимых групп населения, подкрепленный применением мер первичной профилактики и индивидуализированным терапевтическим подходом.

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ, результат лечения

Introducere

Tuberculoza (TB) reprezintä o povarä semnifi-cativä pentru sistemele de sänätate la nivel global [1]. Pandemia de COVID-19 a determinat o reducere a notificärii cazurilor de TB de la 7.1 milioane de cazuri in 2019 la 5.8 milioane in 2020, reprezentand o reducere de 18% [2]. Cel mai mult au fost afectate India, Indonezia si Filipine din cauza barierelor in ac-cesarea serviciilor medicale. Reducerea numärului de cazuri notificate s-a asociat cu cresterea numärului de cazuri nediagnosticate cu TB si coinfectate cu HIV, netratate, cat si cu cresterea mortalitätii si exinderea transmiterii infectiilor in comunitate [2]. Se estimeazä cä in 2021, numärul de decese in randul pacientilor cu TB a fost de 1.4 milioane printre persoanele HIVnegative si 187.000 la persoanele HIV-pozitive [3].

Reducerea neta a notificarii cazurilor de TB in 2021 comparativ cu 2015 a fost de doar 10%, fiind doar o jumatate din indicatorul milestonul al Strategiei End TB, care pune accent pe solutionarea multisectoriala a factorilor care influenteaza sanatatea: saracia, subnutritia, fumatul, infectia cu HIV si diabetul [3]. In cadrul reuniunii de rang inalt a Natiunilor Unite in anul 2023, s-a mentionat ca tratamentul chimiopre-ventiv pentru infectia tuberculoasa trebuia sa aco-pere 6 milioane de persoane HIV-pozitiv in perioada 2018-2022. Cu toate acestea, s-au administrat in final 10.3 milioane de cure chimiopreventive, depasind cu 180% estimarile initiale [4].

Infectia cu HIV reprezinta cea mai severa forma de imunosupresie si este considerata un factor de risc major pentru infectia si imbolnavirea de TB, care este de 16-31 de ori mai mare comparativ cu persoanele cu statut HIV negativ [1]. Progresarea infectiei tuberculoase latente spre boala activa se desfasoara in proportie de 37% in primele 6 luni de la prima expunere §i de 2-5% in urmatorii 2 ani. La persoanele cu HIV, TB poate sa apara in orice stadiu clinic, indiferent de nivelul celulelor CD4+, insa este cel mai frecvent diagnosticata in stadiile avansate, cand imunitatea este grav compromise. Conform ghidului CDC, infectia cu HIV parcurge cateva stadii clinice, clasificate in functie de numarul de celule CD4+: stadiul I corespunde cu nivelul CD4+>500/ pL; stadiul II are nivelul CD4+ intre 200 si 500/pL, iar stadiul III are un numar CD4+ <200/pL [1]. Sin-dromul imunodeficientei achizitionate (SIDA) se constata atunci cand numarul de CD4+ este <200/pL sisau se depisteaza cel putin o infectie oportunista. In absenta unui tratament antiretroviral, SIDA se dezvolta de obicei intr-un interval de 8-10 ani de la infectarea initiala cu HIV, manifestandu-se predominant prin TB evolutiva si simptomatologia infectiilor oportuniste [5]. Germenii oportunisti care cauzeaza cel mai frecvent infectii pe fundal de SIDA se nu-mara: Pneumocystis jiroveci, micobacteriile atipice, polyomavirusurile umane (virusul JC si BK), virusurile herpetice, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium parvum, Candida albicans si germeni patogeni sunt Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondi si Salmonella enterica. Pneumonia cu P. jiroveci prezinta cele mai mari dificultati de diagnostic diferential cu TB pulmonara din cauza aspectului clinico-radiologic asemanator. Totusi, criteriul microbiologic, respectiv depistarea bacililor acido-alcoolo-rezistenti (BAAR) la coloratia Ziehl-Neelsen al sputei, reprezinta o do-vada sugestiva pentru diagnosticul TB pulmonare, in

timp ce identificarea corpusculilor intrachistici sub formâ de puncte albástrui în lavajul bronho-alveo-lar caracteristice pentru P. jiroveci este consideratá standardul de aur pentru diagnosticul etiologic al acestor patologii [6].

În contextul epidemiologic actual din Republica Moldova, ponderea co-infectiei TB/HIV la cazurile noi si recidive de TB în 2018 a fost de 8,2%, totalizând 248 de cazuri de tuberculozá diagnosticate la persoanele infectate cu HIV [7]. Conform protocolului clinic national (PCN)-123, toti adultii cu statut HIV pozitiv sunt supusi anual unui examen radiologic, iar copiiilor li se efectueazâ testul cutanat la tuber-culinâ. În dependentâ de rezultatele investigatiilor clinice si de laborator, se decide administrarea tra-tamentului antituberculos sau chimiopreventiv, în functie de caz. De asemenea, pacientii diagnosticati cu TB activâ, sunt consiliati si testati la markerii HIV, prin testul Elisa pentru determinarea antigenului p24 si testul rapid pentru detectarea anticorpilor [6]. Studiile operationale efectuate în Republica Moldova au demonstrat câ infectia cu HIV netratatâ reprezintâ principala cauzâ a decesului pacientilor cu TB, din cauza evolutiei sale rapid progresive, care duce la deteriorarea tuturor functiilor vitale. Cu toate acestea, relatia dintre aceste fenomene si gradul de imunosupresie nu a fost stabilitâ [8].

Scopul acestui studiu a fost de a evalua particularitâtile evolutive ale pacientilor diagnosticati cu TB pe fundalul infectiei cu virusul imunodeficientei umane, în vederea formulârii de recomandâri pen-tru îmbunâtâtirea managementului clinic în aceste cazuri.

Materiale si metode

S-a efectuat o cercetare descriptivâ, structuratâ ca un studiu prospectiv selectiv si longitudinal, care a inclus un esantion de 86 de pacienti diagosticati cu TB si coinfectati cu HIV. Pentru a atinge scopul propus, au fost utilizate diverse metode de cercetare, precum: istoricâ, epidemiologicâ, de observare directâ, de analizâ a documentatiei, statisticâ, ma-tematicâ si comparativâ.

Criteriile de includere în cercetare au fost urmâ-toarele: a) diagnosticul de TB cu localizare pumonarâ si/sau extrapulmonarâ; b) înregistrarea TB s-a produs în perioada 2022-2023 în institutiile medico-sanitare publice ale mun. Chisinâu, pacientii fiind spitalizati în subdiviziunile clinice ale Spitalului Clinic Municipal de Ftiziopneumologie; c) acordul informat semnat. Lotul general care a întrunit criteriile de includere a

fost divizat în 2 esantioane: 1) esantionul de studiu (ES), alcätuit din 38 de pacienti diagnosticati cu TB pe fundalul SIDA, confirmatä prin numärul celulelor CD4+ mai mic decât 200/pL si 2) esantionul de control (EC), format din 48 de pacienti cu un numär de celulele CD4+ mai mare de 200/pL. Diagnosticul de TB a fost stabilit în conformitate cu recomandärile OMS în baza criteriilor clinice (prezenta semnelor clinice ale sindro-mului de intoxicatie si bronhopulmonar), radiologice (pentru localizarea pulmonarä - patternul opacitätilor infiltratrive, nodulare, destructiilor si hilului lärgit) si microbiologice (microscopia sputei la BAAR, GeneXpert MTB/Rif, cultura pe mediile conventionale). S-au aplicat urmätoarele definitii stipulate în PCN-123: localizare (pulmonar/extrapulmonarä), tipul de caz (caz nou/retratament), statut microbiologic (pozitiv/nega-tiv) în conformitate cu recomandärile OMS stabilite în PCN-123„Tuberculoza la adult"[9]. De asemenea, s-au utilizat definitiile din PCN - 211 ,,Infectia cu HIV la adult si adolescent" privind stadializarea clinicä a infectiei cu HIV de la stadiul asimptomatic pänä la stadiul SIDA conform cel putin unei afectiuni caracteristice si a gradärii imunodeficientei în functie de numärul de celule CD4+//pL [10]. Metodele de inviestigare utilizate în cadrul studiului au fost: examenul radiologic si tomografia planä a toracelui în douä proiectii; examenul microbiologic al sputei (bacterioscopia sputei la coloratia Ziehl-Neelson pentru depistarea BAAR si coloratia Giemsa pentru P jiroveci), examenul bacte-riologic (cultura pe mediul clasic solid Lowenstein-Jensen), metoda molecular geneticä (GeneXpert MTB/ Rif si/sau GeneXpert MTB/Rif ultra). De asemenea, au fost realizata si alte investigatii, dupä cum urmeazä: analiza generalä a sângelui, analiza urinei, examenul biochimic al serului (transaminazele, ureea, creatinina, lactat dehistrogenaza), testele la marcherii HIV (Elisa pentru antigenul p24, test rapid pentru anticorpi, dozarea mcärcäturii virale).

Prelucrarea statisticä a rezultatelor studiului s-a efectuat computerizat prin metode de analizä variationalä, iar materialul acumulat a fost supus unei verificäri cantitative si calitative, dupä care s-a procedat la repartizarea materialului în grupuri simple si complexe. Veridicitatea statisticä a fost eva-luatä conform criteriului t Student. Semnificativ a fost determinatä de valoarea p<0,05. Pentru gradarea riscului, s-a efectuat regresia multiplä liniarä (RML).

Rezultate

Analizând particularitätile biologice ale pacientilor din esantioanele selectate, s-a constatat cä esantionul de studiu (ES) a inclus 20 de bärbati

(52.6%) si 18 femei (47.4%), cu un raport bârbati/ femei (B/F) de 1,1/1. În esantionul de control (EC), bârbatii au constituit 31 (64.1%) si femeile 17 (35.4%), cu un raport B/F de 1.7/1. A fost evidentâ o predominare nesemnificativâ a bârbatilor în EC comparativ cu ES. Distribuind pacientii în grupuri de vârstâ conform clasificârii OMS, s-a observat o pre-dominarea semnificativâ a grupului cu vârsta între 25 si 34 de ani, precum si a grupului cu vârsta peste 65 ani în EC, respectiv 12 pacienti (25%) 4 (10.5%) si 0 vs. 4 (8.3%). Regrupând pacientii în douâ categorii de vârstâ, de pânâ si peste 45 de ani, s-a constatat o predominare semnificativâ a celor de pânâ la 45 de ani în ES (21 pacienti, 53.7%) comparativ cu EC (18 pacienti, 41.5%) si a celor de peste 45 de ani în EC (30 pacienti, 62.5%) în comparatie cu ES (17 pacienti,44.7%) (p<0.05). La analiza regresiei mun-tiple liniare (RML), vârsta de pânâ la 45 de ani s-a determinat a fi un factor de risc mic de îmbolnâvire de TB pe fundal de SIDA 0R=1.30 (95%IÎ: 0.6-2.93). Evaluând resedinta pacientilor, s-a observat câ lo-cuitorii mediului urban au predominat semnificativ în EC (64.6%) vs. 16 (42.1%), în timp ce locuitorii mediului rural au prevalat în ES: 18 (47.4%) vs. 12 (25%) în EC, cu acelasi prag de semnificatie statis-ticâ (p<0.05). Prin intermediul analizei statistice efectuatâ prin RML, s-a stabilit câ resedinta ruralâ a reprezentat un factor de risc mediu pentru dezvol-tarea TB pe fundal de SIDA, evaluat cu 0R=2.2 (95% IÎ: 1.07-5.74). De mentionat câ fiecare al zecelea pacient din ambele esantioane a fost fârâ un loc de trai stabil (FLT). Aceste constatâri si date sunt prezentate în detaliu în tabelul 1.

Evaluând statutul socioeconomic al bolnavilor investigati, am constatat câ bolnavii neangajati, care nu dispuneau de o sursâ financiarâ proprie de existentâ, au predominat usor în ES, în numâr de 21 (55.3%) fatâ de 20 (41.7%) din EC. Pacientii cu statut de persoane care beneficiazâ de surse financiare bu-getare non-salariale, precum alocatii sociale pentru pensie si dizabilitate, au predominat nesemnificativ în EC (16 pacienti, 33.3%) fatâ de ES (9 pacienti, 23.7%). Analiza statisticâ prin RML a stabilit câ statutul economic vulnerabil (care include neangajati, persoane cu dizabilitâti, pensionari) a reprezentat un factor de risc mic pentru dezvoltarea TB pe fundal de SIDA, cu 0R=1.35 (95% IÎ: 0.83-1.34). Pacientii cu nivel redus de scolarizare au predominat statistic semnificativ în ES (21 de persoane, 55.3%) comparativ cu EC (15 pacienti, 31.2%), (p<0,05) si a constituit un factor de risc mediu de îmbolnâvire 0R=2.71 (95%IÎ: 1.23-6.54).

Tabelul 1

Distributia conform particularitätilor biologice si resedintei (%)

Indicatori ES (n=38, P±Es%) EC (n=48, P±Es%) Valoarea P

Bärbati 2G (52.6±8.1) 31 (64.6±6.9) >G.G5

Femei 18 (47.4±8.1) 17 (35.4±6.9) >0.05

18-24 ani 1 (2.6±2.1) 2 (4.2±2.9) >0.05

25-34 ani 4 (10.5±4.6) 12 (25.0±6.3) >0.05

35-44 ani 12 (31.6±7.5) 16 (33.3±6.8) >0.05

45-54 ani 16 (42.1±8.1) 8 (16.7±5.7) >0.05

55-64 ani 5 (13.2±5.5) 6 (12.5±4.8) >0.05

65+ G 4 (8.3±5.4) >0.05

urban 16 (42.1±8.1) 3G (62.5±6.9) >0.05

rural 18 (47.4±8.1) 12 (25.G±6.2) <0.05

FLT 5 (13.1±5.4) 6 (12.5±4.8) >0.05

Nota: n si P%, numär absolut si valoarea procentualä a mediei aritmetice; P* - valoarea p ca nivel de semnificatie la testul T-Student; Es-eroarea standard.

Pacientii cu tulburäri mentale si de comportament au predominat În ES (16 pacienti, 42.1%) fatä de EC (9 pacienti, 18.7%). Acelasi rezultat este valabil si În cazul pacientilor cu alcoolism cronic, unde ES a avut 12 pacienti (31.5%) compativ cu EC care a inclus doar 6 pacienti (12.5%), la acelasi nivel de semnificatie sta-tisticä (p<0.05). Utilizatorii de droguri au reprezentat o proportie mai micä, fiind În numär de 2 (5.3%) În esantionul cu SIDA.

Ambele conditii patologice, si anume tulburäri-le mentale cu OR=2.96 (95%IÎ: 1.13-7.74) si alcoolis-mul cronic cu OR=3,23 (95%IÎ: 1.42-6.11) au constituit factori de risc mare pentru dezvoltarea TB pe fundal de SIDA. Factorii cu risc social si epidemiologic, precum istoricul de detentie, revenirea recentä din migratie si contactul tuberculos, au fost stabiliti cu o pondere micä si egalä În ambele esantioane. Tabagis-mul activ s-a depistat la majoritatea pacientilor din ambele esantioane, iar diabetul zaharat, care este o comorbiditate cu risc imunosupresiv asociat, a fost diagnosticat la fiecare al zecelea pacient din ambele esantioane (tabelul 2).

Studiind particularitätile de depistare ale bolna-vilor investigati, am constatat cä personalul medical din institutiile de asistentä medicalä primarä (AMP) a contribuit la depistarea majoritätii pacientilor din ambele esantioane, cu o predominare semnificativä În EC (41 de pacienti, 72,3%) În comparate cu 14 bolnaiv (52%) În ES. Specialistii ftiziopneumologi sau infectionistii au depistat semnificativ mai frecvent

pacientii din ES - 24 (58.0%) vs 7 (27.7%), În EC. Depistarea precoce a TB la pacientii cu o simptomatologie evolutivä de pânä la o lunä s-a observat doar În EC, În 9 cazuri (18,7%). Întregul ES a fost depistat având o simpatomatologie evolutivä mai mdelungatä de o lunä. Toti pacientii din ambele esantioane prezentau tuse cu expectoratii muco-purulente, iar un numär limitat de cazuri avea hemoptizii si dureri toracice. Semnele clinice ale sindromului de intoxicatie, precum scäderea În greutate, astenia, inapetenta/ano-rexia, s-a stabilit la toti pacientii investigati, În timp ce febra sau subfebrilitatea si transpiratiile profuze au predominat semnificativ În ES - 15 (31,2%) fatä de 3 (7,9%) cazuri În EC. Subnutritia, inclusiv casexia (IMC<19 kg/m2), s-a constatat la toti pacientii ES, si doar la fiecare al doilea bolnav din EC (tabelul 3).

Localizarea pulmonarä a procesului tuberculos a predominat nesemnificativ În EC - 38 (79,1%) comparativ cu 25 (66.8%) În ES, iar forma diseminatä, inclusiv generalizatä, care include douä localizäri extrapulmonare si una pulmonarä, a predominat În ES 10 cazuri (26.3%) vs. 6 (12.5%) În EC. Ponderea cazurilor microscopic pozitive, cu pericol epidemiologic de extindere a infectiei În comunitatea sänätoasä, a fost similarä În ambele esantioane, iar rezultatele pozitive obtinute la ^säi^^a^ pe mediile culturale au fost nesemnificativ mai mari În EC - 18 (37.5%) vs. 11 (29.4%). Tuberculoza rifampicin/multidrog rezistentä s-a constatat Într-un numär mai mare de cazuri În EC

Tabelul 2

Evaluarea cazurilor conform statutului socioeconomic

Indicatori ES (n=38, P±Es%) EC (n=48, P±Es%) P*

Angajat B (21.1±б.б) 12 (2S.Q±6.2) >Q.QS

Neangajat 21 (SS.3±B.1) 2Q (41.7±41.7) >Q.QS

Cu dizabilitáti 4 (Ю.5±4.9) б (12.S±4.B) >Q.QS

Pensionat S (13.1±5.4) Ю (20.8±S.8) >Q.QS

Nivel jos de scolarizare 21 (SS.3±B.1) 1S (31.2±б.9) >Q.QS

Tulburári comportamentale/boli psihice 1б (42.1±B.1) 9 (1B.7±S.6) <Q.Q1

Istoric de migratie S (13.1±S.6) B (16.7±S.4) >Q.QS

Istoric de detentie 3 (7.9±4.5) 4 (B.3±3.9) >Q.QS

Contact tuberculos S (13.1±S.4) B (16.7±S.4) >Q.QS

Tabagism activ 32 (B4.2±S.9) 41 (BS.S±)S.1 >Q.QS

Alcoolism cronic 12 (31.S±7.S) б (12.S±4.B) <Q.Q1

Diabet zaharat 4 (1Q.S±4.9) б (12.5±4.B) >Q.QS

Nota: n si P%, numár absolut si valoarea procentualá a mediei aritmetice; P* - valoarea p ca nivel de semnificatie la testul T-Student; Es-eroarea standard.

Tabelul 3

Depistarea si semnele clinice principale

Indicator ES (n=38, P±Es%) EC (n=48, P±Es%) P*

Asistenta medicalá primará 14 (S2.Q±7.B) 41 (BS.S±S.1) >Q.QS

Ftiziopneumolog /alti specialisti 24 (S8.0±7.8) 7 (14.6±S.1) >Q.QS

Precoce depistat (pâná la 3Q de zile) Q 9 (1B.7±S.6) <Q.QQ1

Tardiv depistat ^ná la 3Q de zile) 3B (100±0) 3B (B4.6±79.1) <Q.QQ1

Tuse cu expectoratii muco-purulente 3B (100±0) 6S (^ ±Q) >Q.QS

Hemoptizii S (13.1±S.4) B (16.7±S.4) <Q.QQ1

Dureri toracice 3 (7.B±4.3) 4 @.3±3.9) >Q.QS

Subnutritie/casexie/wasting sindrom 3B (100±0) 2B (SB.3±7.1) ^ЖЛ

Subfebrilitate 3 (7.9±4.3) 1S (31.2±6.7) <Q.Q1

Febrá 2B (7З.б±7.4) 11 (22.9±6.1) <Q.QQ1

B (1б.7%) fatá de ES cu 3 cazuri (7.B%). Evaluând conditiile medicale asociate infectiei cu HIV si TB, s-a constatat o predominare semnificativá a ane-miei În ES - 3B (1QQ%) comparativ cu 29 (6Q%) În EC, cât si a candidozei orofaringiene - 31 (B1.6%) În ES fatá de 19 (З9.б%) În EC. Infectiile oportuniste determinate de herpes zoster si toxoplasma, cu afectarea sitemului nervos central, s-au diagnos-ticat doar În ES (tabelul 4).

S-a evaluat tipul de caz conform expunerii la tra-tamentul antituberculos, constatându-se o proportie majoritarä de cazuri noi în ambele esatioane, cu o predominare nesemnificativä în EC - 34 (70.8%) comparativ cu esantionul de studiu (ES) - 23 (60.5%). Recidivele au predominat în EC - 14 cazuri (29.3%) fatä de ES - 8 (21.1%), iar pacientii recuperati dupä esec sau pierdere din supraveghere au fost în numär mai mare în ES - 7 (18.4%) comparativ cu EC - 2 (4.2%)

Tabelul 4

Particularitätile radiologice, microbiologice si terapeutice

Indicatori ES (n=38, P±Es %) EC (n=48, P±Es%) P*

Pulmonarä 25 (65.8±7.6) 38 (79.1±5.8) >0.05

Extrapulmonarä asociatä 3 (7.8±4.1) 4 (8.3±3.9) >0.05

TB diseminatä/generalizatä 10 (26.3±7.1) 6 (12.5±4.7) >0.05

Microscopic pozitiv 8 (21.1±6.6) 12 (25.0±6.2) >0.05

Rifampicin rezistent/TB-MDR 3 (7.8±4.5) 8 (16.7±5.4) >0.05

Bacteriologic pozitiv 11 (28.9±7.5) 18 (37.5±6.9) >0.05

Genetic pozitiv 14 (36.1±7.8) 21 (43.7±7.2) >0.05

Anemie 38 (100±0) 29 (60.5±7.1) <0.001

Trombocitopenie 7 (18.4±6.4) 2 (4.2±2.8) >0.05

Candidoza orofaringianä 31 (81.6±6.3) 19 (39.6±7.1) <0.001

Herpes zoster 6 (15.8±5.9) 0 <0.01

Toxoplasmozä 5 (13.2±5.4) 0 >0.05

Pneumonie cu P. jiroveci 8 (21.1±6.6) 0 <0.01

Nota: n si P%, numär absolut si valoarea procentualä a mediei aritmetice; P* - valoarea p ca nivel de semnificatie la testul T-Student; Es-eroarea standard.

cazuri. Tratamentul cu medicamente de linia întâi pentru TB conventional sensibilä s-a administrat într-o proportie nesemnificativ mai mare în ES - 29 (76.4%) vs. 31 (64,6%) în EC, iar pentru TB-MDR într-o proportie mai mare în EC 8 (16.7%) fatä de 3 (7.8%) în EC. Tratamentul individualizat s-a administrat într-o proportie similarä în ambele esantioane. Rezultatul terapeutic definit ca succes la sfârsitul tratamentului antituberculos s-a stabilit doar la fiecare al treilea pacient din ambele esantioane, fiind într-o proportie similarä cu cei care continuä tratamentul datoritä indicatiilor clinice si de laborator. Rata deceselor a fost mare în ES - 9 (23.4%) comparativ cu 9 (18.7%) în EC, în timp ce rata pacientilor definiti ca esec terapeutic sau cei pierduti din supraveghere pe durata tratamentului anti-TB, s-a constatat într-o proportie foarte micä în ambele esantioane- 2 (5.3%) vs. 4 (8.3%). Datele sunt expuse în tabelul 5.

Discutii

Cercetarea realizatä a evaluat impactul severitätii deficitului imun asociat infectiei cu HIV asupra evolutiei TB si rezultatului terapeutic final. Rezultatele studiului au demonstrat cä particularitätile biologice caracteristice endemiei tuberculoase, cu predominarea afectärii sexului masculin si a grupurilor de värstä tänärä, nu sunt

valabile in cadrul grupului de pacienti cu TB co-infectati cu HIV, rezultate raportate si in alte studii autohtone si internationale [1, 7-9]. O particularitate biologicä constatatä a fost värsta mai tänärä (sub 45 de ani) a pacientilor aflati in stadiul SIDA, si värstä de peste 45 de ani in esantionul cu un nivel CD4+ mai mare de 200/pL. Rezultatele obtinute demonstreazä impactul complexitätii conditiilor asociate genului si värstei tinere asupra riscului imbolnävirii de TB in cadrul SIDA. Predominarea pacientilor din mediul urban in EC a demonstrat cä resedinta in sectoarele municipiului Chisinäu permite o accesibilitate opti-mä la serviciile de screening atät pentru HIV, cät si pentru TB, iar predominarea pacientilor din mediul rural, din suburibiile municipiului in esantionul cu SIDA, relevä dificultatea accesärii serviciilor medícale, fapt demonstrat si de alte cercetäri [7, 10]. Proportia relativ similarä a persoanelor färä loc de trai a confirmat cä ambele infectii sunt socio-determinate si cä screeeningul la TB si HIV trebuie efec-tuat concomitent tuturor persoanelor care locuiesc in precaritate. Faptul cä ambele infectii afecteazä in mare mäsurä persoanele din categoriile social defavorizate a fost demonstrat si de predominarea pacientilor cu statut economic vulnerabil, nivel redus de scolarizare si tabagism activ, care au fost prezente in aceeasi proportie in ambele esantioane.

Tabelul 5

Rezultatele tratamentului antituberculos

Indicator ES (n=38, P±Es%) EC (n=48, P±Es%) P*

Caz nou 23 (6Q.S±7.9) 34 (7Q.B±6.S) >Q.Q5

Recidivá B (21.1±6.7) 14 (29.2±6.S) >Q.Q5

Esec/pierdut din supraveghere 7 (1B.4±6.2) 2 (4.2±2.B) >Q.Q5

Medicamente de linia Întâi 29 (76.4±6.9) 31 (64.6±6.9) >Q.Q5

Tratament pentru TB-MDR 3 (7.B±4.4) B (16.7±S.6) >Q.Q5

Regim individualizat 6 (1S.B±S.9) 9 (1B.7 ±5.6) >Q.Q5

Succes terapeutic 15 (39.5±7.3) 1B (37.5±6.9) >Q.Q5

Deces 9 (23.4±6.9) 9 (1B.7±5.6) >Q.Q5

Esec/pierdut din supraveghere 2 (5.3±4.1) 4 (B.3±3.9) >Q.Q5

Continuá 12 (31.6±7.S) 17 (35.4±6.9) >Q.Q5

Nota: n si P%, numár absolut si valoarea procentualá a mediei aritmetice; P* - valoarea p ca nivel de semnificatie la testul T-Student, Es-eroarea standard.

Aceste constatári se aliniazá la concluziile si rezultatele cercetárilor efectuate la nivel national si international [1, 7-1Q]. Istoricul de migratie recentá a fost stabilit la fiecare al saselea pacient din ambe-le esantioane, demonstrând extinderea infectiilor social conditionate În subpopulatiile mobile si institutionalizate. În asociere cu tabagismul, alco-olismul cronic s-a diagnosticat la fiecare al treilea caz În stadiul SIDA si Într-o proportie mai micá În esantionul de control. Impactul depistárii persoa-nelor simptomatice În cadrul asistentei medicale primare a fost mai evident În EC, iar a specialistilor ftiziopneumologi sau În boli infectioase În esantionul pacientilor cu SIDA. Formele depistate tardiv, precum cele diseminate si generalizate s-au diagnosticat la fiecare al patrulea caz pe fundal de SIDA, si doar la fiecare al zecelea pacient din EC, similar cu alte studii authtone [B-1Q]. Candidoza orofraingianá asociatá cu deficitul imun s-a diagnosticat la toti pacientii cu SIDA. Herpesul zoster, toxoplasmoza si pneumonia cu P. jiroveci au fost observate numai la pacientii cu SIDA, fiind definitorii În acest stadiu [1, 5]. Anemia s-a stabilit la toti pacientii cu SIDA si Într-o proportie mai micá În EC, iar trombocitopenia - doar În SIDA. Desi componentele clinice ale sindromului bronho-pulmonar, precum tusea si expectoratiile au fost constante la pacientii investigati, semnele de intoxicatie - subnutritia/wasting sindromul si febra au fost mai frecvent constatate la pacientii cu ambele infectii. Aceste rezultate coincid cu cele din alte studii. Rezultatele microbiologic pozitive au fost Într-o

proportie mai mare În esantionul cu statut imun mai putin deprimat, datoritá predominárii localizárii pulmonare si rezervelor pulmonare suficiente pentru efortul tusiv de colectare a specimenelor clinice. În pofida diferentelor În nivelul seric al celulelor CD4+, rata succesului terapeutic a fost redusá În ambele esantioane, cu o proportie similará d pacientilor care continuá tratamentul antituberculos, constituind fiecare al treilea caz respectiv. Rata deceselor a fost nesemnificativ mai mare În esantionul pacientilor cu TB evoluând pe fundal de SIDA - 9 (23,4%) vs. 9 (1B,7%) În EC, decesul fiind În toate cazurile rezultatul comorbiditátilor asociate infectiei cu HIV.

Concluzii

Studiul de tip caz-control a identificat factorii de risc de nmbolnávire de TB la pacientii În stadiul SIDA a infectiei HIV simptomatice, care au inclus: resedinta În localitátile rurale, nivelul redus de scolarizare, tulburári mentale si de comportament, precum si multiple cauze asociate, precum consumul de alcool, droguri si infectia cu toxoplasmozá a sistemului nervos central.

Colaboratorii asistentei medicale primare au contribuit Într-o proportie mai mare la depistarea TB la pacientii În stadiile precoce ale infectiei cu HIV, iar specialistii au avut un rol mai mare În depistarea TB În stadiul SIDA. Formele tardiv depistate, inclusiv diseminate la nivel pulmonar si generalizate, au fost diagnosticate Într-o proportie mai mare la pacientii cu SIDA. Clinic, stadiul SIDA a fost confirmat

prin prezenta candidozei orofaringiene în întregul esantion de pacienti si într-o proportie mai redusä au fost diagnosticate infectii cu herpes zoster, toxo-plasmozä si pneumonie cu P. jirovecii.

Rata redusä a succesului terapeutic s-a asociat cu o ratä similarä a pacientilor care continuä trata-mentului datoritä indicatiilor terapeutice, iar rata deceselor a fost maltä, indiferent de nivelul imuno-supresiei, fiind determinatä de conditiile asociate patologiilor de bazä.

Recomandärile practice cu valoare aplicativä sunt urmätoarele:

1. Angajatilor AMP li se recomandä sä efectueze un screening clinic, radiologic si serologic complex pentru TB si infectia cu HIV la toate persoanele cu statut economic vulnerabil, cu nivel redus de scolarizare, locuitori ai zonelor precare sau din medii rurale, precum si la cei cu boli psihice sau tulburäri comportamentale.

2. Managementul standardizat al pacientilor diagnosticati cu TB pe fondul infectiei cu HIV a demonstrat o mortalitate maltä, indiferent de gradul de imunosupresie. Acest fapt impune necesitatea implementärii unor mäsuri complexe de preventie primarä pentru ambele infectii si dezvoltarea unor abordäri terapeutice individualizate pentru fiecare caz aparte.

Declaratie de conflict de interese. Autorii declarä lipsa conflictului de interese.

Bibliografie

1. European Center for Disease Control. Terms, definitions and calculations used in CDC HIV surveillance, 2016, https://www.cdc.gov/hiv/pdf/statistics/ systems/nhbs/cdc-hiv-terms-surveillance-publica-tions-2014.pdf (citat 10.08.2023).

2. World Health Organization. Global tuberculosis report. 2020. https://www.who.int/publications/i/ item/9789240013131 (citat 10.08.2023).

3. World Health Organization. Global tuberculosis report. 2022. Valabil pe https://www.who.int/teams/ global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report-2022 (citat 10.08.2023).

4. UN General Assembly high level meetings. https:// www.who.int/news-room/events/detail/2023/09/20/ default-calendar/un-general-assembly-high-level-meetings-on-health-2023.

5. Protocol Clinic National. Infectia cu HIV la adult si adolescent. Chisinau, 2022. https://ms.gov.md/ wp-content/uploads/2022/06/PCN-211.pdf (citat 10.08.2023).

6. Protocol Clinic National. Tuberculoza la adult. Chisinau, 2020. https://old.ms.gov.md/files (citat 10.08.2023).

7. Nota informativa privind situatia epidemiologica a tuberculozei, Chisinau, 2020. https://simetb.ifp. md/Download/tbreps.excel/raport_2020 (citat 10.08.2023).

8. United Nations. Global AIDS monitoring. Moldova Progress Report. https://www.unaids.org/sites/ default/files/country/documents/MDA_2020_coun-tryreport.pdf.

9. Lesnic E., Todorico L. Assessment of TB-HIV co-infection to the drug resistance profile. Туберкулез, легеневi хвороби. ВШ-шфекция. Киев, Украина, 2017, 4(231), c. 25-32. ISSN 2220-5071.

10. Lesnic E., Malic, A., Osipov T. Impactul factorilor de risc asupra incidentei tuberculozei in municipiul Chisinau. Arta Medica. Chisinau, 2021, 4(81), 11-17. https://doi. org/10.5281/zenodo.5856850.

Autor corespondent: Evelina Lesnic, dr. st. med., USMF Nicolae Testemitanu din Republica Moldova,

tel: +37369883302,

e-mail: [email protected].