CC BY
10CZU: 616-36-002-008
^^ EFICACITATEA MASURILOR ANTIEPIDEMICE iN FOCARELE DE TUBERCULOZA iN MUNICIPIUL CHISINAU
Rezumat
Riscul major de imbolnavire cu tuberculoza este constatat la contactii pacientilor cu TBC, in special in cazul contac-tului pe termen lung. Scopul cercetarii a urmarit studierea particularitatilor focarelor de tuberculoza (FT) in dependenta de gradul pericolului epidemiologic §i aprecierea eficacitatii masurilor antiepidemice realizate in cadrul acestor FT. Au fost analizate 384 de focare de tuberculoza formate din bolnavii spitalizati pentru tratament antituberculos in Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie din municipiul Chisinau. Conform criteriilor de clasificare a focarelor, ele au fost repartizate in 3 grupuri: grupul 1 - 279 (72,7%) de focare, grupul 2 - 104 (27,1%) si grupul 3 - un singur (0,2%) focar. In 163 (58,4%) FT din grupul 1 au fost prezenti copii, femei gravide - in 11 (3,9%) FT si pacienti co-infectati cu HIV in 18 (6,5%) FT. Eliminarea de micobacterii de tuberculoza a fost confirmata prin microscopia sputei la 263 (94,3%) de pacienti. Dupa examinarea contactilor, la 15 copii si 7 adulti din FT din grupul 1 a fost diagnosticata tuberculoza. In FT din grupul 2 au predominat conditiile de trai satisfacatoare drept criteriu de clasificare. Cultura pozitiva pentru micobacteria tuberculozei afost identificata la 53 (51,0%) de pacienti, iar 4 persoane din FT au fost diagnosticate cu tuberculoza. Concluzie: ponderea mare a focarelor din grupul 1 indica o situatie epidemiologica tensionata in pofida descresterii indicatorilor epidemiologici. Optimizarea masurilor antiepidemice in focare prin largirea grupurilor investigate activ va contribui la depistarea precoce si la diminuarea riscului transmiterii infectiei tuberculoase.
Cuvinte-cheie: tuberculoza, focar, masuri antiepidemice Summary
Effectiveness of anti-epidemic measures in tuberculosis clusters in Chisinau municipality
The highest risk of the disease is observed among the contacts of the patients with tuberculosis in the clusters with a long-term contact. The aim of the research was to study the particularities of tuberculosis clusters (TC) depending on the degree of epidemiological danger and to assess the effectiveness of anti-epidemic measures in these TC. 384 tuberculosis clusters were analyzed in patients with sensitive evolutive tuberculosis admitted for the treatment in the Municipal Clinical Hospital of Phthisiopneumology. According to the criteria for the TB clusters classification, they were divided into 3 groups: 1st group - 279 (72,7%) clusters, 2nd group - 104 (27,1%) and 3rd group - a single (0,2%) cluster. In the 1st group TC children 163 (58.4%) were established; pregnant women were identified in 11 (3.9%) TC and were TB/HIV co-infected cases in 18 (6.5%) TC. Tuberculosis was confirmed microbiologically by sputum smear in 263 (94.3%) patients. Contacts examination detected 15 children and 7 adults with tuberculosis. In the 2nd group TC the optimal
Alina MALIC, Dumitra§ BATIR, Evelina LESNIC, Tatiana OSIPOV
Catedra de pneumoftiziologie, IP Universitatea de Stat de Medicina §i Farmacie „Nicolae Testemitanu"
https://doi.org/10.52556/2587-3873.2021.2(89).07
living conditions predominated as a clasification criteria. Positive culture for tuberculosis mycobacteria was identified in 53 (51.0%) patients, and 4 contact from TC were diagnosed with tuberculosis. Conclusion: the high rate of the 1st groups TC showes an unfavorable epidemiological situation, despite the steady decreasing trend of the epidemiological indicators. Optimizing anti-epidemic measures in clusters through the enlargement of the actively investigated groups will contribute to the precocious detection and reducing the transmission of the tuberculous infection.
Keywords: tuberculosis, cluster, anti-epidemic measures Резюме
Эффективность противоэпидемических мероприятий в тубочагах муниципии Кишинэу
Наибольший риск заболевания наблюдается в очагах нахождения больных туберкулезом, а также при длительных контактах. Целью исследования было изучение особенностей туберкулезных очагов в зависимости от степени эпидемиологической опасности и оценка эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий в данных тубочагах (ТО). Было проанализированы 384 тубо-чага пациентов с чувствительным эволютивным туберкулезом, находящихся на лечении в Муниципальной Клинической Больнице Фтизиопульмонологии. Согласно критериям формирования тубочагов, были выявлены 3 группы: 1-я группа - 279 (72,7%) очагов, 2-я группа -104 (27,1%) и 3-я группа -1 (0,2%) очаг. В ТО 1ой группы присутствовали 163 (58,4%) ребенка; 11 (3,9%) беременных и 18 (6,5%) ВИЧ-инфецированных. Выделение микобактерий туберкулеза было подтверждено микробиологически при микроскопии мокроты у 263 (94,3%) пациентов. При обследовании контактов у 15 детей и 7 взрослых диагностирован туберкулез. В ТО 2-ой группы преобладали удовлетворительные жилищные условия. Положительный посев на микобактерии туберкулеза выявлен у 53 (51,0%) больных, у 4 котактных лиц был диагностирован туберкулез. Вывод: преобладание тубочагов 1ой группы с повышенной эпидемиологической опасностью передачи туберкулезной инфекции свидетельствует о неблагоприятной эпидемической ситуации по туберкулезу, несмотря на устойчивую тенденцию снижения заболеваемости туберкулезом, наблюдаемую в последние годы. Оптимизация противоэпидемических мер в тубочагах может привести к снижению передачи туберкулеза.
Ключевые слова: туберкулез, тубочаг, противоэпидемические меры
Introducere
Tuberculoza afecteazä populatia din grupul de värstä cu maximä capacitate economicä si repro-ductivä si reprezintä astfel o povarä pentru sistemul de sänätate al oricärui stat [4]. Desi in ultimii ani se constatä o tendintä de stabilizare a situatiei epidemiologice a tuberculozei in Republica Moldova, la nivel national, tuberculoza rämäne una dintre problemele prioritare ale sänätätii publice [5]. Pe parcusul anului 2019, in Republica Moldova au fost inregistrate 2.879 de cazuri noi si recidive de TBC, inclusiv 370 de cazuri de co-infectie TBC/HIV. Mor-talitatea prin tuberculozä, in anul 2019, a constituit 6,2 la 100 mii populatie, ceea ce inseamnä cä 248 de oameni au murit [4]. Riscul de imbolnävire cu tuberculozä la persoanele cu contact tuberculos permanent este de 13 ori mai mare, comparativ cu riscul de imbolnävire pentru populatia generalä. Prevalenta cazurilor de tuberculozä activä la contactii intradomiciliari §i cei apropiati de sursa de infectie variazä in diferite studii si depinde de calitatea serviciilor de screening activ realizate in focarele de tuberculozä (FT) [9]. Riscul maxim de imbolnävire la contacti se inregistreazä pe parcursul primului an din momentul diagnosticärii cazului index, un risc sporit de infectare cu tuberculozä avänd copiii §i persoanele HIV pozitive. Rata corespunderii spectrelor de rezistentä intre cazurile index §i cele secundare din FT variazä considerabil in studiile publicate [3]. Conform rezultatelor cercetärilor, infectia cu Mycobacterium tuberculosis (MBT) la copiii si adolescentii din FT este de zece de ori mai frecventä decät la populatia generalä, iar douä treimi din cazurile cu primoinfectie la copii sunt detectate in FT cu sursä baciliferä microscopic pozitivä [14]. De asemenea, cazurile secundare sunt foarte frecvent depistate in „focarele de deces", unde s-a constatat moartea prin progresia tuberculozei si in FT cu contact pe termen lung - cinci si mai multi ani [2, 3, 4]. S-a stabilit cä FT formate din pacienti care nu eliminä micobacterii si focarele nedeclarate serviciilor de sänätate publicä sunt un mare pericol epidemiologic pentru copii si grupurile cu risc sporit de imbolnävire [2]. Aceasta este determinatä de incidenta ridicatä a infectiei cu tuberculozä multirezistentä (tB-MDR) [2, 6].
Proportia copiilor cu eliminare de bacili este constant scäzutä si se ridicä anual la aproximativ 5,0-6,0% din numärul cazurilor diagnosticate cu tuberculozä in grupul de värsta de 0-14 ani (in 2011 si 2012 - 4,6 si, respectiv, 4,3%, in 2015 - 4,6%, in 2016 - 5,4%). De asemenea, proportia pacientilor care eliminä micobacterii reziste la medicamente in populatia pediatricä tinde sä creascä - de la 22,5% din cazuri in 2010 la 34,6% in 2016 si atinge apogeul la adolescenti - 38,4% in 2016 [8-11].
Respectiv, preventia primoinfectiei cu TBC în perioada copilâriei timpurii si aparitiei tuberculozei în perioada adolescentei este un domeniu prioritar al ftiziologiei moderne. Cea mai importantâ componentâ a prevenirii tuberculozei la copii este implementarea în timp util a mâsurilor antiepidemice si terapeutice în focarul infectiei tuberculoase pentru scâderea riscului de îmbolnâvire. Totusi, utilizarea chimioterapiei preventive la copiii din FT constituie o metodâ eficientâ ce ar putea reduce riscul aparitiei tuberculozei de 7-8 ori la copii infectati [12].
Scopul cercetârii a urmârit studierea parti-cularitâtilor focarelor de tuberculozâ în dependentâ de gradul pericolului epidemiologic si aprecierea eficacitâtii mâsurilor antiepidemice realizate în ca-drul acestor FT.
Material si metode
A fost realizat un studiu retrospectiv, observational, selectiv, format din 421 de pacienti cu vârsta de peste 18 ani, care au fost internati în IMSP Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie din municipiul Chisinâu în anul 2019 pentru tratamentul antituberculos, conform spectrului de sensibilitate antituberculoasâ. Din numârul total de pacienti internati au fost constituite si analizate 384 de focare de tuberculozâ (FT). Conform criteriilor de clasificare a FT, au fost repartizate în 3 grupuri: grupul 1 (FT gr. 1) - 279 (72,7%) de focare, grupul 2 (FT gr. 2) - 104 (27,1%) focare si grupul 3 - un singur (0,2%) focar. Criteriile de stabilire a pericolului epidemiologic al FT au fost: eliminarea masivâ si permanentâ a micobacteriilor de câtre bolnavi, identificatâ prin metodele microbiologice (microscopia opticâ) de examinare a sputei, conditiile de trai ale pacientului, nivelul de culturâ generalâ si sanitarâ a bolnavului si a persoanelor din anturaj.
Grupul I - FT cu pericol epidemiologic înalt a fost format din:
• pacienti cu eliminare de bacili confirmatâ microbiologic si prezenta în anturaj a copiilor si/ sau a gravidelor; conditii sanitaro-igienice pre-care (spatiu locativ necorespunzâtor normelor sanitare, câmine, aziluri, orfelinate, spitale si institutii de tip închis) si/sau nerespectarea prescrierilor;
• pacient HIV pozitiv cu tuberculozâ evolutivâ;
• pacient cu statut microbiologic necunoscut diagnosticat post-mortem.
Grupul II - FT cu pericol epidemiologic mediu a fost format din:
• pacienti cu eliminare de bacili confirmatâ, lipsa copiilor si/sau a gravidelor; conditii sani-taro-igienice satisfâcâtoare si/sau respectarea prescrierilor medicale;
• pacienti cu proces pulmonar distructiv fárá eliminare de bacili;
• pacienti cu tuberculozá evolutivá fárá eliminare de bacili confirmatá microbiologic;
• pacienti din contingentul periclitant. Grupul III - FT cu pericol epidemiologic minim
a fost format din:
• pacienti cu tuberculozá evolutivá cu orice localizare, care nu pot fi inclusi in primele douá grupuri;
• tuberculozá diagnosticatá la animalele din gospodárie.
ín cadrul cercetárii, au fost examinate fisele individuale ale pacientilor, din care s-au extras toate datele necesare studiului. Pentru acumularea datelor a fost utilizat programul SIME TB.
Metodele de cercetare folosite au fost: epide-miologicá, matematicá, statisticá si comparativá. Metodele de acumulare a datelor au fost: extragerea informatiilor din documentatia medicalá si datele statisticii oficiale. Prelucrarea statisticá a rezultatelor studiului s-a efectuat computerizat prin metode de analizá variationalá. Prelucrarea statisticá a datelor a fost efectuatá prin verificarea cantitativá si calita-tivá a materialului acumulat, apoi s-a procedat la repartizarea acestuia in grupuri simple si complexe. Veridicitatea statisticá a fost evaluatá conform cri-teriului t Student, iar diferenta semnificativá a fost determinatá de valoarea p<0,05 [5].
Rezultate si discutii
Au fost analizate 384 de focare de tuberculozá formate din pacientii aflati in tratament pentru TBC, conform spectrului de sensibilitate, care au fost clasificate in baza criteriilor in 3 grupuri: gr. 1 - 279 (72,7%) FT, gr. 2 - 104 (27,1%) FT si de gr. 3 a fost identificat un singur (0,2%) FT. ín 163 (58,4%) FT din gr. 1 au fost prezenti copii, femei gravide in 11 (3,9%) FT si pacienti co-infectati HIV in 18 (6,5%) FT. Particularitátile de clasificare a FT in grupuri au fost : eliminarea micobacteriilor confirmatá microbiologic prin microscopia sputei la 263 (94,3%) de pacienti din FT din gr. 1. La examinarea contactilor pacientilor din acest grup a fost diagnosticatá tuberculoza la 15 copii si 7 adulti. ín FT din grupul 2 toti pacientii au fost microscopic negativi, consecintá a criteriilor de includere, cultura pozitivá pentru micobacteria tu-berculozei pe medii conventionale a fost identificatá la 53 (51,0%) de pacienti si au domiciliat in conditii de trai satisfácátoare. La examinarea contactilor bolnavilor din FT din grupul 2 tuberculoza a fost diagnosticatá la 4 persoane.
Singurul FT din grupul 3 a fost format dintr-un pacient cu spondilitá tuberculoasá cu varsta de 63 de ani, avand conditiile socioeconomice satisfácá-toare.
Pentru aprecierea másurilor antiepidemice au fost analizate particularitátile surselor de infectie care au format focarele de tuberculozá din grupul 1 (FT din gr. 1) si din grupul 2 (FT din gr. 2). Pacientii au fost repartizati în 2 eçantioane: FT din grupul 1 - 279 (72,7%) de persoane si FT din grupul 2 - 104 (27,1%) bolnavi. În ambele FT au predominat bárbatii. În FT din gr.1 - 194 (69,5%) de pacienti erau bárbati si 85 (30,5%) - femei, cu un raport bárbati/femei de 2,3:1. În FT din gr. 2 bárbáti au fost 58 (55,7%) si femei - 46 (44,3%), cu un raport bárbati/femei = 1,3:1. Distribuiti dupá vârsta, în FT din gr.1 a predominat grupul format din pacientii de 31-40 de ani - 72 (25,8%) de cazuri, urmat de grupul de vârsta 20-30 de ani - 64 (22,9%) de pacienti, 57 (20,5%) de persoane au avut 41-50 de ani, 48 (17,2%) de bolnavi - 51-60 de ani, vârsta peste 60 de ani au atins 38 (13,6%) de pacienti, dintre care o persoaná avea 81 de ani. În FT din gr. 2 au predominat sursele de infectie cu vârsta de la 20 páná la 30 de ani - 45 (43,3%) de pacienti, 32 (30,8%) de persoane au avut vârsta între 31-40 de ani, 41-50 de ani - 7 (6,7%) cazuri, 16 (15,3%) bolnavi au fost de vârsta de la 51-60 de ani, un pacient a avut peste 61de ani (1%). În FT din gr. 2 - 2 (1,9%) pacienti au avut vârsta de 19 de ani si numai o persoaná (1%) a fost de 18 ani.
În FT din gr. 1 au predominat pacientii cu provenientá urbaná - 187 (67%) de cazuri, ruralá - 79 (28,3%) de persoane, iar fárá un loc permanent de trai - 13 (4,7%) bolnavi. În FT din gr. 2 au predominat pacientii cu provenientá urbaná - 70 (67,3%) si din localitátile rurale - 34 (32,7%) de cazuri, fárá diferente veridice statistic între esantioane.
Majoritatea bolnavilor din FT din gr. 1 nu au fost încadrati în câmpul muncii -163 (58,4%) de cazuri. Angajati au fost 52 (18,6%) de pacienti, pensionari 41 (14,7%) de bolnavi, 13 (4,7%) persoane cu dizabilitáti si 10 (3,6%) studenti. În FT din gr. 2 încadrati în câmpul muncii au fost 56 (53,8%) de bolnavi, neangajati au fost 34 (32,7%) de pacienti, studenti -11 (10,6%), 2 (1,9%) persoane cu dizabilitáti si 1 (1%) pacient pensionat, cu predominarea semnificativá a persoanelor pensionate în FT din gr. 1.
În ambele esantioane au predominat persoa-nele solitare. În FT din gr. 1 au fost 156 (55,9%) de persoane singure, cásátoriti au fost 104 (37,3%) si divortati/váduvi 19 (6,8%) pacienti. În FT din gr. 2 majoritatea pacientilor au fost solitari - 54 (51,9%), cásátoriti au fost 49 (47,1%) de bolnavi si 1 (9,7%) pacient divortat, fárá diferente veridice statistic. Conform conditiilor de trai, în FT de gr. 1 au predominat conditiile nesatisfácátoare - 213 (76,3%), nivel de viatá satisfácátor au avut 66 (23,7%) de pacienti. În majoritatea FT de gr.2 au fost constatate conditii de trai satisfácátoare - 72 (69,2%), iar cele nesatis-
fâcâtoare în 32 (30,8%) de focare cu predominarea nivelului de viatâ nesatisfâcâtor în FT gr. 1, datoritâ criteriilor de includere în cele douâ esantioane. În FT din gr. 1 au fost identificate persoane navetiste/ migrante/lucrâtori migranti - 138 (49,5%) de pacienti, iar în FT din gr. 2 doar 42 (40,4%) de bolnavi. În am-bele grupuri de focare au predominat fumâtorii: în FT din gr. 1 251 (90%) de bolnavi, iar în FT din gr.2 63 (60,6%) de pacienti. Consumatori abuzivi de alcool au fost 184 (65,9%) de bolnavi în FT din gr. 1 si 8 (2,9%) persoane utilizau droguri intravenoase. În FT din gr. 2 fâceau abuz de alcool 35 (33,7%) de pacienti si nicio persoanâ nu au avut istoric de consum de droguri. Comparând esantioanele, am stabilit predominarea semnificativâ a pacientilor cu particularitâti agravante - istoric de migratie, tabagism activ si consum de alcool în FT din gr. 1 comparativ cu FT din gr. 2. În FT din gr. 1 au avut în anamnezâ interventii chirurgicale 26 (9,3%) de pacienti si traumatisme cranio-cerebrale 15 (5,4%) bolnavi. În FT din gr. 2 a avut interventii chirurgicale 15 (14,4%) pacienti si 17 (16,6%) bolnavi traumatism cranio-cerebral în anamnezâ. În FT din gr. 1 au fost diagnosticati 30 (10,8%) de pacienti cu patologii asociate ale tractului gastro-intestinal, iar în FT din gr. 2 - 25 (24,1%) de bolnavi. În FT din gr. 1 au fost diagnosticati cu patologia aparatului respirator 25 (24,1%) de persoane si în FT din gr. 2 16 (15,6%) bolnavi. Patologii ale sistemului cardiovascular au fost diagnosticate la 23 (8,2%) de pacientii din FT din gr. 1 si la 31 (29,8%) de bolnavi din FT din gr. 2. Respectiv, 9 (3,2%) pacienti cu HIV/SIDA au fost depistati în FT din gr.1 si niciunul co-infectat în FT din gr. 2, datoritâ criteriilor de selectie. Au fost diagnosticati cu DZ 16 (5,3%) cazuri în FT din gr. 1 si 2 (2,1%) pacienti în FT din gr. 2. Alte comorbiditâti au fost diagnosticate la 12 (4,3%) pacienti din FT din gr. 1 si la 4 (3,8%) bolnavi în FT din gr. 2.
Pacientii din FT din gr.1 au fost în contact cu bolnavii de tuberculozâ în 141 (50,5%) de cazuri, din care 81 (57,4%) de cazuri cu contact intrafamilial, 17 (12,1%) au contactat cu rudele bolnave sau colegii de la serviciu, au contactat în penitenciar - 28 (19,9%) de pacienti, au provenit din ,,focare de deces" 15 (10,6%) persoane. În 138 (49,5%) de cazuri din FT din gr. 1 nu a fost identificat niciun contact tuberculos. Majoritatea pacientilor din FT din gr. 2 - 62 (59,6%) de cazuri nu au avut niciun contactl tuberculos. Totusi, 23 (54,8%) de persoane au avut contact intrafamilial. Contact cu rudele bolnave sau cu colegii au avut 18 (42,8%) persoane. În penitenciar a contactat 1 (2,4%) pacient. Nu s-au stabilit diferente semnificative între esantioane, conform contactului tuberculos.
Metoda principalâ de depistare a surselor de infectie în FT din gr. 1 a fost metoda pasivâ - 211 (75,7%), iar 68 (24,3%) au fost depistati activ. Fie-
care al doilea pacient (58 (55,5%) de cazuri) din FT din gr. 2 a fost identificat prin screeningul activ, iar la screeningul simptomaticilor au fost detectati 48 (44,5%) de pacienti cu predominarea semnificativá a depistárii pasive a pacientilor din FT din gr.1 si a depistárii active in FT din gr. 2.
ín ambele FT a predominat tuberculoza pulmonará infiltrativá: in FT din gr. 1 - 220 (78,8%) de pacienti, in FT din gr. 2 - 103 (99%) cazuri, cu predominarea formei infiltrative in FT din gr. 2. Tuberculoza pulmonará fibro-cavitará s-a inregistrat la 27 (9,7%) de pacienti din FT din gr. 1. si doar la un bolnav (1%) din FT din gr. 2. La 27 (9,7%) de pacienti din FT din gr. 1 s-a diagnosticat tuberculoza pulmonará diseminatá, iar la 5 (1,8%) bolnavi - forma generalizatá. ín FT din gr. 2 nu a fost diagnosticatá tuberculoza diseminatá sau generalizatá. Cele mai frecvente complicatii ale tuberculozei pulmo-nare depistate la pacientii din FT din gr. 1 au fost urmátoarele: 13 bolnavi au evoluat in pleurezie exudativá, la 8 pacienti cu hemoptizie si la 2 s-a dezvoltat hemoragia pulmonará. ín FT din gr. 2 4 bolnavi a fost diagnosticati cu pleurezie exudativá, 2 pacienti cu hemoptizie si un pacient a fost stabilit cu hemoragie pulmonará. ín FT din gr. 1 au predominat procesele bilaterale (239 (85,7%) de cazuri), extinse (241 (86,4%) de cazuri), in faza de distructie (164 (58,8%) de cazuri) §¡ diseminatie (78 (28%) de cazuri). ín FT din gr. 2 s-au inregistrat procese pulmonare unilaterale - 81 (77,9%) si limitate 38 (36,5%), cu distructie 15 (21,4%) si diseminatie 6 (8,6%) cazuri. Starea generalá a pacientilor a fost de gravitate medie si s-a stabilit la majoritatea pacientilor din FT din gr. 1 (180 (64,5%) de cazuri), urmat de bolnavi in stare gravá - 69 (24,7%) de cazuri. ín stare generalá satisfácátoare au fost 30 (10,8%) de pacienti. 51 (49%) de pacienti din FT din gr. 2 erau in stare generalá de gravitate medie, 36 (34,6%) in stare satisfácátoare si 17 (16,4%) pacienti au fost in stare gravá, fárá diferente semnificative. ín FT din gr. 1 au predominat bolnavii cu sindrom bronhopulmonar pronuntat - 154 (55,2%) de cazuri, urmati de 94 (33,7%) de pacienti cu sindrom bronhopulmonar moderat. Sindromul bronhopulmonar sever a fost stabilit la 31 (11,1%) de bolnavi. ín FT din gr. 2, la 49 (47,1%) de pacienti sindromul bronhopulmonar a fost u§or exprimat, la 47 (45,2%) de bolnavi a fost moderat exprimat si sever - la 8 (7,7%) persoane. Comparand esantioanele, am stabilit diferente semnificative intre acestea cu predominarea sindromului bronhopulmonar pronuntat in FT din gr. 1. Sindromul de intoxicatie tuberculoasá moderat exprimat a fost prezent la 167 (59,9%) de bolnavi din FT din gr. 1, usor exprimat la 86 (30,8%) de pacienti si grav manifestat la 26 (9,3%) de persoane. De asemenea, sindromul de intoxicatie
bronhopulmonar moderat exprimat a predominat semnificativ in FT din gr. 1. La majoritatea pacientilor din FT din gr. 2 era prezent sindromul de intoxicatie usor exprimat - 61 (58,7%) de cazuri, la 35 (33,7%) de persoane s-a constatat sindromul de intoxicatie moderat si grav pronuntat - la 8 (7,6%) bolnavi, fárá atingerea diferentei semnificative intre esantioane.
Examenul microscopic al sputei la BAAR a stabilit cá in FT din gr. 1 microscopic negativi au fost 122 (43,6%) de pacienti si 157 (56,4%) de bolnavi au fost pozitivi. ín FT din gr. 2 cu rezultat negativ al microscopiei sputei au fost 67 (64%) de pacienti, cu rezultat pozitiv - 37 (36%) de bolnavi. Abacilarea surselor de infectie in FT din gr. 1 - 56 (20,1%) de bolnavi au rámas baciliferi. Paná la 3 luni au fost abacilati 78 (28%) de pacienti si paná la 6 luni - 145 (51,9%) de persoane. ín FT din gr. 2 majoritatea bolnavilor 68 (65,4%) au rámas abaciliferi paná la 3 luni, paná la 6 luni - 29 (27,9%) de persoane, au rámas baciliferi - 7 (6,7%) pacienti. S-au stabilit diferente semnificative intre pacientii care au rámas baciliferi si cei care au fost abacilati paná la 3 luni intre esantioane cu predominarea acestora in FT din gr. 1.
Toti bolnavi au fost examinati prin Xpert MTB/ RIF §i prin examen bacteriologic pe mediul solid si lichid. ín FT din gr. 1 rezultatul negativ pe medii solide s-a constatat la 49 (17,8%) de pacienti si pozitiv la 230 (82,2%) de bolnavi. Pe medii lichide rezultate pozitive au fost la majoritatea pacientilor (237 (84,9%)). ín FT din gr. 2 49 (51%) de cazuri au fost pozitive prin metodele conventionale de cultivare. Abacilarea prin culturá la majoritatea pacientilor din FT din gr. 1 a fost paná la 3 luni la 160 (57,3%) pacienti, paná la 6 luni - 76 (27,2%) de persoane, au rámas baciliferi 43 (15,4%) de bolnavi. ín FT din gr. 2 51 (49%) de persoane au fost abacilate paná la 3 luni, paná la 6 luni - 45 (43,3%) si au rámas baciliferi 8 (7,7%) bolnavi.
Toti pacientii au urmat tratamentul standardizat cu preparatele antituberculoase de prima linie, conform spectrului de sensibilitate. Majoritatea pacientilor din FT din gr. 1 s-au vindecat -187 (67%) de persoane, 38 (13%) de bolnavi au fost pierduti din supraveghere, 27 (10%) au evoluat cu esec si au decedat 27 (10%) de pacienti. ín FT din gr. 2 s-au vindecat 71 (68,2%) de bolnavi, 22 (21,2%) au incheiat tratamentul, 9 (8,7%) pacienti au fost pierduti din supraveghere, iar 2 (1,9%) persoane au avut esec terapeutic, fárá diferente semnificative intre esantioane.
Au fost studiate másurile antiepidemice aplicate in FT. Conform Protocolului Clinic National au fost efectuate lichidarea focarului de infectie prin instituirea tratamentului antituberculos precoce,
dezinfectia, examinarea contactilor, diagnosticarea §¡ tratarea tuturor cazurilor depistate prin ancheta epidemiologicá, administrarea profilaxiei medicamentoase cu izoniazidá 10 mg/kg corp zilnic copiilor cu testul tuberculinic pozitiv/hiperergic timp de 6 luni, oferirea informatiilor bolnavului §i contactilor prin discutii, bro§uri si pliante.
Analizând másurile antiepidemice realizate în focarele de tuberculozá, am stabilit cá în toate cazurile s-a lichidat focarul de infectie prin initierea tratamentului antituberculos în Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopeumologie. Precocitatea initierii tratamentului specific a fost diferitá în dependentá de grupul focarului de infectie. S-a observat cá la majoritatea (215 (77,1%)) pacientilor din FT din gr. 1 a fost initiat tratamentul în primele 3 luni dupá aparitia semnelor clinice tuberculoase. Bolnavii din FT din gr. 2 s-au adresat la medic în prima luná dupá aparitia manifestárilor clinice - 68 (65,4%) de cazuri. Dupá izolarea bolnavului în focarele de tuberculozá, s-a efectuat dezinfectia terminalá §i curentá. Dezinfectia curentá a fost efectuatá de cátre membrii de familie ai bolnavului de TBC pe toatá perioada evidentei focarului (12 luni - FT din gr. 1, 6 luni - FT din gr. 2 si 3 luni - FT din gr. 3). Dezinfectia curentá a fost efectuatá doar în 124 (44,4%) de FT din gr. 1 si în majoritatea FT din gr. 2 - 81 (77,9%). În toate focarele au fost examinate persoanele contacte, prioritar cele din FT intradomiciliar. În FT din gr. 1 au fost identificati 163 de copii. Toti copiii au fost investigati prin testul tuberculinic cu 2 UT. Rezultatul negativ la testul Mantoux s-a înregistrat la 34 (20,9%) de copii, pozitiv - la 111 (68,1%) si hiperergic - la 18 (11%). Chimioprofilaxia s-a efectuat la 113 (76,4%) copii din FT din gr 1. Chimioprofilaxia primará a fost efectuatá în 26 (23%) de cazuri si secundará în 87 (77%) de cazuri din FT din gr. 1. Dupá efectuarea examenului radiologic, la 15 (9,2%) copii a fost diagnosticatá tuberculoza. Adultilor contacti intradomiciliari le-a fost efectuatá radiografia cutiei toracice care a permis depistarea tuberculozei la 7 persoane. Comparativ, în FT din gr. 2 nu au fost identificati copii, gravide/ láuze si persoane HIV pozitive, drept consecintá a criteriilor de selectie.
Concluzii
Ponderea majorá a focarelor infectioase din grupul 1, care este asociat cu cel mai mare risc de infectie, demonstreazá mentinerea situatiei epidemiologice alarmante, în pofida diminuárii indicato-rilor epidemiologici. Deci, vigilenta epidemiologicá necesitá a fi mentinutá în aceste focare.
Prezenta într-o proportie majorá a pacientilor din páturile social defavorizate, a pacientilor comor-bizi si co-infectati cu HIV a determinat depistarea
pasivá a formelor extinse si severe cu destructie si diseminare frecvent complicate la pacientii din focarele din grupul 1. Respectiv, gravitatea epide-miologicá a focarelor se rásfrange asupra severitátii procesului tuberculos.
Examenul microscopic pozitiv, conditiile nesa-tisfácátoare pun in pericol epidemiologic persoanele susceptibile (copiii, gravidele/láuzele, persoanele infectate cu HIV) prin dificultatea realizárii másurilor igienico-sanitare de asanare a focarelor din grupul 1. ín acest fel, pacientii acestor focare necesitá a fi izolati de familie si anturaj pentru reducerea riscului con-tractárii infectiei de cátre persoanele susceptibile.
Másurile de screening activ au permis depista-rea cazurilor secundare, cu predilectie la copiii care au contactat cu bolnavii din FT din grupul 1. Deci, mentinerea examinárilor contactilor intradomiciliari necesitá a fi prioritará pe toatá durata bolii cazului index si dupá vindecarea acestuia.
Másurile antiepidemice aplicate in focarele de infectie din grupul 2 au fost mai eficiente comparativ cu cele realizate in focarele din grupul 1. Acest fapt se explicá prin statutul microbiologic negativ mai frecvent, prezenta formelor limitate de tuberculozá, expresivitatea mai usoará a sindromului bronho-pulmonar. Deci, pacientii care constituie focare din grupul 2 pot fi tratati in conditii de ambulatoriu, dacá se asigurá un nivel de trai satisfácátor si lipsa persoanelor susceptibile (copii, gravide/láuze, per-soane HIV pozitive).
ín calitate de recomandári practice cu valoare aplicativá am stabilit:
1. Lárgirea grupurilor cu risc sporit desemnate pentru investigarea radiologicá/tuberculinicá in categoriile subpopulationale social defavorizate, cu evaluarea clinicá obligatorie la fiecare 6 luni.
2. Diversificarea másurilor antiepidemice in dependentá de grupul focarului infectios. Respectiv, in focarele tuberculoase din grupul 1 se recoman-dá izolarea pacientilor in conditii de spitalizare si examinarea contactilor intradomiciliari si apropiati trimestrial. ín focarele de tuberculozá din grupul 2 se recomandá izolarea pacientilor in conditii de spi-talizare, dacá manifestá semne de gravitate sporitá (proces tuberculos avansat, complicat) si examinarea contactilor intradomiciliari.
3. ín focarele de tuberculozá din grupul 1 este necesará insistarea asupra chimioprofilaxiei tuturor copiilor contacti cu rezultat pozitiv si hiperergic la testul tuberculinic, efectuarea examenului radiologic si/sau a tomografiei computerizate a tuturor copiilor cu rezultatul pozitiv/hiperergic la testul tuberculinic pentru excluderea tuberculozei evolutive.
4. Copiii care fac parte din focarele de tuberculozá din grupul 1 si cu rezultat negativ la testul
tuberculininc necesitâ a fi investigati imunologic prin testul Quantiferon TB Gold pentru confirmarea primo-infectiei tuberculoase si includerea lor în grupurile cu risc sporit de îmbolnâvire.
Bibliografie
1. Fox G.J., Barry S.E., Britton W.J. et al. Contact investigation for tuberculosis: a systematic review and metaanalysis. In: Eur Respir J. 2013, vol. 41(1), p. 140-156.
2. Grandjean L., Crossa A., Gilman R.H. et al. Tuberculosis in household contacts of multidrug-resistant tuberculosis patients. In: Int J TubercLung Dis. 2011, vol. 15(9), p. 1164-1169.
3. Hargreaves J., Boccia D., Evans C. et al. The social determinants of tuberculosis from evidence to action. Am J Public Health. 2011, 101(4): 654-662.
4. Institutul National de Cercetare-Dezvoltare. Ghid pentru diagnosticul si tratamentul tubreculozei la copii. Bucuresti. 2006, 112 p.
5. Jaganath D., Zalwango S., Okware B. et al. Contact investigation for active tuberculosis among child contacts in Uganda. In: Clin Infect Dis. 2013, vol. 57(12), p. 1685-1692.
6. Kilicaslan Z., Kiyan E., Kucuk C. et al. Risk of active tuberculosis in adult household contacts of smear-positive pulmonary tuberculosis cases. In: Int J Tuberc Lung Dis. 2009, vol. 13(1), p. 93-98.
7. Ministerul Sânâtâtii. Indicatori preliminari în format prescurtat privind sânâtatea populatiei si activi-tatea instituiilor medico-sanitare pe anii 2014-2015. Chisinâu, 2016, 216 p. 4.
8. Protocolul Clinic National „Tuberculoza la adult". Chisinâu, 2020.
9. Protocolul Clinic National „Tuberculoza la copil". Chisinâu, 2020.
10. Radhakrishna S., Frieden T.R., Subramani R. et al. Additional risk of developing TB for household members with a TB case at home at intake: a 15-year study. In: Int J Tuberc Lung Dis. 2007, vol. 11(3), p. 282-288.
11. Shah N.S., Yuen C.M., Heo M. et al. Yield of contact investigations in households of patients with drug-resistant tuberculosis: systematic review and meta-analysis. In: Clin Infect Dis. 2014, vol. 58(3), p. 381-391.
12. Teixeira L., Perkins M.D., Johnson J.L. et al. Infection and disease among household contacts of patients with multidrug-resistant tuberculosis. In: Int J Tuberc Lung Dis. 2001, vol. 5(4), p. 321-328.
13. World Health Organization. Global Tuberculosis Report. Geneva. Geneva, 2019, 204 p.
14. Аксенова В. А., Клевно Н. И., Кавтарашвили С. М. Очаг туберкулезной инфекции и его значение в развитии туберкулеза у детей // Туб. и болезни легких. 2015, № 1, c. 19-24.
Evelina Lesnic, dr. st. med, conferentiar universitar. Catedra de pneumoftiziologie IP USMF „Nicolae Testemitanu", tel: 069883302, e-mail: evelina.lesnic@usmf.md
