PARTICULARITĂȚILE EVOLUTIVE ALE PACIENȚILOR CU TUBERCULOZĂ ASOCIATĂ PROCESULUI NEOPLAZIC PULMONAR Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

^^ particularitatile

^^ evolutive ale pacientilor

^^ cu tuberculozA asoCiatA

procesului neoplazic pulmonar

Rezumat

Factorii de risc ai tuberculozei pulmonare si ai procesului neoplazic pulmonar sunt interdependenti. Tratamentul anti-neoplazic constituie un factor contributiv reactivarii infectiei tuberculoase latente si recurentei tuberculozei pulmonare. Scopul studiului a constat in evaluarea particularitatilor evolutive ale pacientilor cu tuberculoza asociata neo-plasmului pulmonar pentru identificarea recomandarilor de depistare precoce a procesului neoplazic. S-a realizat o cercetare retrospectiva selectiva a 105 pacienti distribuiti in esantionul de studiu, care a inclus 50 de cazuri cu tuberculoza pulmonara diagnosticata pe fundal de proces neoplazic pulmonar si esantionul de comparatie format din 65 de pacienti cu tuberculoza pulmonara fara neoplazie curenta sau in antecedente. Particularitatile pacientilor cu proces neoplazic asociat au fost varsta peste 55 de ani, resedinta urbana, nivelul de studii incomplet, particularitatile socioeconomice defavorizate, tratamentul imunosupresiv (in o treime din cazuri). Diagnosticul de tuberculoza a fost stabilit de specialist, avand o rata redusa a statutului microbiologic pozitiv si un spectru larg de manifestari clinice. Tratamentul antituberculos standardizat s-a soldat cu o rata redusa a succesului terapeu-tic. Concluzie: managementul standardizat al pacientilor cu tuberculoza pulmonara asociata procesului neoplazic pulmonar a determinat depistarea tardiva a procesului neoplazic si finalizarea tratamentului antituberculos cu succes terapeutic doar la fiecare al doilea pacient.

Cuvinte-cheie: tuberculoza, neoplazie, rezultat terapeutic Summary

Particularities of the evolution of the patients with tuberculosis associated with the pulmonary neoplastic process

Risk factors for pulmonary tuberculosis and pulmonary neoplastic process are interdependent. Antineoplastic treatment is a contributing factor in the reactivation of latent tuberculosis infection and the recurrence of pulmonary tuberculosis. The aim of the study was to evaluate the particularities of the evolution of patients with tuberculosis associated with pulmonary neoplastic process to identify recommendations for early detection of the neoplastic process. A retrospective, selective study was performed which included 105 patients distributed in the study group that included 50 cases with diagnosed pulmonary neoplatic process and the comparison group which consisted from 65 patients with pulmonary tuberculosis without current or previous neoplasia. The peculiarities of patients with associated neoplastic process was age over 55 years, urban residence, incomplete level of education, disadvantaged socio-economic peculiarities, immunosuppressive treatment (in one third of

CZU: 616-36-002-008

Evelina LESNIC, Alina MALIC

Catedra de pneumoftiziologie, IP Universitatea de Stat de Medicina §i Farmacie „Nicolae Testemitanu" https://doi.org/10.52556/2587-3873.2021.2(89).08

cases). The diagnosis of tuberculosis was established by the specialist, having a low rate of positive microbiological status and a wide range of clinical manifestations. Standardized antituberculosis treatment resulted in a low rate of therapeutic success. Conclusion: the standardized management of patients with pulmonary tuberculosis associated with the pulmonary neoplastic process led to the late detection of the neoplastic process and the completion of antituberculosis treatment with therapeutic success only in every second patient.

Keywords: tuberculosis, neoplastic process, treatment outcome

Резюме

Особенности течения туберкулеза у больных с опухолевыми процессамими в легких

Факторы риска развития туберкулеза легких и опухолевого процесса в легких взаимосвязаны. Противоопухолевое лечение является способствующим фактором для реактивации латентной туберкулезной инфекции и рецидива туберкулеза легких. Целью исследования являлась оценка особенностей течения туберкулеза у больных с раком легкого, для разработки рекомендаций по раннему выявлению неопластического процесса. Было проведено ретроспективное выборочное исследование 105 пациентов, 50 случаев из которых составили исследуемую группу, представленную больными туберкулезом легких с опухолевыми процессами легких и контрольную группу из 65 пациентов с туберкулезом легких без данных о текущих или предшествующих новообразованиях. Особенностями туберкулезных пациентов с сопутствующим опухолевыми процессами были возраст старше 55 лет, городская среда проживания, неполное среднее образование, неблагополучные социально-экономические условия, лечение иммуносу-прессивными препаратами (в 1/3 случаев). Диагноз туберкулеза был установлен специалистом, для пациентов был характерен низкий показатель положительного микробиологического статуса и широкий спектр клинических проявлений. В ходе стандартизованного противотуберкулезного лечения отмечался низкий уровень терапевтического успеха. Вывод: стандартизованный менеджмент больных туберкулезом, ассоциированный с опухолевым процессом в легких, обуславливает позднее выявление опухолевого процесса и успешное завершение противотуберкулезного лечения только у каждого второго пациента.

Ключевые слова: туберкулез, неопластический процесс, результат лечения

Introducere

Tuberculoza reprezintâ o povará pentru siste-mul de sánátate al oricárui stat. Anual, la nivel global, sunt raportate 6,3 milioane de cazuri noi, reprezen-tând 61% din numárul cazurilor totale [6]. În anul 2016, au fost identificate 10,4 milioane de persoane bolnave de TBC, dintre care 90% au fost adulti si 65% de sex masculin. Conform raportului Organizatiei Mondiale a Sánátátii, care a evaluat indicatorii epidemiologic ai tuberculozei, a fost stabilit cá în anul 2000 s-au Ímbolnávit de TBC 10 milioane de persoane, dintre care 5,8 milioane bárbati, 3,2 milioane femei si 1 milion de copii. La nivel global, în 2019, au decedat 1,2 milioane de pacienti cu tuberculozá si 1,6 milioane de pacienti cu cancer [6]. Cancerul este a doua cauzá principalá de deces la nivel global si a fost responsabil pentru 9.600.000 de decese în 2018 [2]. La nivel mondial, aproximativ 1 din 6 decese se datoreazá cancerului. Aproximativ 70% din decesele de cancer apar în tárile cu venituri mici si mijlocii si o treime din decesele de cancer se datoreazá celor 5 riscuri comportamentale si dietetice: obezitatea, aportul redus de fructe si legume, lipsa activitátii fizice, utilizarea tutunului si consumul de alcool [2]. Utilizarea tutunului prin tabagismul activ si cel pasiv este factorul de risc cel mai important pentru cancer si este responsabil pentru aproximativ 22% din decesele canceroase [2]. Cancerul determinat de infectii, precum hepatita si virusul papiloma uman (HPV), este responsabil pentru páná la 25% din cazurile de cancer în tárile cu venituri mici si mijlocii [2]. Cele mai frecvente tipuri de cancer sunt: bronhopulmonar (2.210.000 de cazuri), mamar (2.260.000 de cazuri), colorectal (1.800.000 de cazuri), de prostatá (1.280.000 de cazuri) si cancerul de piele (1.040.000 de cazuri) [2]. În Republica Moldova, din 1982, cancerul bronhopulmonar s-a deplasat pe primul loc în structura oncologicá §i îl detine páná în prezent. Incidenta constituie 21,7 în 2006 §i 22,8 în 2017. Mortalitatea în urma maladiei date este de 20,4 în 2006 §i 20,0 în 2017 [1]. Este alarmantá ma-jorarea indicelui de várstá a morbiditátii prin cancer bronhopulmonar în populatia tánárá. În perioada anilor 1991-1997, indicele morbiditátii în grupul de várstá 30-34 de ani s-a majorat de la 0,8%000 páná la 4,6 %000, adicá de 5 ori mai mult. La vârsta de 35-39 de ani - de la 4,4%000 páná la 12,5%000 (de 3 ori) si de 2 ori s-a márit indicele morbiditátii în grupul de várstá 40-44 de ani [4]. Datele prezentate denotá faptul cá neoplasmul pulmonar a întinerit si este necesar de a schimba conceptul de formare a grupelor de risc conform vârstei [4]. Prezentarea de cele mai multe ori tardivá la medicul specialist, metodele de diagnostic costisitoare, inaccesibile si tratamentul inadecvat sunt cele mai frecvente

probleme cu care se confruntä pacientii bolnavi de cancer [4]. Din literatura de specialitate, am constatat cä formele de cancer se dezvoltä ca rezultat al modificärii genomului celulelor normale în celulele tumorale ca urmare a unui proces multistadial care, în general, progreseazä de la o leziune precanceroasä la o tumoare malignä [2].

Incidenta cancerului creste odatä cu vârsta, datoritä unei acumuläri de factori de risc si interactiunii cu factorii genetici [2]. Aceste modificäri ale genomului uman sunt rezultatul interactiunii dintre factorii genetici ai unei persoane predispuse cu cele 3 mari categorii de agenti cancerigeni externi, inclusiv: 1) agenti cancerigeni fizici (expunerea în exces la radiatiile ultraviolete si ionizante); 2) agenti cancerigeni chimici (azbestul, componentele fumului de tutun, aflatoxina (substantä toxicä produsä de anumite ciuperci care se gäsesc pe unele culturi si produse de origine animalä) si arsenicul (un contaminant prin apä potabilä)); 3) cancerigeni biologici (infectii de la anumiti virusi, bacterii sau paraziti, inclusiv Helicobacter pylori, papilomavirus humanus (HPV), virusul hepatitei B, virusul hepatitei C si Epstein-Barr virus) [2].

Scopul studiului a constat în evaluarea particularitätilor evolutive ale pacientilor cu tu-berculozä asociatä procesului neoplazic pulmonar pentru trasarea recomandärilor de depistare precoce a neoplasmului pulmonar.

Materiale si metode

S-a efectuat o cercetare descriptivä, structuratä ca un studiu retrospectiv selectiv, de tip caz-control. Pentru realizarea scopului, s-au utilizat metodele de cercetare: istoricä, epidemiologicä, metoda observä-rii directe, metoda analizei documentatiei, metoda statisticä, matematicä si comparativä. Bolnavii care au întrunit criteriile de includere în cercetare au fost distribuiti în 2 esantioane. Esantionul de studiu a fost format din 50 de bolnavi de tuberculozä pul-monarä cu proces neoplazic pulmonar (EPN) asociat. Esantionul de control a inclus 65 de pacienti de tuberculozä pulmonarä infiltrativä (ETPI). Diagnosticul de tuberculozä pulmonarä s-a stabilit conform recomandärilor OMS. S-au operat cu urmätoarele definitii de caz, adaptate la recomandärile OMS si transpuse în Protocolul Clinic National - 123 „Tuberculoza la adult"si Protocolului Clinic National - 118 ,,Tumorile maligne ale plämänului" [3, 4]. Pacientii selectati au fost spitalizati la Spitalul Clinic Municipal de Ftizio-pneumologie în perioada anilor 2010-2019 din EPN si în perioada anului 2019 pacientii din ETPI. Cazurile selectate au fost investigate în vederea stabilirii di-agnosticului de tuberculozä, initierea tratamentului antituberculos si stabilirea tolerantei clinice la pre-

paratele antituberculoase in cadrul Spitalului Clinic Municipal de Ftiziopneumologie.

Toti pacientii au fost investigati prin examenul radiologic al toracelui in douá proiectii, tomografia planá a toracelui, examenul microbiologic, precum examenul microscopic al sputei (bacterioscopia sputei prin coloratia Ziehl-Neelson), examenul bac-teriologic (cultura pe mediul clasic solid Lowenste-in-Jensen), testul molecular genetic Xpert MTB/Rif, examenul citologic al biopsiei mucoasei bronsice (doar in EPN). Au fost realizate alte investigatii: analiza generalá a sangelui, analiza urinei, examenul biochimic al serului (transaminazele, ureea, creatini-na) si de laborator (fibroscopia bronsicá, evaluarea mecanicii respiratorii). Diagnosticul de tuberculozá pulmonará s-a stabilit conform recomandárilor OMS §i protocolului in vigoare [3]. Metodele de cercetare utilizate au fost: epidemiologicá, matematicá, statis-ticá si comparativá. Metodele de acumulare a datelor au fost: extragerea informatiilor din documentatia medicalá si din statistica oficialá. Prelucrarea statis-ticá a rezultatelor studiului s-a efectuat computerizat prin metode de analizá variationalá. Prelucrarea matematicá statisticá a materialului a fost efectuatá prin verificarea cantitativá si calitativá a datelor acumulate, apoi s-a procedat la repartizarea aces-tora in grupuri simple si complexe. Veridicitatea statisticá a fost evaluatá conform criteriului t Student, iar diferenta semnificativá a fost determinatá de valoarea p<0,05 [5].

Rezultate si discutii

Analizand particularitátile biologice ale bolna-vilor din esantioanele selectate, am constatat cá in lotul de studiu cu tuberculozá pulmonará infiltrativá (ETPI) bárbatii au constituit 48 (73,8%) si femeile 17 (26,2%), raportul bárbati/femei fiind de 2,8:1. Esantionul bolnavilor cu neoplazie asociatá (EPN) a fost format din 34 (68,1%) de bárbati si 6 (31,9%) femei, raportul bárbati/femei fiind de 6,6:1, cu o predominare nesemnificativá a bárbatilor in EPN. Distribuind pacientii in grupuri de varstá, am constatat predominarea semnificativá a grupului bolnavilor in etate cu varstá de 55-64 de ani - 18 (36,0%) in EPN fatá de 6 (9,2%) cazuri in ETPI, cat si predominarea semnificativá a pacientilor in varstá de peste 65 de ani in EPN - 13 (26%) cazuri fatá de 4 (6,5%) in ETPI. Au predominat pacientii din grupul de 35-44 de ani in ETPI - 16 (24,6%) cazuri comparativ cu 5 (10%) in EPN. Pacientii din mediul urban au constituit 1/2 din ambele esantioane, desi au predominat nesemnifi-cativ in grupul pacientilor cu tuberculozá pulmonará si neoplazie - 22 (44%) fatá de 30 (46%) in ETPI. Pacientii cu tuberculozá fárá neoplazie au provenit mai frecvent din mediul rural - 29 (45%) comparativ cu

28 (56%) de cazuri în EPN. Pacientii färä loc de trai au fost înregistrati doar în ETPI - 6 (9,2%) cazuri.

Tabelul 1

Distributia conform grupelor de vârstà si resedintei (%)

Indicatori EPN (n=50, P%) ETPI (n=65, P%) Valoarea p

18-24 ani 0 6 (9,2) <0,01

25 - 34 ani 4 (8,0) 10 (15,4) >0,05

35-44 ani 5 (10,0) 16 (24,6) <0,05

45-54 ani 10 (10,0) 8 (12,3) >0,05

55-64 ani 18 (36,0) 6 (9,2) <0,01

65+ 13 (26,0) 4 (6,5) <0,001

urban 32 (64) 30 (46) >0,05

rural 18 (36) 29 (44,6) >0,05

FLT 0 6 (9,2) >0,05

Evaluând statutul socioeconomic al pacientilor esantionati, am constatat cä bolnavii neangajati, deci färä sursä financiarä proprie de existentä, au predominat în ETPN - 34 (52,3%) fatä de 15 (30,0%) în EPN, iar statutul de persoanä cu sursä financiarä bugetarä non-salarialä, precum plata pentru pensionare si gradul de invaliditate a predominat în EPN. Studenti au fost stabiliti doar în ETPN (tabelul 2).

Tabelul 2

Evaluarea cazurilor conform statutului socioeconomic

Indicator EPN (n=50, P%) ETPI (n=65, P%) Valoarea p

Angajat 5 (10,0) 13 (20,1) <0,001

Neangajat 15 (30,0) 34 (52,3) <0,001

Invalid 17 (34,0) 8(12,3) <0,05

Student 0 2 (3,01) >0,05

Pensionat 13 (26,0) 8(12,3) <0,01

Neasigurat 15 (30,0) 31 (47,7) <0,001

Notä: n si P%, numàr absolut si valoarea procentualà a mediei aritmetice.

Riscul ümbolnävirii de tuberculozä si, respectiv, de cancer, în special de tip bronhopulmonar, sunt interdependente. Deprinderile nocive care cresc pericolul Nmbolnävirii sunt: fumatul, consumul de alcool si utilizarea ilicitä a stupefiantelor. Fumatul activ a predominat în ambele esantioane, respectiv, cu neoplazie 43 (86,0%) fatä de 51 (78,5%) în ETPI. Consumul cronic de alcool (CCA) si diagnosticul de alcoolism a fost constatat semnificativ mai frecvent în esantionul pacientilor cu ETPI - 12 (18,5%) fatä de 4 (8,0%) în EPN. Utilizarea intravenoasä a dro-gurilor (UDI) a fost stabilitä în 2 (4,0) cazuri din EPN fatä de 2 (3,1%) în lotul de studiu ETPI. Istoricul de detentie a fost identificat mai frecvent în ETPI -2 (3,1%). Evaluarea nivelului de trai al bolnavilor de tuberculozä a evidentiat urmätoarele criterii de clasificare a conditiilor satisfäcätoare de viatä: detinerea

spatiului locativ stabil, accesul la grupul sanitar comun, prezenta obligatorie a electrocasnicelor si a încâlzirii centralizate. Respectiv, lipsa acestor criterii a însemnat un nivel de trai nesatisfâcâtor. Bolnavii locatari ai habitatelor cu conditii nesatisfâcâtoare de viatâ au constituit 22 (44,0%) de cazuri în EPN fatâ de 46 (70,8%) de pacienti din ETPI. Contactul tuberculos (CTB) a fost stabilit mai frecvent în ETPI - 18 (27,7%) fatâ de 3 (6%) în EPN. Bolile asociate au predominat semnificativ în esantionul pacientilor cu neoplazie, aceasta fiind comorbiditatea care a permis selectia cazurilor 50 (100%) fatâ de 32 (49,2%). Co-infectia TB/HIV a fost stabilitâ la 3 (6,0%) cazuri din EPN si 6 (9,2%) cazuri din ETPI. Diabetul zaharat a fost iden-tificat într-un numâr similar în ambele esantioane. Patologiile psihice au fost constatate într-o proportie redusâ si identicâ în ambele esantioane. Este important de a demonstra câ ponderea pacientilor cu tratament antineoplazic a constituit o treime din EPN si niciunul din ETPI, ca rezultat al criteriilor de selectie (tabelul 3).

Tabelul 3

Structura grupurilor cu risc sporit de îmbolnâvire

Indicator EPN (n=50, P%) ETPI (n=65, P%) Valoarea p

Tabagism activ 43 (86,0) 51 (78,5) >0,05

CCA 4 (8,0) 12 (18,5) >0,05

UDI 2 (4,0) 2 (3,1) >0,05

CTB 3 (6,0) 18 (27,7) >0,05

Migratie 3 (6,0) 7 (10,8) >0,05

Istoric de detentie 1 (2,0) 4 (6,2) >0,05

Boli asociate 50(100) 32 (49,2) <0,001

Infectia HIV 3 (6,0) 6 (9,2) >0,05

Diabetul zaharat 1 (2,0) 1 (1,6) >0,05

Boli psihice 2 (4,0) 3 (4,1) >0,05

Conditii nesatisfâcâtoare de 13 (26,0) 46 (70,8) >0,05

trai

Tratament 14 (28) 0 N/V

imunosupresiv

Studiind particularitâtile de depistare a bolnavi-lor investigati, am constatat câ personalul medical al institutiilor medico-sanitare ale Asistentei Medicale Primare au contribuit la descoperirea majoritâtii bolnavilor din ETPI - 47 (72,3%) fatâ de 26 (52,0%) de cazuri în EPN. Pneumologul sau alt specialist de profil a recomandat spitalizarea pentru evaluarea pa-cientului cu opacitâti suspecte mai frecvent în EPN: 24 (58,0%) fatâ de 24 (48,0%) în ETPI. Spitalizarea precoce (pânâ la 30 de zile), luând în consideratie debutul simptomatologiei pacientilor, s-a realizat doar în 9 (13,5%) cazuri în lotul de studiu ETPI. În toate cazurile din EPN, spitalizarea pacientilor s-a fâcut tardiv. Semnele clinice ale tuberculozei sunt nespecifice, iar debutul lor poate fi confundat cu

simptomatologia altor boli respiratorii sau patologiile altor organe si sisteme. ín toate esantioanele de bolnavi au fost evidentiate atat componentele sin-dromului de intoxicatie (scáderea in greutate, astenia, inapetenta, transpiratiile profuze), cat si cele ale sindromului bronhopulmonar (tusea, expectoratiile mucopurulente). Tusea a constituit simptomul de bazá al tuturor pacientilor din ambele esantioane. Hemoptiziile au constituit cauza investigárii pentru fiecare al doilea pacient din EPN - 25 (50%) si doar 8 (12,8%) cazuri din ETPI. Durerile toracice au fost constatate la 3 (6%) pacienti cu afectarea pleurei in EPN fatá de 4 (6,1%) cazuri in ETPI. Depistarea pasivá a fost asociatá cu identificarea tardivá in ambele esantioane, insá a predominat semnifica-tiv in EPN. Tusea, component clinic al sindromului bronhopulmonar, a fost prezentá la pacientii din ambele esantioane. Hemoptiziile au predominat in EPN, deoarece este un semn constant al sindromului bronhopulmonar din cancerul pulmonar - 25 (50%) fatá de 8 (12,3%) cazuri in ETPI (tabelul 4).

Tabelul 4

Depistarea si semnele clinice principale

Indicator EPN ETPI Valoarea

(n=50, P%) (n=65, P%) p

Medic de familie 26 (52,0) 47 (72,3) >0,05

Pneumolog (pneumoftiziolog)/ alti specialisti 24 (58,0) 7 (10,8) <0,05

Precoce (pânâ la 30 de zile) 0 9 (13,5) <0,001

Tardiva 16 (100) 55 (84,6) <0,001

Tuse 16 (100) 65 (100) >0,05

Hemoptizii 25 (50) 8 (12,3) <0,001

Dureri toracice 3 (6) 4 (6,1) >0,05

Comparand esantioanele, am constatat ca au predominat vizibil cateva semne clinice ale sindromului de intoxicatie care au atins pragul semnificatiei statistice - febra, subfebrilitatea si scaderea in greutate. Febra in platou, pe toata durata zilei a fost stabilita la 25 (50%) de pacienti cu neoplazie si la 15 (23,1%) pacienti din ETPI. Subfebrilitatea a predominat nesemnificativ in EPN, datorita numa-rului redus de cazuri. Scaderea in greutate aparuta intr-un timp rapid a fost identificata la toti pacientii cu tuberculoza. Casexia, apreciata printr-o hipopon-derabilitate cu IMC < 19kg/m2 a fost identificata la fiecare al doilea pacient din ETPI si la toti pacientii cu neoplazie. Astenia a fost stabilita la toti pacientii din ambele esantioane. Inapetenta a predominat in EPN - 50 (100%) fata de 52 (80,0%) de pacienti din ETPI. Transpiratiile profuze au fost constatate la fiecare al doilea pacient din ETPI si la majoritatea pacientilor din EPN (tabelul 5).

Tabelul б

Distributia cazurilorconform caracteristicelor microbiologice

Tabelul S

Semnele clinice ale sindromului de intoxicatie endogenà

Indicator EPN ETPI Valoarea

(П=5О, P%) (n=65, P%) p

Febra 25 (5О) 15 (23,1) <О,ОО1

Subfebrilitate 13 (26) 7 (11) >О,О5

Scaderea în greutate 5О (1ОО) 65 (1ОО) >О,О5

recenta

Hipoponderabiltatea IMC<19kg/m2 5О (1ОО) 13 (2О,О) <О,ОО1

Astenia 5О (1ОО) 65 (1ОО) >О,О5

Inapetenta 5О (1ОО) 52 (8О,О) <О,ОО1

Transpiratiile profuze 45 (9О) 34 (52,3) <О,ОО1

Indicator EPN (П=5О, P%) ETPI (n=65, P%) Valoarea p

MO pozitiva 16 (32) 42 (64,6) <О,ОО1

Cultura pe mediile conventionale 2О (4О) 44 (67,7) <О,ОО1

GeneXpert MTB/ Rifampicin pozitiv 19(38) 45 (69,2) <О,ОО1

GeneXpert MTB/ Rifampicin pozitiv, sensibil 12 (24) 29 (44,6) <О,ОО1

GeneXpert MTB/ Rifampicin pozitiv, rezistent 7 (14) 16 (24,6) >О,О5

MDR-TB 7 (14) 16 (24,6) >О,О5

Evaluând anamneza, am constatat urmátoarele: cazurile noi au constituit fiecare al treilea pacient din ambele esantioane - 33 (66,G%) În EPN fatá de 42 (64,6%) În ETPI. Recidivele au fost stabilite În aceeasi proportie În ambele esantioane. Pacientii recuperati dupá pierderea din supraveghere au fost constatati mai frecvent În ETPI - 8 (12,3%) fatá de EPN - 14 (16,G%) cazuri. În aceeasi proportie s-a stabilit esecul terapeutic În 6 (9,2%) cazuri În ETPI fatá de 1 (2,G%) În EPN. Indicatorii cu pericol epidemiologic, precum statutul bacilar pozitiv la microscopia opticá (MO) si indicatorul procesului etiologic tuberculos, au fost stabiliti În 42 (64,6%) de cazuri din ETPI, confirmati printr-un rezultat pozitiv la culturile pe mediile conventionale la 44 (67,7%) si metoda molecular geneticá Xpert MTB/Rif la 45 (69,2%) de cazuri. Tu-berculoza rezistentá la medicamente a fost consta-tatá la 16 (24,6%) pacienti din lotul de studiu ETPI, confirmatá de Xpert MTB/Rif rezistent. Indicatorii statutului bacilar pozitiv si indicator al procesului etiologic tuberculos au fost stabiliti la 16 (32%) cazuri din EPN, confirmat printr-un rezultat pozitiv la culturile pe mediile conventionale la 2G (4G%) si, prin metoda molecular geneticá Xpert MTB/Rif, la 19 (38%) pacienti. Cazuri unitare au fost constatate cu MTB/Rif rezistent si tuberculoza rezistentá la medicamente - 7 (14%). Datele sunt prezentate În tabelul 6.

Comparând esantioanele, am stabilit cá ponde-rea formelor microscopic pozitive a fost semnificativ mai mare În ETPI - 42 (64,6%) de cazuri fatá de 16 (32%) cazuri În EPN, de asemenea, si ponderea cazurilor pozitive la cultura pe mediile conventionale - 44 (69,2%) fatá de 2G (4G%) de cazuri În EPN. Metoda molecular geneticá Xpert MTB/Rifampicin pozitiv a predominat În ETPI 45 (69,2%) fatá de 19 (38%) cazuri din EPN. În consecintá, ponderea pacientilor pozitivi si sensibili la metoda molecular geneticá Xpert MTB/ Rifampicina a prevalat În ETPI: 29 (44,6) fatá de 12 (24%) În EPN si rezultatul rezistent a fost constatat predominant În esantionul de control - 16 (24,6) si doar la 7 cazuri din EPN (14%).

Notä: P% valoarea procentualá a mediei aritmetice.

ín cadrul ambelor esantioane, s-au constatat mi-croopacitáti ca indicator al diseminárii hematogene. Diseminatia a fost identificatá la toti pacientii din EPN si la fiecare al doilea pacient din ETPI. Infíltratele de tip microopacitáti de diseminare si noduli au fost gásite la toti pacientii din EPN si doar la fiecare al doilea pacient din ETPI. Infiltrate reticulo-nodulare, precum spiculatie in jurul infiltratului, s-au stabilit doar in EPN. Osteoliza cutiei toracice la nivelul opacitátii infiltrative si leziuni osteolitice la nivelul coloanei vertebrale s-au inregistrat doar in EPN. Opacitáti infiltrative, nodulare si microno-dulare de dimensiuni medii, indicator al diseminatiei

Tabelul 7

Localizarea si extinderea procesului tuberculos

Indicator EPN ETPI Valoarea

(П=5О, P%) (n=65, P%) p

Afectare lobarä 14 (28,О) 23 (35,4) >О,О5

Afectare bilateralä 25 (5О,О) 51 (78,5) <О,ОО1

Afectare unilateralä 25 (5О,О) 14 (21,5) <О,ОО1

Afectare lob superior 14 (28,О) 35 (53,8) <О,ОО1

Afectare lob mediu 16 (32,О) 14 (21,5) >О,О5

(drept)

Afectare lob inferior 2О (4О,О) 16 (24,2) >О,О5

Afectare bi/multilo- 27 (54,О) 52 (8О,1) <О,ОО1

bara

Destructii parenchi- 5О (1ОО) 51 (78,4) <О,ОО1

matoase

Microopacitäti/dise- 5О (1ОО) 32 (49,2) <О,ОО1

minare/noduli

Infiltrate reticulono- 27 (54,О) О <О,ОО1

dulare

Afectare pleuralä 3 (6,О) 5 (7,7) >О,О5

asociatä

Leziuni de osteoliza a 2 (4,О) О >О,О5

cutiei toracice

Leziuni osteologice 1 (2,О) О >О,О5

ale coloanei verte-

brale

canailcuiare, s-au constatat ia tot esantlonui ETPI. Decl, destructla parenchimatoasá si dlsemlnatla au constituit particuiaritátiie radloioglce definitorii aie boinavlior cu tubercuiozá puimonará cu asoclerea neopiazlel. Pieurezle În voium mlc si aderenteie pieuraie au fost prezente ia un numár mic de pacienti din ambeie esantioane (tabeiui 7).

În EPN a fost caracteristic rezuitatui definit ca succes terapeutlc ia 21 (42,0%) de cazuri fatá de 46 (70,8%) În ETPI. Pacientii pierduti din supraveghere au predominat În EPN - 3 (6%) fatá de S (7,6%) În ETPI. Ponderea deceseior a fost cea mal mare În EPN - 24 (48%) fatá de 2 (3,1%) În ETPI. Continuá tratamentui mal frecvent pacientii din ETPI - 12 (18,4%) fatá de 2 (4%) din EPN.

Tabelul 8

Rezultatele tratamentului antitubereulos

Concluzii

Studlui de tip caz-controi a identificat cá factorll de rlsc de nmboinávire cu TBC ia pacientii cu procese neopiazlce puimonare au fost vârsta peste SS de anl, resedinta urbaná, nlveiui de studll incompiet, particuiaritátiie socioeconomice defavorlzate, tratamentui imunosupresiv (În 1/3 din cazuri). Decl, screeningui tintit pe acesti pacienti va permite de-pistarea precoce a procesuiui neopiazic.

Dlagnostlcui tubercuiozel a fost mal frecvent stablilt ca o consecintá a depistárii active reailzate de cátre medicii speciaiisti, cu o ratá micá a statutuiui mlcrobloioglc pozitiv datorltá rezerveior functlonaie respiratorii reduse necesare pentru coiectarea speci-meneior respiratorii si spectruiul iarg de manlfestárl cilnlce. Decl, se recomandá consuitatla speclailstuiul oncoiog tuturor pacientiior cu tubercuiozá puimo-nará din grupurlie enumerate.

Desi majoritatea pacientiior din ambeie esantioane au fost simptomatici, spectrui simpto-matoioglel a fost mal divers În esantlonui boinavlior

neopiazlcl, fiind domlnat de slndromui de intoxicatie, hemoptizie si dispnee.

Aspecteie radloioglce care au contribuit ia sus-piciunea neopiazlel puimonare au fost iocailzarea atipicá pentru tubercuiozá, asoclerea cu imagini reticuionoduiare si diseminare.

Tratamentui antltubercuios standardlzat s-a soidat cu o ratá redusá a succesuiul terapeutlc si deces ia flecare ai doliea pacient.

În cailtate de recomandári practice cu vaioare apilcatlvá, am stablilt:

1. Pacientii cu tubercuiozá puimonará cu vârsta peste SS de anl cu factorl de rlsc care pot conduce ia aparitia canceruiul necesitá a fi investigati compiex si sistematic pentru depistarea precoce a proceseior neopiazice asociate.

2. Managementui standardlzat ai paclentlior cu tubercuiozá puimonará asoclatá procesuiul ne-opiazlc puimonar determiná depistarea tardivá a procesuiul neopiazlc, fapt ce impune impiementarea másurlior compiexe de preventie primará, screening cilnlc pentru neopiazle si abordare terapeuticá indi-vlduailzatá.

Bibliografie

1. Centrui Natlonai de Management În Sánátate. Indica-toril preilmlnarl În format prescurtat privind sánátatea popuiatiei si activitatea institutiiior medico-sanitare. Chisináu, 2017. Dlsponlbli pe: http://www.cnms.md/ ro/rapoarte.

2. Feriay J, Ervlk M, Lam F, Coiombet M, Mery L, Piñeros M, et ai. Giobai Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon: Internatlonai Agency for Research on Cancer; 2020. Dlsponlbli pe: https://gco.larc.fr/today.

3. Protocoi Cilnlc Natlonai. Tubercuioza ia aduit. Chisináu, 2020. Dlsponlbli pe: https://oid.ms.gov.md/fiies.

4. Protocoi Cilnlc Natlonai. Tumorlie mailgne aie p^mân^ui. Chisináu, 2010. Dlsponlbli pe: http://89.32.227.76/_fiies/6513-Tumorlie%2520mail gne%2520aie%2520piaminuiui.pdf.

5. Spinel L., Lozan O., Badan V. Biostatistica. Chisináu, ed. Tipografia centraiá. 2009, 94 p.

6. Worid Heaith Organization. Giobai tubercuiosls report. 2020. Dlsponlbli pe: https://www.who.lnt/ pubiications/i/item/9789240013131.

Evelina Lesnic, dr. st. med, conferentiar universitar, Catedra de pneumoftlzloiogle, IP USMF „Nlcoiae Testemitanu", tei: 069883302, e-mali: eveilna.iesnlc@usmf.md

Indicator EPN ETPI Valoarea

(n=50, P%) (n=65, P%) p

Succes terapeutic 21 (42) 46 (70,8) >0,05

Pierdut din supraveghere 3 (6) 5 (7,6) <0,001

Deces 24 (48) 2 (3,1) <0,001

Continua tratamentul 2 (4) 12 (18,4) >0,05