CC BY
29PARTICULARITÁTILE
)
EVOLUTIEI SARCINII LA FEMEILE DUPÁ 35 DE ANI: AVANTAJE §I PREOCUPÁRI
Aliona DOBROVOLSKAIA-CATRINICI,
Centrul National de Sanatate a Reproducerii §i
Genetica Medicala
Summary
Peculiarities of pregnancy evolution at woman after 35 years: advantages and concerns
In recent years, as in the industrialized world, our country also chose to postpone child-bearing. Traditionally, in Republic of Moldova, the delay children were coming from rural families, but in the past decade the rate of urban newborns is increasing. Pregnant women with advanced maternal age have an increased risk of pregnancy complications such as pre-eclampsia, gestational diabetes, placenta abruption, pre-term delivery and caesarean delivery. The maternal management may require a broader assessment of the systematic examination, prevention and diminution of adverse perinatal outcomes that contribute to decisions about the timing of childbearing.
Key words: advanced maternal age, pregnancy, risks, adverse perinatal outcomes.
Резюме
Особенности течения беременности у жнщин после 35 лет: преимущества и проблемы
За последние годы в Республике Молдова, как и во всех промышленно-развитых странах, деторождение отлаживается «на потом». Зачастую поздние роды встречаются в сельской местности, хотя в последние десятилетия смещение рождений в старших возрастных группах беременных особенно характерно для городского населения. С возрастом растёт риск беременности, осложнённой преэклампсией, гестационным диабетом, отслойкой плаценты, преждевременными родами и кесаревым сечением. При современном уровне развития перинатальной диагностики, профилактики и уменьшения неблагоприятных перинатальных исходов, важен менеджмент правильно выбранной стратегии, способствующий решению проблем и уменьшению рисков детородного возраста.
Ключевые слова: ^арородки, поздний материнский возраст, беременность, неблагоприятный исход, перинатальный риск.
Actualmente viata femeilor nu mai este la fel ca a acelora de acum treizeci de ani. Tendinta de a avea copil la varsta de dupá 35 de ani astázi nu mai e ceva neobi§nuit §¡ a devenit un obicei comun in societátile dezvoltate. Din dorinta de a aduce pe lume un copil cu posibilitatea de a-i oferi toate conditiile necesare, femeile aleg sá se concentreze asupra carierei, lasand actul procreárii dupá varsta de 35 de ani, cand se presupune cá sunt implinite din punct de vedere profesional §i material. Acum trei decenii, sarcina dupá 35 de ani era o raritate, fiind consideratá o sarciná cu necesitatea unei monitorizári speciale.
Multe cupluri preferá sá creascá copii abia dupá ce au o relatie stabilá §i o anumitá sigurantá financiará. Acest fenomen este, de asemenea, legat de numárul impunátor de cásátorii la o varstá inaintatá sau de casatoriile care urmeazá unui divort. Multe studii demonstreazá cá pentru o femeie dupá 35 de ani, cu starea generalá de sánátate satisfácátoare §i echilibrul psihoemotional stabil, riscurile de a avea o sarciná cu probleme sunt minime.
Conform datelor Centrului National de Statisticá, pe parcur-sul anilor 1980 - 2010, din numárul total de na§teri pe republicá ponderea natalitátii la femei peste 35 de ani a crescut de la 3,74% paná la 7%. ín acela§i timp, s-a constatat schimbarea modelului de varstá a fertilitatátii, care se caracterizeazá printr-o scádere a contributiei femeilor din grupe de varstá mai tinere de 25 de ani la coeficientul sumar total al natalitátii §i al fertilitátii, odatá cu cre§terea contributiei persoanelor dupá 35 de ani. Aceasta din urmá este o manifestare a tranzitieidemograficesecunde [1]. Primele semne ale tranzitiei demografice secunde in Republica Moldova au apárut la inceputul anilor '90 ai sec XX §i, a§a cum aratá experienta mai multor tári dezvoltate, aceasta poate sá persiste de-a lungul mai multor decenii.
Asemenea tendintá s-a atestat in SUA incepand cu anul 1970, unde ponderea na§terilor la femei cu varsta de peste 35 de ani a crescut de la 5% paná la 13% din numárul total de náscuti vii in anul 2000 [2]. ín Europa, statele Scandinaviei sunt cele mai prospere, cu populatia cea mai longevivá §i cu cea mai buná cali-tate a vietii, atat pe continent, cat §i in lume. Studiile referitoare la rata natalitátii aratá cá odatá cu cre§terea calitátii vietii a crescut esential §i numárul gravidelor trecute de 35 de ani. De exemplu, in Finlanda, in anul 1997 se atestau 16,7% gravide dupá 35 de ani, iar in 2007 - 19,2%. Un procentaj aproximativ similar s-a determinat §i in Suedia in perioada respectivá [3, 4].
ín tárile din regiune, la fel, se inregistreazá o tendintá identicá. ín Federatia Rusá s-a atestat o cre§tere de 2,5 ori a coeficientului natalitátii la femeile cu varsta cuprinsá intre 35 §i 39 de ani, de la 11.1%o in anul 2000 paná la 27.8 %o in 2009.
Totodatä, a crescut de 1,4 ori §i rata natalitätii femei-lor cu värsta de peste 40 de ani (5,2 %o la femei de 40-44 de ani §i 0,2% cele de 45-49 ani). ín Ucraina coeficientul natalitätii s-a majorat de 1,8 ori la femeile dupä 35-39 de ani §i de 1,5 ori la cele din categoria 40-44 de ani in perioada 1997-2007.
Migratia de la sat la ora§ este o caracteristicä ce persistä in Republica Moldova pe parcursul ultimelor decenii, fapt ce a contribuit esential la diminuarea natalitätii in mediul rural, in special la femeile de dupä 35 de ani. ín anul 1980, natalitatea dupä 35 de ani a fost de trei ori mai mare in mediul rural (3455 näscuti), decät in cel urban (1114 näscuti), ceea ce a constituit 1,40% §i, respectiv, 4,34% din numärul total din na§teri pe republicä.
La sfär§itul anilor '80 §i inceputul anilor '90, s-a constatat o cre§tere semnificativä a copiilor näscuti de femei dupä 35 de ani in mediul urban. Astfel, in anul 1990 ponderea näscutilor a fost de 37,6% in mediul urban §i 62,4% in cel rural.
ín anul 2000 s-a redus vertiginos natalitatea in Republica Moldova - de la 36939 de na§teri la 77085 na§teri in anul 1990, insä raportul na§terilor la femei dupä 35 de ani din mediul rural §i cel urban s-a mentinut.
ín anul 2010, in Republica Moldova s-au näscut 40474 copii, ceea ce, comparativ cu anul 2000, inseamnä o cre§tere u§oarä a natalitätii, in special din contul näscutilor din mediul urban, iar ponderea na§terilor la femeile dupä 35 de ani a constituit 7%. ín ultimii ani, rata na§terilor la aceste femei in mediul rural a rämas apoximativ identicä, iar raportul natalitätii rural - urban s-a egalat (vezi figura).
ín dinamicä, in ultimele trei decenii numärul copiilor näscuti in mediul urban s-a redus de la 31161 näscuti in anul 1980 pänä la 15142 in anul 2010, iar in mediul rural - de la 48419 pänä la 25332 respectiv. Prin urmare, atät in mediul rural, cät §i in cel urban natalitatea s-a redus de douä ori. Ponderea na§terilor la femei dupä 35 de ani a crescut de la 1,40% in anul 1980 pänä la 3,46% in 2010, insä a scäzut in mediul rural de la 4,34% päna la 3,55% respectiv.
Cele consemnate, de asemenea, sunt partial mentionate §i in studiul efectuat in cadrul Sectorului Demografie al Institutului de Integrare Europeanä §i §tiinte Politice al A§M, in care este evaluatä situatia natalitätii in dinamicä pe perioada ultimelor decenii. Analiza datelor in ansamblu demonstreazä cä dupä un declin de multä vreme, in ultimii trei ani se observä o u§oarä cre§tere a fertilitätii, indeosebi in grupele de värstä 30-34 §i 35-39 de ani, iar transferul na§terilor spre värstele mai mature ale femeilor este valabilä, in special, pentru mediul urban, unde s-a
atestat cre§terea indicelui fertilitätii de la 9,7% in 2001 la 19,8% in 2008 [5].
80
E 70
1 60
150 j 40
I 30
S 20 £
10 0
5 din mediul urban ID din mediul rural
1980
1990
2000
2010
Rata nou-näscutilor la femeile de dupä 35 de ani din mediul urban si cel rural.
Sarcina dupä 35 de ani are atät avantaje, cät si dezavantaje. Unul dintre avantaje este maturitatea si responsabilitatea mamei, deoarece viitoarea mä-micä se ocupä din timp de investigatiile clinice si paraclinice, isi coreleazä alimentatia, tine sub control masa corpului. In plus, stabilitatea socioeconomicä, energia si resursele atinse la aceastä värstä indreaptä atentia lor prioritar spre sarcinä si mai putin spre carierä.
Odatä hotaräte sä aducä pe lume un copil la o värstä de dupä 35 de ani, viitoarele mame ar trebui sä cunoascä riscurile la care sunt supuse - atät ele, cät si bebelusii - si sä incerce sä imbunätäteascä sansele de a avea o sarcinä sänätoasä. Desi in ultimii ani multe lucruri s-au schimbat, progresul in dome-niul monitoringului sarcinei, totusi viitoarea mamicä trebuie sä fie constientä de riscurile care existä la aceastä värstä.
Pe de o parte, la aceastä värstä femeia isi cu-noaste bine starea generalä, cu particularitätile fizi-ologice, si este gata sä räspundä adecvat la schimbä-rile ce apar pe parcurs. Pe de altä parte, cei 10-20 de ani de viatä reproductivä nesolicitatä au acumulat §i ei amprente, cum sunt: maladiile cronice persistente, posibilele boli venerice suportate in trecut, stilul de viatä stresant, situatia ecologicä precarä, aderente postoperatorii, accidente suportate.
Unul dintre cele mai mari riscuri este cel genetic, cu dezvoltarea unui fät cu malformatii congenitale grave. Cu cät värsta viitoarei mame este mai avansatä, cu atät cremte §i riscul aparitiei malformatiilor congenitale sau a anomaliilor cromozomiale. Riscul major este cel al sindromului Down. La nivel mondial, statisticile demonstreazä existenta unui pericol ca 1 dintre 365 de femei la värsta de 35 de ani sä dea na§tere unui copil cu sindromul Down, in timp ce la värsta de 40 de ani riscul cremte la 1 din 109 de femei. La 45 de ani acest risc avanseazä exponential
§¡ se constaté ca un copil din 32 poate fi afectat cu acest sindrom, iar la 49 de ani incidenta ajunge pâné la 1 din 11.
De§i sindromul Down reprezintä cel mai fre-cvent tip de anomalie cromozomialä, alte anomalii sunt sindromul lui Edward (trisomia 18), care apare o datä la 8.000 de naçteri §i sindromul Patau (trisomia 13), cu incidenta 1:20.000 de na§teri. Astäzi se cunosc peste 12.000 de anomalii provocate de o mutatie sau o alterare a unei gene §i incidenta lor cremte exponential odatä cu avansarea vârstei gravidei dupä 35 de ani. În bunä parte, anomaliile cromozomiale survenite pe parcursul formärii oului fetal sunt cauzele principale ale avortului spontan care se produce, în majoritatea cazurilor (80%), în primul trimestru de sarcinä. La gravidele cu vârsta între 35 §i 39 de ani incidenta avortului spontan este de 25%, iar la 40-44 de ani riscul cremte pänä la 51%. Dupä vârsta de 45 de ani, circa 50% din gravide sunt predispuse sä suporte um avort spontan [6].
Hipertensiunea indusä de sarcinä (toxemia, preeclampsia) este cea mai frecventä afectiune care se dezvoltä în ultimul trimestru, iar la gravidele de dupä 35 de ani aceasta apare cu o frecventä de trei ori mai sporitä, comparativ cu cele mai tinere. Se dezvoltä mai des la primipare peste 35 de ani, cele cu sarcini gemelare, istoric familial de hipertensiune indusä de sarcinä. La femeile de dupä 40 de ani riscul de preeclampsie este de 5-10%, iar la cele dupä 50 de ani se întâlneçte aproximativ la 1/3 din gravide [7]. Concomitent, aceastä categorie de vâ^ este de 3-6 ori mai predispusä de a dezvolta diabet gestational, care este un factor de risc în declançarea preeclamp-siei. Tensiunea arterialä crescutä (140/90 mm Hg sau mai mare), indiferent dacä este hipertensiune cronicä sau preeclampsie, poate determina decola-rea prematurä a placentei în circa 50% din cazuri, iar femeile cu hipertensiune arterialä cronicä au riscul de 9 ori mai mare decat cele normotensive.
În Republica Moldova, în ultimile trei decenii se observä o crestere a incidentei sarcinii extrauterine: de la 0,99 cazuri la 100 de nasteri în 1975, la 2,47 în perioada 1990-1999 si 2,81 în anii 2000-2009. O pondere deosebitä în dezvoltarea sarcinii extrauterine o au antecedentele inflamatorii suportate. Infectia multiplä în uter, în special in trompele Fallopio prin suprimarea cililor tubari cremte de 6 ori riscul de sarcinä extrauterinä. Alt factor este steriletul, care augmenteazä de 3 ori riscul unei sarcini extrauterine, iar steriletele cu progesteron îl märesc de 6-7 ori. Incidenta sarcinilor extrauterine coreleazä direct cu vârsta fernen §i timpul de utilizare a steriletului. Cea mai mare ratä de sarcini ectopice apare la femeile cu vârsta cuprinsä între 35 §i 44 ani. La cele de 35-39 de
ani, riscul de a dezvolta o sarcinä extrauterinä este de 2 ori mai mare, iar la cele cu varsta peste 40 de ani incidenta este de 4 ori mai mare decat la femeile tinere.
Managementul medical al sarcinii §¡ na§ter¡¡ la femei dupä 35 de ani, conform Ghidului National de Perinatologie, include asistentä in planificarea, supravegherea §i conduita perinatalä suplimentarä, comparativ cu femeile pana la 35 de ani [8]. Sarcina dupa varsta de 35, le preocupä pe multe femei si dacä femeia este sänätoasä, sarcina dupä aceastä varstä nu ar trebui sä fie o problemä. Deseori, multe femei au probleme de sänätate §i necesitä investigatii medicale speciale, inainte de a concepe un copil, care vor include §i consultatia medicului-genetician.
Este bine cunoscut faptul cä dupä 35 de ani fertilitatea scade treptat, ceea ce cremte timpul de fertilizare la 6-12 luni, in loc de 4 luni (la 20-25 ani, cand este capacitatea maximä a fertilitätii), dar in general dupä varsta de 38-40 de ani, ovulele incep sä imbatraneascä §i fertilitatea scade dramatic. Totu§i, dupä aceastä varstä ovarele tind sä elimine mai multe ovule, a§a cä in cazul in care femeile raman insärcinate, §ansele de a concepe gemeni sau chiar tripleti cresc. Astfel, multe aspecte al managemen-tului obstetrical al sarcinilor monofetale nu pot fi extrapolate asupra sarcinilor duble.
O altä categorie de femei suferä de sterilitate indelungatä ce necesitä investigatii §i tratament specific, care va include o serie de cheltuieli adäugätoare. Atunci cand toate celelalte metode clasice nu mai pot fi aplicate, fertilizarea in vitro (FIV) este ultima solutie pentru femeia sterilä. Cu toate cä pretul total pentru o fertilizare este destul de mare, tot mai multe cupluri din Republica Moldova recurg la metoda FIV.
Odatä ajunsä insärcinatä, femeia de dupä 35 de ani, conform Ghidului National de Perinatologie, este inclusä in grupul de risc §i necesitä o monitorizare suplimentarä, care va include teste specifice pentru depistarea malformatiilor conginetale. Screeningul include determinarea markerilor serici, teste duble, triple sau combinarea lor, determinarea nucleului transparent, investigatii USG suplimentare, pre-levarea lichidului amniotic prin amniocentezä §i neapärat consultul medicului-genetician de la Cen-trul National de Sänätate a Reproducerii §i Geneticä Medicalä.
ín primul trimestru de sarcinä, femeile cu varsta de peste 35 de ani, indeosebi primiparele, suferä de gestoze timpurii, care devin mai pronuntate atunci cand disgravidia se asociazä cu acutizarea bolilor cronice de care suferä gravida la aceastä varstä. Dis-gravidia emetizantä deseori este asociatä cu vome
incoercibile §i tulburäri digestive grave, ce necesitä spitalizare, uneori in regim de urgentä.
Avortul spontan sau chiar iminenta de intre-rupere a sarcinii este o altä problemä frecventä la värsta dupä 35 de ani. Unul dintre motive este faptul cä dupä aceastä värstä, mai ales dupä 40 de ani, scade concentratia hormonilor progestativi, fapt ce necesitä terapie de mentinere a sarcinii. Dacä s-a declan§at deja avortul spontan, existä riscul hemo-ragiilor uterine, care deseori necesitä interventie instrumentalä in stationar §i supraveghere in conditii de ambulatoriu.
Disgravidia tardivä, care se atestä deseori in ulti-mul trimestru de sarcinä, induce dereglari esentiale, atät in starea de sänatate a gravidei, cät si a fätului. O bunä parte din primiparele peste 35 de ani suferä de disgravidie tardivä si necesitä monitorizare gine-cologicä individualä in conditii spitalicesti, pentru a preveni acutizarea manifestärilor poliorganice si declansarea nasterii premature.
Femeile din grupul de risc, de obicei, sunt internate in spital cu cäteva säptamäni inainte de nastere pentru ingrijire antepartum. Afectiunile care se manifestä la gravidele de dupä 35 de ani impun o pregätire prenatalä deosebitä care, in functie de gradul de risc, se efectueazä la centrele perinatolo-gice de nivelul II sau III. De asemenea, multe dintre gravidele de peste 35 de ani necesitä planificarea cezarienei, care uneori se poate finaliza cu histerec-tomie §i complicatii postoperatorii.
Este cert faptul cä riscurile perinatale sunt mari, insä cu ingrijiri atente multe femei pot deveni farä nici o problemä mame la värsta de peste 35 de ani.
Concluzii
1. In ultimii ani, in Republica Moldova se atestä o crestere väditä a ponderii copiilor näscuti de cätre femei dupä 35 de ani, indeosebi din contul nasterilor in mediul urban.
2. Odatä cu dezvoltarea tehnologiilor medicale performante, creste numärul sarcinilor dupä 35 de ani, ceea ce necesitä o monitorizare adecvatä pentru prevenirea complicatiilor caracteristice acestei värste.
Bibliografie
1. Захаров С.В., Рождаемость в России: первый и второй демографический переход. Демографическая модернизация, частная жизнь и идентичность в России, Москва, 2002 demoscope.ru/weekly/knigi/ konfer/konfer_08.html
2. Martin J.A., Hamilton B.E., Ventura S.J., Menacker F., Park M.M., Sutton P.D. Births: final data for 2001, Nat. Vital Stat Rep. 2002; nr. 51(2), p. 102.
3. Carolan M., First time mothers over35years: challenges for care?, in Birth Issues, 2004; nr. 13(3), p. 91-97.
4. Stakes. Parturients, births and newborns 2007. Statistical summary 30/2008. Available from: http: //www. stakes.fi/tilastot/tilastotiedotteet/ 2008/tt30_08.pdf Nov.6
5. Paladi Gh., Gagauz O., Penina O., Imbätranirea populatiei in Republica Moldova: consecinte economice §isociale, Chijinäu, 2009, 208 p.
6. Nybo A.A., Wohlfahrt J., Christens P., Olsen J., Melbye M., Maternal age and fetal loss: population-based register linked study, in: BMJ, 2000, nr. 320, p. 1708.
7. Chang J., Elam-Evans L.D., Berg C.J., Herndon J., Flowers L., Seed K.A., et al., Pregnancy-related mortality surveillance - United States 1991-1999, in: MMWR Surveill Summ., 2003, nr. 52(2), p. 1-8.
Prezentat la 01. 12.2011
