CC BY
7ORRM
'MEDICAL SCIENCES
OPEN
PARTICULARITATILE EPIDEMIOLOGICE ALE INFECTIEI CU VIRUSUL HEPATITEI B LA PACIENTII HEMODIALIZATI DIN REPUBLICA MOLDOVA
Cristina JOSANU
Agentia Nationala pentru Sanatate Publica, República Moldova
Autor corespondent: Cristina Josanu, e-mail: cristinajosanu@yahoo.com
DOI: 10/38045/ohrm.2021.2.09
CZU: 616.36-002-074:616.61-008.64-085.38
Keywords: hepatitis B virus, hemodialysis patients, HBsAg, anti-HBs, anti-HBcor.
EPIDEMIOLOGICAL PECULIARITIES OF HEPATITIS B VIRUS INFECTION IN HEMODIALYSIS PATIENTS FROM THE REPUBLIC OF MOLDOVA
Introduction. Hemodialysis patients are at higher risk of transmitting viral infections, including hepatitis B virus (HBV) infection, due to the frequent need for blood transfusions and the potential exposure to contaminated dialysis equipment.
Material and methods. The study was conducted on a risk group of 121 hemodialysis patients, aged between 18 and 70years, the mean age being 48.1±13.1 years. Results. The prevalence of the serological marker of hepatitis B virus (HBsAg) accounted for 7.4±2.4% (n=9) of cases and no anti-HBs marker was detected in 47.7±5.3% of the hemodialysis patients investigated. Males were positive for the HBsAg marker in 8.7±3.4% (n=6) of cases, whereas most patients being from the Central Area (13.8±6.5%). Conclusion. The serological prevalence of the hepatitis B virus infections markers, as well as the assessment of the immune response in people undergoing hemodialysis treatment might outline the basic monitoring and control tools in the development of specific antiepidemic measures against this infection.
Cuvinte cheie: hepa- Introducere. Pacienpii hemodializapi sunt expusi unui risc sporit de transmitere a tita vírala B, pacienti infectiilor virale, inclusiv a infecpiei cu virusul hepatitic B (HVB), din cauza necesitapii hemodializati, AgHBs, frecvente a transfuziilor de sânge pi a posibilei utilizari a instrumentariului de dializâ anti-HBs, anti-HBcor. contaminat.
Material si metode. Grupul de risc investigat l-au constituit 121 de pacienti hemodializati, cu vârste cuprinse între 18 si 70 ani, vârsta medie constituind 48,1±13,1 ani.
Rezultate. S-a stabilit nivelul prevalentei serologice a markerului hepatitei virale B (AgHBs) - 7,4±2,4% (n=9), iar lipsa markerului anti-HBs a fost depistat la 47,7%±5,3% dintre pacientii hemodializati investigati. Persoanele de gen masculin au fost depistate pozitivi la markerul AgHBs în 8,7±3,4% (n=6), cele mai multe cazuri (13,8±6,5%) provenind din zona de centru a tarii.
Concluzii. Studierea prevalentei serologice a markerilor infectiei cu virusul hepatitei prevalentei serologice a markerilor infectiei cu virusul hepatitei B, cât si aprecierea raspunsului imun la persoanele aflate la tratament de hemodializa definesc instrumentele de baza în dezvoltarea mâsurilor antiepidemice specifice, privind monitorizarea si controlul acestei infectii.
65 "J
ORRM
INTRODUCERE
Pacienfii hemodializafi sunt expusi unui rise sporit de infectare cu patogeni hemotransmisibili, inclusiv cu virusul hepatic B (HVB), din cauza necesitafii frecvente a transfuziilor de sânge a posibilei utilizari a instrumentariului de dializa contaminat. În plus, lucratorii medicali pot transmite infectiile virale prin mâinile contaminate, când nu sunt respectate normele de igiena. Incidenta infecfiei cronice cu VHB la pacienfii supusi terapiilor de substitute renala, poate ajunge pâna la 80,0% (1).
Un studiu din România a demonstrat prevalenfa AgHBs la pacienfii hemodializafi în 7,49% cazuri. Prevalareaa AgHBs la persoanele care recurg la tratament de hemodializa în Franfa este de 3,7%, în Germania - 4,6%, în Italia - 4,3%, în Japonia -2,1%, în Spania - 3,1%, în SUA - 2,4% <;i în Marea Britanie - 0% (2). Un alt studiu recent de meta-analiza a relevat ca prevalenta infectiei cu VHB la pacientii hemodializati din America de Nord a fost de 3,7%, comparativ cu 4.9% în India (3). Studiile anterioare, efectuate la noi în tara, au stabilit ni-velul prevalentei serologice a AgHBs de 8,3% (4).
Dupa cum putem deduce din aceste studii, prevalenta HVB, la pacientii hemodializati, difera în mod evident, iar mai multi factori atestati pot avea un rol determinant, cum ar fi, folosirea aceluiasi aparat de dializa, atât pentru bolnavii cu HVB, cât si pentru pacientii neinfectati, prezenta hepatitei virale B nediagnosticata la persoanele cu AgHBs negativ si prepararea medicatiilor injectabile în încaperea destinata tratamentului de dializa (5).
Cele mai multe studii demonstreaza ca durata mai prelungita de dializa se afla în legatura directa cu o rata mai înalta de infectare cu HVB si HVC. O investigatie recenta, realizata de Kosaraju si colegii, releva durata dializei ca factor de risc important: ratele de prevalenta si de sero-conversie au fost 11,2% si 4,8% la pacientii cu VHB, iar 6,8% - la pacientii cu VHC, respectiv (6).
Nivelurile înalte ale morbiditafii prin HVB în rândul pacienfilor hemodializafi sunt determinate de o serie de factori de risc, printre care cel mai important este perioada îndelungata de aflare la tratament frecvenfa înalta a numarului de proceduri de hemodializa. Alfi factori includ: prezenfa transplantului de organe în anamneza, vârsta înaintata sau foarte tânara, efectuarea
hemodializei a dializei în mai multe centre (7).
Ipoteza studiului: Evaluarea particularitätilor epidemiologice ale infectiei cu virusul hepatitei B la pacientii hemodializati din Republica Moldova, precum si aprecierea statutului imun privind hepatita viralä B la grupul populational studiat.
MATERIAL SI METODE
A fost efectuat un studiu transversal, în care au fost inclu^i 121 pacienti care primesc tratament de hemodializä, cu vârste cuprinse între 18 si 70 ani, vârsta medie constituind 48,1±13,1 ani; 57,0±4,5% (n=69) dintre subiectii studiului au fost persoane de gen masculin versus 43,0±4,5% (n=52) persoane de gen feminin. Din mediul urban au provenit 52,9% (n=64), iar din mediul rural - 47,1% (n=57). Studiul a inclus bolnavi internati în sectiile de hemodializä din IMSP Spitalul Clinic Bälti, IMSP Spitalul Clinic Raional Comrat, IMSP Institutul de Medicinä Urgentä, IMSP Spitalul Clinic Republican, IMSP Institutul Mamei si Copilului.
REZULTATE
Cu toate cä prevalenta HVB la pacientii supusi dializei a scäzut semnificativ în ultimele decenii, fenomenul dat rämäne a fi o problemä clinicä distinctä, din cauza statutului imunocompromis al bolnavilor cu boli renale, care, de obicei, dezvoltä o infectie viralä cronicä (5).
În rezultatul investigärii pacientilor hemodializati la markerul hepatitei virale B (AgHBs), s-a stabilit un nivel al prevalentei de 7,4±2,4% (n=9), în timp ce 92,6±2,4% (n=112) nu au prezentat titre pozitive la markerul mentionat. Dupä cum sa remarcat, în studiu au fost inclusi 69 bärbati si 52 de femei. Dintre care au fost depistati pozitiv la antigenul de suprafatä (AgHBs) - 9 persoane (8,7±3,4% (n=6) bärbati si 5,8±3,3% (n=3) femei). Prevalenta serologicä a markerului AgHBs la persoanele de gen masculin nu reflectä o diferentä statisticä semnificativä (p>0,05) fatä de persoanele de gen feminin.
Antigenul de suprafatä (AgHBs) a fost determinat si în baza mediului de trai. Per total, au fost investigate la markerul AgHBs 64 persoane (52,9±4,5) din mediul urban si 57 persoane (47,1±4,5) din mediul rural. Astfel, rezultatele de laborator au relevat cä, din totalul de 64 de subiecti din mediul urban, 7,8±3,3% au fost depistati pozitiv (AgHBs).
ORRM
Aceste date nu prezinta o diferenta statistica semnificativa fata de cei 57 de pacienti hemodializati din mediul rural (p>0,05), la care a fost înregistrat un nivel al seroprevalentei de
7,0±3,4% al acestui marker (tab. 1). Respectiv 92,2±3,3% de subiecti din mediul urban sunt negativi la markerul AgHBs, versus 93,0±3,4% din mediul rural.
Tabelul 1. Prevalenta AgHBs la pacientii hemodializat din República Moldova,
în functie de mediul de trai.
Mediul de trai Total
AgHBs Urban Rural
abs. P±ES (%) abs. P±ES (%) abs. P±ES (%)
Pozitiv 5 7,8±3,3 4 7,0±3,4 9 7,4±2,4
Negativ 59 92,2±3,3 53 93,0±3,4 112 92,6±2,4
Total 64 52,9±4,5 57 47,1±4,5 121 100,0
În structura de vârstâ, ponderea majora a antigenului de suprafatâ s-a depistat la grupul de 18-31 si de 32-45 ani, câte 11,1%, urmat de grupul de 60 ani si mai mult - 7,1±4,9% si, respectiv, la persoanele cu vârsta cuprinsâ între 46-59 ani se atestâ cea mai micâ pondere -4,2±2,9%. Rezultatele obtinute au relevat cel mai
înalt nivel de prevalenta serologica - 11,1±7,4%, la grupul de vârsta de 18-31 ani, fiind statistic nesemnificativ (p>0,05), fata de grupul de vârsta de 46-59 ani, unde nivelul aceluiasi marker a fost depistat la 4,2±2,9% dintre pacientii hemodializati investigati (fig. 1).
Figura 1. Distributia, în functie de vârsta, a markerului AgHBs la persoanele hemodializate din
Republica Moldova.
Studierea pacientilor care fac tratament de hemodializa la antigenul de suprafata, ca grup de rise, are in vizor incidenta acestui fenomen in teritoriile administrative ale republicii. Relevarea acestui fapt care ar permite intreprinderea masu-rilor nespecifice de monitorizare si de control al acestei infectii pe teritoriul care prezinta un rise epidemiologic major. Astfel, a fost studiata prevalenta serologica a aceluiasi marker (AgHBs) la pacientii hemodializati din diferite zone geografice ale Republicii Moldova. Datele din Figura 2 denota ca din 29 de persoane din zona de eentru, investigate la markerul AgHBs, care fac tratament de dializa, doar 4 sau 13,8±6,5% au fost detectati pozitiv la marketul mentionat. In nord prevalenta serologica a AgHBs la grupul de risc
(pacientii hemodializati) s-a constatat a fi 7,0±3,3%. Cel mai scazut nivel de contractare a infectiei cu hepatita virala B a fost stabilit in zona de sud a Republicii Moldova (2,9±2,9%). Astfel, zona de centru a republicii prezinta o diferenta statistica nesemnificativa (t=1,5, p>0,05), fata de zona de sud a republicii, la nivelul decelarii AgHBs la pacientii hemodializati (fig. 2).
Pentru ca situatia epidemiologica la acest contingent sa fie prezentata mai clar, rezultatele din diferite zone administrative au fost reflectate in functie de gen. In zona de nord, au fost investigati la markerul hepatitei virale B 58 de pacienti hemodializati, inclusiv 31 barbati si 27 femei. Astfel, s-a constatat ca dintre ei, 6,4±4,4%
ORRM
barbati si 7,4±5,1% femei, au contractat infectia cu hepatita virala B (AgHBs - pozitiv). La analiza acelorasi particularity epidemiologice în regiu-nea de centru, observam o diferenta statistica ne-
semni-ficativa (p>0,05) la barbati, la care s-a înregistrat nivelul markerului AgHBs de 18,8±10,0%, fata de femei la care s-a determinat markerul AgHBs în doar 7,7±7,7%.
14
12 %
10
8
6
4
2
0
13,8
AgHBs
7,4
Nord
Centru
Sud
Total
Figura 2. Rezultatele investigarii markerului AgHBs al persoanelor hemodializate din diferite zone
geografice din Republica Moldova.
Totodata, analizând situatia epidemiológica a hepatitei virale B la pacientii hemodializati din regiunea de sud a republicii, s-a constatat ca AgHBs prevaleaza la persoanele de gen masculin cu 4,6±4,6%, la persoanele de gen feminin nefiind depistat niciun caz pozitiv la AgHBs (fig.3).
Dátele prezentate în Figura 3 demonstreaza în
mod evident ca persoanele de gen masculin sunt mai frecvent depistate cu AgHBs pozitiv, inclusiv în zonele de centru si de sud, spre deosebire de zona de nord, unde, cu o pondere nesemnificativa de 1,0%, femeile, care fac tratament de dializa, sunt depistate mai des la antigenul de suprafata (fig.3). '
CQ
ac
Sud
Centru
Nord
_ 4,6
7,7
Feminin ■ Masculin
18,8
6,4
7,4
%
0
5
10
15
20
Figura 3. Rezultatele investigarii personalului medical la AgHBs din diferite zone geografice, în funct ie
de mediul de trai.
Se cere de mentionat faptul ca durata prelungita a tratamentului la pacientii hemodializati prezinta un factor de risc indubitabil în transmiterea infectiei cu virusurile hepatitice, inclusiv hepatita virala B. Datele sunt confirmate de cercetarile efectuate de Makkar si colegii în 2014 (6). În prezentul studiul, referindu-ne la durata hemodializei, am constatat ca din cei 28 de pacienti aflati la tratament pâna la un an si ulterior investigati la markerul AgHBs, 7,1±4,9%
au fost detectati pozitiv. La 43 de pacienti durata tratamentului a constituit 2-4 ani si prevalenta serologica a markerului AgHBs a fost de 7,0±3,9%. Odata cu majorarea duratei tratamentului de hemodializa se observa o usoara crestere a prevalentei serologice a markerului AgHBs la grupul populational mentionat, valoarea acesteia
indicând 9,8±4,6%. '
Desi pacientii carora li se administreaza tratament de hemodializa prezinta un risc crescut
All DH/I ONE HEALTH & un&rvl»l RISK MANAGEIV
fata de infectiile cu virusurile hepatitice, din cauza numarului mare de transfuzii de sánge si potentialului de expunere la echipamentele contaminate (8), totusi, studiul efectuat de Mittal si colaboratorii, in anul 2013, nu demonstreaza corelatia dintre durata hemodializei si prezenta markerului AgHBs pozitiv [RR = 1,2 (95% CI 0,463,61), c2 = 0,04, P = 0,70) (8).
Un alt factor de risc, care ar determina prevalenta crescuta a antigenului de suprafata (AgHBs), ar fi frecventa efectuarii tratamentului de dializa. Prevalenta AgHBs la pacientii hemodializati a fost studiata conform frecventei de efectuare a
Seroconversia hepatitei virale B este definita prin aparitia anticorpilor la antigenul de suprafata (antiHBs), in absenta AgHBs, AgHBe, AgHBcor si ADN al virusului hepatitei B nedetectabil. Rata de raspuns la vaccinare contra hepatitei virale B in rándul pacientilor cu tratament de hemodializa difera. Lipsa unui raspuns imun la populatia generala este de 5-10%, iar la pacientii cu hemodializa este de 40-50%, respectiv.
Seroconversia si titrul protector contra HVB sunt definite ca anti-HBs >10 Ul/ml si >100 Ul/ml, respectiv (1).
Desi raspunsul imun la persoanele care se afla la tratament cu hemodializa este mult mai scazut, persoanele antrenate in monitorizarea si controlul acestei infectii ar trebui sa acorde prioritate contingentului de risc mentionat. Acoperirea vaccinala corespunzatoare a per-soanelor aflate la tratamentul de dializa prezinta o prioritate de sanatate publica, fapt care ar duce nemijlocit atát la scaderea infectiei cu virusul hepatitei B, cát si la diminuarea complicatiilor
tratamentului de hemodializa pe saptamana. La evaluarea rezultatelor, am obtinut prevalenta markerului AgHBs de 10,2±3,9% la persoanele care fac tratament cu hemodializa de 2 si la cei care fac tratament cu hemodializa de 3 ori pe saptamana - de 6,3±6,3%. La persoanele care au primit tratament de 2-3 ori prevalenta markerului a fost determinate in 20,0±20,0%. Se cere mentionat faptul ca doar 66,1% dintre pacienti au indicat frecventa efectuarii tratamentului. Din numarul total de persoane (n=41) care nu au raportat frecventa efectuarii procedurilor de tratament, doar la 2,4% s-a depistat AgHBs pozitiv (fig. 4).
acesteia. Rata de pozitivitate la pacientii hemodializati la markerul antiHBs este de 49,6±4,5%, iar lipsa acestuia este depistata la 50,4%±4,5% dintre pacientii hemodializati investigati. Nivelul anti-HBs a variat intre 0-10 mUI/ml - 11,5% (7 probe), 11-99 mUI/ml - 31,2% (19 probe) si 100 si mai mult - 57,4% (35 probe).
Este important de mentionat ca 11,5% dintre pacietii investigati fie nu au titru protectiv asupra infectiei cu virusul hepatitei virale B, fie au un titru protectiv mic (sub 10 mlU/ml). Datele expuse nu ne demonstreaza altceva decát posibila infectare a acestor pacienti, in cazul in care masurile de profilaxie specifica nu ar fi aplicate.
Dezagregarea rezultatelor, in functie de gen, demonstreaza prezenta anticorpilor anti-HBs la 52,2±6,0% de barbati si la 46,2±6,9% de femei. Lipsa aceluiasi marker a fost stabilita la 47,8±6,0% persoane de gen masculin si la 53,8±6,9% persoane de gen feminin. Datele studiului nu releva corelatia markerului anti-HBs si sexul pacientului (tab. 2).
Figura 4. Prevalenta AgHBs la persoanele hemodializate, in functie de frecventa tratamentului pe saptamána.
ORRM
Tabelul 2. Distributia markerului anti-HBs la pacientii care fac tratament de dializa, în functie de gen.
Genul
antiHBs Masculin Feminin TOTAL
abs P±ES% abs P±ES% abs P±ES%
negativ 33 47,8±6,0 28 53,8±6,9 61 50,4±4,6
pozitiv 36 52,2±6,0 24 46,2±6,9 60 49,6±4,6
TOTAL 69 57,0±4,5 52 43,0±4,5 121 100,0
Rezultatele expuse mai sus releva nivelul de anticorpi fata de virusul hepatitic B, stabilit în diferite zone geografice. În zona de nord, 40,0±6,3% dintre pacientii hemodializati s-au dovedit a avea titru protectiv contra hepatitei B, fata de 55,7±6,4% (anti-HBs - negativ), la care nu s-a evidentiat acest marker. În zona de centru 16,7±4,8% pacienti s-au dovedit a fi pozitivi la markerul anti-HBs, versus 31,1±5,9%, care nu sunt protejati de o eventuala infectie cu virusul hepatic B. Spre deosebire de celelalte zone ale republicii, în zona de sud s-a dovedit a fi cea mai mare pondere a pacientilor cu titru protectiv (anti-HBs - pozitiv), valoarea lui atingând 43,3±6,4%, pe când cea a anticorpilor (anti-HBs negativ) - 13,2±4,3% (fig. 5). Sporirea acoperirii vaccinale a acestui contingent, inclusiv în zona de
centru, sau efectuarea unei doze booster, se presupune câ ar asigura o diminuare atât a incidentei hepatitei virale B, cât si a poverii acestei infectii asupra sistemului de sânâtate. Prevalenta net superioarâ a antigenului de suprafatâ (13,8%) se regâseste anume în zona de centru, fapt deja relatat mai sus (fig. 2), iar pacientii din zona de sud, la care s-a atestat un titrul protectiv fatâ de hepatita viralâ B de 43,3%, înregistreazâ cel mai mic nivel al seroprevalentei (AgHBs) de 2,9% (fig.2). Aceste rezultate încâ odatâ demonstreazâ importanta vaccinârii si, în special, vulnerabilitatea acestui contingent în fata infectiei cu virusul hepatitei B. Desi sistemul de sânâtate dispune de pârghii care ar putea diminua si tine sub control infectia cu virusul hepatitei B, totusi exista lacune în domeniul respectiv.
antiHBs pozitiv antiHBs negativ
Sud
Centru
Nord
43,3
13,1
16,7
31,1
40
55,7
Figura 5. Prevalenta antiHBs la pacientii hemodializati, în functie de zonele geografice
din Republica Moldova.
În functie de vârsta, markerul anti-HBs pozitiv sa dovedit a fi variat. Astfel, pacientii hemodializati nu prezinta nivel protectiv crescut fata de hepatita virala B. Cei cu vârsta cuprinsa între 4552 ani - înregistreaza valori de 70,6±11,0%, fiind urmati de grupul cu vârsta de 41-44 ani -66,7±15,7%, iar valoarea cea mai mica s-a înregistrat la persoanele de 53-60 ani (43,9±7,8). Daca analizam nivelul de anticorpi (anti-HBs -pozitiv) contra infectiei sus-numite, categoria cu vârsta de 31-40 ani a înregistrat valoarea de 61,9±10,6%, acest declin se mentine si la grupuri-
le cu vârsta de 53-60 ani si 61 ani si mai mult, ambele indicând valoarea de peste 50,0%. Rezultatele sunt redate în Figura 6.
Infectia oculta cu VHB (AgHbs - negativ) prezinta un factor de risc pentru pacientii hemodializati. Pentru persoanele care primesc tratament de hemodializa, infectia cu VHB constituie un eveniment semnificativ comorbid, care poate duce la aparitia focarelor de hepatita virala B. Markerul antiHBcor elucideaza contactul anterior cu virusul, dar nu exista recomandari privind
ORRM
investigarea acestui marker la pacientii hemodializati. Studiul dat a demonstrat importanta investigarii acestui marker, deoarece pacientii hemodializati cu AgHBs negativ pot totusi sa transmita hepatita virala B, având
markerul anti-HBcor pozitiv (5). Datele studiului nostru vizând prezenta markerului antiHBcor demonstreaza o seroprevalenta de 16,7±3,6%, fapt care indica prezenta unei infectii oculte cu virusul hepatitei B (fig. 7).
100 % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
61,9
18-24
25-30
31-40
33,1
41-44
29,4
45-52
53-60
61-> ani
antiHBs pozitiv ■ antiHBs negativ
Figura 6. Aprecierea nivelurilor protectoare ale anticorpilor anti-HBs, în functie de vârsta,
la persoanele aflate la tratament de dializa.
26
16
1,7 (
16,7 ^
antiHBs pozitiv, antiHBs pozitiv, antiHBs negativ, antiHBs negativ, antiHBcor negativ antiHBcor pozitiv antiHBcor negativ antiHBcor pozitiv
Figura 7. Rezultatele investigarii persoanelor hemodializate la markerii anti-HBs si anti-HBcor.
Prezentul studiu demonstreaza prevalenta anti-HBs/anti-Hbcor în 35,2±4,6% cazuri, anti-HBs pozitiv/anti-HBcor negativ - în 15,7±3,5%, iar lipsa ambilor markeri (anti-HBs/anti-HBcor) a fost determinata în 32,4±4,5%. Pacientii care au markerii anti-Hbcor si anti-Hbs negativi (32,4%) necesita vaccinare împotriva hepatitei B (fig.8).
DISCUTII
HVB este mai frecvent decelata la pacienfii care
fac hemodializa, decât în populafia generala. Dife-rite studii au demonstrat ca pacienfii hemodia-lizafi pe termen lung au un risc crescut de a dezvolta HVB (6). Prezentul studiu a determinat nivelul prevalentei antigenului de suprafata (AgHBs) de 7,4±2,4% (n=9). Schiller si colab. din România, într-un studiu efectuat în anul 2015, au relevat date similare, prevalenta AgHBs pozitiv la pacientii hemodializati fiind de 9,5% (n=57) (9).
6
ORRM
Un alt studiu demonstreazâ prevalenta totalâ pentru HVB de 7,3%, (pânâ la initierea dializei -6,2%) (10). Kataruka si colab. (2020) au depistat o prevalenta mai micâ a AgHBs, atingând nivelul de doar 0,7% (11). Prevalenta crescutâ la acest contingent se explicâ prin apreciere nivelului protectiv mic de anticorpi anti-HBs, fapt care ar necesita monitorizare si, desigur, aplicarea mâsurilor profilactice specifice.
Este cunoscut faptul câ râspunsul imun la pacientii hemodializati este unul mic fatâ de populatia generalâ. Buti si colaboratorii (12) au declarat câ seroconversia a fost determinatâ la 76,7% dintre pacientii hemodializati, în timp ce râspunsul imun protectiv (antiHBs >10 Ul/ml) a fost observat doar la 53,5%, conform ciclului primar de vaccinare. Jadoul si colaboratorii (13) au relatat câ rata de seroconversie în rândul pacientilor cu hemodializâ a fost de 89,65%. În timp ce Cordova si colegii (14) au confirmat rata de seroconversie (antiHbs >10 Ul/l) la 77% de persoane. În studiul nostru, rata de pozitivitate la pacientii hemodializati la markerul antiHBs a fost de 49,6±4,5%, iar lipsa acestuia a fost depistatâ la 50,4%±4,5% dintre pacientii hemodializati investigati. Un râspuns suboptimal la vaccinul HVB al pacientilor ce primesc tratament de hemodializâ este probabil atribuit factorilor imunologici si stârii nutritionale precare (malnutritie). Pacientii hemodializati au râspunsul imun umoral si celular afectat, fapt care ar diminua producerea de anticorpi. Nivelul albuminei, ca marker nutritional, a demonstrat câ afecteazâ în mod direct râspunsul imun la vaccinarea împotriva VHB (12). Cauzele care ar diminua rata de seroconversie la pacientii cu tratament de hemodializâ includ: malnutritia,
uremia, värsta mai inaintatä, starea imuno-compromisä (15), genul, persoanele cu infectia HVC persistentä (16). Factorii care au fost asociati cu un räspuns imun comprehensiv la vaccinare ímpotriva VHB sunt värsta tänärä (<40 de ani)
(17), starea nutritionalä corespunzätoare vírstei
(18) si o dializä eficace (19). Brown si colaboratorii (20) au explicat cä pacientii cu hipoalbuminemie nu sunt in mäsurä sä producä titruri de anticorpi (anti-HBs) corespunzätori. Au fost abordate diverse strategii de ameliorare a ratei seroconversiei, inclusiv dublarea dozei de vaccin la 40 |ig/dozä, desi Mulley si colab. (21) au dovedit cä statutul imun nu a crescut odatä cu dublarea dozei. Charest si colegii (12) recomandä pentru aceastä categorie de populatie testarea antiHBs la scurt timp dupä vaccinare si (in caz de räspuns) la fiecare 6 luni dupä aceea si, pentru a primi o dozä de rapel, persoanelor care initiazä procedura de hemodializä - ori de cäte ori nivelul lor de anticorpi scade sub 10 mlU/ml.
Infectia ocultä este unul dintre factorii care determinä majorarea hepatitei virale B. Datele studiului nostru atestä prezenta markerului anti-HBcor in 16,7±3,6% situatii, fapt care indicä prezenta unei infectii oculte cu virusul hepatitic B. Helaly in studiul säu (2015) a detectat antiHBcor in 48% cazuri la pacientii dializati (5). Prevalenta anti-HBcor/anti-HBs la acesti pacienti in studiul efectuat de Goral si colegii (2006) a fost de 43% si prevalenta ADN virusului hepatitic B variazä intre 5-80% (22). Prezentul studiu demonstreazä prevalenta anti-HBs/anti-HBcor in 35,2±4,6% cazuri, anti-HBs pozitiv/anti-HBcor negativ - in 15,7±3,5%, iar lipsa ambilor markeri (anti-HBs/anti-HBcor) a fost determinatä in 32,4±4,5% situatii.
CONCLUZII
1. Prevalenta serologicâ a antigenului de suprafatâ la persoanele supuse tratamentului de hemodializâ în Republica Moldova constituie 7,4±2,4% (n=9), în zona de centru fiind depistatâ rata majorâ (13,8±6,5%), preponderent fiind afectate persoanele de gen masculin (8,7±3,4%).
2. Râspunsul imun (anti-HBs) protector a constituit 49,6±5,3%, cea mai micâ proportie de pacienti hemodializati cu niveluri protectoare s-a înregistrat în zona de centru, cu doar 16,7±4,8%.
3. O valoare semnificativâ de 70,6±11,0% dintre pacientii hemodializati, cu vârsta cuprinsâ între 45-52 ani, nu posedâ nivel protectiv fatâ de infectia cu virusul hepatic B.
CONFLICT DE INTERESE.
Autorii nu au declarat conflict de interese.
APROBAREA ETICÄ
Prezentul studiu a fost avizat pozitiv la sedinta Comitetului de etica a cercetarii al Universitatii de Stat de Medicina si Farmacie „Nicolae Testemitanu" nr. 47 , din data de 23.05.2016.
ORRM
REFERINTE
1. Dede Sit BE, Atay AE, Kayabaji H. Is hemodialysis a reason for unresponsiveness to hepatitis B vaccine? Hepatitis B virus and dialysis therapy. World journal of hepatology. 2015;7(5):761.
2. Voiculescu M, Iliescu L, Ionescu C, Micu L, Ismail G, Zilisteanu D, et al. A cross-sectional epidemiological study of HBV, HCV, HDVand HEV prevalence in the SubCarpathian and SouthEastern regions of Romania. Journal of Gastrointestinal & Liver Diseases. 2010;19(1).
3. Li W, Deng R, Liu S, Wang K, Sun J. Hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma in the era of antiviral therapy: The emerging role of non-viral risk factors. Liver international : official journal of the International Association for the Study of the Liver. 2020;40(10):2316-2325.
4. Spinu C, Sajin O, Isac M, Stratulat S, Halacu A, Spinu I, et al. Hepatitele virale B, C si D in Republica Moldova: realizari si probleme. Obshhestvennoe zdravoohranenie, jekonomika i menedzhment v medicine. 2019;4:82.
5. Helaly GF, El Ghazzawi EF, Shawky SM, Farag FM. Occult hepatitis B virus infection among chronic hemodialysis patients in Alexandria, Egypt. Journal of infection and public health. 2015;8(6):562-569.
6. Makkar V, Gupta D, Bansal K, Khaira N. Prevalence, seroconversion and risk factors of hepatitis b and c infection in patients on maintenance hemodialysis. Journal of evolution of medical and dental sciences. 2014;3(50):11790-11798.
7. Spinu C, Sajin O, Isac M, Guriev V. Particularitafile epidemiologice ale hepatitei virale C in grupele cu rise sporit de infectare. Masuri de supraveghere ji raspuns. Sanatate Publica, Economie pi Management in Medicina. 2012;5(44):69-71.
8. Mittal G, Gupta P, Thakuria B, Mukhiya GK, Mittal M. Profile of Hepatitis B Virus, Hepatitis C Virus, Hepatitis D Virus and Human Immunodeficiency Virus Infections in Hemodialysis Patients of a Tertiary Care Hospital in Uttarakhand. Journal of Clinical and Experimental Hepatology. 2013;3(1):24-28.
9. Schiller A, Timar R, Siriopol D, Timar B, Bob F, Schiller O, et al. Hepatitis B and C Virus Infection in the Hemodialysis Population from Three Romanian Regions. Nephron. 2015;129(3):202-208.
10. Halle MP, Choukem SP, Kaze FF, Ashuntantang G, Tchamago V, Mboue-Djieka Y, et al. Hepatitis B, Hepatitis C, and Human Immune deficiency Virus Seroconversion Positivity Rates and Their Potential Risk Factors Among Patients on Maintenance Hemodialysis in Cameroon. Iranian journal of kidney diseases. 2016;10(5):304-309.
11. Kataruka M, Gupta S, Ramchandran R, Singh M, Dhiman RK, Lal Gupta K. Incidence and Risk Factors for Hepatitis C Virus and Hepatitis B Virus
Seroconversion in End-Stage Renal Failure Patients on Maintenance Hemodialysis. Journal of clinical and experimental hepatology. 2020;10(4):316-321.
12. Buti M, Viladomiu L, Jardi R, Olmos A, Rodriguez JA, Bartolome J, et al. Long-Term Immunogenicity and Efficacy of Hepatitis B Vaccine in Hemodialysis Patients. American Journal of Nephrology. 1992;12(3):144-147.
13. Jadoul M, Goubau P. Is anti-hepatitis B virus (HBV) immunization successful in elderly hemodialysis (HD) patients? Clinical nephrology. 2002;58(4):301-304.
14. Cordova E, Miglia I, Festuccia F, Sarlo MG, Scornavacca G, Punzo G, et al. Hepatitis B vaccination in haemodialysis patients: an underestimated problem. Factors influencing immune responses in ten years of observation in an Italian haemodialysis centre and literature review. Annali di igiene: medicina preventiva e di comunita. 2017; 29(1):27-37.
15. DaRoza G, Loewen A, Djurdjev O, Love J, Kempston C, Burnett S, et al. Stage of chronic kidney disease predicts seroconversion after hepatitis B immunization: earlier is better. American journal of kidney diseases. 2003;42(6):1184-1192.
16. Kara IH, Yilmaz ME, Suner A, Kadiroglu AK, Isikoglu B. The evaluation of immune responses that occur after HBV infection and HBV vaccination in hemodialysis patients. Vaccine. 2004;22(29-30):3963-3967.
17. Magnani G, Calzetti C, Campari M, Lehndorff H, Pizzaferri P, Rossi E. Immune response to hepatitis B vaccine and duration of protection in a dialysis unit. Acta bio-medica de L'Ateneo parmense: organo della Societa di medicina e scienze naturali di Parma. 1987;58(1-2):41-47.
18. Fernandez E, Betriu M, Gomez R, Montoliu J. Response to the hepatitis B virus vaccine in haemodialysis patients: influence of malnutrition and its importance as a risk factor for morbidity and mortality. Nephrology Dialysis Transplantation. 1996;11(8):1559-1563.
19. Dacko C, Holley JL. The influence of nutritional status, dialysis adequacy, and residual renal function on the response to hepatitis B vaccination in peritoneal dialysis patients. Advances in peritoneal dialysis. 1996;12:315-320.
20. Seaworth B, Drucker J, Starling J, Drucker R, Stevens C, Hamilton J. Hepatitis B vaccines in patients with chronic renal failure before dialysis. Journal of Infectious Diseases. 1988;157(2):332-337.
21. Mulley WR, Le STT, Ives KE. Primary seroresponses to double-dose compared with standard-dose hepatitis B vaccination in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Nephrology Dialysis Transplantation.
ORRM
2016;32(1):136-143. 22. Goral V, Ozkul H, Tekes S, Sit D, Kadiroglu AK. Prevalence of occult HBV infection in haemodia-
lysis patients with chronic HCV. World J Gastroenterol. 2006;12(21):3420-4.
Date of receipt of the manuscript: 07/02/2021 Date of acceptance for publication: 05/03/2021
Cristina JOSANU, ORCID ID: 0000-0002-3354-0770
