CC BY
13HEPATITELE VIRALE B SI C CRONICE PERINATALE
LA COPII
Cristina MUSCINSCHI1, Svetlana LIUBARSCAIA2, Tatiana RABA3, Ninel REVENCO4, Constantin SPINU5, Luminita SUVEICA3, Vergil PETROVICI4,
'Asociatia Medicala Teritoriala Centru, mun. Chisinau, 2ISMP SCMC Valentin Ignatenco, 3IP USMF Nicolae Testemitanu, 4Institutul Mamei si Copilului, 5Agentia Nationala de
Sanatate Publica
Rezumat
Infectia perinatala cu VHB sau VHC este o problema de sanatate publica. Transmiterea verticala a VHB sau a VHC perinatal (intrauterin, intranatal, orizontal) fatului sau nou-nascutului de catre mama infectata cronic provoaca un risc major de cronicizare a infectiei, incepand cu primul an de viata. Au fost examinati 84 de copii cu HVBC (49) si HVCC (35) perinatala, cu varsta cuprinsa intre 5 luni si 18 ani. Diagnosticul a fost confirmat in baza datelor anamnestice, epidemiologice, clinice, biochimice, imunologice, cu determi-narea genotipului VHC, ADN VHB, ARN VHC in timp real, a sonografiei abdominale. Infectarea perinatala cu VHB sau VHC a fost constatata in 51% din cazuri, sursa principala fiind mamele infectate cronic cu AgHBs pozitiv (20,6%), suferinde de HVBC (29%) in faza de viremie, iar in 24,3% din cazuri - mamele cu HVCC sau anti-HCV sumarpozitiv (5,4%), diagnosticate inainte de sarcina (p<0,05). In 35 de cazuri de HVCC perinatala, genotipul VHC matern a fost similar celui al copilului, ceea ce demonstreaza ca infectarea cu VHC a fost realizata vertical. Evolutia HVBC si a HVCC perinatale, diagnosticate ca primar cronice, a fost blanda, cu semne clinice si activitate inflamatorie minimale, viremie fluctuanta inalta sau moderata si fibroza hepatica minimala. Tratamentul antiviral necesita individualizare, tinand cont de varsta copilului, cu utilizarea remediilor fara interferon, in special la adolescenti si copii mai mari.
Cuvinte-cheie: hepatita, infectie perinatala, copil Summary
Perinatal chronic hepatitis B and C in children
Perinatal infection with HBV and HCV is a public health problem. Vertical perinatal (intrauterine, during childbirth, horizontal) transmission of VHB and VHC to the fetus or newborn by their chronically infected mother has a major risk of chronic hepatitis since the first year of life. 84 children with chronic perinatal hepatitis B (49) and C (35), aged 5 months and 18years, were examined. The diagnosis was confirmed on anamnestic, epidemiological, clinical, biochemical, immuno-logical data, whit the determination of HCV genotype, HBV DNA, real-time HCVRNA, abdominal sonography. Perinatal infection with HBV or HCV was found in 51% of cases, the main source being their chronically infected mothers with positive HBsAg (20,6%), HVBC (29%) in the viremia phase, and 24,3% of cases - with their mother's summary HVCC or anti-HCV positive (5,4%), diagnosed up to the task (p<0,05).
In 35 cases of perinatal HVCC, the maternal HCV genotype was similar to that of the child, demonstrating vertical transmission of HCV. Antiviral therapy should be individualized, considering the child's age, with interferon free remedies, especially in adolescents and older children.
Keywords: hepatitis, perinatal infection, children Резюме
Перинатальные хронические вирусные гепатиты B и C у детей
Перинатальное (вертикальное) инфицирование детей ВГВ и ВГС имеет серьезный риск развития хронического гепатита на первом году жизни и может быть внутриутробным (трансплацентарная передача плоду), во время прохождения ребенка по родовым путям, или горизонтально, во время ухода за ребенком в первые 18 месяцев, от инфицированной матери в фазе виремии. Нами были обследованы 84 ребенка в возрасте от 5 месяцев до 18 лет с перинатальными хроническими гепатитами В (49) и С (35). Диагноз был установлен согласно международному протоколу для детей на основе исторических данных, эпидемиологических, клинических, биохимических, иммунологических исследованиях, с определением генотипа ВГС, ДНК ВГВ, РНК ВГС в режиме реального времени, абдоминальной сонографии. Перинатальное инфицирование детей ВГВ и ВГС было установлено в 51% случаев. Основным источником ВГВ и ВГС были их хронически инфицированные матери: бессимптомное носительство HBsAg+ (20,6%), с хроническим гепатитом В (29%) в фазе виремии, с хроническим гепатитом С (24,3%) или с положительными антителами к ВГС в крови (5,4%) без клинических признаков гепатита (p<0,05). В 35 случаев перинатального гепатита С генотип ВГС ребенка полностью совпадал с выявленным у матери, что подтверждает вертикальную передачу ВГС. Противовирусная терапия у детей с перинатальными вирусными гепатитами должна быть индивидуализирована, с учетом возраста ребенка, с применением противовирусных препаратов без интерферона избирательно у подростков и детей старшего возраста.
Ключевые слова: гепатит, перинатальная инфекция, ребенок
Introducere
Infectia perinatala cu VHB sau VHC in plan global continué sá fie o problema importantá medico-socialá [1, 2, 3]. VHB poate fi transmis fátului intrauterin, copilului nou-náscut intranatal / in travaliu sau in primele luni dupá nastere, pe cale orizontalá, de cátre mama sa infectatá cronic cu VHB sau VHC si viremie, cu un risc inalt de cronicizare primará in primul an de viatá intr-o proportie de paná la 90-95% [7, 8, 19]. ín cazul in care femeia gravidá in ultimul trimestru al sarcinii suportá forma acutá de HVB, nou-náscutul are un risc mult mai mare de infectare cu VHB [3, 5, 16]. Transmiterea transplacentará a VHB fátului, intrauterin, cu dezvol-
tarea hepatitei congenitale virale B se Întâlneste mult mai rar - În 2-5% din cazuri [14, 15, 17 ].
Implementarea celor patru Programe Nationale de combatere a hepatitelor virale B, C, D În Republica Moldova, Începând cu anul 199B prin vaccinarea anti-HVB a copiilor de la nastere, si a Programului Nacional de imunoprofilaxie, precum si a másurilor generale de profilaxie În Întreg sistemul de sánátate publicá, a con-tribuit esential la diminuarea incidentei prin hepatitá viralá B sau C acutá si cronicá la adulti si copii [9-13].
Transmiterea verticalá a VHB sau VHC de cátre femeile gravide infectate cronic În fazá de viremie fátu-lui (transplacentar, intrauterin) sau nou-náscutului, În timpul nasterii I În travaliu, astázi este consideratá cea mai frecventá cale de infectare a copiilor cu virusurile hepatotrope [15, 16 ]. Pe parcursul ultimilor 30 de ani, cercetárile stiintifice efectuate În acest domeniu au elucidat unele aspecte etiopatogenetice si clinice ale hepatitelor virale B si C la adulti, la femeile gravide si la copii (Drobinschii I., Andriutá C., 1993; TÎbuleac S., 199B; Drobeniuc J., 199B; Prisácari V., 2003-2017; Hol-ban T., 2009; Pântea V., 2010; SpÎnu C., 2016 si altii) [1, 2, 6]. Problematica ce vizeazá riscurile infectárii intrauterine sau În travaliu, În timpul nasterii, a copiilor náscuti de mame infectate cronic cu VHB sau VHC, factorii ce favorizeazá infectarea fátului sau a nou-náscutului, formele clinice evolutive ale infectiei cronice la copii râmân a fi putin cunoscute [6, 17].
Dupá unii autori, hepatita viralá B la gravide evolu-eazá mult mai grav, VHB prezentând un pericol pentru dezvoltarea intrauteriná a fátului: retard În dezvoltarea intrauteriná, semne clinice la nastere caracteristice infectiei intrauterine, diverse anomalii congenitale mici sau mari [10, 12, 13, 15]. Mecanismele de transmi-tere materno-fetalá a VHB pe cale verticalá presupun cá infectarea fátului poate sá se producá la trecerea translplacentará a virusului, dar nu are loc multiplica-rea lui (Андриуца К.А., Вязов С.Д, Блохина Н.П.). În ultimii ani, În plan global au fost efectuate numeroase studii stiintifice care au demonstrat rolul important al genotipului VHB sau VHC, al polimorfismului genetic al Л-interferonului (IL-2BB), al mutatiilor genice rsB09917 si rs12979B60 ale VHC si influenta lor asupra transmiterii verticale a infectiei, precum si asupra evolutiei maladiei la copii náscuti de mame infectate cronic [1, 2, 6, 7]. Infectarea intranatalá cu VHB sau VHC a nou-náscutului poate fi produsá din cauza macerárii pielii copilului sau prin aspirarea apelor amniotice infectate [13, 15].
Astázi lipseste o viziune clará si unanimá privind aceste subiecte, fiind puse În discutii problemele ce tin de conduita de diagnostic si management terape-utic corect al sarcinii si al nasterii la femeile gravide, infectate cronic cu VHB sau VHC [1, 2, 6]. Se presupu-ne cá cel mai frecvent copiii sunt infectati cu VHB sau VHC intranatal, iar contaminarea postnatalá este mai
rarä. Cercetárile stiintifice recente demonstreazá cá laptele matern nu are un rol important în infectarea nou-náscutului cu VHB sau VHC, fiind recomandatá în continuare aláptarea la sân a copiilor náscuti de mame infectate cronic cu VHB sau VHC [15, 16].
Scopul cercetárii efectuate a fost de a prezenta unele particularitáti clinice ale hepatitelor cronice perinatale induse de VHB sau VHC la copiii náscuti de mame infectate cronic; de a elucida factorii ce le favorizeazá si forma lor evolutivá.
Material si metode
t
În studiu au fost inclusi 84 de copii cu hepatite virale B cronice (HVBC - 49) si hepatite virale C cronice (HVCC - 35), cu vârsta cuprinsá între 5 luni si 18 ani. 79 de copii cu forme perinatale de HVBC si HVCC au fost selectati în anii 2005-2015 dintre cei 164 care se aflau la moment în evidenta noastrá cu forme cronice de hepatitá viralá B si C si 5 copii din perioada 2018-2019, fiind náscuti de mame infectate cronic cu VHB sau VHC. Cei 79 de copii luati în cercetare au fost supravegheati timp de 5-10 ani, iar cei 5 copii inclusi în studiu mai târziu au fost supravegheati timp de câteva luni.
La toti copiii inclusi în cercetare, diagnosticul a fost confirmat în perioada de vâ^ 3-18 luni sau în primii 5 ani de viatá, în baza criteriilor recomandate de Socie-tatea Europeaná de Gastroenterologie, Hepatologie si Nutritie Pediatricá (ESPGHAN, 2015; 2018) si de Socie-tatea Europeaná de Studii pe Ficat (EASL, 2015; 2018), inclusiv în baza datelor anamnestice, epidemiologice, a semnelor clinice, biochimice, imunologice (markerii VHB si VHC, genotipul VHC, nivelul viremiei VHB si VHC) si instrumentale (sonografie abdominalá). Iar în cazul prezentei sindromului de citolizá mai mult de 1 an, a fost determinat gradul de fibrozá hepaticá prin metoda probei sangvine FibroTest (la cei mai mari de 2 ani) sau a elastometriei (la cei mai mari de 9 ani).
Pentru precizarea riscului de transmitere verticalá a VHB sau VHC, concomitent cu copiii, au fost examinate si mamele lor la markerii VHB sau VHC, genotipul VHC, prezenta viremiei si gradul de fibrozá hepaticá. Markerii VHB si VHC au fost determinati prin metoda imunoenzimaticá (ELISA), ADN VHB si Arn VHC - prin metoda de polimerizare în lant (PCR - Polymerase Chain Reaction, la aparatul Corbett Rotor-GENE, Abbott 2000RT) în timp real. Analiza statisticá a fost efectuatá cu ajutorul programului StatSoft Statistica, versiunea 6,0 ru, cu determinarea criteriului t-Student. Cazurile cu semnificatia p<0,05 au fost considerate statistic veridice. Diagnosticul de HVBC sau HVCC, inclusiv cu determinarea genotipului VHC la mamele copiilor examinati, a fost confirmat de comun cu medicii de familie în baza asigurárilor obligatorii de asistentá medicalá prevázute femeilor gravide.
RezuItate si discutii
* *
Infectarea perinatalá cu VHB sau VHC a copiilor inclusi În studiu a fost determinatá În 51% (B4) cazuri (HVBC - 49; HVCC - 35). Vârsta medie la care a fost confirmat diagnosticul a fost de 3,5+0,4 ani (p<0,05), cu predominarea sexului masculin. Evolutia sarcinii la aceste gravide În majoritatea cazurilor a fost fizio-logicá, doar În 15% cazuri fiind cu gestozá. Greutatea la nastere a majoritátii copiilor náscuti de mame infectate cronic cu VHB sau VHC a fost În limitele de 2900-3500 gr, fiind náscuti la termen. O pátrime din copiii cu HVBC perinatalá si B0% din cei náscuti de mame cu HVCC au fost vaccinati cu trei doze anti-HVB dupá schema aplicatá la momentul supravegherii de 0-1-6, iar 20% din copii - cu patru doze, conform Programului National de imunoprofilaxie actualizat În 2012-2016. La 5 (6%) nou-náscuti de mame cu HVBC si viremie maltá, concomitent cu aplicarea pri-mei doze de vaccin anti-HVB, În primele 12 ore dupá nastere, a fost administratá imunoglobulina specificá anti-HVB (IgHVB), având drept scop profilaxia primará specificá a infectárii intranatale cu VHB.
La 40% copii cu HVBC si 67% cu HVCC perinatalá inclusi În cercetare, diagnosticul a fost confirmat la 1 an de viatá. La 4 copii náscuti de mame infectate cronic cu VHB, cátre vârsta de 5 luni au fost constatate semne clinice caracteristice formei acute de HVB, dintre care 1 copil, dezvoltând insuficientá hepaticá acutá, a decedat. Maladia infectioasá la acest copil a evoluat pe fundalul formei generalizate de infectie respiratorie viralá acutá, diagnosticatá la vârsta de 4,5 luni, si al atreziei cáilor biliare extrahepatice, diagnosticate la vârsta de 5 luni, acestea fiind confirmate morfohistologic post-mortem. Epicriza clinico-anato-micá a constatat cá copilul dat, În vâ^ de 5 luni, a fost náscut de mamá„purtátoare sánátoasá"de AgHBs, care suferea de la vârsta de 9 ani de HVBC, fiind În supraveghere timp de 20 de ani. Copilul ei a suferit de hepatitá viralá B perinatalá, cu AgHBs pozitiv, diagnosticat primar doar la vârsta de 5 luni, maladia evoluând progresiv cu icter recidivant neonatal la vârsta de 2 sáptámâni si considerat fiziologic, care mai târziu a declansat sindromul de colestazá, citolizá severá, hepato-splenomegalie si insuficientá hepaticá si renalá acutá (cu bilirubiná totalá 219 mcmolll din contul fractiei directe, ALT 2600-1B00 uill, indice de protrombiná 74-10%, uremie 15,5 mmolll, creatinine-mie 271 uill). Agravarea stárii generale a copilului s-a produs odatá cu asocierea infectiei respiratorii acute virale, tratate timp de 2 zile simptomatic la domiciliu, dupá care a urmat spitalizarea din cauza intensificárii icterului mucocutanat. Diagnosticul de HVB perinatalá la copilul decedat a fost stabilit În viatá, În baza date-lor clinice, biochimice, imunologice, instrumentale si confirmate morfopatologic.
În conformitate cu particularitátile morfopato-logice ale tesutului hepatic atestate macroscopic si
microscopic, statutul morbid ce a cauzat decesul copilului a fost determinat de o maladie principalä, com-binatä din douä patologii concomitente caracterizate prin: leziuni ale sistemului hepatobiliar, determinate de virusul hepatitei B cu AgHBs pozitiv > 3000 unitäti (test confirmativ imunoenzimatic), manifestate prin polimorfism hepatocelular si modificäri alterativ-ne-crotice, subtotale, avansate, acute ale ficatului; leziuni hepatobiliare induse de malformatii mici precum atre-zia ductului colecistic, secondate de sindromul sever de colestazä intrahepaticä si agravate de infectia viralä generalizatä. Ulterior, manifestärile grave instalate s-au complicat cu pancreatitä acutä necroticä subto-talä, cu detresä imunologicä si declansarea procesului septicemic de genezä virotico-bacterianä, complicat mai apoi cu sindromul de coagulare intravascularä diseminatä (SCID), care au favorizat instalarea sin-dromului de insuficientä hepato-renopulmonarä si a encefalopatiei toxico-discirculatorii, care au avut un prognostic nefavorabil.
Anamnesticul epidemiologic si istoricul sta-tutului morbid al mamei acestui pacient, colectate suplimentar, au demonstrat cä de la vârsta de 9 ani ea suferea de infectie cronicä cu VHB, prezentând AgHBs+ si functii hepatice în limitele normei. Statu-sul imuno-serologic, inclusiv al ADN VHB, al mamei acestui copil pre-sarcinä si pe parcursul sarcinii nu a fost cunoscut, gravida fiind consideratä ca„purtätoare sänätoasä"de AgHBs. Este important de mentionat cä în astfel de cazuri, cunoasterea nivelului de viremie VHB în ultimul trimestru al sarcinii poate prognoza riscul infectärii intrauterine a fätului sau în travaliu a nou-näscutului, probabilitatea infectärii cu VHB a nou-näscutului în travaliu fiind maltä. Prezenta anomaliei cäilor biliare extrahepatice, confirmatä morfopatologic la decedat, sugereazä ipoteza tropismului VHB nu numai cätre tesutul hepatic, dar si cätre cel biliar, cu producerea leziunilor malformative congenitale.
Rezultatele acestui studiu au arätat cä HVBC sau HVCC perinatale diagnosticate la copii în primul an de viatä avea manifestäri clinice si paraclinice putin simptomatice, cu hepatomegalie moderatä pänä la 1-3 cm, citolizä cu majorare a ALT cu 2-5 norme de referintä conform vârstei (valoarea normalä ALT = 30 ui/l) în 57% cazuri în HVBC si 50% în HVCC (p<0,05). În 70% cazuri, HVBC perinatalä a evoluat în formä clinicä cu AgHBe+, citolizä minimalä si viremie moderatä cu ADN VHB 104<109 ui/ml; în 11% cazuri - cu viremie maltä si ADN VHB 109<1012 ui/ml si doar în 20% cazuri viremia VHB a fost sub 2000 ui/ml (p<0,05). Pentru majoritatea copiilor (68%) cu HVBC perinatalä a fost diagnosticat un grad minimal F0-F2 de fibrozä hepaticä si doar la 11 a fost prezent gradul de fibrozä F3 (p>0,05). La 1 (1,2%) pacient a fost constatatä seroconversia spontanä partialä, ex-primatä prin negativarea AgHBe si decelarea în sânge a anti-HVB, iar într-un caz - seroconversia spontanä
totalä, cu disparitia AgHBe si AgHBs si aparitia în sânge a anti-HBs si anti-HBe.
În grupul copiilor infectati perinatal cu VHC a fost determinatä o evolutie primar-cronicä a HVCC, diagnosticul fiind confirmat preponderent dupä vârsta de 1-1,5 ani. 2/3 din copiii cu HVCC perinatalä prezentau hepatomegalie cu 1-2 cm sub rebordul costal drept, de consistentä moale sau medie, cu ALT si AST majorate cu 1,5-3 norme de värstä (50% cazuri), viremie maltä cu ARN VHC > 600.000 ui/ml (p<0,05); genotip 1b - în 88% cazuri, genotip 2 - 1,2% (1 copil), genotip 3a - 3,6% (3 copii). Examinarea genotipului VHC concomitent la mamele si copiii lor cu HVCC perinatalä a confirmat cä în toate cazurile a avut loc coinciderea genotipului maternal cu cel al copilului, fapt ce demonstreazä infectarea verticalä (perinatal) a copiilor cu VHC. Pentru majoritatea pacientilor cu HVCC perinatalä a fost caracteristicä prezenta fibrozei minimale hepatice: în 45% cazuri - fibrozä hepaticä F1, iar în 12% - F2 (p>0,05).
Conform recomandärilor ESPGHAN si EASL, tinând cont de värstä, 23 de copii cu HVBC si AgHBe+ au primit tratament-standard cu alfa 2b-interferon (monoterapie, în formä de supozitoare) timp de 12 luni, cu un räspuns asteptat si ADN VHB negativ doar în 35% cazuri (p<0,001). Alti 7 pacientii cu HVBC si AgHBe + si vârsta de 3-5 ani, diagnosticati la 1 an de viatä, cu viremie maltä si activitate hepaticä au primit tratament simptomatic cu hepatoprotectori si lamivudinä timp de 2-5 ani, toti 7 prezentând doar seroconversie partialä cu disparitia AgHBe si decelarea în sânge a anti-HBe.
În perioada 2011-2016, în cadrul programului de tratament costisitor antiviral sustinut de stat, 32 de copii cu HVCC cu vârsta mai mare de 3 ani au 1800
1600
1400
1200
1000
ro
id
N
g 800 600 400 200
0
Figura 1. Dinamica numáruluide copii cu HVBC, HVCC (abs.) în R. Moldova, perioada 2006-2017 (Agentia Nationalá de Management în Sánátate, 2018)
fost tratati cu interferon alfa 2b pegilat combinat cu ribavurinä timp de 24-48 de säptämâni, în functie de genotipul VHC. În 59,2% (29) cazuri de HVCC a fost obtinut räspunsul virusologic asteptat cu ARN VHC negativ, iar la 11 copii - räspuns virusologic partial, cu diminuarea nivelului de viremie VHC (p<0,001).
În anii 2006-2016, în Republica Moldova la co-pii se constatä o dinamicä pozitivä, cu diminuarea prevalentei si a incidentei prin HVBC si HVCC. Morbi-ditatea prin HVBC la copii s-a redus de 6 ori: de la 128,9 pânä la 19,8 la 10.000 copii, iar prin HVCC - de doar 2,7 ori: de la 24,6 pânä la 9,0 la 10,000 copii, cu micsorarea numärului de copii aflati în evidentä (figura 1).
Studiile efectuate recent pe un grup de 181 de copii cu HVBC (107) sau HVCC (74) au demonstrat cä riscul de infectare perinatalä cu VHB sau VHC de cätre mamele lor infectate cronic este mare: pentru infectia cu VHB - în 29% din cazuri; iar pentru infectia cu VHC - în 24,3% din cazuri (p<0,05) [2, 6]. Durata medie de cronicizare a infectiei cu VHB la acesti copii näscuti de mame infectate cronic a fost de 5,8+0,5 ani (p<0,05), iar la cei cu VHC - de 3,8+0,5 ani (p<0,05), (figura 2).
Prezenta riscului de infectare cu VHB a copiilor la nastere în 29% din cazuri impune reactualizarea si optimizarea unor mäsuri profilactice, dar si revizuirea mäsurilor curative la femeile gravide. Infectia cu VHB poate fi prevenitä prin vaccinarea anti-HVB în primele 12 ore dupä nastere si administrarea concomitentä a imunoglobulinei specifice IgHVB, având drept scop eradicarea acestei infectii la copii. Schemele de tra-tament antiviral trebuie sä fie orientate spre remedii putin ofensive, asa ca analogii nucleozidici/-tidici în formä per os în HVBC si färä interferon în HVCC la adolescenti si copiii mai mari.
AgHBs+/antiHCV+ HVC la mamä infectia cronicä cu la mamä VHB sau VHC la
membrii familiei
Figura 2. Riscul contaminärii copiilor cu VHB sau VHC (ponderea în % si cifra absolutä) de cätre mamele lor sau de membrii familiei de I si II linie de rudenie, infectati cronic (p<0,001)
Concluzii
Riscul infectärii perinatale (pe cale verticalä) cu VHB sau VHC a copiilor examinati a constituit 51% din cazuri, drept sursä principalä de VHB fiind mamele lor infectate cronic cu AgHBs pozitiv (20,6%), suferinde de HVBC (29%), în fazä de viremie activä, iar sursä de VHC au fost mamele depistate în pre-sarcinä cu HVCC (24,3%) si anti-HCV pozitiv - 5,4% din cazuri (p<0,05). Contractarea VHB sau VHC de cätre nou-näscuti a fost posibilä intranatal sau postnatal, în primele luni dupä nastere, în timpul mäsurilor de îngrijire.
Coinciderea genotipului VHC matern cu cel al copiilor cu HVCC perinatalä demonstreazä prezenta riscului înalt de transmitere verticalä a VHC, cu for-marea primar-cronicä a HVCC la o värstä fragedä. Diagnosticul de HCVB si HVCC perinatalä poate fi confirmat în perioada de värstä între 3 luni si 5 ani, tinänd cont de istoricul vietii si al maladiei nou-näs-cutului si a mamei lui.
Manifestärile clinice si paraclinice ale HVBC si HVCC perinatale la copii sunt blände, cu activitate minimalä, viremie fluctuantä si fibrozä minimalä, fiind necesare monitorizarea mdelungatä si selec-tarea unui regim individual de tratament antiviral cu remedii färä interferon, în special la adolescenti si copiii mai mari.
Bibliografie
1. Päntea V. Hepatitele virale C, B si D acute si cornice. Particularitätile clinice, epidemiologice, imunologice, evolutive si de tratament: rez. tz. doc. hab. st. med., Chisinäu, 2010. 108 p.
2. Raba T. Hepatitele virale B C cronice la copii: particularitätile clinice, imunologice, evolutive si op-timizarea tratamentuluiantiviral: rez. tz. doc. hab. $t. med., Chijinäu, 2018. 48 p.
3. Jibuleac S. AfecÇiuni hepato-biliare la gravide. Monografie. Chjinäu: ÎS F.E.P. "Tipografia centralä", 2011, pp. 52-101.
4. Rusu G. Boli infeqioase la copii. Manual. Chijinâu, 2012, pp. 194-208.
5. Castravet I. Managementulsarcinii în hepatitele virale cronice: rez. tz. doc. st. med., Chijinâu, 2016, pp. 8690.
6. Raba T. Hepatitele virale B, C, D cornice la copii. Monografie. Chijinâu, 2016, pp. 43-142.
7. Luca A.S. Tehnica real-time PCR pentru detecpa §i cuan-tificarea genotipurilor de virus hepatic B: rez. tz. doc. med., Ia§i, 2017. 25 p.
8. Lupajco I. Hepatitele virale B, C la adulai (factori de risc, particularitâp clinic-evolutive, hormonal-metabolice, imunologice §i optimizarea metodelor de tratament): tz. doc. hab. $t. med., Chijinâu, 2017. 302 p.
9. Raba T., Grosu G., Petrovici V. j.a. Erorile in vaccinarea copilului sugar. In: Buletin dePerinatologie, Chijinâu, 2004, pp. 220-228. ISSN 1810-5289.
10. Raba T. Rolul imunitâÇii celulare $i al citokinelor proin-flamatorii în imunopatogeneza hepatitelor virale B cornice la copii. In: Sânâtate Publicâ, Economie §i Management în Medicinâ, Chijinâu, 2016, nr. 4(68), pp. 78-82.
11. Spânu C. Programul National de combatere a hepatitelor virale B, C $i D pentru anii 2012-2016. In: Monitorul Oficial al Republicii Moldova, nr. 34-37 din 17.02.2012, art. 115.
12. Jîbuleac S., Gâlcâ R. Despre cinci cazuri de hepatitâ viralâ acutâ B la sugari în douâ familii în perioade diferite de studiu al hepatitelor virale. In: Synopsia Professorum. Seria Medicinâ. Chijinâu, 1999, pp. 102103.
13. Pântea V. Hepatitele virale acute §i cronice (etiologie, epidemiologie, patogenie, tablou clinic, diagnostic, tratament§iprofilaxie). Chijinâu, 2014. 259 p..
14. GAVI. Hepatitis B vaccine at birth GAVI reponds to MSF, 2014. http://www.gavi.org
15. Guidelines for the screening, care and treatment of person whit chronic hepatitis C infection. Updated version. April 2016. Geneva: World Health Organization. 2016. http://apps.who.int/iris
16. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study, 2013. In: Lancet, 2015, vol. 385(9963), pp. 117-171.
17. Mohan P. et al. Evaluating progression of liver disease form repeat liver biopsies in children whit chronic hepatitis C: a retrospective study. In: Hepatology, 2013, vol. 58(5), pp. 1580-1586.
18. Sokal E.M. et al. Management of chronic hepatitis B in childhood: ESPGHAN Clinical Practice Guidelines. In: Journal of Hepatology, 2013, vol. 59, pp. 814-829.
19. Sunbul M. Hepatitis B virus genotypes: Global distribution and clinical importance. In: World J. Gastroenterol, 2014, vol. 20(18), pp. 5427-5434.
Tatiana Raba, dr. hab. în st. med., conf. univ.,
Departamentul Pediatrie,
IP USMF N. Testemitanu,
tel.: 079305818,
e-mail: tatiana.raba@usmf.md
