CC BY
12protejarea, promovarea si sustinerea alaptarii in republica moldova: o problemA de sAnAtate publicA
Ala CURTEANU, Tatiana CARAUS,
IMSP Institutul Mamei si Copilului
Rezumat
Multe tari au adoptatpolitici in sprijinul mamelor in initierea sipromovarea alaptarii. OMS a identificat necesitatea aplicarii acestora in toate tarile si a oferit un instrument de evaluare - Initiativa Globala privind Trendurile de Alaptare (IGTA). IGTA este conceputa pentru a ajuta statele in evaluarea po-liticilor si a programelor privind alimentatia copiilor. Scopul studiului a fost stabilirea situatiei reale privind practica de alaptare a copilului mic cu ajutorul IGTA, ce include 10 indicatori. Fiecare indicator contine componente distincte, inclusiv un ghid pentru calcularea punctajului, evaluarea culorilor si clasificarea performantei tarii. Punctajul maxim pentru toti indicatorii din intervalul 1-10 este de 100 puncte, iar pentru indicatorii 11-15 - 50 de puncte. Datele analizate au fost introduse in instrumentul web IGTA. Punctajul total pentru indicatorii manageriali este de 56,5puncte dintr-o suta, cele mai problematice domenii fiind: Initiativa SPC, Imple-mentarea Codului International de Marketing si Alimentatia sugarilor in situatii de urgenta. Indicatorii clinici au acumulat 24 din 50 de puncte, identificand aderarea joasa la practicile bune privind alimentatia copilului mic dupa externarea din maternitate si suportul modest oferit de institutiile medicale femeilor gravide si mamelor pentru continuarea alaptarii in primii doi ani de viata. In ceea ceprivestepracticile, politicile si programele pentru alimentatia sugarilor si a copiilor de varsta mica, tara a acumulat 80,5 puncte din 150. Pentru a atinge scoruri de top pentru indicatorii evaluati, sunt necesare eforturi conjugate ale tuturorpartilor interesate pentru reve-derea politicii privind alimentatia sugarului si a copilului mic, elaborarea si implementarea ulterioara a planului de actiune si o finantare adecvata.
Cuvinte-cheie: alaptare, alaptare exclusiva, substituenti ai laptelui matern
Summary
Protecting, promoting and supporting breastfeeding in the Republic of Moldova: a public health problem
Many countries adopted policies and programs to support mothers who breastfeed. The WHO identified the need to assess them and provided an evaluation tool - the World Breastfeeding Trends Initiative (WBTi). The aim of the study was to establish the real situation in the country regarding the breastfeeding practice and the complementary nutrition of the baby by using the proposed WBTi tool, which includes 15 indicators. Each indicator contains distinct components, including a guideline for the score calculation, color evaluation and the country performance classification. The maximum score for indicators in the range of 1-10 is 100 points, and for the indicators 11-15 - 50 points. Total score gained for
managerial indicators is 56,5points out of 100, with the most problematic areas being: Baby Friendly Hospital Initiative, Implementation of the International Marketing Code and the Nutrition of babies in emergency situations. Clinical indicators accumulated 24 out of 50, identifying problematic areas: low adherence to good nutrition practices after the discharge from maternity and modest support offered to pregnant women and mothers to continue breastfeeding in the first two years of life. In terms of practices, policies and programs on baby and infant feeding, the Republic of Moldova has accumulated a score of 80,5 out of 150. In order to achieve the top scores for the indicators evaluated, the sustained efforts of all stakeholders are required to review the policy for infants and small children feeding, development with the subsequent implementation of the action plan and adequate funding.
Keywords: breastfeeding, breast-milk substitute, exclusive breastfeeding
Резюме
Защита, продвижение и содействие грудному вскармливанию в Республике Молдова: проблема общественного здравоохранения
Многие страны внедрили политики и программы по оказанию содействия кормящим матерям. ВОЗ определила необходимость оценки их реализации в странах и предоставила инструмент оценки - Инициативу по Оценке Мировых Тенденций в области Грудного Вскармливания (ИОМТГВ). Инициатива ОМТГВ призвана помочь странам оценить сильные и слабые стороны их политик и программ по защите, поощрению и содействию наилучшим методам питания для детей. Цель исследования состояла в установлении реальной ситуации в отношении практики питания для детей младшего возраста с использованием предлагаемого инструмента, который включает 10 показателей. Каждый индикатор содержит отдельные компоненты, в том числе руководство по подсчету баллов, оценку цветов и классификацию достижений страны. Максимальная оценка по всем показателям в диапазоне 1-10 составляет 100 баллов, а по показателям 11-15 - 50 баллов. Проанализированные данные были введены в веб-инструмент с помощью вопросника ИОМТГВ. Суммарный балл по управленческим показателям составляет 56,5 балла из ста, причем наиболее проблемными областями являются: Инициатива по созданию больниц, доброжелательных к ребенку, Внедрение Международного маркетингового кодекса и Питание детей в чрезвычайных ситуациях. Клинические показатели набрали 24 из 50 баллов, выявляя низкую приверженность надлежащим методам питания для младенцев и детей младшего возраста после выписки из роддома, а также скромную поддержку беременным женщинам и матерям с целью продолжения грудного вскармливания в течение двух лет. С точки зрения практики, политики и программ по кормлению детей грудного и раннего возраста, страна набрала 80,5 балла из 150. Для достижения наивысших баллов оцениваемых показателей необходимы постоянные усилия всех заинтересованных сторон по пересмотру политики по питанию для младенцев и детей младшего возраста,
разработка и последующая реализация плана действий и адекватного финансирования.
Ключевые слова: грудное вскармливание, заменитель грудного молоко; исключительное грудное вскармливание
Introducere
Alâptarea la sân reprezintâ cel mai sânâtos, sigur si inofensiv mod de a alimenta sugarii. Organizatia Mondialâ a Sânâtâtii (OMS) si UNICEF au afirmat re-comandarea privitor la alâptarea exclusivâ a copilului în primele sase luni de viatâ, urmatâ de continuarea alâptârii cu diversificare si cu prelungirea alâptârii pentru un an sau mai mult, dupâ cum doresc reciproc mama si copilul [1]. Lucrâtorii medicali au sarcina de a promova si a sustine alâptarea si de a presta servicii si consultare privind nutritia femeii care alâpteazâ, ca parte integrâ a îngrijirilor oferite femeilor gravide. Este important ca toti actorii - sotul/partenerul, familia si comunitatea, precum si lucrâtorii medicali - sâ sprijine femeia care alâpteazâ din primele ore si zile dupâ nasterea copilului, pentru a o ajuta sâ-si forme-ze deprinderile de alâptare si a preveni renuntarea prematurâ la aceasta [2].
Alâptarea are beneficii bine cunoscute, atât pe termen scurt, cât si pe termen lung, pentru mame si copii care depind de durata si exclusivitatea alâptârii. O serie de publicatii din revista The Lancet au scos în evidentâ câ la nivel global prevalenta alâptârii la vârsta copilului de 1 an este mai mare în regiunile Africa Subsaharianâ, Asia de Sud si America Latinâ. În majoritatea târilor cu venituri ridicate, prevalenta este mai micâ, atingând o cotâ de 20% si înregistrând diferente importante [2, 3]. La nivel mondial, ratele de alâptare continuâ la 12-15 luni au scâzut usor (de la 76% la 73,3%), partial din cauza reducerii aces-tora în târile cu venit jos. Rata exclusivâ a alâptârii a crescut usor de la 24,9% în anul 1993 la 35,7% în 2013 [2, 3]. '
Alâptarea exclusivâ a fost identificatâ ca fiind una dintre cele mai cost-efective interventii de preventie în sânâtate pentru asigurarea supravietuirii si dezvoltârii normale a copilului. Se estimeazâ câ aceasta poate preveni 13% din totalul deceselor copiilor sub cinci ani si este puternic corelatâ cu re-ducerea riscului de îmbolnâvire cu diaree si infectii respiratorii, precum si cu boli netransmisibile (obe-zitate, alergie, maladii cardiovasculare si diabet de tipul 2). Diversificarea complementarâ potrivitâ a alimentelor de la vârsta de 6 luni pânâ la 24 de luni ar putea preveni 6% din totalul deceselor copiilor pânâ la cinci ani de viatâ. Prin combinarea acestor douâ interventii - alâptare si diversificare complementarâ potrivitâ vârstei pânâ la 24 luni - se pot preveni 19% din mortalitatea infantilâ [2, 3]. Asadar, cresterea ra-
telor de alâptare exclusivâ ar trebui sä se regäseascä printre principalele prioritâti de reducere a deceselor infantile. Alâptarea a fost în mod constant asociatâ cu cresterea performantei în testele de inteligentâ la copii si adolescenti, cu o majorare totalâ de 3,4 (IQ) puncte inteligentâ [2, 3].
Lucrârile publicate în The Lancet scot în evidentâ si efectele alâptârii exclusive si predominante, asociate cu prevenirea unei sarcini urmâtoare, cu reducerea cancerului de sân (cu 4,3%) si a cancerului ovarian (cu 30%) [2, 3].
Alâptarea este vizatâ de Obiectivele de Dezvoltare Durabilâ (ODD), precum: sânâtatea, nutritia, educatia, reducerea sârâciei si reducerea inechitâtii. În conformitate cu Strategia globalá privind alimentatia sugarilor si a copiilor mici, Guvernul Republicii Moldova si-a luat angajamentul de a aborda într-un mod complex problemele nutritiei, în general, si ale alâptârii, în special, prin Programul national în domeniul alimentatiei si nutritiei pentru anii 2014-2020. Unul din cele sapte obiective ale Programului prevede cresterea pânâ în anul 2020 a ratei alimentatiei exclusive la sân în primele sase luni de viatâ pânâ la 70%, un obiectiv curajos în conditiile în care se atestâ o diminuare a indicatorului de la 46% (2005) la 36% (2012).
Adunarea Mondialâ a Sânâtâtii (AMS) a stabilit o tintâ de crestere a prevalentei globale a alâptârii exclusive în primele sase luni de la 38% în 2012 cu cel putin 50% câtre anul 2025 [4]. În acest context, în anul 2017, OMS si UNICEF au sustinut lansarea unui grup de lucru la nivel global privind alâptarea, pentru a accelera progresul în atingerea acestui obiectiv, cu scopul creârii unor parteneriate internationale privind trendurile de alâptare si monitorizarea acestora [1]. Grupul de lucru a stabilit ca pânâ în 2030, trei pâtrimi din târi sâ-si monitorizeze politicile, programele si finantârile privind alâptarea cel putin o datâ la cinci ani. Ca urmare, OMS a identificat necesitatea de a evalua punerea în practicâ a politicilor si a pro-gramelor la nivel national si a oferit un instrument de evaluare [5].
Initiativa Globalâ privind Trendurile de Alâptare (IGTA) este conceputâ pentru a ajuta târile în evalua-rea punctelor forte si a punctelor slabe ale politicilor si programelor lor pentru a proteja, promova si spri-jini practicile optime de alimentatie pentru sugari si copiii mici [5]. Initiativa a fost dezvoltatâ de Reteaua International de Actiune privind Alimentatia pentru Copii (IBFAN, Asia), pentru a evalua starea si progresul implementârii Strategiei globale privind alimentatia sugarilor si a copiilor mici la nivel national. Instrumenté se bazeazâ pe initiativele globale [5].
Studiul realizat a avut ca scop de a analiza situatia realâ din Republica Moldova privind prac-ticile de alâptare si de nutritie complementarâ a
copilului mic prin aplicarea instrumentului IGTA si a formula recomandâri de ameliorare a situatiei.
Materiale si metode
t
IGTA a identificat 15 indicatori ce tin de douâ compartimente, fiecare indicator având o semnificatie specificâ. Primii 10 indicatori se axeazâ pe politicile si programele de sânâtate (comparti-mentul 1), iar indicatorii 11-15 (compartimentul 2) se referâ la practicile de alâptare si nutritie a copiilor. Fiecare indicator include o listâ de criterii-cheie si un sir de întrebâri pentru a facilita identificarea realizâ-rilor si a lacunelor. Fiecare criteriu are un scor de 0-3 puncte si fiecare indicator are un scor maxim de 10 puncte, punctajul maxim pentru toti indicatorii din intervalul 1-10 fiind de 100 puncte. Pentru indicatorii 11-15 am folosit datele numerice ale studiilor bazate pe gospodârii, care au un caracter national si sunt recunoscute la nivel international, cu acelasi scor maxim pentru fiecare indicator si cu un total de 50 puncte. Fiecare indicator contine componente distincte, inclusiv un ghid pentru calcularea punctajului, evaluarea culorilor si clasificarea performantei târii.
Informatiile si datele colectate si analizate au fost introduse în setul de instrumente web prin Chestionarul IGTA. Apoi, instrumentul a calculat si a colorat fiecare indicator individual, conform Ghidului IBFAN Asia pentru Instrumentul de Evaluare al IGTA. Instrumentul utilizeazâ o notâ cu coduri de patru cu-lori ce corespund unor scoruri definite: rosu (punctaj jos), galben (punctaj mediu), albastru (punctaj mai sus ca mediu) sau verde (punctaj înalt), permitând generarea hârtilor si a graficilor.
Rezultate obtinute
În urma evaluârii au fost apreciate scorurile pentru indicatorii ce tin de politici si programe, precum si pentru indicatorii clinici ce tin de practi-cile de alâptare si nutritie a copilului mic. În figura 1 sunt prezentate scorurile medii pentru indicatorii 1-10 si codarea culorilor. Astfel, patru indicatori se atribuie culorii albastre, trei - culorii galbene, iar alti trei - culorii rosii: initiativele Spital prietenos copilului (indicatorul 2), Alimentatia sugarilor în situatii de urgentá (indicatorul 9) si Alimentatia sugarului si infectia cu HIV (indicatorul 8). Cea mai bunâ situatie este înregistratâ pentru Alimentatia sugarilor si infectia HIV (indicatorul 8), acesta acumulând un punctaj ce corespunde scorului de 9,0 si se atribuie câtre culoarea verde.
În continuare urmeazâ o descriere a fiecârui indicator analizat.
Indicatorul 1 - Politici nationale, programe si coordonare - se referâ la necesitatea unui plan guvernamental de actiune, unui buget pentru implementarea acestuia si a unui mecanism de
coordonare functional privind politicile de alâptare si nutritie a copilului sugar. Indicatorul a acumulat un scor de 5,0 puncte. Un complex de reforme de asistentâ perinatalâ a fost initiat în anul 1998, în scopul reducerii mortalitâtii perinatale în Republica Moldova. Programul national pentru ímbunátátirea asistentei medicale perinatale pentru anii 1997-2002 (Hotârârea Guvernului nr. 1171 din 18.12.1997) si Programul de promovare a serviciilor perinatale de calitate (2003-2007) au sustinut o serie de actiuni, inclusiv implementarea interventiilor, ale initiativei Spitalul prietenos copilului (SPC), printre acestea si alâptarea timpurie si exclusivâ a nou-nâscutului în maternitâti. Ministerul Sânâtâtii al Republicii Moldova (MSRM) a inclus douâ capitole separate privind nutritia copilului în Politica nationalá de sánátate pentru anii 20072021, aprobatâ prin HG nr. 886 din 06.08.2007, care prevede alimentatia corectâ si inofensivâ a copiilor din primele zile de viatâ, asiguratâ în conformitate cu recomandârile OMS.
Strategia de dezvoltare a sistemului de sánátate pentru anii 2008-2017 (HG nr. 1471 din 24.12.2007) a fost aprobatâ si a contribuit la crearea platformei pentru viitoarele actiuni de consolidare a unui sistem modern de sânâtate si alinierea acestuia la standardele europene în termene medii. Cadrul legal existent privind promovarea alâptârii si comer-cializarea alimentelor pentru sugari este imperfect, dar Guvernul Republicii Moldova se angajeazâ sâ abordeze într-un mod cuprinzâtor problemele legate de nutritie si, printre altele, legislatia privind alimentatia pentru sugari. În acest sens, în 2015, Consilierul Juridic al UNICEF a efectuat o revizuire cuprinzâtoare a legilor si a politicilor nationale ale R. Moldova cu privire la Codul international de marketing al substituentilor de lapte matern (SLM) si au fost formulate recomandâri specifice, pentru a informa autoritâtile publice privind actiunile viitoare la nivel de lege si a asigura conformitatea deplinâ a legislatiei nationale cu prevederile Codului. O reco-mandare pentru îmbunâtâtirea acestui indicator este necesitatea elaborârii unor reglementâri clare, prin aplicarea legii si monitorizarea Codului international. De asemenea se impune crearea la nivel national a Comitetului de promovare a alimentatiei la sân si alimentatia sugarilor si a copiilor mici, cu întruniri sistematice, monitorizâri si revizuiri ale aspectelor importante legate de promovarea si sustinerea alâptârii, si diseminarea adecvatâ a informatiilor relevante la nivelele regional, raional si comunitar.
Indicatorul 2 - Initiativa Îngrijire prietenoasà copilului/Spitalprietenos copilului - a fost apreciat cu unul din cele mai mici scoruri: 3,0 puncte. Initiativa globalâ SPC a fost sustinutâ de MSRM prin Ordinul nr. 149 din 02.08.1994 Privind crearea institutiilor
medícale prietenoase copilului, alimentatia naturalá a copilului si prin Programul de promovare si ocrotire a alimentatiei la sân în Republica Moldova (1996-2000). În aceastâ perioadâ, toate cadrele medicale antre-nate în procesul de oferire a serviciilor medicale din maternitâti au fost instruite în principiile SPC.
În anul 2005 a fost lansatâ o nouâ initiativâ cu genericul Spital prietenos familiei, fiind aprobatâ de Ministerul Sânâtâtii si Protectiei Sociale prin Ordinul nr. 327 din 04.10.2005 Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune în asistenta perinatalá si perfectionarea másurilor antiepidemice si de control al infectiilor nosocomiale în maternitátile prietenoase familiei. Ordinul include criteriile de autoevaluare a directiilor de activitate a maternitâtilor pentru cer-tificarea cu titlul "Maternitate prietenoasâ familiei", care, cu regret, nu s-au regâsit în standardele de acreditare a maternitâtilor. Dacâ pânâ în anul 2004, un numâr de 27 maternitâti au fost certificate cu titlul SPC [6], în anul 2018 au fost reevaluate 20 de maternitâti cu un numâr de nasteri asistate mai mare de 500 pentru anul 2017.
Din anul 2014, în colaborare cu UNICEF, în Moldova s-au fâcut eforturi sustinute pentru a aduce subiectul SPC pe agenda nationalâ privind sânâtatea mamei si a copilului. În anii 2014-2015, cadrele din institutiile de asistentâ medicalâ primarâ au fost instruite în subiectul nutritiei copilului, accentul fiind pus pe Codul International al SLM si monitoringul aplicârii acestuia. Ca recomandâri de redresare se propun: includerea criteriilor SPC în criteriile de acreditare a maternitâtilor si desemnarea maternitâtilor care implementeazâ în totalitate criteriile de îngrijire prietenoasâ mamei si copilului si respectâ Codul international si legislatia nationalâ.
Indicatorul 3 - Implementarea Codului international de marketing al SLM (substituentilor de lapte matern) - a fost apreciat cu 5,0 puncte. În contextul atingerii obiectivelor Programului national în domeniul alimentatiei si nutritiei, Guvernul RM si-a asumat angajamentul de a implementa initiativa SPC în toate maternitâtile, de a instrui lucrâtorii me-dicali, a promova alâptarea si a armoniza legislatia nationalâ cu prevederile Codului. În anul 2015 a fost efectuatâ o evaluare a respectârii Codului international de marketing al SLM si a rezolutiilor OMS, concluzionându-se câ legislatia în vigoare în R. Moldova nu este conformâ cu prevederile Codului, iar aplicarea normelor adoptate râmâne o problemâ nerezolvatâ [7, 8].
Ca recomandâri au fost propuse completarea legislatiei în vigoare prin includerea tuturor pre-vederilor Codului si a rezolutiilor AMS în legislatia nationalâ. Se impune asigurarea implementârii adecvate a prevederilor normative si a politicilor de sânâtate publicâ în domeniu adoptate, cu monito-
rizarea lor regulatä si evaluarea periodicä, precum si cresterea nivelului de constientizare a lucrätorilor medicali, a medicinistilor si a publicului larg cu privire la importanta Codului pentru sänätatea si starea bunä a copiilor.
Indicatorul 4 - Protectia maternitáti - a pri-mit un scor de 7,5 puncte. Republica Moldova are o legislatie in vigoare pentru a garanta protectia drepturilor maternale si paternale in ceea ce priveste concediul si indemnizatia de maternitate si concediul parental partajat. Conform articolului 124 al Codului muncii al RM, femeilor salariate, precum si sotiilor aflate la intretinerea salariatilor, li se acordä un concediu de maternitate pe o duratä de 126 de zile (18 säpt.), ce include concediul prenatal cu o duratä de 70 de zile calendaristice si concediul postnatal cu o duratä de 56 de zile calendaristice [9]. ín cazul nasterilor complicate ori al nasterii a doi sau mai multi copii, se acordä concediu de maternitate pe o duratä de 140 de zile calendaristice (20 säpt.). [9] ín cazul sarcinilor cu trei si mai multi feti, indemnizatia de maternitate se acordä pe o perioadä majoratä cu 42 de zile calendaristice pentru concediul prenatal si cu 14 zile calendaristice pentru concediul postnatal [10]. Cuantumul indemnizatiei de maternitate si pentru cresterea copilului, de la 1 ianuarie 2019 este de 7911 lei. Femeile asigurate au dreptul la indemnizatie de maternitate indiferent de durata stagiului de cotizare, conform art. 7 (1) si art. 6 (6) din Legea privind indemnizatiile pentru incapacitate temporará de muncá si alte prestatii de asigurári sociale [10]. Tatäl copilului nou-näscut, salariat in sectorul public sau privat, beneficiazä de dreptul la un concediu paternal de 14 zile calendaristice.
Pentru imbunätätirea acestui indicator se propun urmätoarele: revizuirea legislatiei privind durata concediului de maternitate in cazul nasterii unui copil prematur sau bolnav; includerea in legislatia existentä a dispozitiilor explicite privind organizarea spatiilor amenajate pentru aläptare si/sau ingrijirea copiilor la locul de muncä; aplicarea sistemului de monitorizare a conformitätii si reglementarea modu-lui in care lucrätorii pot sä se plangä dacä drepturile lor nu sunt respectate.
Indicatorul 5 - Sistemul de asistentá medica»
lá si nutritie (pentru sustinerea aláptárii) - a fost apreciat cu 8,0 puncte. Analiza activitätii institutiilor de invätämant medical si a programelor de formare initialä pentru personalul medical, lucrätorii soci-ali si comunitari din tarä aratä cä nu existä nicio initiativä si nu s-au intreprins mäsuri pentru a alinia aceste programe la cele mai recente ghiduri privind alimentatia sugarilor si a copiilor de varstä micä/ respectarea Codului, astfel incat sä poatä fi evaluate ca adecvate sau inadecvate. De asemenea, nu existä lectii teoretice si/sau practice referitoare la imple-
mentarea Codului international privind marketingul SLM; subiectele legate de SLM si alimentatia supli-mentarâ sunt sustinute si prezentate de companiile care vând hranâ pentru copii, lucrâtorii medicali si perceptia acestora fiind astfel influentate si mai mult, cu maximizarea concomitentâ a agresiunii industriel sponsorizarea de câtre agentii industriali a evenimentelor legate de sânâtatea copilului creeazâ conflicte de interese.
Recomandârile pentru redresarea situatiei prevâd includerea în curriculumul de formare me-dicalâ initialâ si continuâ a conceptului Codului international privind marketingul SLM si al Rezolutiei AMS, a informatiei despre încâlcârile depistate la im-plementarea lor si a responsabilitâtilor personalului medical în conformitate cu prevederile Codului.
Indicatorului 6 - Suportul oferit mamelor si asistenta comunitarà / sprijin comunitar pentru femeile însàrcinate si mamele care alàpteazà - i-a fost atribuit scorul de 7,0 puncte. Alimentarea la sân este promovatâ la toate nivelurile, principala sursâ de informare fiind lucrâtorii medicali. Suportul comunitâtii este important pentru initierea si mentinerea alâptârii si este asigurat în special de lucrâtorii medicali, de partener si alti membri ai fa-miliei pe durata sarcinii, dupâ nastere si în primul an de viatâ al copilului. Organele administratiei publice locale (APL) planificâ si alocâ mijloacele financiare pentru asigurarea îngrijirii/alimentatiei adecvate a copiilor cu vârsta de pânâ la cinci ani din familiile aflate în situatie de risc din comunitate. Mesajele de sustinere a alâptârii copilului în comunitâti sunt promovate prin: campanii de informare, comunicare interpersonalâ (consiliere individualâ sau în grup) oferitâ de lucrâtorii medicali; sustinerea oferitâ proas-petelor mâmici din partea femeilor care alâpteazâ din localitate si prin retelele de socializare.
Ca recomandâri pentru ameliorarea situatiei la acest capitol au fost: APL trebuie sâ examineze siste-matic chestiunile referitoare la alimentatia copiilor de vârstâ micâ din localitate si sâ gâseascâ solutii pentru problemele existente în comunitate, inclusiv sâ faci-liteze suportul pentru mamele încadrate în câmpul muncii care continuâ sâ alâpteze copilul.
Indicatorul 7 - Suport informational - a fost apreciat cu 5,0 puncte. În prezent, în Republica Moldova nu existâ o strategie nationalâ de informare, educare si comunicare pentru îmbunâtâtirea alimentatiei sugarilor si a copiilor mici. S-a constatat câ serviciile de sânâtate, inclusiv cele din AMP, dispun de toate conditiile pentru promovarea si sustinerea alâptârii exclusive la sân începând de la educatia antenatalâ, însâ aceste activitâti sunt mai mult formale si urmeazâ a fi îmbunâtâtite. În centrele perinatologice au loc sistematic lectii teoretice si practice de pregâtire prenatalâ pentru femeile gra-
vide si cupluri, inclusiv despre alâptarea si îngrijirea copilului. În afarâ de acestea, în Carnetul medical perinatal sunt prezentate mesajele-cheie privind be-neficiile alimentatiei exclusive la sân. Existâ materiale de promovare a alâptârii si a alimentatiei sugarului pentru specialisti si populatia-tintâ, elaborate cu suportul UNICEF Moldova si distribuite institutiilor medicale.
Ca mâsuri de îmbunâtâtire a indicatorului re-spectiv se impun: consolidarea cadrului legislativ prin punerea în practicâ a Strategiei nationale de informare, educare si comunicare pentru ímbunátátirea alimentatiei sugarilor si a copiilor mici; organizarea evenimentelor de promovare a alâptârii la nivelele national si tentorial în conformitate cu standardele Codului de comercializare a amestecurilor adaptate; continuarea elaborârii si diseminârii materialelor promotionale privind beneficiile alâptârii sugarului, alimentatia co-rectâ a copilului mic, riscurile alimentatiei artificiale si continuarea traditiei organizârii Sâptâmânii mondiale de promovare a alâptârii.
Indicatorului 8 - Alimentatia sugarilor si infectia cu HIV - i-a fost atribuit un scor de 9,0 puncte, acesta fiind unul din cele mai înalte scoruri. Programul national de prevenire si control al infectiei HIV/SIDA si al infectiilor cu transmitere sexualá (ITS) pentru anii 2016-2020 este în vigoare în Republica Moldova si are sarcina principalâ de a reduce rata transmiterii materno-fetale a infectiei cu HIV sub 2% [11]. Potrivit Protocolului clinic national Infectia cu HIV la adult si adolescent, aprobat prin Ordinul MSRM nr. 417 din 19 mai 2014, refuzul de a alâpta este una dintre mâsurile de prevenire a transmiterii materno-fetale a infectiei cu HIV. Se recomandâ ca toate femeile însârcinate HIV-pozitive sâ foloseascâ SLM. Potrivit Programului national nominalizat, toti copiii nâscuti de mame infectate cu HIV (12 luni de viatâ) beneficiazâ gratuit de SLM adaptati (cheltu-ielile pentru achizitionarea formulelor de lapte sunt acoperite de Guvern din anul 2014, cu exceptia regi-unii de est a Republicii Moldova). Profesorii, studentii si elevii au la dispozitie materialele metodologice necesare pentru o abordare interactivâ în vederea cresterii nivelului de cunostinte vizând prevenirea infectiei cu HIV.
Ca propuneri în acest sens au fost sugerate: elaborarea unor recomandâri privind alâptarea si alimentatia mixtâ în cazul în care mama insistâ sâ alâpteze si descentralizarea serviciilor pentru gra-videle HIV-pozitive, pentru a le apropia de locul de trai al clientelor.
Indicatorul 9 - Alimentatia sugarilor si a copiilor mici în situatii de urgentà - nu a acumulat niciun punct, fiind unul dintre cei mai vulnerabili indicatori. În republicâ existâ politici cu privire la alimentatia rationalâ, inclusiv a gravidelor si a copi-
ilor de vârstâ fragedä, dar care nu includ alimentatia sugarilor si a copiilor mici în situatii de urgentä, sau care ar contine toate elementele de bazä preväzute de Ghidul operational pentru alimentatia sugarilor si a copiilor mici.
Ca recomandäri în acest domeniu se propun: in-stituirea unui Consiliu de coordonare unificat pentru alimentatia sugarilor si a copiilor de värstä fragedä în situatii de urgentä, cu scopul de a facilita cooperarea dintre MSMPS, Ministerul Apärärii, UNICEF, OMS si alte organizatii internationale, care va fi responsabil de coordonarea actiunilor la acest capitol, de elabo-rarea unui cadru normativ si a Planului de actiuni de pregätire si de conduitä în situatii de urgentä, bazat pe etapele practice enumerate în Ghidul operational în cele mai frecvente situatii de acest fel.
Indicatorului 10 - Mecanisme de monitoring si evaluare a sistemului - i-au fost atribuite 7,0 puncte. Unele elemente de monitorizare si evaluare a Programului de nutritie a sugarilor si copiilor mici sunt incluse în statistica oficialä a Republicii Moldova, care furnizeazä anual asa indicatori ca rata copiilor aläptati la vârsta de 3, 6, 12 si 24 luni. Unii indicatori privind aläptarea si nutritia copiilor mici au fost raportati în cadrul studiilor si evaluärilor efectuate de UNICEF si OMS.
Propunerile pentru redresarea situatiei din acest domeniu sunt: completarea si ajustarea indicatorilor nationali, raportati în statistica oficialä, la indicatorii-cheie recomandati de OMS/UNICEF pentru Initiativa SPC; elaborarea si implementarea unor mecanisme care sä asigure colectarea mai eficientä a indicatorilor. Rezultatele monitorizärii si evaluärii Programului de nutritie nominalizat trebuie sä fie utilizate pentru a nrnbunätäti practicile privind aläptarea si nutritia copiilor mici.
O privire generalä asupra scorurilor acumulate de indicatorii clinici este prezentatä pe figura 2.
Indicatorul 11 - Aläptarea timpurie. Conform Studiului de indicatori multipli în cuiburi în Republica Moldova (MICS), 60,9% din copii au fost aplicati la sân în prima orä dupä nastere [12]. Acest indicator, fiind comparat cu datele Studiului demografic si de sànà-tate din Republica Moldova (SDSM), este într-o usoarä descrestere (64,5%) [13]. Asadar, indicatorul dat, desi este destul de mare, are nevoie de nrnbunätätire.
Indicatorul 12 - Alàptare exclusiva în primele sase luni. Potrivit Studiului MICS, 36,4% din copii sunt alimentati exclusiv la sân pänä la atingerea vârstei de sase luni [12]. Fiind comparat cu datele SDSM, acest indicator are o dinamicä de descrestere - 46% - si trebuie sä fie ümbunätätit [13]. Principalele motive ce determinä mamele sä renunte la aläptare în primele sase luni de viatä ale copilului se referä la dificultätile si obstacolele privind aläptarea în primele zile de
viatä ale copilului, îngrijorarea cä acesta nu primeste suficientä hranä; faptul cä mama îsi reia activitätile anterioare. Aläptarea exclusivä este influentatä de introducerea prematurä a altor lichide si alimente, acest comportament fiind determinat de perceptiile mamelor privind necesitätile copiilor. Cu regret, accesibilitatea si promovarea SLM le determinä pe mame sä renunte mai usor la aläptare, stiind cä au alternativä.
Indicatorul 13 - Mediana duratei alàp-tàrii. Conform datelor Studiului MICS, mediana duratei aläptärii în luni pentru oricare aläptare a constituit 12,3 luni, totusi acest indicator are ne-voie de nrnbunätätire [12]. Principalele cauze care influenteazä durata aläptärii sunt: întoarcerea mamei la studii sau serviciu; lipsa locurilor special amenajate si a pauzelor în timpul orelor de muncä pentru aläptarea copilului; accesibilitatea si promovarea largä a SLM si a altor alimente nepotrivite vârstei copilului.
Indicatorul 14 - Alimentarea cu biberonul. Alimentatia cu biberonul este un fenomen räspândit, conform datelor SDSM [13]. Aproape o treime (29%) din copiii sub patru luni sunt hräniti cu biberonul si aceastä proportie se ridicä la 47,4% pentru micutii de 4-11 luni [13]. Alimentarea cu SLM în primele luni de viatä este legatä de nmprejuräri si circumstante determinate preponderent de decizia mamei, iar în situatii mai rare, ea este recomandatä de medici. Principalele motive ce determinä mamele sä renunte la aläptare în primele sase luni de viatä ale copilului sunt similare cu cele descrise în indicatorul 12.
Totodatä, alimentatia cu biberonul este în crestere datoritä accesibilitätii amestecurilor lactate promovate prin strategii de marketing de "rezolvare a unor probleme de sänätate", cum ar fi: colicile, balonärile, refluxul, adaosul ponderal insuficient, iar mamele care se confruntä cu asemenea probleme cedeazä usor acestor capcane. Desi se promoveazä pe larg mesajele privind beneficiile aläptärii, prea putin se atrage atentia asupra pericolelor existente în caz de alimentare cu SLM.
Indicatorul 15 - Alimentarea complementará: introducerea alimentelor solide, semisolide sau moi. Conform datelor Studiului MICS, procentul copiilor aläptati cu vârsta de 6-8 luni care au primit alimente solide, semisolide si/sau lichide pe parcursul zilei precedente a constituit 55% [12]. Compararea acestor date cu cele din Studiul SDSM aratä cä în 73,9% cazuri copiii aläptati la vârsta de 6-9 luni pri-mesc alte lichide, în 67,7% - alimente fortificate, iar în 84,8% - orice aliment solid sau semisolid [13].
Discutii
Pentru a atinge ODD cätre anul 2030 si a asigura o stare de sänätate si o nutritie optime pentru toatä populatia, este necesar sä se vinä în permanentä cu
strategii adecvate. Ratele joase de aláptare exclusivá rezuitá din sistemul sociocultural, din sistemul de sánátate si comercial, precum si din cunostintele slabe despre aláptare. Printre alti factori se numá-rá: convingerile ingrijitorului si ale societátii, care favorizeazá hránirea mixtá; practicile si politicile de ingrijire pentru sánátate ce nu sustin aláptarea; lipsa unui sprijin calificat adecvat (in institutiile de sánátate si in comunitate); promovarea agresivá a preparatelor pentru sugari, a laptelui praf si a SLM; legislatia inadecvatá privind maternitatea si con-cediul de paternitate si alte politici privind locul de muncá, care nu sprijiná femeile de a alápta atunci cand se intorc la serviciu; lipsa de cunostinte despre pericolele aláptárii non-exclusive si despre tehnicile adecvate de aláptare printre femei, partenerii lor, familiile, furnizorii de servicii de sánátate si factorii de decizie politicá.
íntrucat politicile si programele de sprijin al femeilor sunt consolidate, se asteaptá ca practicile de aláptare si nutritie a copiilor mici sá se imbunátáteascá. Evaluarea politicilor si a progra-melor aratá goluri in eforturile de a atinge scoru-rile majore pentru aproape toti indicatorii; marile erori includ lipsa politicii, planului de actiune si finantárii.
Banca Mondialá a estimat cá sunt necesari 4,7 dolari SUA pe nastere pentru implementarea unui sir de interventii de bazá: consiliere pentru sugari si copii, imbunátátirea politicii de aláptare, campanii si consolidarea capacitátii de a implementa actiuni
în tärile cu venituri mici sau mijlocii. Investitia într-o Strategie nationalä de promovare a aläptärii poate conditiona obtinerea unor rate mai mari de aläptare. Existä, prin urmare, necesitatea de a creste fondurile pentru o nutritie specificä, de interventii pentru a aborda obiectivele pentru aläptarea exclusivä. Dovezile sugereazä cä interventiile ar trebui sä fie efectuate prin implicarea sistemelor de sänätate, a familiei si a comunitätii. În acelasi timp, este necesarä nmbunätätirea mediului juridic si a celui politic.
Concluzii
1. Punctajul total acumulat pentru indicatorii compartimentului I este de 56,5 puncte dintr-o sutä, cele mai problematice domenii fiind: Initiativa Spitalul prietenos copilului, Implementarea Codului international de marketing al SLM si Alimentatia su-garului în situatii de urgentâ.
2. Indicatorii clinici inclusi în compartimentul II au acumulat 24 din 50 de puncte, fiind identificate urmätoarele domenii problematice: aderarea joasä la practicile bune privind alimentatia sugarului si a copilului mic dupä externarea din maternitate; suportul si consilierea modeste oferite de institutiile medicale femeilor gravide si mamelor pentru conti-nuarea aläptärii în primii doi ani de viatä.
3. La capitolul practici, politici si programe privind alimentatia sugarului si a copilului mic, Republica Moldova a acumulat un scor de 80,5 puncte din 150.
10. Mecanisme de monitoring si evaluare a sistemului 9. Alimentatia sugaiilor in situatii de urgentâ S. Alimentatia sugarilor si mfeetia HIY 7. SupoiTul informational
6. Suportul oferit mamelor si asistenta comunitarä
5. Sistemul de asistenfä medicalä si nutritie pentm sustinerea aläptäiii
4. Protectia matemitätii
3. Implementarea Codului International de marketing al SLM
2. Initiativa "Spitalul Prietenos Copilului" 1. Politica Nationalä. Programul si Coordonarea
3
5
0123456789 10
Figura 1. Scoruri acumulóte pentru zece indicatori manageriali (1-10) - 25 _
0 10 20 30 40 50 60 70
Figura 2. Scoruriacumulatepentru cinciindicatori clinici (11-15)
Multumiri
Evaluarea situatiei privind practicile de alap-tare a copilului mic cu ajutorul IGTA a fost posibila gratie suportului Breastfeeding Promotion Network of India (Reteaua de promovare a alaptarii din India). Aducem multumiri grupului de lucru pentru descri-erea indicatorilor IGTA: Anisei Angela, Obreja Galina, Gaberi Cristina, Popovici Svetlana, Hodorogea S. si Siscanu D.
Bibliografie
1. World Health Organization. National implementation of the Baby-friendly Hospital Initiative. Report WHO/NMH/NHD/17.4. 2017. http://www.who.int/ nutrition/publications/infantfeeding/bfhi-national-implementation2017/en/
2. Victora C.G., Bahl R., Barros A.J.D., et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. In: Lancet, 2016, nr. 387, pp. 475-490.
3. Rollins N.C., Bhandari N., Hajeebhoy N., et al. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? In: Lancet, 2016, nr. 387, pp. 491-504.
4. MacKean G., Spragins W. The Challenges of Breastfeeding in a Complex World. A critical review of the qualitative literature on women and their partners'/ supporters' perceptions about breastfeeding, 2012.
5. Arun Gupta, Shoba Suri, Dadhich J.P. et al. The World Breastfeeding Trends Initiative: Implementation of the Global Strategy for Infant and Young Child Feeding in 84 countries. In: J. Public Health Pol., 2018. https://doi.org/10.1057/s41271-018-0153-9
6. Stratulat P., C^âr^ L., Scerbacova G. Cu privire la realizärile si problemele implementärii Initiativei „Spital Prieten al Copilului" în Moldova. In: Buletin de perinatologie, 2004, nr. 2-3, pp. 165-168.
7. Harutyunyan S. Evaluarea respectàrii Codului international de marketing al SLM si rezolutia ulterioarà a Adunàrii Mondiale a Sànàtàtii (AMS) în Republica Moldova. Chisinäu, 2015.
8. Vladicescu N., Saracuta A. Evaluarea formativ-calitativà si participativà a perceptiilorsi barierelor privind alàptarea la sân si identificarea modalitàtilor de prevenire a trecerii precoce la substituenti ai laptelui matern. Chisinäu, 2015.
9. Codul muncii al Republicii Moldova, nr. 154 din 28.03.2003. In: Monitorul Oficial al RM, nr. 159-162 din 29.07.2003, art. 648. http://lex.justice.md/md/326757/
10. Legea privind indemnizatiile pentru incapacitate temporarà de muncà si alteprestatii de asiguràri sociale, nr. 289-XV din 22.07.2004. http://lex.justice.md/index. php?action=view&view=doc&lang=1&id=313082
11. Programul National de prevenire si control al infectiei HIV/SIDA si infectiilor cu transmitere sexualà pentru anii 2016-2020, aprobat prin HG nr. 1164 din 22 octombrie 2016. http://lex.justice.md/viewdoc.php?action=vie w&view=doc&id=367272&lang=2
12. Studiul de indicatori multipli în cuiburi (MICS) în Republica Moldova. 2012. http://cnsp.md/wp-content/ uploads/2014/09/Studiul-populational_MICS4_Re-publica-Moldova_WEB_CNSP.pdf
13. Studiul demografic si de sànàtate din Republica Moldova. 2005. https://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR178/ FR178-Romanian.pdf
Ala Curteanu, doctor, conferenciar cercetätor, tel.: 022 233245,
e-mail: ala.curteanu@viatasan.md
