CC BY
148
УДК 316.4.066
Вестник СПбГУ. Сер. 12. 2015. Вып. 1
Н. И. Паутова
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ЗДОРОВЬЕ И БОЛЕЗНЬ: ЦЕННОСТНЫЙ ПОДХОД
Санкт-Петербургский государственный университет культуры и искусств, Российская Федерация, 191186, Санкт-Петербург, Дворцовая наб., 2
В статье предлагается анализ трансформации представлений о болезни в процессе социального развития. Автор выделяет ряд базовых концептуальных рамок, которые утверждают доминирование определенного фактора в качестве источника заболеваний, рассматривая мифологический, религиозный, соционаучный, естественнонаучный и личностный подходы. Анализируется влияние социальных условий на смену парадигм в ходе развития социума. Особое внимание уделяется автором комплексной концепции ответственности за здоровье и болезнь как наиболее исчерпывающей парадигме социально-медицинского знания в настоящее время. Библиогр. 16 назв.
Ключевые слова: здоровье, болезнь, ответственность за здоровье и болезнь, комплексная концепция ответственности.
EVOLUTION OF VIEWS ON RESPONSIBILITY FOR HEALTH AND DISEASE: AXIOLOGICAL APPROACH
N. I. Pautova
St. Petersburg State University of Culture and Arts, 2, Dvortsovaya nab., St. Petersburg, 191186, Russian Federation
The article provides the readers with the analysis of the transformation of idea of the disease within the process of social development. The author distinguishes a number of basic concepts that claim the dominance of a certain factor as a source of disease and outlines mythological, religious, socio-scientific, naturalistic and individualistic approaches. The impact of social conditions on the shift of paradigm during the development of society is analyzed. The author pays particular attention to the complex concept of responsibility for health and disease as the most comprehensive paradigm of social and medical knowledge nowadays. Refs 16.
Keywords: health, disease, responsibility for health and disease, complex concept of responsibility.
Болезнь как природное и социальное явление касается не только отдельного индивида, но и является общественной проблемой. По мнению Д. В. Михеля, заместителя председателя Ассоциации медицинских антропологов России, медик обращен к двум сторонам реальности — физической и социальной; болезнь имеет свои основания в природе, вместе с тем сказывается на пациентах, на обществе [1]. Но и этого недостаточно, чтобы выяснить, какова мера ответственности за нарушение заложенного природой благополучного функционирования организма. Ученые разных специальностей пытались выявить, кто виноват в возникновении болезни: сама природа, человек или общество. Цель статьи — проанализировать эволюцию взглядов на ответственность за здоровье и болезнь с позиций индивидов и общества в зависимости от уровня развития научных знаний и общественно-исторических условий.
Основные подходы к болезни как общественно-историческому явлению
Трансформацию ценностного комплекса «ответственность за болезнь» можно представить в виде сменявших друг друга концептуальных подходов, очередность которых в целом согласуется с доктриной О. Конта о том, что «умозрения, как ин-
дивидуальные, так и родовые должны неизбежно пройти последовательно три различные теоретические стадии — теологическую, метафизическую и научную» [2].
Мифологический подход рассматривает болезнь как продукт воздействия неких неведомых сил, влияния на человека «порчи, сглаза, злого рока». Этот подход, зародившийся на заре развития человечества, не теряет позиций, несмотря на достижения современной науки, так как даже в наши дни еще не могут быть объяснены многие явления природы, в том числе и связанные со здоровьем человека. Как свидетельствуют палеонтологические исследования, уже первые люди, первобытные племена охотников и собирателей страдали от самых разнообразных болезней. Невозможность противостоять силам природы порождала «фантастические и иррациональные представления об окружающем мире. На этой почве уже в период ранней родовой общины начали зарождаться первые религиозные представления (тотемизм, фетишизм, анимизм, магия), которые отразились и на приемах врачевания» [3].
Дальнейшее развитие цивилизации принесло биологические последствия, оказавшиеся пагубными для здоровья человека. С развитием земледелия и скотоводства происходила концентрация населения в городах и поселках с неудовлетворительными санитарными условиями. Они, как и начавшееся социальное расслоение, определяли низкую продолжительность жизни людей.
Религиозный подход (на примере христианства) связывает болезнь с Божьим промыслом, рассматривает ее как наказание за грехи или «вразумление», то есть попытку Бога обратить внимание индивида на свое поведение и отношение к миру. С появлением христианства на территории Римской империи постепенно формируется теоцентрический взгляд на болезнь. Для эпохи раннего Средневековья в V-XII вв. было характерно слабое развитие врачебной медицины (то есть медицины, основанной на знании физиологии и анатомии человека). После падения Римской империи в условиях политической раздробленности на территории европейских государств существенные административные функции были возложены на духовенство [4]. Даже когда появились первые университеты с их медицинскими факультетами, влияние научных знаний было еще очень слабым, а Церковь как наиболее сильный и организованный институт Средневековья провозглашала библейскую точку зрения на болезнь как результат Божьего наказания за грехи, ниспосланного для обращения и осмысления истинного пути. В этом отношении очень показателен исторический пример с распространением проказы, которая трактовалась как «Божья кара», «болезнь души», и именно священники, а не врачи, выносили вердикт о том, кого считать прокаженным [5].
Христианский взгляд на природу болезни, несмотря на утрату главенства в свете современных научных достижений, по-прежнему занимает важное место не только в индивидуальных, но и в общественных медицинских и социальных суждениях. Многие выдающиеся медики и естествоиспытатели в противовес секуляризированным воззрениям высказывают идею Божественного промысла в устроении живых организмов и болезненных изменений в их жизнедеятельности. В России с конца 1990-х годов работает Общество православных врачей. В программе Общества говорится, что «с позиций православного вероучения невозможно полноценное исцеление больного вне излечения всей тройственной природы человека — духовной, душевной и соматической» [6].
Соционаучный подход считает болезнь результатом воздействия социальных, классовых, групповых обстоятельств, условий труда, быта, отдыха, предоставленных индивидам.
Предпосылки формирования социоцентрического подхода возникли в Европе в XIV в., когда эпидемия Великой чумы принесла огромные потери людским и экономическим ресурсам. Если до этого преобладал теоцентрический взгляд на болезнь, то в условиях страшной эпидемии усилия Церкви и священников были практически сведены на нет, а государственная власть наиболее эффективно смогла бороться с болезнью и преодолеть ее. В Италии, а затем и по всей Европе, удалось ввести санитарный контроль, были созданы должности санитарных комиссаров. Карантинная политика заложила основы системы государственной охраны общественного здоровья [1]. В результате борьбы с эпидемией Великой чумы в странах Европы произошло укрепление светской власти, создавались новые государственные институты контроля.
Ответственность за появление болезней и борьбу с ними впервые взяло на себя общество в лице государственных структур, и к середине XIX в. в наиболее развитых экономически странах сформировался соционаучный взгляд на здоровье и болезнь. Важным событием стало принятие в 1848 г. парламентом Англии Закона об охране общественного здоровья, который ввел санитарные советы (Board of Health). В крупных городах была создана Служба санитарного врача (Medical Office of Health). В том же году в Германии ученый-медик Рудольф Вирхов потребовал, чтобы власти приняли меры по борьбе с социальными болезнями (венерическими, инфекционными, туберкулезом), для чего, по его мнению, были необходимы демократические реформы, просвещение населения, развитие системы государственной медицины. Однако, несмотря на принятие под влиянием общественности в большинстве европейских стран санитарных мер, болезни значительно сокращали продолжительность жизни населения. Медицинская наука по-прежнему не могла ответить на вопрос, что является причиной болезни. Как и во времена Гиппократа, главной причиной признавалась неблагоприятная среда — «плохой воздух», некачественная пища, а также предрасположенность к заболеванию.
Естественнонаучный подход включает данные естественно-биологических наук, биомедицинские представления болезни как проявления нарушений адаптации организма к окружающей природной среде. Задачей естественных наук было изучение причин заболеваний, путей их передачи. Над этой задачей работали ученые в эпоху Средневековья (Средняя Азия, Китай, Европа). Однако главный подъем развития естественных наук приходится на эпоху Просвещения и Новое время, когда наибольшего расцвета достиг природно-биологический взгляд на функционирование живых организмов и возникновение болезней. С появлением микроскопа и других приборов основой медицины становится наблюдение и лабораторный эксперимент [3]. Новые открытия в области микробиологии связаны прежде всего с именами Л. Пастера и Р. Коха. Обнаружение Кохом возбудителей сибирской язвы, холеры, туберкулеза окончательно доказало, что заболевания вызываются микроорганизмами [7]. Для борьбы с инфекционными заболеваниями в Германии власти использовали меры, которые предлагал Р. Кох, в том числе индивидуальные методы профилактики.
Личностный подход связывает болезнь с поведением человека, его отношением к своему организму, например, самосохранительным или рискованным поведением, следованием рекомендациям экспертов в отношении образа жизни или их нарушением.
Еще в Античном мире в учении асклепиадов и Гиппократа были заложены основы личностного подхода. Не обладая еще достаточными познаниями в анатомии и физиологии и согласуясь более с философскими концепциями, врачи Древней Греции отдавали предпочтение профилактическим мерам [4].
По мере развития медицинской науки наряду с соционаучным подходом к болезни медицинское сообщество настаивало на индивидуальной ответственности гражданина за здоровье и необходимой пропаганде знаний для его поддержания.
Задача предупреждения болезней на уровне государства состояла в том, чтобы обеспечить население необходимыми условиями здоровой жизни. К основным факторам снижения смертности в Х1Х-ХХ вв. исследователи относят рост уровня благосостояния населения: качества питания, жилищных и санитарно-гигиенических условий [8, с. 309]. Это было результатом новейших открытий медицины, но во многом ответственность за свое здоровье должен был нести конкретный человек. Этот тезис подтверждается различными фактами. Так, общеизвестно, что для своевременного выявления туберкулеза раз в два года необходимо делать флюорографию. Однако медицинские данные указывают, что из числа заболевших туберкулезом более 40% пациентов не проходили флюорографию легких более 5 лет [9].
К середине XX в. медицина научилась предупреждать эпидемии инфекционных заболеваний, но новой проблемой для человечества стали сердечно-сосудистые, онкологические, эндокринологические, неврологические болезни. К семидесятым годам ХХ в. медики и общественность вынуждены были признать возникновение «эпидемии» неинфекционных заболеваний. В СССР группа ученых во главе с академиком РАМН Ю. П. Лисицыным сделала вывод о том, что образ жизни является главным фактором, влияющим на здоровье. По их данным, образ жизни составил 50-55% всех факторов, сказывающихся на здоровье, на втором месте были факторы окружающей среды — 20-25%, далее генетические и наследственные факторы — 15-20%, факторы, связанные с развитием системы здравоохранения, — 8-10% [10].
Таким образом, под влиянием накопления и изменения знаний о природе здоровья и болезни менялись общественные представления об ответственности за болезнь на индивидуальном и социальном уровнях. На современном этапе все эти представления имеют место, но значимость их различна в разных обществах в зависимости от экономических, политических, нравственных их составляющих. Как было отмечено выше, в современных медико-социальных исследованиях, начиная с 1970-х годов, на первый план выходит идея личной ответственности за здоровье, которая будет рассмотрена подробнее с точки зрения социологии в следующем разделе.
Факторная концепция болезни и рост личной ответственности за здоровье
в конце ХХ — начале ХХ! вв.
Учение о факторной концепции болезни положило начало активному развитию личностной парадигмы в медицине и новой отрасли науки — медицинской социологии. Ответственность за болезнь, с учетом факторов риска, во многом была перело-
жена на самого индивида, при условии достаточно высокого уровня общественного благосостояния. Отечественные исследователи в области социальной гигиены выявили следующие факторы риска для здоровья, наиболее часто становящиеся причиной неинфекционных болезней или болезней цивилизации:
— низкая социальная, трудовая и медицинская активность человека, неудовлетворенность трудом;
— высокие психоэмоциональные нагрузки;
— загрязнение окружающей среды, низкая экологическая культура;
— низкая физическая активность;
— нерациональное, несбалансированное, недостаточное питание;
— злоупотребление алкоголем, курение, прием наркотических веществ;
— напряженность семейных отношений, неблагоустроенность быта.
Но, оказалось, что знание факторов риска болезни не является гарантией соблюдения принципов здорового образа жизни, правила поведения в отношении здоровья должны быть сформированы как потребность. По данным академика РАМН Э. Зборовского, население разных стран делится на три примерно равные группы: откликающиеся на профилактические предложения и выполняющие их; на словах поддерживающие, но не выполняющие на деле; равнодушные к рекомендациям. Для воздействия на сознание и поведение последней группы недостаточно обычных информационных средств. Так, врачи, досконально знающие последствия курения и алкоголя, подвержены этому виду девиации почти так же, как население в целом [11]. Следовательно, пропаганда новых знаний о причинах болезни должна соответствовать ценностям культуры общества и одобряемым стилям жизни.
Теория факторной оценки рисков для здоровья положена в основу Общенациональной программы интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний (Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention — CINDI). Данная программа проводится Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) с 1982 г. Понятие «фактор риска» в последнее время стал значительно чаще использоваться вместо понятия «причины болезни». Фактор риска (riskfactor) оценивается как социально-экономическое положение, биологический статус, стереотип поведения или условия окружающей среды, ассоциируемые или являющиеся причиной повышенной восприимчивости к конкретному заболеванию, ухудшению здоровья или травме [12]. Например, только для ишемической болезни сердца существует 300 факторов риска. ВОЗ особое внимание уделяет факторам риска, которыми может управлять сам человек. Выявлено десять факторов, которые получили название интегральных — наиболее важных, управляемых, ассоциируемых с целым рядом хронических неинфекционных болезней. Благодаря данной концепции население приобретает возможность влияния на собственное здоровье через изменение личного поведения с учетом факторов риска.
Согласно концепции ВОЗ, выделяют три пути влияния на население:
1) популяционные вмешательства (через средства массовой информации, систему образования, культуру);
2) групповые вмешательства (среди групп с одним и тем же фактором риска, например, курением, гипертонией, наркотической зависимостью, алкоголизмом, избыточным весом, гиподинамией);
3) индивидуальные (работа врача, медсестры, психолога, социального работника, педагога и других специалистов с отдельными лицами, имеющими факторы риска) [13].
Появление в 1980-е годы вируса ВИЧ и эпидемия нового неизлечимого инфекционного заболевания СПИД стала не только важным событием медицинского мира, но и выдающимся социальным явлением нашего времени. Возникнув как «болезнь геев и наркоманов», заболевание вышло за пределы «группы риска», а общество осознало, что ВИЧ может попасть в организм каждого человека. Инфекционное по своей природе, заболевание не требовало жестких карантинов и изоляции больных, но было необходимо знать и выполнять меры личной профилактики. В результате мода на здоровый образ жизни стала еще более распространенной, девиации в виде наркотизации, курения, алкоголизма стали оцениваться как опасный вид поведения. Занятия, направленные на оздоровление и укрепление организма, например спорт и фитнес, стали еще более популярны. Тем самым еще более усилилась личная ответственность индивида за сохранение своего здоровья и предупреждение болезни.
В современной России вопрос о личной ответственности за здоровье является достаточно сложным по ряду причин. При социализме провозглашалась ответственность общества за здоровье граждан. Однако патерналистский подход к нуждам человека приводил к потребительской установке человека в отношении здоровья. В предвоенные и первые послевоенные годы заболеваемость населения вызывалась недоеданием, плохими санитарно-гигиеническими условиями жизни, плохим жильем, и поэтому государство заботилось о наиболее ослабленных членах общества. Но уже к 1960-м годам около 70% причин смертности и инвалидности были связаны с нездоровым образом жизни (гиподинамия, переедание, употребление алкоголя, курение), но подход государства оставался прежним [14].
Более справедливым было бы распределение ответственности: государство создает условия для сохранения здоровья, а население обязано использовать их в полной мере. Это положение было реализовано в 2011 г. в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Так, в ст. 27 Закона сказано, что «Граждане обязаны заботиться о своем здоровье», в том числе «проходить медицинские осмотры» и лечить свои социально опасные болезни. В Законе есть отдельная ст. 30, посвященная формированию здорового образа жизни начиная с детства: «информирование о рисках для здоровья, мотивирование к здоровому и спортивному образу жизни, создание условий для этого» [15].
Оказалось, что в современном обществе даже подростки готовы принять на себя ответственность за свое здоровье. Так, опрос старшеклассников Санкт-Петербурга показал, что 92% его участников при ответе на вопрос «Кто несет ответственность за здоровье человека?» из трех вариантов: 1) «Сам человек» 2) «Общество» 3) «За здоровье никто не отвечает», выбрали первый. С точки зрения макросоциальных условий, в которых растут новые поколения российского общества, этот факт означает, что нормативная установка на личную ответственность за здоровье является в целом хорошо осознанной и сформированной [16, с. 129].
Причины изменения общественных взглядов на ответственность за здоровье и болезнь следует искать в укреплении принципов либерализма в российском обществе, сопровождающем смену общественного устройства. Кроме того, современное общество потребления через каналы СМИ, рекламу, общественное мнение делает
многие услуги по сохранению и укреплению здоровья ценным товаром, предлагая воспользоваться ими именно на индивидуальном уровне, тогда как социалистическое общество предполагало в большей степени коллективное предоставление оздоровительных услуг.
Выводы
Стратегической целью в сфере сохранения и укрепления здоровья нации в современных условиях должна быть именно обоюдная форма ответственности за предотвращение болезней, со стороны как государства, так и индивида. Несомненно, что основанием для профилактических мероприятий являются данные современных научных исследований, подкрепленные их практическим внедрением в области социальной медицины. Кроме того, забота об индивидуальном здоровье не мыслится в отрыве от духовных ценностей. Лишь в этом случае, при разделении ответственности и признании комплекса различных предпосылок болезни, общество сможет построить эффективную систему сохранения здоровья.
Литература
1. Михель Д. В. Болезнь и всемирная история. Саратов: Научная книга, 2009. 196 с.
2. Конт О. Дух Позитивной Философии // URL: http://comte.newgod.su (дата обращения: 02.06.2014).
3. Марчукова С. М. Медицина в зеркале истории. М.: Европейский Дом, 2003. 272 с.
4. Кветной И. М. От Гиппократа до Хьюмтрена. М.: Вузовская книга, 2001. 156 с.
5. Brody S. N. The Disease of the Soul: Leprosy. Ithaca, N. Y.: Cornell University Press, 1974. 461 p.
6. Программа Общества православных врачей. URL: http://www.opvr.ru (дата обращения: 12.02.2014).
7. Шлегель Г. История микробиологии. М.: Эдиториал УРСС, 2014. 304 с.
8. Дудина В. И. Здоровье и социальное неравенство: модели объяснения // Вестн. С.-Петерб. унта. Сер. 12. 2010. № 3. С. 311-317.
9. Мякишева Т. В. Факторы риска туберкулеза легких у пациентов молодого возраста // Фтизиатрия и пульмонология. 2014. № 1. С. 22-28.
10. Лисицын Ю. П. Теории медицины XX века. М.: Медицина, 1999. 176 с.
11. Зборовский Э. И. Медико-социальные основы здоровья. Минск: ГИУСТ БГУ, 2004. 224 с.
12. Murray C. A critical examination of summary measures of population health // Bulletin of the World Health Organization. 2000. Vol. 78, N 8. P. 981-994.
13. Европейская стратегия борьбы с неинфекционными заболеваниями // Европейское бюро ВОЗ [офиц.сайт]. URL: http://www.euro.who. (дата обращения: 10.12.2013).
14. Смитиенко В. Н. Уголовно-правовая охрана здоровья населения в СССР. Киев: Выща школа, 1989. 243 с.
15. Федеральный Закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Российская газета. 23 ноября 2011.
16. Головин Н. А., Окишева Т. Э. Здоровье в социально-поведенческом измерении: некоторые итоги исследования старшеклассников // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 12. 2013. Вып. 3. С.128-138.
Статья поступила в редакцию 21 октября 2014 г.
Контактная информация
Паутова Наталья Игоревна — аспирант; yaroslavna63@mail.ru
Pautova Natalya I. — post graduate student; yaroslavna63@mail.ru
