CC BY
289
ВОПРОСЫ СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЫ
С.П. Ермаков
Е.В. Молчанова
П.А. Терехин
А.В. Новгородова 86
УДК 314 JEL I15, J11
Оценка индикаторов здоровья населения в России и Финляндии
Предметом исследования в статье является состояние здоровья населения в России и Финляндии. Цель работы — применение идеологии Глобального бремени болезней (ГББ) для оценки состояния общественного (популяционного) здоровья в России и Финляндии и определения наиболее перспективных программ в области медико-демографической политики. Методология исследования основана на идеологии проекта ГББ и предлагает использование показателя потерянные годы здоровой жизни (DALY — Disability Adjusted Life Years), который является наиболее удобным для выделения вклада различных причин потерь здоровья в общую величину таких потерь. Индекс DALY для некоторого заболевания или расстройства здоровья представляет сумму двух величин: DALY=YLL+YLD. Показатель YLL (англ., years life lost — годы потерянной жизни) характеризует потери вследствие преждевременной смертности, второй компонент — индекс YLD (англ., years lost due to disability) — годы жизни, потерянной вследствие нарушений здоровья (без учета смертельных исходов). В результате проведенной работы удалось выявить основные причины потерь здоровья и факторы риска различных заболеваний в России и Финляндии, определить возможные направления для укрепления здоровья населения нашей страны на основе опыта Финляндии по реализации социальных инноваций в сфере общественного здоровья. Особое внимание было уделено способам уменьшения бремени неинфекционных заболеваний с помощью высокоэффективных мероприятий по профилактике, раннему выявлению и своевременному лечению заболеваний, которые могут проводиться в рамках первичной медико-санитарной помощи. Значимость полученных результатов определяется разработанными в рамках статьи практическими рекомендациями для преодоления медико-демографического кризиса в России, а также в наиболее проблемных северных регионах, к числу которых можно отнести Республику Карелия.
Ключевые слова: здоровье, демография, ожидаемая продолжительность здоровой жизни, смертность, факторы риска, регион, система здравоохранения.
Введение. Состояние здоровья общества — сложнейший комплексный показатель, зависящий от множества факторов, характеризующих влияние на него социально-экономических и экологических условий существования. Сложность и многофакторность феномена здоровья вынуждают многих исследователей
© Ермаков С.П., Молчанова Е.В., Терехин П.А., Новгородова А.В., 2017
оперировать в основном его качественными показателями, трудно поддающимися количественной оценке. В связи с чем измерение здоровья методами, обеспечивающими сопоставимость показателей во времени и между популяциями, является существенным требованием для оценки эффективности функционирования национальных систем здравоохранения. Только на базе такого рода оценок можно прогнозировать развитие событий, предсказывать последствия принимаемых организационно-управленческих решений в сфере оказания медико-санитарной помощи и готовить предложения по совершенствованию форм и методов управления общественным здоровьем.
Согласно докладу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «система здравоохранения» определяется как включающая все действия, главная цель которых состоит в укреплении, восстановлении и поддержании здоровья. ВОЗ исходит из того, что главной целью систем здравоохранения является улучшение здоровья населения. Вместе с тем принципиально важными являются еще две цели: достижение справедливости в распределении бремени расходов на здравоохранение и обеспечение отзывчивости на ожидания людей в отношении немедицинских аспектов оказания медицинской помощи [8, 9]. Понятие справедливости распределения бремени расходов на здравоохранение отражает требования к совместной ответственности за обеспечение защиты от финансовых рисков, связанных с появлением необходимости получения медицинской помощи. Достижение справедливости в распределении бремени расходов на здравоохранение понимается как распределение расходов на здравоохранение среди населения с учетом реальных возможностей нести эти расходы. Понятие отзывчивости, используемое в докладе ВОЗ, связано с немедицинскими (неклиническими) аспектами функционирования системы здравоохранения: обеспечением уважения достоинства человека, его автономии и конфиденциальности информации, вниманием к пациентам, качеством условий оказания медицинской помощи, свободой выбора производителей медицинских услуг. Отзывчивость характеризует отношение системы здравоохранения к людям с точки зрения уважительного отношения к пациентам и ориентации на их запросы со стороны медицинских учреждений.
Материал и методы. Для оценки общего состояния здоровья населения в докладе ВОЗ (2000) предложен показатель продолжительности жизни, скорректированной с учетом нарушений здоровья (DALE). Подход ВОЗ допускает использование и других индикаторов для оценки общего состояния здоровья. Наиболее известен проект по оценке глобального бремени болезней (ГББ), который на протяжении 25 лет является самой большой аналитической научной работой по количественному измерению потерь здоровья на глобальном, национальном и региональном уровнях [2, 3, 9]. Возглавляет ее консорциум Всемирной организации здравоохранения. Координатором исследований выступает Институт по измерению показате-
лей здоровья и оценке состояния здоровья (Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME) Университета Вашингтона в Сиэтле, США. Статистическая база данных ГББ находится в открытом доступе (Institute for Health Metrics and Evaluation, http://www.healthdata.org/results/datavisualizations).
В настоящее время исследование глобального бремени болезней (ГББ) было реализовано семью учреждениями: Институтом по измерению показателей здоровья и оценке состояния здоровья (Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME), Школой здоровья населения Университета Квинсленда (University of Queensland School of Population Health), Школой общественного здравоохранения Гарвардского университета (Harvard School of Public Health), Школой общественного здравоохранения им. Джонса Хоп-кинса Блумберга (Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health), Токийским университетом (University of Tokyo), Имперским колледжем Лондона (Imperial College London) и ВОЗ. В исследовании приняли участие 303 организации в 50 странах.
Идеология проекта ГББ предлагает использовать показатель потерянных лет здоровой жизни (DALY — Disability Adjusted Life Years), который наиболее удобен для выделения вклада различных причин потерь здоровья в общую величину таких потерь. Индекс DALY для некоторого заболевания или расстройства здоровья представляет сумму двух величин: DALY=YLL+YLD. Показатель YLL (years life lost — годы потерянной жизни) характеризует потери вследствие преждевременной смертности, второй компонент — индекс YLD (years lost due to disability) — годы жизни, потерянной вследствие нарушений здоровья (без учета смертельных исходов) [2, 3, 6, 9].
Показатель DALY основан на утверждении, что наилучший подход к измерению бремени болезней состоит в использовании единиц времени. Время, потерянное вследствие преждевременной смертности, является функцией коэффициентов смертности (насколько часто наступает смерть) и времени, потерянного вследствие смерти в конкретных возрастах (в каком возрасте наступает смерть). Достоинством данного показателя является его интегральный характер. Он обеспечивает многоаспектность анализа смертности, повышает уровень информированности, соизмеримости и сопоставимости оценок. С его помощью проводится оценка смертности от всех причин, в разбивке по отдельным причинам и с учетом структуры смертности по полу, возрасту, а также территории и определенного периода времени. По «эгалитарной» идеологии исследования ГББ смерть в любом возрасте является преждевременной, поэтому в ГББ для оценки потери лет жизни для смертей в различных возрастах использовалась (одинаковая как для мужчин, так и для женщин) таблица дожития — 86 лет (это сама высокая в мире ожидаемая продолжительность жизни женщин в Японии).
Полученные результаты. Демографическая ситуация в России имеет серьезные социально-экономические и политические последствия, которые
будут влиять на медико-демографические тенденции и развитие российского общества на протяжении всего XXI века. В настоящее время среди всех причин смерти в России лидируют пять классов заболеваний: сердечно-сосудистые (55%), злокачественные новообразования (15%), внешние причины (травмы, отравления, самоубийства и др.) (9%), болезни органов дыхания (4%) и органов пищеварения (4%). В последние годы внешние причины стали занимать третье место в структуре смертности населения России. Россия входит в число стран-лидеров по уровню смертности населения от самоубийств. Республика Карелия является северным приграничным регионом России, соседствующим с Финляндией. По потенциалу развития территории во многом схожи между собой. В связи с этим, представляет практический интерес сравнение медико-демографической ситуации трех территорий: России, Финляндии и Республики Карелии [4, 5].
С 1990 года Организация объединенных наций каждый год публикует доклад о качестве жизни человека в странах мира. В оценке достижения стран учитываются следующие факторы, определяющие место страны в рейтинге: продолжительность жизни, уровень здравоохранения и образования, социальная защищенность, экология, уровень преступности, соблюдение прав человека и размер ВНД (валовой национальный доход) на душу населения. Рейтинг стран мира по качеству жизни разделен на четыре группы человеческого развития: к первой относятся страны с очень высоким уровнем развития, ко второй — страны с высоким уровнем развития, к третьей — со средним уровнем и к четвертой — страны с низким уровнем развития. Всего в рейтинге 188 стран. Данные, представленные в ежегодных докладах ООН, отстают (как правило) на два года от текущего года. Поэтому рейтинг, опубликованный в начале второго полугодия 2015 года, составлен на основании данных, полученных по итогам 2013—2014 годов.
Финляндия в этом рейтинге занимает 24 место среди стран с очень высоким уровнем развития. Основными факторами в этом сравнении являются: средняя продолжительность жизни населения, уровень образования и качества жизни. В стране действительно высокий уровень жизни, безопасность, отсутствие коррупции и бюрократии, отличная экология, одна из лучших систем образования и социальной защиты. Россия находится во второй группе (в группе стран с высоким уровнем развития), занимая 50-е место в общем списке стран мира.
Важнейшей характеристикой общественного здоровья населения можно считать показатель ожидаемой продолжительности предстоящей жизни (ОППЖ), рассчитываемый на основе таблиц дожития. В агрегированном виде он характеризует, с одной стороны, уровень смертности, с другой — дает возможность адекватного сопоставления различных территорий. Ожидаемая продолжительность жизни в Финляндии на 11,3 года больше, чем в России (рисунок 1).
-
.................... ...........
мп
1
и ГШ 10 п
Рисунок 1. Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни (лет) в России (линия внизу) и Финляндии (линия вверху) с 1970 по 2015 год
В связи с этим возникает вполне закономерный вопрос: какие социально-экономические мероприятия, программы в области демографической политики и общественного здоровья позволили достичь таких результатов? Разобраться в этом позволяет идеология проекта Глобального бремени болезней (ГББ), которую можно использовать, как систему бенчмаркенга (процесса непрерывной оценки и сравнения территории с любым из мировых лидеров с целью получения информации, которая поможет этой территории улучшить свои показатели). Бенчмаркинг можно рассматривать как одно из направлений стратегически ориентированных исследований в области общественного здоровья. При этом возникает пять вопросов для реализации бенчмаркинга в системах охраны общественного здоровья.
1. Каковы основные причины потерь здоровья в стране в настоящее время?
2. По каким причинам ситуация становится хуже, а по каким улучшается?
3. В сравнении с совокупностью релевантных стран, уровень потерь по каким причинам существенно выше (или ниже)?
4. В сравнении с совокупностью релевантных стран, по каким причинам скорость улучшения ситуации больше или меньше?
5. Для каких болезней, травм и факторов риска имеются существенные возможности уменьшить бремя болезней?
Внедрение бенчмаркинга может быть эффективно использовано в российской практике для снижения потерь от основных причин смертности. Интересен в этом отношении успешный опыт Финляндии при реализации
проектов по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (проект «Северная Карелия»), а также по снижению уровня суицидальной смертности, если проанализировать динамику показателя DALY (на 100 тысяч человек) для России и Финляндии с 1990 по 2015 годы. По расчетным данным международного проекта Глобального бремени болезней, индикатор «потерянные годы здоровой жизни» составил в России в 2015 году 42769 года на 100 тысяч населения, что в 1,5—2 раза выше уровня индустриально развитых стран, в том числе и Финляндии (23476 года на 100 тысяч человек). Эта цифра наглядно демонстрирует социальные и экономические потери от высокой смертности и заболеваемости в нашей стране.
Различия России и Финляндии по общему уровню здоровья можно проиллюстрировать на основе анализа показателей смертности, YLD, DALY (лет, на 100 тысяч человек) за 25 летный период (таблица 1). В России за 25 лет значение индекса DALY («потерянные годы здоровой жизни») увеличилось на 4826 единиц, тогда как в Финляндии наблюдается его сокращение на 5513. При этом в нашей стране также растет смертность и индикаторы заболеваемости. В Финляндии наблюдается незначительное сокращение индекса YLD, но в данном случае это скорее положительная тенденция, свидетельствующая о своевременной диагностике, выявлении и профилактике заболеваний. Настораживает увеличивающийся разрыв показателя DALY между Россией и Финляндией. В 1990 году он составил 5689 единиц, а в 2015 уже 16028, что еще раз подтверждает эффективность финской политики в области общественного здоровья и отсутствие положительного тренда в нашей стране.
Таблица 1
Изменение показателей смертности, YLD, DALY (на 100 тысяч человек) с 1990 по 2015 годы в Финляндии и России
Год Показатель Финляндия Россия Разница
1990 Смертность 1006 1079 -73
YLD 13457 11286 2171
DALY 32254 37943 -5689
2015 Смертность 969 1358 -389
YLD 12890 13360 -470
DALY 26741 42769 -16028
Разница Смертность -37 279 *
YLD -567 2074 *
DALY -5513 4826 *
В ряду важнейших индикаторов показателя DALY — гендерная компонента. В таблице 2 представлены показатели DALY для мужчин и женщин в Финляндии и России с 1990 по 2015 годы. В России за 25 лет показатель DALY ухудшился у мужчин и женщин, причем у мужского населения этот процесс более выражен, в результате, разрыв в состоянии здоровья мужской и женской части населения увеличился. В Финляндии значение индекса DALY, напротив, сокращается, хотя также наблюдается значительная гендерная диспропорция.
Таблица 2
Изменение абсолютных показателей DALY (лет, на 100 тысяч человек) для мужчин и женщин с 1990 по 2015 годы в Финляндии и России
Год Пол Финляндия Россия Разница
1990 Мужчины 36158 44082 -7924
Женщины 28574 32538 -3964
2015 Мужчины 28912 52091 -23179
Женщины 24635 34831 -10196
Разница Мужчины -7246 8009 *
Женщины -3939 2293 *
В таблице 3 представлен показатель DALY по России и Финляндии за 2015 год для отдельных возрастных групп мужчин и женщин. Отчетливо видно, что разница в показателях DALY между мужчинами и женщинами имеет место во всех возрастных группах, однако в России этот разрыв более значителен. Максимальное различие в обеих странах наблюдается в возрасте 50—69 лет и после 70. Тем не менее, для России характерен также разрыв в возрасте 15—49 лет, то есть в нашей стране мужчины в трудоспособном возрасте умирают и болеют чаще, чем женщины.
Важен также тот факт, что у мужчин основная доля в формировании сводного показателя YLL (преждевременной смертности) приходится на две возрастные группы: от 15 до 49 лет (40%) и от 50 до 69 лет (40%). Это свидетельствует о том, что в данных возрастных группах мужчины несут основные потери лет жизни от преждевременной смертности. У женщин основная доля в формировании сводного показателя YLL приходится на 3 возрастные группы: от 15 до 49 лет (20%), от 50 до 69 лет (32%) и свыше 70 (42%). По методологии международного проекта ГББ для расчета показателя YLL в качестве «оптимального возраста дожития» берется планка 86 лет (уровень Японии). Таким образом, высокий уровень YLL находит свое отражение в низком уровне показателя средней продолжительности жизни как для мужского, так и для женского населения.
таблица 3
Роль различных возрастных групп в формировании сводного показателя DALY (лет, на 100 тысяч человек) мужчин и женщин России и Финляндии в 2015 году
Возраст Финляндия Россия Соотношение
Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины Женщины
Всего 28913 24635 52091 34831 1,80 1,41
До 5 лет 7203 6507 20344 16437 2,82 2,53
5—14 лет 6185 5898 7797 7329 1,26 1,24
15—49 лет 16300 14355 38098 20667 2,34 1,44
50—69 лет 41951 28839 86566 42740 2,06 1,48
От 70 лет 81549 62800 129642 86350 1,59 1,38
Проблемы высокой смертности и заболеваемости во всех возрастных группах остаются для России чрезвычайно актуальными. Индекс DALY позволяет достоверно определить конкретные причины и факторы риска, оказывающие влияние на высокую смертность и заболеваемость, выделив наиболее уязвимые категории населения. В таблицах 4, 5 показана роль основных причин смертности и заболеваемости в формировании сводного показателя DALY в России и Финляндии для всего населения и трудоспособного населения в возрасте от 15 до 49 лет за 2015 год. Эта возрастная группа выбрана в связи с тем, что она составляет значительную часть трудоспособного населения страны и высокая смертность и заболеваемость в них наносит максимальный демографический, социальный и экономический ущерб.
таблица 4
Роль основных причин в формировании показателя DALY в России
в 2015 году (%)
причины Население (все возраста) От 15 до 49 лет
Всего Муж. Жен. Всего Муж. Жен.
Сердечно-сосудистые заболевания 31,24 31,34 31,13 13,06 15,53 8,57
Внешние причины 13,69 18,37 7,73 26,15 32,56 14,49
Злокачественные новообразования 11,71 11,51 11,98 5,74 4,27 8,42
Окончание табл.
причины Население (все возраста) От 15 до 49 лет
Всего Муж. Жен. Всего Муж. Жен.
Психические расстройства и расстройства поведения (в том числе алкоголизм и наркомания) 9,01 9,68 8,16 17,02 17,19 16,73
Болезни нервной системы 3,62 2,07 5,6 3,95 2,15 7,23
Сахарный диабет, болезни мочеполовой и эндокринной системы 3,5 2,56 4,68 2,97 1,47 5,69
Хронические респираторные заболевания 1,7 1,84 1,52 0,96 0,79 1,27
Болезни органов пищеварения 2,17 2,22 2,11 2,21 2,34 1,96
СПИД/ВИЧ 1,56 2,0 1,01 4,26 4,76 3,35
Туберкулез 0,68 0,99 0,29 1,13 1,39 0,64
таблица 5
Роль основных причин в формировании показателя DALY в Финляндии
в 2015 году (%)
причины смерти Население (все возраста) От 15 до 49 лет
Всего Муж. Жен. Всего Муж. Жен.
Сердечно-сосудистые заболевания 19,18 21,64 16,37 4,54 6,24 2,51
Внешние причины 10,05 12,32 7,46 16,79 22,7 9,74
Злокачественные новообразования 15,2 15,39 14,99 5,97 4,95 7,19
Психические расстройства и расстройства поведения (в том числе алкоголизм и наркомания) 10,88 11,58 10,08 24,39 26,41 21,99
Болезни нервной системы 8,73 6,55 11,22 8,23 5,82 11,1
Сахарный диабет, болезни мочеполовой и эндокринной системы 4,89 4,74 5,05 4,66 3,28 6,3
Хронические респираторные заболевания 3,45 3,47 3,42 2,75 2,18 3,43
Болезни органов пищеварения 1,87 1,89 1,84 1,27 1,45 1,05
СПИД/ВИЧ 0,027 0,038 0,013 0,057 0,08 0,03
Туберкулез 0,056 0,057 0,054 0,032 0,034 0,029
Показатель DALY (потерянные годы здоровой жизни) повышает значимость тех причин, которые присущи более молодым возрастным группам. «Весовая» оценка факта смерти (число лет, не дожитых до максимально оставшейся продолжительности жизни) уменьшается с увеличением возраста. Данная закономерность ярко выражена на сердечно-сосудистых заболеваниях: несмотря на то, что эти болезни занимают первое место в общем показателе потерянных лет здоровой жизни для всех возрастов (31 % — в России, 19 % — в Финляндии), в молодых возрастах (15—49 лет) они оказывают значительно меньшее влияние (13,06 % — в России, 4,54 % — в Финляндии). Следовательно, сердечно-сосудистые заболевания не выступают для данной категории населения главной причиной смертности, от этой причины умирают люди старших возрастов.
Рассмотрим основные причины «потерянных лет здоровой жизни» для всего населения в России и Финляндии в 2015 году. В России первую позицию занимают сердечно-сосудистые заболевания (31%), вторую — «внешние причины» (13%), третью — онкологические заболевания (12%). В Финляндии на первом месте сердечно-сосудистые заболевания (19%), втором — онкологические заболевания (15%), третьем — «внешние причины» (10%). Заметим, что в Финляндии уровень потерь значительно ниже, чем в России по всем группам и классам болезней.
Обратим особое внимание на формирование показателя DALY в возрастной группе от 15 до 49 лет, рассмотрим главные его составные части. В России первую позицию занимают «внешние причины» (26 %), вторую — психические расстройства и расстройства поведения (в том числе алкоголизм и наркомания, 17 %), третью — сердечно-сосудистые заболевания (13 %). В Финляндии на первом месте — психические расстройства и расстройства поведения (в том числе алкоголизм и наркомания, 24 %), «внешние причины» (17 %), болезни нервной системы (8 %). Детальная структура потерь DALY от «внешних причин» в целом по всему населению, для мужчин и женщин в России и Финляндии в 2015 году представлена в таблице 6.
таблица 6
Роль отдельных причин смерти из группы «внешние причины» в формировании общего показателя DALY в России и Финляндии
в 2015 году (%)
причины Финляндия Россия
смерти Всего Муж. Жен. Всего Муж. Жен.
Внешние причины 10,05 12,32 7,46 13,69 18,37 7,73
Транспортные несчастные случаи, включая ДТП 1,37 1,75 0,94 2,54 3,18 1,71
Травмы при несчастных случаях 5,42 5,98 4,78 5,5 6,94 3,67
Окончание табл.
причины Финляндия Россия
смерти Всего Муж. Жен. Всего Муж. Жен.
Преднамеренное самоповреждение 2,67 3,77 1,41 3,58 5,39 1,28
Нападение (насилие, убийство) 0,36 0,45 0,26 1,8 2,5 0,92
В данном случае следует обратить внимание на проблему большого числа самоубийств, которая характерна не только для России, но и для Финляндии. Число самоубийств в современной Финляндии — 15—22 человек на 100 тысяч человек. Способы и статистика суицида различаются в зависимости от пола и места проживания. По статистике суицидов Финляндия, также как и Россия, находится в верхней части печального мирового рейтинга. Возраст каждого десятого финна-самоубийцы — менее 24 лет. Возглавляя рейтинг «Сто лучших стран для жизни», Финляндия продолжает оставаться страной, где уровень самоубийств на 100 тысяч населения в год превышает отметку в 20 человек. Известно, что именно эта страна славится большим количеством death- (от англ. — «смерть»), black- (от англ. — «черный») и doom-metal (англ. doom metal, от doom — «рок», «гибель», «злая судьба») музыкальных групп, в творчестве которых смертельные и суицидальные мотивы являются наиболее заметными. Проблема суицида чрезвычайно сложна, и количество самоубийств в каждой стране зависит от множества характерных именно для этого народа факторов. Причины высокого уровня самоубийств в Финляндии исследователи пытались выявить неоднократно, среди них назывались и смена сезонов (угнетающий климат, «невзрачная», «серая» погода), употребление алкоголя, экономический кризис, тип личности финнов. Показатели количества самоубийств в России также заметно превышают среднемировые (10—20 случаев на 100 тысяч человек населения). Подобные негативные тенденции имеют место и в Республике Карелия. В регионе отмечено превышение общероссийского показателя по уровню зафиксированных самоубийств (рисунок 2) [4].
Анализ факторов суицидального поведения в России имеет важное социально-экономическое и геополитическое значение, оказывая неоценимую помощь в разработке действенных мероприятий по снижению смертности в России, а также в наиболее проблемных регионах, к числу которых можно отнести Республику Карелия. Финское государство обратило внимание на неблагополучное положение с суицидами в стране уже в начале 1970-х годов. С 1986 года в Финляндии был начат Национальный проект предупреждения самоубийств. Все самоубийства (около 1500) в 1987 году были тщательно изучены с помощью психологической аутопсии как научно доказательного метода, выявившей у 93% жертв суицида по крайней мере одно психическое расстройство, почти у двух третей — депрессивное
Рисунок 2. Стандартизованные коэффициенты смертности от самоубийств (на 100 тысяч человек) в России (линия вверху) и Финляндии (линия внизу) с 1970 по 2015 год
расстройство. В результате проведенной работы были внедрены образовательные программы для врачей и целевые подходы лечения в группах риска. К 2005 году уровень суицидов в стране удалось сократить на 40 %.
Таким образом, основные причины потерь DALY в России должны стать объектом самого пристального внимания ученых и ответственных за принятия решений в области социально-экономической политики. Кроме выявления основных причин потерь здоровья для населения России и Финляндии целесообразно рассмотреть факторы риска, которые во многом определяют медико-демографические процессы, происходящие на анализируемой территории. На рисунке 3 представлен вклад ведущих факторов риска в смертность населения России и Финляндии (на 100 тысяч человек) в 2015 году. На первом месте — поведенческие факторы риска, на втором — процессы, связанные с нарушением обмена веществ, на третьем — проблемы экологии и окружающей среды.
В свою очередь из поведенческих факторов риска (рисунок 4) ведущую роль занимают проблемы, связанные с нерациональным питанием, на втором месте — алкоголь и наркотики, третья позиция у курения, четвертая причина напрямую зависит от низкой физической активности. Причем проблемы с питанием, чрезмерным употреблением спиртных напитков и курением наиболее остро выражены в России и значительно превосходят аналогичные показатели в Финляндии.
При этом экологические факторы и воздействие окружающей среды оказывают не столь сильное влияние на общую смертность как в России, так
IHME """
Рисунок 3. Вклад ведущих факторов риска в смертность населения России и Финляндии
(на 100 тысяч человек) в 2015 году
Рисунок 4. Вклад поведенческих факторов риска в смертность населения России и Финляндии (на 100 тысяч человек) в 2015 году
и в Финляндии. Тем не менее, данная проблема актуальна для отдельных территориальных образований России. В основном она связана с выбросами в атмосферу от стационарных и передвижных источников (рисунок 5).
Среди факторов риска, связанных с нарушением обмена веществ, ведущую роль играет высокое артериальное давление, избыточная масса тела и повышенный уровень холестерина (рисунок 6). Для населения России
Рисунок 5. Вклад экологических факторов риска в смертность населения России и Финляндии (на 100 тысяч человек) в 2015 году
Рисунок 6. Вклад рисков, связанных с нарушением обмена веществ в смертность населения России и Финляндии (на 100 тысяч человек) в 2015 году
все эти факторы выражены в большей степени, чем в Финляндии. Однако такая ситуация наблюдалась не всегда. В конце двадцатого — начале двадцать первого века проводились активные исследования механизмов неинфекционных заболеваний (НИЗ). Их результаты наглядно показали, что НИЗ, а точнее обуславливающие их причины, складываются из нездорового образа жизни или дискомфортной физической и социальной среды. Преобладающие негативные факторы: нездоровое питание, курение, низ-
кая физическая активность, злоупотребление алкоголем и психосоциальный стресс. Именно на эти исследования обратили внимание в Финляндии и впервые проработали и реализовали программу профилактики на уровне целого сообщества.
В мире ежегодно от неинфекционных заболеваний (НИЗ) умирает 38 млн человек. Четырьмя основными типами неинфекционных заболеваний являются сердечно-сосудистые болезни (такие как инфаркт, инсульт), онкологические заболевания, хронические респираторные болезни (такие как хроническая обструктивная болезнь легких, астма) и диабет. Сердечнососудистые заболевания (ССЗ) приводят к большинству случаев смертей от НИЗ — ежегодно от них умирает 17,5 млн человек. Для уменьшения воздействия НИЗ на людей и общество необходим всесторонний подход, требующий совместной работы всех секторов, включая здравоохранение, финансы, международные отношения, образование, сельское хозяйство, планирование и другие, с целью уменьшения рисков, связанных с НИЗ, а также для проведения мероприятий по профилактике и борьбе с ними.
После Второй мировой войны ССЗ стали настоящей катастрофой для индустриальных стран Европы, а в Финляндии показатель смертности по этой причине был самым высоким. В самой Финляндии самая высокая смертность от ССЗ регистрировалась в провинции Северная Карелия. В 1971 году Кардиологическая ассоциация Финляндии сформировала рабочую группу, в состав которой входило несколько финских экспертов, а также были установлены контакты с ВОЗ и сформулированы основные принципы проекта «Северная Карелия». Проект «Северная Карелия» был запущен в 1972 году и продолжается в настоящее время. Он стал первым проектом по профилактике ССЗ на уровне целого сообщества [7].
В осуществлении программы в Северной Карелии участвовали представители общественности, а также различных секторов общества: здравоохранения, образования, СМИ, сельского хозяйства, торговли и других. Были созданы многочисленные рабочие группы, которые координировались «Советом директоров». Медицинские администраторы, главы медицинских служб в местных центрах здоровья, сестры общественного здоровья, добровольческие организации, индивидуальные добровольцы, спортивные организации, фермеры — все принимали участие в программе. Наиболее уважаемые лица — лидеры общественного мнения в деревнях — становились помощниками руководителей программы. Проводились различные кампании, посвященные здоровому образу жизни, например, «Брось курить и выиграй», соревнования по снижению холестерина крови между деревнями, школьные и молодежные проекты. Было проведено перепрофилирование ферм: из молочных в фермы по производству ягод, в основном — черной смородины. Пищевая промышленность также сотрудничала в программе: она разработала и распространяла продукты с низким содержанием жира и соли [4, 7].
Заболевания, приводящие к ранней смерти, недостаточно просто лечить — их нужно предупреждать. Спустя 40 лет с запуска проекта «Северная Карелия» о его результатах говорят цифры. Показатель смертности от ССЗ снизился в этом регионе на 85%. А поскольку та же политика стала распространяться на всю страну, существенное снижение аналогичного показателя наблюдается и в остальных регионах Финляндии (рисунок 7).
** —*-1-Р—*——■—*—*—*—-I—*—I-1— ■—■—■—|—I—|—I-1-1— —*—г
ЛВ7В 1П7П 10АП 1Д« иав иав
Рисунок 7. Стандартизованные коэффициенты смертности от болезней системы кровообращения (на 100 тысяч человек) в России (линия вверху) и Финляндии (линия внизу) с 1970 по 2015 год
«Если раньше люди в основном умирали от вирусов и эпидемий, то сейчас смертность обусловлена тем, какой образ жизни мы ведем, — комментирует генеральный директор Института народного здоровья и благополучия Финляндии Пекка Пуска. — В наши дни смертность складывается из четырех факторов: неправильное питание, курение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем. При этом многие заболевания, в частности, сердечно-сосудистые, имеют долголетнюю историю. Ими надо заниматься не на стадии лечения, а на стадии профилактики. Мы начали с того, что решили попробовать изменить содержимое тарелки и посмотреть, как это отразится на здоровье людей. Сначала мы провели эксперимент в одном из регионов и через пять лет получили хорошие результаты. Тогда проект был запущен по всей Финляндии» [7].
В СССР и России также существовали многочисленные программы по профилактике ССЗ, однако большинство из них носили локальный характер и не были ориентированы на целое сообщество (таблица 7) [1].
таблица 7
Опыт профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в СССР и России
Год Название закона, проекта или программы
1922 Декрет Совета Народных Комиссаров РСФСР «О санитарных органах республики».
1927 Закон Совнаркома РСФСР «О санитарных органах республики».
1949 Обследование 109000 жителей Ленинграда для анализа изменения уровня артериального давления (АД).
1960-е Массовые одномоментные исследования для исследования эпидемиологии ИБС: в Москве (1969), Уфе (1969), Свердловске (1964), Андижане (1969), Новокузнецке (1969), в Литве (1964), Иркутской области (1969), некоторых районах Грузии (1969).
1970-е Первое эпидемиологическое исследование заболеваний ССЗ на случайных выборках мужского населения в возрасте 50-59 лет в Москве, Рязани и Каунасе.
1975 Решение о создании системы кардиологической помощи. Внедрение в широкую практику методов профилактики.
1970— 1980 Реализация всесоюзных программ профилактики ССЗ: «Длительная медикаментозная терапия больных коронарной болезнью сердца и артериальной гипертонией» «Многофакторная профилактика ишеми-ческой болезни сердца», «Контроль артериальной гипертонии в популяции различных регионов страны».
1980-е Международная интегрированная программа профилактики НИЗ — CINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention). Структурно программа CINDI в России состояла из 20 региональных программ.
1984— 1993 Программа ВОЗ «Мониторирование тенденций основных сердечнососудистых заболеваний и факторов, их определяющих» (МОНИКА), которая выполнялась в 21 стране мира в возрасте от 25 до 64 лет.
1998— 2000 Программа Европейского союза ТАСИС «Система профилактических мер и здоровье населения России». Наиболее активно работа велась в Москве, Вологде, Челябинске, Оренбурге и в Электростали Московской области.
2006 Приоритетный национальный проект «Здоровье».
2006 Мероприятия по дополнительной диспансеризации работающих граждан.
2009 Формирование центров здоровья.
2010— 2011 Коммуникационная кампания, создание Интернет-портала о здоровом образе жизни www.takzdorovo.ru.
2007— 2012 Подпрограмма «Артериальная гипертония» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями».
2011 Закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».
Профилактика не была приоритетным направлением в политике и стратегии охраны здоровья населения России как на уровне правительства, так и на уровне Министерства здравоохранения, отсутствовало постоянное целевое финансирование разработок и внедрения программ профилактики на национальном и региональном уровнях, не учитывались социально-экономические условия и ведущие факторы риска в стране, существовали проблемы развития инфраструктуры, осуществляющей организационно-методическую помощь практическому здравоохранению в профилактике.
В Финляндии забота о здоровье нации всегда была и остается одним из важнейших приоритетов государственной политики. Вследствие этого, прочным финансовым фундаментом для развития финской медицины являются регулярные государственные инвестиции в данную область. Здоровье нации год от года улучшается, о чем можно судить по ответам на вопрос о состоянии здоровья: 2/3 финнов считают свое здоровье хорошим или удовлетворительным. Финская система здравоохранения финансируется за счет государства, но доля муниципальных инвестиций превышает долю государственных, в связи с чем перечень доступных населению медицинских услуг может сильно отличаться по территории. Муниципалитеты тратят примерно четверть своего дохода на медицину. Уровень детской смертности в Финляндии — один из самых низких в мире, а продолжительность жизни — одна из самых высоких. Официальной целью финской системы здравоохранения является предотвращение преждевременной смерти, снижение уровня заболеваемости, пропаганда здорового и активного образа жизни, называемая санитарным просвещением, которое щедро оплачивается муниципалитетами и государством [4, 5].
С учетом стандартных показателей успешности функционирования систем здравоохранения, определенных ВОЗ, таких как ожидаемая продолжительность жизни, справедливость финансирования и отзывчивость системы здравоохранения, Финляндия стабильно находится в двадцатке мировых лидеров. Достижения этой северной страны в сравнении и с Российской Федерацией, и с другими европейскими государствами достойно особенного внимания организаторов здравоохранения. Экспертами ВОЗ финская система здравоохранения признается образцом воплощения в практику стратегии «здоровье для всех» на основе принципов первичной медико-санитарной помощи.
В настоящее время в Финляндии принята трехуровневая система здравоохранения. Первый уровень, самая низкая ступень — центры здоровья. Часть муниципалитетов имеют самостоятельные центры, а часть, где небольшая численность населения, образуют центры здоровья, объединенные по территориальному принципу. Главная задача центров здоровья — организация первичной медицинской помощи, которая составляет до 90 % всего объема медицинских услуг населению. Несмотря на термин «первичная медицинская помощь», центры здоровья, укомплектованные современным оборудованием, способны предоставить разностороннюю и квалифицированную медицинскую помощь, отвечающую всем запросам населения.
В центрах оказывается амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, не требующая применения сложного и дорогого оборудования и наивысшей квалификации специалистов. Диапазон оказываемой центрами амбулаторно-поликлинической помощи достаточно велик, начиная от помощи в связи с возникновением острого инфекционного заболевания, обострения хронической терапевтической патологии до проведения первичной и вторичной профилактики. Центры обслуживают определенные территории, каждый участок закреплен за врачом общей практики и двумя медсестрами. Возглавляют центры главные врачи — медики и главные медицинские сестры с высшим менеджерским образованием. Следует заметить, что во врачебной практике не предусмотрены посещения на дому — врач работает только в медицинском учреждении.
Оказание первичной медицинской помощи входит в компетенцию муниципальных центров здоровья. Центры здоровья могут иметь отдельные клиники и больницы. Как правило, при них есть стационар. Первый уровень оказания медицинской помощи — муниципальные центры здоровья — составляют основу системы здравоохранения Финляндии. Второй уровень составляют межмуниципальные больницы. Межмуниципальные больницы — многопрофильные стационары, в которых круглосуточно оказывается высококвалифицированная медицинская помощь, прототип отечественных областных больниц. В данные учреждения больной направляется, когда в центре здоровья оказать ему необходимый объем медицинской помощи не представляется возможным. Срок пребывания пациента в межмуниципальной больнице определяется исходя из его состояния. Высший, третий уровень системы здравоохранения Финляндии принадлежит университетским клиникам. В них сосредоточены самые большие технические возможности, и оказывается наиболее высококвалифицированная медицинская помощь в короткие сроки. Таким образом, обеспечивается разграничение лечебной функции — от проведения высокотехнологичной операции до медицинского наблюдения и выхаживания. Такая система как организационно, так и с точки зрения эффективного использования государственных средств является наиболее оптимальной.
На муниципальном уровне за организацию специализированного медицинского обслуживания отвечают местные органы власти. Страна разделена на больничные округа, и каждый из них имеет центральную больницу. Пять округов имеют центральные больницы, представленные университетскими клиниками, наиболее оснащенные и с самым высоким уровнем медицинской помощи. Каждый больничный округ охватывает несколько муниципалитетов и обеспечивает их специализированное медицинское обслуживание.
Таким образом, организация системы здравоохранения в Финляндии близка и понятна российским организаторам здравоохранения. Ее основы заложены советской системой здравоохранения, которые в небольшой стране с умеренными доходами и социально-ориентированными приоритетами помогли добиться столь положительных результатов. Общественное
согласие с предложенной концепцией легло в основу ее принятия населением. Это только доказывает, что успешность любой системы здравоохранения лежит в ориентации ее на массового пациента.
Результаты и выводы. Одним из важнейших способов уменьшения бремени НИЗ является направление усилий на сокращение факторов риска, связанных с этими болезнями. Существуют недорогие способы уменьшения распространенных изменяемых факторов риска (в основном, употребления табака, нездорового питания и недостаточной физической активности, а также вредного употребления алкоголя). На примере проекта «Северная Карелия» можно убедиться, как значительно меняется эпидемиология хронических НИЗ под влиянием коррекции факторов риска. Данный опыт вполне очевидно подтверждает, что экономически наиболее эффективной является профилактика ССЗ путем трансформации образа жизни и жизнеобеспечения. Это самый устойчивый на сегодняшний день способ предупреждения распространения ССЗ и укрепления общественного здоровья.
В настоящее время в Республике Карелия и Финляндии реализуется проект «Здоровье в фокусе: совершенствование профилактической работы и пропаганды здорового образа жизни в двух Карелиях» (имеется в виду Республика Карелия и провинция Финляндии — Северная Карелия). Он направлен на улучшение информированности населения о факторах риска для здоровья и повышение уровня знаний медицинских специалистов в вопросах формирования здорового образа жизни. Его основным недостатком является незначительный охват населения территории.
Другими способами уменьшения бремени НИЗ являются основные высокоэффективные мероприятия по укреплению раннего выявления и своевременного лечения заболеваний, которые могут проводиться в рамках первичной медико-санитарной помощи. Фактические данные свидетельствуют о том, что такие мероприятия являются отличными экономическими инвестициями, потому что они при их своевременном проведении могут уменьшать необходимость в более дорогостоящем лечении. Наибольший эффект может быть достигнут путем разработки общественной политики, направленной на укрепление здоровья, которая стимулирует профилактику НИЗ и борьбу с ними и переориентирует системы здравоохранения на удовлетворение потребностей людей с такими заболеваниями.
Особое внимание следует обратить на смертность от внешних причин, среди которых особенно остро возникает проблема суицидального поведения. По данным ВОЗ, вследствие суицида в мире ежегодно погибают около 1 млн человек, от 10 до 20 млн человек совершают суицидальные попытки. Самоубийство стало ведущей причиной смерти среди лиц молодого и среднего возраста, что подтверждают и наши исследования для России и Финляндии. В Финляндии профессионалы призывают к разработке новой национальной программы предупреждения суицидов (в 1986 году в стране
был начат первый Национальный проект предупреждения самоубийств). В России подобная программа профилактики отсутствует, хотя специалисты не раз обращали внимание на необходимость ее создания, особенно в проблемных регионах (например, в Республике Карелии).
Построение, развитие и дальнейшее распространение в Российской Федерации модельных программ профилактики с использованием всего имеющегося отечественного и зарубежного опыта должно являться необходимой стратегией развития медицинской помощи. Важным является внедрение современной «Методики оценки эффективности функционирования территориальных систем здравоохранения в Российской Федерации», которая базируется на методологии, предложенной ВОЗ и адаптирована к особенностям организации системы здравоохранения и информационных систем в Российской Федерации.
Литература
1. Бойцов С.А., Оганов Р.Г. Опыт профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в стране // Терапевтический архив. 2012. № 9. С. 4—9.
2. Глобальное бремя болезней (GLOBAL BURDEN OF DISEASE): порождение доказательств, направление политики. Региональное издание для Европы и Центральной Азии. США: Институт по измерению здоровья и оценки состояния здоровья университета Вашингтон, Сеть человеческого развития Всемирного банка, 2013. 70 с.
3. Ермаков С.П. Прогноз потерь лет здоровой жизни населения Российской Федерации (методология и основные результаты прогноза). М.: Palmarium Academic publishing, 2013. 388 с.
4. Молчанова Е.В. Медико-демографические процессы как отражение социально-экономических условий жизни общества в России, Республике Карелия и Финляндии. Петрозаводск: КарНЦ РАН, 2012. 163 с.
5. Молчанова Е.В. Возможность применения опыта Финляндии для стабилизации медико-демографических процессов в Республике Карелия // Региональная экономика: теория и практика. 2012. № 43 (274). С. 38—46.
6. Новгородова А.В. Потерянные годы жизни — индикатор здоровья населения // Народонаселение. 2015. № 2 (68). С. 74—86.
7. Пуска П. Проект «Северная Карелия»: от Северной Карелии до проекта национального масштаба. Хельсинки: Изд-во Университета Хельсинки, 2011. 291 с.
8. Шишкин С.В. Ермаков С.П., Попович Л.Д., Фрид Э.М., Шейман И.М. Методика оценки эффективности функционирования территориальных систем здравоохранения в Российской Федерации. М., 2007.
9. Murray CJL, Lopez A.D., The Global Burden o f Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge MA: Harvard University Press on behalf of the World Health Organization and The World Bank, 1996.
References
1. Boytsov S.A., Oganov R.G. Opyt profilaktiki serdechno-sosudistykh zabolevaniy v strane [Experience in the prevention of cardiovascular disease in the country], Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutic archive], 2012, no 9, pp. 4—9. (In Russian).
2. Global'noe bremya bolezney (GLOBAL BURDEN OF DISEASE): porozhdenie dokazatel'stv, napravlenie politiki. Regional'noe izdanie dlya Evropy i Tsentral'noy Azii [The global burden of disease (GLOBAL BURDEN OF DISEASE): generation of evidence, the direction of policy. Regional edition for Europe and Central Asia.]. USA: Institute for health measurement and assessment of the state of health of the University of Washington, Human development Network, World Bank, 2013. 70 p.
3. Ermakov S.P. Prognoz poter' let zdorovoy zhizni naseleniya RF (metodologiya i osnovnye rezul'taty prognoza) [Forecast of loss of healthy life years of the population of the Russian Federation (the methodology and the main results of the forecast)]. M.: Palmarium Academic publishing, 2013. 388 p. (In Russian).
4. Molchanova E.V. Mediko-demograficheskie protsessy kak otrazhenie sotsial'no-ekonomicheskikh usloviy zhizni obshchestva v Rossii, Respublike Kareliya i Finlyandii [Medico-demographic processes as a reflection of the socioeconomic conditions of the society in Russia, the Republic of Karelia and Finland], Petrozavodsk: KarRC RAS, 2012. 163 p. (In Russian).
5. Molchanova E.V. Vozmozhnost' primeneniya opyta Finlyandii dlya stabilizatsii mediko-demograficheskikh protsessov v Respublike Kareliya [The possibility of application of experience of Finland for stabilization of medico-demographic processes in the Republic of Karelia], Regional'naya ekonomika: teoriya ipraktika [Regional economy: theory and practice], 2012, no 43 (274). Pp. 38—46. (In Russian).
6. Novgorodova A.V. Poteryannye gody zhizni — indikator zdorov'ya naseleniya [Lost years of life — the indicator of the health of the population], Narodonaselenie [Population], 2015, no 2 (68). Pp. 74—86. (in Russian).
7. Puska P. Proekt «Severnaya Kareliya»: ot Severnoy Karelii do proekta natsional'nogo masshtaba [The project «Northern Karelia»: from North Karelia project to national scale], Helsinki: Publishing house of the University of Helsinki, 2011. 291 p.
8. Shishkin S.V. Ermakov S.P., Popovich L.D., Frid E.M., Sheyman I.M. Metodika otsenki effektivnosti funktsionirovaniya territorial'nykh sistem zdravookhraneniya v Rossiyskoy Federatsii [Methods of evaluating the performance of regional health care systems in the Russian Federation], Moscow, 2007. (In Russian).
9. Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden o f Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge MA: Harvard University Press on behalf of the World Health Organization and The World Bank, 1996.
