Отсроченная смерть при попадании инородного тела в дыхательные пути у детей Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

■ К ПРОБЛЕМЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКИ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ЭТИЛОВОГО СПИРТА У ДЕТЕЙ_

С. С. Плис

ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва Кафедра судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского В докладе рассматривается распространенность постмортальной диагностики алкоголемии у детей и проблемы ее судебно-медицинской оценки. Ключевые слова: токсическое действие этилового спирта у детей

Острое отравление алкоголем относится к одной из наиболее часто регистрируемых патологий среди острых химических отравлений, как по количеству госпитализированных в стационары, так и в качестве причины смерти, занимая в структуре причин смерти от отравлений первое место (Ю. Н. Остапенко, 2013). Анализ современной литературы отражает все увеличивающуюся актуальность данной проблемы (А. С. Вгош1ет, 2011) в связи с ростом распространенности диагностики алкоголемии среди детей, а самое тревожное - и с ростом количества алкоголя на момент исследования в крови у детей. Нами были изучены данные танатологического архива отдела экспертизы трупов ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» методами статистического ретроспективного анализа за период с 2008 по 2017 год. Объектами исследований были случаи смерти детей и подростков в возрасте от 0 до 23 лет включительно, возраст учитывался как количество прожитых календарных дней, количество наблюдений составило -711 случаев. Уровень детской и подростковой смертности (0-23 лет) по данным танатологических отделов ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» снизился с (19,29 ± 4,36) на 100 тыс. населения в 2008 году, до (7,57 ± 2,74) на 100 тыс. населения в 2017 году. В структуре общей смертности в исследуемых возрастных группах достоверного снижения числа случаев смерти на фоне алкоголемии отмечено не было.

ВЫВОДЫ

Установление причины смерти при наличии алкогольного опьянения даже у взрослых лиц вызывают сложности в виду отсутствия точных достоверных данных о танатогенезе при алкогольном отравлении. Высокий уровень частоты выявления постмортальной алкоголемии у детей диктует необходимость правильной трактовки результатов судебно-токсикологических исследований судебно-медицинскими экспертами. Однако клинические проявления токсического действия этилового спирта у детей в различных возрастных группах не изучены. Морфологические изменения во внутренних органах у детей различных возрастных групп в случаях постмортальной диагностики алкоголемии не описаны. Взаимосвязь между клиническими проявлениями алкоголемии у детей и комплексом морфологических изменений во внутренних органах ни исследовалась. Именно поэтому тема токсического действия этилового спирта у детей нуждается в изучении.

■ ОТСРОЧЕННАЯ СМЕРТЬ ПРИ ПОПАДАНИИ ИНОРОДНОГО ТЕЛА В ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ У ДЕТЕЙ

А. С. Лебедева

ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва Доклад посвящен экспертным трудностям при исследовании трупов детей в случаях отсроченной смерти от механической асфиксии в результате закрытия дыхательных путей инородными предметами.

Ключевые слова: дети, инородное тело, нарушение

внешнего дыхания, обструкция дыхательных путей

Актуальность проблемы состоит в том, что инородные тела трахеобронхиального дерева являются частой, в первую очередь именно детской патологией. Особенности анатомии и физиологии детей, отсутствие зачастую клинических данных и обстоятельств произошедшего, сложности в трактовке результатов исследования затрудняют работу судебно-медицинского эксперта.

Ввиду анатомо-физиологических особенностей детей, преимущественно раннего возраста, верхние дыхательные пути инородными телами практически не обтури-руются. Большая часть инородных тел у детей попадает в трахею и бронхи.

Патогенетическими механизмами обтурации дыхательных путей являются: рефлекторный механизм, когда инородное тело вызывает раздражение рефлексогенных зон дыхательных путей, вызывая рефлекторную остановку сердца; механизм нарушения дыхания (именно обструкция); инфекционный механизм, когда в результате реакции на инородное тело возникают острые воспалительные изменения в трахее и бронхах с последующими распространением и хронизацией процесса. Именно патогенетическими механизмами объясняется в одних случаях молниеносное наступление смерти, в других - смерть в течение нескольких минут, в-третьих - «отсроченная» гибель через несколько дней и даже месяцев после первичного эпизода обтурации.

В работе Серпуховского отделения мы встретились со случаем, когда смерть ребенка женского пола, 2016 г. рожд., наступила более чем через 2 суток после эпизода обтурации. Из истории развития ребенка известно, что девочка С. родилась от III беременности, которая протекала с угрозой прерывания во всех триместрах. При выписке из родильного дома отмечен риск гипоксическо-ишеми-ческой энцефалопатии. Однако развивалась девочка соответственно возрасту. 8 июля 2018 года девочке С. мама купила орешки кешью. Когда та их ела, то подавилась, но чувствовала себя весь оставшийся день нормально. Утром следующего дня у девочки поднялась температура, появились кашель и насморк, однако ребенок был активен. Данные симптомы держались практически двое суток. Осматривающие ребенка врачи клинические проявления расценили как вирусную инфекцию. На рентгенограмме органов грудной клетки рентгенпозитивных инородных предметов не отмечалось. Однако вечером на второй день «заболевания», девочка без причины начала кашлять, заглатывать воздух, но не могла выдохнуть. Родители привезли ее на стацию скорой помощи, а оттуда в реанимационное отделение, где через 5 минут после поступления была констатирована смерть. При внутреннем исследовании трупа девочки в месте бифуркации трахеи был обнаружен фрагмент ореха, перекрывший ее просвет. Слизистая оболочка трахеи, главных и долевых бронхов с большим количество прозрачной, липкой слизи; красновато-розовая, блестящая, влажная, гладкая, несколько отечная, с выраженным сосудистым рисунком. На слизистой оболочке передней стенки правого главного бронха тотчас от места бифуркации обнаружен фиолетовый, с достаточно четкими контурами, прямоугольной формы участок, визуально повторяющий по форме одну из поверхностей обнаруженного в трахее инородного предмета, который был расценен экспертом как место первичной локализации инородного предмета. При гистологическом исследовании данного участка в нем обнаружены некротические изменения. Так же были обнаружены и обще-асфиктические признаки. Данные анамнеза, клиническая картина, наличие эпизода поперхивания за два дня

до смерти, обнаружение инородного тела в трахее, а также наличие участка некроза стенки правого главного бронха и воспалительные изменения в слизистой оболочке дыхательных путей дали основание предполагать, что сама аспирация произошла за несколько дней до наступления смерти, а воспалительные изменения в слизистой оболочке дыхательных путей возникли вследствие раздражающего действия пищевых масс, попавших в их просвет после аспирации.

ВЫВОДЫ

Исследование случаев механической асфиксии у детей от закрытия дыхательных путей пищевыми массами вызывает определенные экспертные трудности как при производстве экспертизы, так и при формулировании судебно-медицинского диагноза и выводов. Тщательно собранный анамнез, «асфиктическая» настороженность у врачей клинических специальностей при осмотре детей, особенно раннего возраста, поможет заподозрить аспирацию инородного предмета, а экстренное оперативное вмешательство позволит сохранить детские жизни.

■ ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА У РЕБЕНКА, ПРИЧИНЕННАЯ ПАДЕНИЕМ МАССИВНОГО ПРЕДМЕТА НА ТЕЛО_

С. А. Козлов

ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва Доклад посвящен определению механизма образования черепно-мозговой травмы у ребенка. Ключевые слова: черепно-мозговая травма, переломы костей черепа, патофизиология, педиатрия, механизм образования черепно-мозговой травмы Черепно-мозговой травматизм представляет собой важную медицинскую и социальную проблему. Во всем мире отмечается неуклонный его рост, несмотря на современную автоматизацию и компьютеризацию производства, широкую разъяснительную и профилактическую работу по снижению бытового, спортивного, автодорожного травматизма. В структуре травм детского возраста черепно-мозговая травма составляет 21-55 % и занимает первое место среди всех механических травм. Выступающий затылок, увеличенная пропорция головы по отношению к телу, слабые мышцы шеи, более высокий центр тяжести предрасполагают детей к травмам головы. Кости черепа более тонкие, мозг в меньшей степени миелинизи-рованный - это обуславливает серьезность травм головы. Сложность определения механизма образования черепно-мозговой травмы связана с особенностями строения костей черепа в детском возрасте.

На примере экспертного случая в Лотошинском судебно-медицинском отделении ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» приведем обзор макроскопической и микроскопической картины тяжелой черепно-мозговой травмы у ребенка Ч., 1 год 12 месяцев. Из постановления и материалов проверки было известно, что Ч. вместе со своими родителями находилась по месту работы последних в комнате для отдыха, где играла со своим братом. В процессе игры на Ч. упал платяной шкаф, в результате чего она получила телесные повреждения, от которых скончалась в ГБУЗ МО «Лото-шинская ЦРБ». Вместе с постановлением была представлена медицинская карта стационарного больного, из которой следовало, что ребенок доставлен родственниками в больницу в крайне тяжелом состоянии (кома), с анамнезом травмы в быту. В стационаре устанавливается объем повреждений, проводятся консультации специалистов, симптоматическая терапия, по жизненным показаниям проводится операция - трепанация черепа. В послеопе-

рационном периоде состояние ребенка остается крайне тяжелым, в состоянии комы, на аппаратном дыхании. Через 12 часов после поступления в стационар отмечена остановка сердечной деятельности, проводятся реанимационные мероприятия без эффекта, констатирована биологическая смерть.

При судебно-медицинском исследовании трупа Ч. установлены кровоподтеки на правой и левой половине головы соответствующие переломам костей черепа, локальный вдавленный перелом правой теменной кости, перелом левой теменной кости с переходом на правую, линейный перелом затылочной кости, разрывы твердой и мягкой мозговых оболочек в проекции перелома правой теменной кости, ушиб, размозжение в области обеих теменных долей, диффузно-ограниченные кровоизлияния под мягкой мозговой оболочкой сферической поверхности правого и левого больших полушарий, кровь в правом боковом желудочке. Был взят материал на медико-криминалистическое исследование, судебно-гистологическое и судебно-химическое исследование. При судебно-гистологическом исследовании: выявлены периваскулярные, мелко- и крупноочаговые кровоизлияния в коре, субкортикальном белом веществе кусочков с участками развивающегося некроза ткани мозга, распространенный отек вещества головного мозга, кровоизлияния в мягких тканях головы характеризуются слабой лейкоцитарной реакцией, без признаков резорбции.

По данным проведенного медико-криминалистического исследования на левой теменной кости установлен линейный перелом Т-образной формы, который образовался от воздействия тупого твердого предмета с преобладающей травмирующей поверхностью в область перелома. На правой теменной кости установлен вдавленный перелом, который образовался от воздействия тупого твердого предмета с ограниченной травмирующей поверхностью. Перелом затылочной кости имеет конструкционный характер и образовался в результате сдавления головы с боков.

Таким образом, с учетом обстоятельств, был сделан вывод о том, что черепно-мозговая травма у Ч. образовалась в результате удара по правой половине головы, когда левая боковая поверхность была прижата к плотной опоре.

ВЫВОДЫ

Черепно-мозговые травмы являются достаточно распространенными у детей разных возрастов, чаще всего в результате бытовых и дорожно-транспортных происшествий. При судебно-медицинском исследовании трупов детей необходимо проведение медико-криминалистического исследования, гистологического исследования, детальное изучение обстоятельств происшествия, которые в совокупности с данными секционного исследования позволят сделать вывод о механизме.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ВЗРОСЛЫХ_

О. А. Тимченко

ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва Доклад посвящен проблеме изучения «респираторного дистресс-синдрома взрослых» (РДСВ) как часто встречающегося осложнения при соматической патологии. Приведены данные современной литературы об этиологии, патогенезе и морфологии РДСВ; представлены изменения, происходящие на микроскопическом уровне.