CC BY
21
ОТСРОЧЕННАЯ НА ДВОЕ СУТОК РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ КИСТИ
HAND REVASCULARIZATION DELAYED FOR 2 DAYS
Афанасьев Л.М. Харьков М.Ю.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
В реплантационной хирургии в качестве отдельного, самостоятельного раздела выделяют реплантации крупных сегментов конечностей. Травматическое отчленение конечности - тяжелая инвалидизирующая травма, которая влечет за собой значительное ограничение трудоспособности и резкое снижение качества жизни. Частота травматических отчленений конечностей постоянно растет. Это связано с интенсификацией производства, внедрением техники в быт современного человека. В большой мере росту подобных травм способствует все более напряженный, усложняющийся ритм современной жизни - по данным некоторых обследований пострадавших с отчленениями сегментов конечностей определено, в 54 % случаев травме непосредственно предшествовали какие-либо стрессовые ситуации.
Ключевые слова: травматическое отчленение, ишемия, отсроченная реваскуляризация.
Afanasyev L.M. Kharkov M.Y.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
In replantation surgery, replantation of great segments of extremities is presented as a separate, individual segment. Traumatic separation of extremity is severe disabling trauma which leads to significant restriction of work capacity and fast reduction of quality of life. The rate of traumatic separations grows continuously. It's connected with intensification of production, and implementation of technology into life of modern man. To a great extent more and more intense and complicating rhythm of life favors the growth of such injuries. According to the data of several investigations of patients with separations, in 54 % of cases some stress situations preceded to trauma.
Key words: traumatic separation, ischemia, delayed revascularization.
В реплантационной хирургии в качестве отдельного, самостоятельного раздела выделяют реплантации крупных сегментов конечностей. Травматическое отчленение конечности — тяжелая инвалидизирующая травма, которая влечет за собой значительное ограничение трудоспособности и резкое снижение качества жизни [1, 2]. Частота травматических отчленений конечностей постоянно растет. Это связано с интенсификацией производства, внедрением техники в быт современного человека. В большой мере росту подобных травм способствует все более напряженный, усложняющийся ритм современной жизни — по данным некоторых обследований пострадавших с отчле-нениями сегментов конечностей определено, что в 54 % случаев травмам непосредственно предшествовали какие-либо стрессовые ситуации [2]. Анализ возрастного состава пострадавших показывает, что большая часть повреждений, включая травматическое отчлене-ние конечностей, приходится на наиболее трудоспособный и деятельный возраст — от 20 до 40 лет. В практике мы пользуемся класси-
фикацией отрывов конечностей по их полноте:
1. Полный отрыв — отсутствие связи дистального и проксимального отделов.
2. Почти полный отрыв — сохранение только кожного лоскута шириной не более 3 см между сегментами.
3.Неполный отрыв — повреждение магистрального сосуда с сохранением связи сухожильным, мышечным, нервным лоскутом. Вопросы полноты, механизма и
уровня отчленения до сих пор остаются спорными и широко обсуждаются многими авторами [2, 3].
При неполном отрыве конечности выполняется реваскуляризация, что подразумевает под собой восстановление магистрального кровотока и иннервации поврежденного сегмента. Отсроченная реваскуля-ризация — одно из наиболее часто оказываемых оперативных вмешательств вследствие того, что оказание первой врачебной медицинской помощи (первичная хирургическая обработка, ушивание раны) в большинстве случаев происходит в ближайшем медицинском учреждении. При сочетанных повреждениях со-
судов, нервов, сухожилий верхних конечностей требуется максимально раннее оперативное лечение с одномоментным восстановлением всех структур. Временной фактор играет здесь немаловажную роль — через 6-8 часов некровоснабжа-емые мышцы начинают гибнуть с развитием ишемической контрактуры, риск развития септических осложнений при недостаточном кровоснабжении поврежденной конечности возрастает в разы, функциональный исход оперативного лечения также напрямую зависит от времени, прошедшего с момента травмы [2, 3, 4].
Для предупреждения развития осложнений и достижения максимального функционального эффекта лечения мы следуем основным принципам, применяемым и при реплантации конечности: одномоментное восстановление всех поврежденных структур, при необходимости первичная пластика с использованием микрохирургической техники [5]; тщательная первичная хирургическая обработка; бережная хирургическая техника; работа в «мокром» операционном поле; оптимальная и стабильная иммоби-
лизация конечности в послеоперационном периоде.
Мы представляем клиническое наблюдение лечения пациента с тяжелой травмой конечности и отдаленный функциональной исход при отсроченной реваскуляризации кисти.
Пациент Б., 38 лет, слесарь. Поступил в отделение пластической и реконструктивной микрохирургии ФГЛПУ «НКЦОЗШ» примерно через 48 часов после травмы с диагнозом: «Неполный отрыв левой кисти на уровне лучезапястного сустава с повреждением лучевой и локтевой артерий, срединного и поверхностной ветви лучевого нервов, всех сухожилий сгибателей и разгибателей кисти и пальцев, открытый краевой перелом суставной поверхности лучевой кости, суб-компенсированная ишемия кисти».
Травма, со слов больного, производственная: на работе в шахте получил удар по левому предплечью топором, в связи с чем возник неполный отрыв левой кисти на уровне лучезапястного сустава. Первая помощь оказана в другом городе, проведено ушивание кожной раны левой верхней конечности. При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Локально в области дистальной трети левого предплечья по волярной поверхности с переходом на лучевую и тыльную сторону рана ушита единичными узловыми швами. Движения пальцев кисти отсутствуют. Пульсация на лучевой и локтевой артериях не определяется. Клинически кисть «пустая», пальцы белые, тургор тканей снижен. Игра сосудов под ногтевыми пластинами неудовлетворительная, симптом пятна отрицательный. Из проколов слабое истечение венозной крови. Анестезия по срединному нерву, глубокая гипоэстезия по локтевому нерву. По экстренным показаниям выполнена операция: реваскуляри-зация левой кисти. Длительность операции — 9 часов.
Сняты швы, которыми ушиты раны, при ревизии выявлено, что имеется повреждение всех сухожилий сгибателей кисти и пальцев, срединного нерва, поверхностной ветви лучевого нерва, локтевой и лучевой артерий, всех сухожи-
лий разгибателей кисти и пальцев. Сохранены только локтевой нерв, питание кисти осуществлялось за счет артерии, идущей от локтевой артерии в пучке вместе с тыльной ветвью локтевого нерва (рис. 1).
связи с этим произведена подкожная фасциотомия. Развитие и выраженность отека в данном случае — следствие ишемии мышц, результат нарушения внутритканевого обмена веществ.
Рисунок 1
Вид кисти после снятия швов во время операции
Г 1Г
шг
1 ^ . - ~ г*%: .уЯ кч
Ш- ч' Шл& АНТ* ■ мШл)
-
Рисунок 2
Вид кисти после реваскуляризации
Ш
Удалены свободные мелкие отломки лучевой кости, восстановлена капсула сустава. Шов сухожилий разгибателей кисти. Шов длинного разгибателя 1 пальца, отводящей мышцы и короткого разгибателя 1 пальца. Затем шов сухожилий разгибателей 2, 3, 4, 5 пальцев, шов двух вен и поверхностной ветви лучевого нерва. Шов вен и нервов выполнен нитью Пролен 7/0, шов лучевой артерии — нитью Пролен 8/0, шов локтевой артерии — нитью Пролен 8/0. Кровоток кисти полностью восстановлен, пальцы теплые, розовые, наполнились. Отчетливый кровоток из проколов пальцев дис-тальных фаланг. Выполнен шов сухожилий сгибателей всех пальцев, шов сухожилий сгибателей кисти, длинной ладонной мышцы.
Из-за давности травмы отмечается нарастание отека предплечья, в
Кожу удалось ушить только после нанесения больших насечек на коже (рис. 2).
Рана ушита отдельными узловыми швами, дренирована силиконовыми полутрубками, асептическая повязка, гипсовая иммобилизация в функциональной позиции. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент получал сосудистую, антикоагулянтную и антибактериальную терапию.
Все швы сняты на 14-е сутки со дня операции — заживление первичным натяжением. Кожные насечки полностью зажили через 3 недели. Гипсовая иммобилизация в течение 4-х недель после оперативного лечения.
Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение после трехнедельного стационарного лечения. В дальнейшем
№ 1[март] 2009
^ 39
получал курсы восстановительного лечения: ЛФК — активная и пассивная разработка движений левой кисти; лечение положением левой кисти; занятия с кистевым эспандером; микрогимнастика пальцев левой кисти; физиолечение (ультразвук с гидрокортизоном на область послеоперационных рубцов, миоритм левого предплечья, ДДТ на левую кисть).
После последнего курса восстановительного лечения выписан в удовлетворительном состоянии к труду. При выписке отмечается полный объем движений левой кисти, восстановлена мелкая мотори-
ка пальцев кисти: щипковый и цилиндрический захват, противопоставление 1 пальца 2-3-4-5 пальцам кисти. Сила левой кисти — 40 кг, сила правой кисти — 50 кг. Восстановлена чувствительность левой кисти: проба Вебера 0,8 см по лучевому нерву, 0,5 см по локтевому нерву, 1 см по срединному нерву. Симптом Тиннеля-Гофмана отрицательный (рис. 3).
Таким образом, на современном этапе при проведении отсроченной реваскуляризации конечности одномоментное восстановление всех поврежденных анатомических
структур верхних конечностей — микрохирургический шов нервов и сосудов, первичный шов или тендопластика сухожилий, при необходимости накостный остеосин-тез, первичное эндопротезирование суставов пальцев и кисти, трансплантация или транспозиция комплексов тканей — позволяют реально добиться восстановления почти полной функциональной активности кисти и пальцев. Временной фактор не является противопоказанием ни для проведения первичной хирургической обработки, ни для реваскуляризации, а, по сути, реплантации конечности.
Рисунок 3
Функциональный результат через 2 года
шаг
Lr
Литература:
1. Травматология и ортопедия: в 4-х т. Т. 2. Травмы и заболевания плечевого пояса и верхней конечности: руководство для врачей /под общ. ред. Н.В. Корнилова. - СПб.: Гиппократ, 2005.
- С.12-17.
2. Датиашвили, P.O. Реплантация конечностей /Р.О. Датиашвили.
- М.: Медицина, 1991. - С. 7-19.
3. Белоусов, А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия /А.Е. Белоусов. - СПб.: Гиппократ, 1998. - С. 374-375.
40
4. Pechlaner, S. Atlas of Hand surgery /S. Pechlaner, H. Hassl, F. Ker-schbaumer. - Stuttgart, New York: Thiem, 2000. - P. IV, V.
5. Определение показаний к способам реконструктивно-вос-становительных операций при повреждениях сосудисто-нервных пучков верхних конечностей /Г.М. Ходжамурадов, У.А. Курбанов, М.Ф. Одинаев [и др.] //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - № 4. - С. 158-159.
ПОЛИТРАВМА
Сведения об авторах:
Афанасьев Л.М., д.м.н., заведующий отделением микрохирургии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Харьков М.Ю., врач-травматолог-ортопед отделения микрохирургии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Харьков М.Ю., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Тел. 8 (38456) 9-55-72 E-mail: mharkov@rambler.ru
Information about authors:
Afanasyev L.M., PhD, head of microsurgery department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
Kharkov M.Y., traumatologist-orthopedist of microsurgery department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Adress for correspondence:
Kharkov M.Y., 7th district, 9, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 Tel. 8 (38456) 9-55-72 E-mail: mharkov@rambler.ru
m
