CC BY
29
Статья поступила в редакцию 20.04.2015 г.
ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЕНСАТОРНОГО РЕТРОГРАДНОГО ВЕНОЗНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ КОНЕЧНОСТИ ПРИ РЕПЛАНТАЦИИ
POSSIBILITIES OF COMPENSATORY RETROGRADE VENOUS PERFUSION OF AN EXTREMITY IN REPLANTATION
Афанасьев Л.М.
Ежов А.А. Гусельников С.С.
Федеральное государственное бюджетное лечебно-
Afanasyev L.M. Ezhov A.A. Guselnikov S.S.
Federal Scientific
профилактическое учреждение «Научно-клинический центр Clinical Center
охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель - демонстрация клинического случая лечения пациента с травматическим отрывом верхней конечности на уровне средней трети плеча, при котором после реплантации конечности кровоснабжение тканей на уровне плеча осуществлялось путем ретроградного венозного кровотока. Материалы и методы. Пациент И. 19 лет находился на лечении в отделении травматологии и ортопедии № 3 с клиническим диагнозом: «Полный тракционный отрыв левой верхней конечности на уровне средней дисталь-ной трети плечевой кости. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Травматический шок II степени».
Относительными противопоказаниями к проведению реплантации при поступлении пациента были: тракционный механизм травмы - левую верхнюю конечность затянуло в барабан механизированного производственного станка; дефект на протяжении 28 сантиметров плечевой артерии и тракционный отрыв нервных стволов плечевого сплетения с уровня подключичной артерии; длительная экспозиция артериального гемостатического жгута 1 час 50 мин в области подмышечной впадины, а также время ишемии реплантата - 4,5 часа. Несмотря на вышеуказанные относительные противопоказания, была проведена реплантация левой верхней конечности. Результаты. В течение 7,5 часов проведена операция: реплантация левого плеча. Включение конечности в кровоток произвели после 10 часов ишемии. На 79-е сутки после проведения реплантации пациент выписан для амбулаторного наблюдения. Признаков нарушения кровоснабжения в реплантированной конечности не отмечали. Через 2 года после реплантации восстановлена хватательная функция кисти и пальцев.
Выводы. При проведении реплантации верхней конечности на уровне плеча с использованием аутовенозного трансплантата для пластики плечевой артерии кровоснабжение кожных покровов, мышц и других мягких тканей на уровне плеча осуществлялось ретроградным путем через восстановленные вены и венозно-артериальные шунты, расположенные в мышцах и мягких тканях плеча.
Ключевые слова: реплантация конечности; микрохирургия; пластика плечевой артерии аутовенозным трансплантатом; первичный накостный осте-осинтез.
Objective - to demonstrate the clinical case with the patient with traumatic rupture of the upper extremity at the level of the middle one-third of the brachium, with tissue perfusion at the brachium level realized with retrograde venous perfusion after replantation.
Materials and methods. The patient I., age of 19, underwent medical treatment in the department of microsurgery, traumatology and orthopedics N 3 with the clinical diagnosis: «Full traction rupture of the left upper extremity at the level of middle-proximal one-third of the brachium. Posthemorrhagic anemia of middle severity. Traumatic shock of degree II». The relative contraindications to replantation at admission were traction mechanism of the injury (the left upper extremity was drawn into the wheel of the mechanic industrial machine); the defect along 28 cm of the humeral artery and traction rupture of the nerve stems in the brachial plexus from the level of the subclavian artery; long term exposure (1 hour and 50 minutes) of the arterial hemostatic tourniquet in the region of the axillary cavity, and the time of replant ischemia (4.5 hours). Replantation of the left upper extremity was performed despite of above-mentioned contraindications.
Results. The surgery was performed during 7.5 hours: replantation of the left brachium. The initiation of perfusion was made after 10 hours of ischemia. The patient was discharged for follow-up on 79th day. There were no signs of perfusion disorders in the replanted extremity. Prehensile function of the hand and the fingers restored two years after replantation.
Conclusion. During replantation of the upper extremity (at the brachium level) with the autovenous graft for humeral arterial plastics the perfusion in skin, muscles and other soft tissues at the humerus level was realized with retrograde way through the restored veins and venous arterial shunts in the muscles and the soft tissues of the brachium.
Key words: limb replantation; microsurgery; humeral artery plastics with autovenous graft; primary external fixation.
Отрыв верхней конечности на уровне плеча является тяжелой травмой, приводящей к инва-лидизации пациента, если не оказана высокотехнологичная специализированная помощь. Развитие
микрохирургической техники и появление новых видов хирургического лечения позволяет решать эту проблему. Такие операции невозможны без использования микрохирургической техники.
Показанием к реплантации являются: ампутация большого пальца кисти, множественные ампутации пальцев у детей, ампутация в области запястья, ампутация предплечья, плеча, голени.
Противопоказанием к реплантации является некупируемый геморрагический шок, общее тяжелое состояние, старческий возраст, длительность холодовой ишемии более 12-14 часов или тепловой ишемии более 6-8 часов, обширное размозжение тканей отчлененного сегмента, тяжелые соматические патологии — инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и некоторые другие патологии [1, 2].
Цель работы — демонстрация клинического случая лечения пациента с травматическим отрывом верхней конечности на уровне средней трети плеча, при котором после реплантации конечности кровоснабжение тканей на уровне плеча осуществлялось путем ретроградного венозного кровотока.
Пациент И., 1993 г.р., поступил 03.02.2013 г. в отделение травматологии и ортопедии № 3 ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» для оперативного лечения в экстренном порядке. Пациент поступил с отрывом левой верхней конечности на уровне плеча, болевым синдромом в проксимальном, среднем отделах левого плеча, сдавлением мягких тканей гемостатическим артериальным жгутом.
Травма производственная за 4 часа 30 минут до поступления. Левую верхнюю конечность затянуло в барабанный механизм, в результате чего произошел ее отрыв.
С места несчастного случая на производстве пациент доставлен бригадой СМП в городскую больницу г. Кемерово, где был осмотрен дежурным врачом, наложен гемостатический артериальный жгут. Проведен забор анализов крови, электрокардиография. Установлен диагноз: «Полный травматический отрыв левой верхней конечности на уровне средней трети плеча. Травматический шок I ст. При поступлении оказана медикаментозная терапия: наркотические анальгетики, папаверин, ин-фузионная терапия.
Выполнена перевязка культи левого плеча.
Пациент бригадой областной са-навиации доставлен в приемное отделение ФГБЛПУ «НКЦОЗШ»
для оказания специализированной медицинской помощи. Для сокращения сроков ишемии конечности во время транспортировки пациента в стационар были подготовлены условия в операционной для проведения реплантации конечности. Больной из приемного отделения сразу транспортирован в операционную, где было проведено дообследование.
Объективное обследование: Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное тяжестью полученной травмы, геморрагическим синдромом. Пациент в сознании, ориентирован в месте и времени. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Ау-скультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание выслушивается над всеми легочными полями. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД = 110/70 мм рт. ст. Пульс на правой лучевой артерии отчетливый, удовлетворительного наполнения, ритмичный, 110 уд/ мин.
Локально: Левая верхняя конечность представлена культей на уровне средней трети плеча, на которой циркулярно расположены марлевые повязки незначительно пропитанные кровью. На уровне проксимальной трети плеча отмечается артериальный гемостатиче-ский жгут. Экспозиция последнего наложения жгута 1 час 50 мин. По снятии жгута и повязок определяется культя плеча, представленная плечевой костью на уровне средней трети, дельтовидной мышцей, проксимальным отделом двуглавой мышцы плеча, срединным и лучевым нервами с признаками их внутриствольного повреждения. Культя локтевого нерва расположена на уровне сухожилия большой грудной мышцы. Дефект кожных покровов всего проксимального отдела культи плеча и до подмышечной ямки. Кровотечения из культи левого плеча нет, пульсация артерии в подмышечной ямке пальпа-торно и визуально не определяется. Отчлененная конечность транспортирована в сухом полиэтиленовом пакете, пакет герметизирован, помещен во второй пакет с холодной водой и помещен в третий пакет со льдом.
Реплантат представляет собой отчлененный сегмент от уровня средней трети плеча до кончиков пальцев. Визуально повреждение кожных покровов (кроме линии отрыва) не определяется. Уровень отрыва плечевой кости на уровне границы средней-дистальной трети (рис. 1 а, Ь).
На основании субъективных, объективных и параклинических данных установлен диагноз: «Полный тракционный отрыв левой верхней конечности на уровне средней дис-тальной трети плечевой кости. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Травматический шок II степени».
При проведении рентгенографии отчлененного сегмента конечности культи левого плеча, а также обзорной рентгенограммы органов грудной клетки, кроме линии отрыва плечевой кости, других кост-но-травматических изменений не выявлено.
03.02.2013 г. в течение 7,5 часов проведено оперативное вмешательство: Реплантация левого плеча с укорочением и накостным остео-синтезом плечевой кости на 10 см, пластиной на 6 винтах, пластика подключично-плечевой артерии 18 см реверсированной аутовеной с голени. Микрохирургический шов срединного и локтевого нервов, пластика лучевого нерва, шов двух вен — основной и головной, шов мышц плеча — бицепса и трицепса.
При ревизии культи плеча выявлен обширный дефект кожных покровов и подкожной клетчатки на протяжении подмышечно-пле-чевого сегмента артерии с уровня нижнего края большой грудной мышцы и до локтевого сгиба на протяжении 35 см, а также дефект основных нервов с уровня плечевого сплетения. Для возможности выполнения шва нервных стволов, а также для уменьшения длины аутовенозного трансплантата с 28 до 18 см произведена резекция плечевой кости на 10 см. Проведен накостный остеосинтез из заднего доступа пластиной на 6 винтах. Синтез стабилен. После этого произведено частичное иссечение не-кротизированных мышц: бицепса, трицепса. Шов их капроном, затем микрохирургический шов средин-
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 1: а — реплантат. Стрелкой отмечен уровень плечевой кости; b —рентгенограммы культи плеча и реплантата
Figure 1: a — the replanted segment. The arrow indicates the level of the humerus; b — the X-ray image of the humeral stump and the replanted segment
ного и локтевого нервов, при этом участок срединного нерва длиной около 10 см был взят как трансплантат для пластики лучевого нерва. Дефект его также от локтевого сустава и до нижней границы большой грудной мышцы. Проведен шов срединного и локтевого нервов с микрохирургической техникой нитью пролен 8/0. Параллельно провели забор аутовены с правой голени большой подкожной вены длиной 18 см. Сшита подкожная вена головная на уровне средней трети плеча. Затем произведена пластика артерии реверсированным аутовенозным трансплантатом длиной 18 см. Два обвивных шва микрохирургических нитью пролен 6/0. Адаптация удовлетворительная. Кровоток восстановлен, но кровоток на пальцах кисти запустился через 30-40 минут. Время ишемии составило около 10 часов, поэтому произведено два разреза на предплечье — небольшие по 2 см и сделана подкожная фасциотомия мышц предплечья.
К окончанию операции пальцы мягкие, полнокровные, контрактуры нет. Отмечается полный объем пассивных движений в суставах пальцев. Затем произведен шов второй вены. Головная вена сшита также обвивными нитями пролен 6/0. Затем произведена пластика лучевого нерва от нижнего края большой грудной мышцы до локтевого сустава практически почти
до места вхождения в мышцы, шов нитью пролен 6/0 и 8/0. Дополнительно шов мышц трицепса, бицепса. Ушивание кожных ран с резекцией избытка кожных покровов реплантата в проксимальной трети, то есть резекция части скальпированного кожно-подкожно-фас-циального лоскута самого проксимального отдела плеча (рис. 2).
В ранах оставлено множество желобоватых дренажей. Асептические
повязки. Фиксация конечности от здорового надплечья до кончиков пальцев гипсовой шиной.
В послеоперационном периоде пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии с целью коррекции анемического синдрома, купирования постнаркозной депрессии, нарушений водно-электролитного баланса, интенсивного наблюдения за больным. Спустя 7 суток с момента операции
Рисунок 2
Обзорный вид реплантированной конечности по окончании операции Figure 2
The general view of the replanted extremity after completing the surgery
переведен в отделение травматологии и ортопедии № 3 ФГБЛПУ «НКЦОЗШ».
По прошествии острого послеоперационного периода ишемии мышечной ткани и большей части подкожной клетчатки на уровне плеча удалось избежать за счет функционирования венозно-артериаль-ных шунтов, с помощью которых осуществлялось ретроградное кро-вонабжение тканей. Тем не менее, послеоперационный период осложнился прогнозируемым формированием некроза самой проксимальной части кожных покровов реплантата с признаками формирования зоны микробной экземы, шириной до 6 см (рис. 3 а, Ь).
Для купирования микробной экземы применялась полилекарственная терапия, в том числе перевязки с раствором Фукорцина. Спустя 55 дней после реплантации конечности для лечения возникшего прогнозируемого осложнения в послеоперационном периоде (краевой некроз кожных покровов) проведено оперативное лечение в плановом порядке.
25.03.2013 г. выполнена некрэк-томия мягких тканей левого плеча, пластика ротационным лоскутом на сосудистой ножке с грудной клетки. Длительность операции — 3 часа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 14-21-е сутки после оперативного лечения. Заживление первичным натяжением. Пациент в удовлетворительном состоянии с улучшением на 79-е сутки выписан для амбулаторного наблюдения. На момент выписки предъявлял жалобы на отсутствие активных движений в реплантированной конечности, а также нарушение в ней чувствительности.
Спустя 1 год после оперативного лечения (31.03.2014 г.) пациент был осмотрен с целью оценки результата хирургического лечения. На момент осмотра предъявлял жалобы на анестезию и глубокую гипестезию кожных покровов левой верхней конечности, а также отсутствие активных движений в суставах левой верхней конечности, кроме плечевого сустава.
Локально: Визуально левая верхняя конечность изменена. Отме-
чается гипотрофия мышц плеча, предплечья, кисти. Гипотрофия носит нейрогенный характер. Активные движения с ограничением возможны только в плечевом суставе (рис. 4). Пассивный объем движений в суставах с незначительным ограничением.
На этапе амбулаторного лечения проводилось постоянное курсовое
74
восстановительное лечение: занятия лечебной физической культурой, массаж левой верхней конечности, миоритм мышц, занятия с эспндером.
Через 2 года после оперативного лечения (03.02.2015 г.) пациент был осмотрен с целью оценки результатов лечения. На момент осмотра отмечалась положительная
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 3
Некроз кожных покровов в области проксимального отдела плеча на уровне скальпированного кожно-фасциального лоскута с признаками микробной экземы Figure 3
Skin necrosis in the region of proximal department of the brachium at the level of scalped skin fascial flap with signs of microbial eczema
Рисунок 4
Активные движения в плечевом суставе спустя 1 год после реплантации конечности Figure 4
Active motions in the shoulder joint 1 year after limb replantation
динамика в восстановлении объема активных движений в суставах и иннервации конечности. При выяснении субъективного мнения о проведении реплантации конечности в сравнении с ее ампутацией, однозначно заявил о значительном превосходстве реплантации конечности и ее функциональной значимости в повседневной жизни перед формированием культи. Предъявлял жалобы на ограничение активных разгибательных движений в лучезапястном суставе и суставах пальцев, активного сгибания предплечья, дефицит активных сгибательных движений в суставах левой кисти, а также парестезию и анестезию кожных покровов левой верхней конечности.
Локально: Визуально левая верхняя конечность изменена, короче правой на 11 см. Активные движения в плечевом суставе с незначительным ограничением (рис. 5).
Активное сгибание предплечья отсутствует за счет дефекта двуглавой мышцы плеча на уровне реплантации, а также в связи с ней-ропатией мышечно-кожного нерва. Активное разгибание предплечья в полном объеме. Активные разгиба-тельные движения в суставах кисти и пальцев отсутствуют. Пассивные разгибания в суставах кисти в полном объеме. Активные сгибания в лучезапястном суставе в полном объеме. Активные сгибания в суставах пальцев в полном объеме. При этом сгибание кисти и пальцев совершается одновременно, а не разрозненно, что характерно для реинервации при шве всех стволов плечевого сплетения (рис. 6 а, Ь).
Сила хвата пальцами кисти значительно улучшается при одновременном использовании жесткого фиксатора (рис. 7). При этом мелкая моторика отсутствует. Отмечается нарушение чувствительности кисти по типу глубокой гипестезии в зоне иннервации локтевого нерва, в зоне иннервации срединного нерва — парестезии. В нейросоме лучевого нерва — анестезия. Проведение двухточечной пробы возможно только в зоне иннервации срединного нерва, составляет 18 мм. По данным ЭНМГ левой верхней конечности от 03.02.2015 г. отмечаются грубые признаки невропа-
Рисунок 5
Активные движения в плечевом суставе спустя 2 года после реплантации конечности Figure 5
Active motions in the shoulder joint 2 years after limb replantation
Рисунок 6: а — обзорный вид кисти и предплечья в покое; b — объем активных сгибаний в суставах кисти
Figure 6: a — the general view of the hand and the forearm in rest conditions; b — the range of active flexion in the hand joints
Рисунок 7
Обзорный вид хватательной функции кисти и пальцев с использованием жесткого фиксатора лучезапястного сустава Figure 7
The general view of prehensile function of the hand and the fingers with use of the rigid fixator for the radiocarpal joint
тии срединного и локтевого нервов. Интерференционная кривая, полученная при исследовании мышц кисти, очень низкой амплитуды. При стимуляции лучевого нерва слева М-ответ не получен. Нарушений кровоснабжения конечности не отмечается. По данным УЗДГ левой верхней конечности, данных о нарушении кровоснабжения левой верхней конечности нет. При этом отмечается гипотрофия мышц плеча и предплечья, а не их атрофия, что свидетельствует о нейрогенном генезе гипотрофии, а не об ишемическом. Несмотря на пластику основного ствола плечевой артерии на протяжении 18 см аутовенозным трансплантатом с голени, ишемическая атрофия мышц плеча не наступила, что позволяет судить о функционально значимом кровотоке с помощью артериаль-
но-венозных коллекторов, расположенных в мышцах и мягких тканях плеча.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на дефект основного ствола плечевой артерии на протяжении 18 см с уровня подключичной артерии, ишемии мышц и мягких тканей не произошло, что позволяет судить о функционально значимом кровотоке через веноз-но-артериальные шунты, расположенные в мышцах и мягких тканях плеча.
Примитивная функция хвата кисти и восстановление сенсорной иннервации кисти в динамике позволяет сделать вывод о предпочтении проведения реплантации конечности перед формированием культи и последующем протезировании. У данного пациента для
дальнейшего восстановления и улучшения функций конечности планируется проведение следующих реконструктивно-восстанови-тельных операций: 1) транспозиции широчайшей мышцы спины в позицию двуглавой мышцы левого плеча; 2) переключения сухожилий и мышц сгибателей кисти в позицию разгибателей для устойчивой функции хвата кисти. Не исключен и артродез либо тенодез лучезапястного сустава.
Таким образом, данный клинический случай подтверждает приоритет проведения реплантации конечности в сравнении с ее протезированием. Для достижения восстановления функции конечности при проксимальном уровне отрыва требуется проведение дополнительных высокотехнологичных методов лечения.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Datiashvili RO. Limb replantation. Moscow : Medicine Publ., 1991. 240 p. Russian (Датиашвили Р.О. Реплантация конечностей. М.: Медицина. 1991. 240 с.)
2. Belousov AE, Gubochkin NG. About complex estimation of results of emergency microsurgical operations in limb injuries. Bulletin of Surgery named after I.I. Grekov. 1984; 132 (3): 110-113. Russain (Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. О комплексной оценке результатов экстренных микрохирургических операций при травмах конечностей //Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. 1984. Т. 132, № 3. С. 110-113.)
Сведения об авторах: Information about authors:
Афанасьев Л.М., д.м.н., заведующий отделением травматологии Afanasyev L.M., MD, PhD, head of department of traumatology
и ортопедии № 3, Федеральное государственное бюджетное лечеб- and orthopedics N 3, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health
но-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр ох- Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
раны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Ежов А.А., врач хирург, отделение травматологии и ортопедии Ezhov A.A., surgeon, department of traumatology and orthopedics N
№ 3, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилак- 3, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-
тическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья Kuznetsky, Russia.
шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Гусельников С.С., врач травматолог-ортопед, отделение трав- Guselnikov S.S., traumatologist-orthopedist, department of
матологии и ортопедии № 3, Федеральное государственное бюджет- traumatology and orthopedics N 3, Federal Scientific Clinical Center of
ное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Афанасьев Л.М., ул. 7 микрорайон, 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кеме- Afanasyev L.M., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region,
ровская область, Россия, 652509 Russia, 6S2S09
Тел: +7 (384-56) 2-40-31 Tel: +7 (384-56) 2-40-31
E-mail: info@gnkc.kuzbass.net E-mail: info@gnkc.kuzbass.net
m
76
ПОЛИТРАВМА
