CC BY
39
Статья поступила в редакцию 3.03.2011 г.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ИСХОД ПОСЛЕ РЕПЛАНТАЦИИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ПОСЛЕДУЮЩЕЙ РЕКОНСТРУКЦИИ
FUNCTIONAL OUTCOME AFTER FOREARM REPLANTATION AND FOLLOWING RECONSTRUCTION
Афанасьев Л.М. Попов К.А.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
Afanasyev L.M. Popov K.A.
Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
При рассмотрении показаний к реплантациям конечностей в первую очередь определяют функциональную целесообразность операции. Главная цель реплантации - наиболее полноценное восстановление функции конечности, особенно это касается руки, поскольку в настоящее время адекватной альтернативы реплантации по существу нет. Если отсутствие нижней конечности в известной мере можно компенсировать протезом, собственная кисть, даже при минимальной сохранности ее функции, представляет для больного лучший вариант. Одним из весомых аргументов в пользу реплантации является возможность восстановления чувствительности, которую не может воспроизвести ни один самый совершенный протез. Кроме того, реплантация предоставляет шанс на восстановление функции поврежденной конечности в будущем, в то время как формирование культи лишает такой надежды и обрекает пациента на инвалидность.
Ключевые слова: микрохирургия; реплантация; шов нервов; первичный накостный остеосинтез.
During review of indications to extremity replantation the functional feasibility of a surgery is determined in the first place. The main aim of replantation is the most full-fledged restoration of limb function, especially for the hand, because there is no adequate alternative to replantation at the present time. If the absence of lower extremity can be compensated with prosthesis to some extent, a personal hand presents better variant for a patient, despite of minimal functionality. One of the weighty arguments in favor of replantation is a possibility of restoration of sensitivity, which can not be restored with prosthesis, even the most perfect one. Besides, replantation gives the chance for restoration of the function of an injured extremity in after days, while formation of a stump denudes of such hope and adjudges a patient to invalidity.
Key words: microsurgery; replantation; nerve suture; primary external osteosynthesis.
Внедрение микрохирургической техники позволило вывести лечение больных с тяжелыми повреждениями верхних конечностей на новый качественный уровень. Но для достижения удовлетворительных результатов необходимо выполнение строгих требований на всех этапах лечения [1]. Речь идет об оснащенности клиник и, главным образом, квалификации операционной бригады, недостаток которой может служить причиной неудач, связанных с реплантациями. Своевременность и качество транспортировки пациентов, а именно правильность консервации отчлененного сегмента, катетеризация магистральных сосудов и, соответственно, восполнение объема циркулирующей крови способны избавить от осложнений во время течения операционного и раннего послеоперационного периодов [2].
В случаях реплантаций крупных сегментов, вне зависимости от механизма травмы, мы используем
накостный остеосинтез как метод выбора при проведении данных операций. Это позволяет сохранить эндостальный кровоток в костных отломках, сращение наступает в кратчайшие сроки и без образования избыточной костной мозоли, а восстановительное лечение можно начать в ранние сроки [3].
Принципиальным считаем вопрос о первичном одномоментном восстановлении всех функционально значимых структур поврежденной конечности. Тактику отсроченного шва периферических нервов мы считаем недопустимой, в связи с восходящей дегенерацией периферического конца нервного ствола и последующей гибелью нервно-мышечных синапсов и, как следствие, неудовлетворительным восстановлением двигательной функции.
Представляем клиническое наблюдение успешной реплантации верхней конечности на уровне предплечья и последующей реконструкции с удовлетворительным функциональным результатом.
Пациент С., 40 лет, шахтер. Бригадой ВГСЧ доставлен в приемное отделение ФГЛПУ «НКЦОЗШ» 21.12.99 г. через 1 час с момента травмы с диагнозом: Полный трак-ционный отрыв левого предплечья. Травма производственная, левую верхнюю конечность затянуло в барабан ленточного конвейера.
Пострадавший незамедлительно был поднят в специализированную операционную, уложен на противо-пролежневый матрац. Анестезиологом выполнена интубация трахеи и проведено обследование пациента. Бригада хирургов сразу же приступила к ревизии и подготовке отчлененного сегмента к реплантации. Выявлено обильное загрязнение культи и отчлененного сегмента угольной пылью и мазутом. С помощью антисептиков выполнено тщательное отмывание раневых поверхностей и кожных покровов (рис. 1). Во время ревизии обнаружено, что отрыв произошел на уровне средней трети диафизов костей предплечья, практически все
мышцы сгибателей и разгибателей кисти и пальцев размозжены. При ревизии ран с микрохирургической техникой выявлено, что на отчлененном сегменте имеется многоуровневое повреждение с отрывом мелких ветвей локтевой артерии, вследствие чего решено восстановление кровотока произвести путем шва центрального участка локтевой артерии с периферической лучевой. Срединный нерв на культе вырван на протяжении.
Поскольку приоритетным является восстановление чувствительности в зоне иннервации срединного нерва, называемого «глазами кисти», принято решение произвести невротизацию срединного нерва за счет локтевого: шов центрального конца локтевого с периферическим срединного нерва. Заведомо нежизнеспособные участки мышечной и жировой ткани были иссечены. После сопоставления костей предплечья выявлен дефект нервов и сосудов, для устранения которого выполнено укорочение костных отломков. Длина резекции составила 5 см. Выполнена репозиция и накостный остеосинтез костей предплечья металлическими пластинами на 6 винтах каждая (рис. 2).
Что касается выбора метода осте-осинтеза, то практически во всех случаях при реплантации крупных сегментов мы применяем накостный остеосинтез, который обеспечивает стабильность фиксации и сохранение эндостального костного ростка. Наилучшим вариантом считаем применение пластин ограниченного контакта и угловой стабильностью, которые соответствуют современным требованиям к фиксации пластинами: уменьшение травматизации кости, сохранение кровоснабжения через костный мозг и надкостницу, предупреждение резкого увеличения напряжения при удалении имплантата [4]. Возникает вопрос о воспалительных осложнениях в послеоперационном периоде, связанных с данным видом остеосинтеза. Считаем, что определяющую роль в профилактике нагноения играет качество первичной хирургической обработки с тщательным удалением всех свободных тканевых фрагментов и инородных тел из раны, бережная
Рисунок 1
Вид отчлененного сегмента перед операцией
Рисунок 2
Рентгенограммы после остеосинтеза (укорочение составило 5 см)
хирургическая техника, постоянное орошение раны — работа в мокром поле, адекватное восстановление сосудов (артерий и вен), снижение кровопотери. Это подтверждает наш двадцатилетний опыт применения накостного остеосинтеза при реплантации крупных сегментов, за которые мы не имели ни одного случая глубокого гнойного осложнения.
Микрохирургический этап начат с выделения и подготовки для шва центральной культи локтевой артерии и периферической лучевой, пяти вен. В первую очередь сшиты три вены, затем наложен артериальный анастомоз непрерывным швом. Включение в кровоток отчлененного сегмента произведено через 4 часа с момента травмы. Предплечье и кисть сразу порозо-
вели, стали теплыми на ощупь, сосуды наполнились кровью — появилась отчетливая пульсация на лучевой артерии. Для обеспечения адекватного оттока крови выполнен шов еще двух вен. В связи с размозжением почти всех мышц выполнена первичная перегруппировка и сухожильно-мышечная реконструкция сгибателей пальцев: из сохраненной центральной части мышц сформированы двигатели для 2-3-4-5 пальцев и отдельно для первого. Далее — шов сухожилий разгибателей кисти и пальцев. Микрохирургический шов центральной культи локтевого нерва и периферической срединного, здесь необходимо отметить, что при оптическом увеличении был четко виден трак-ционный механизм повреждения — разрыв пучков произошел на
разных уровнях. Заключительным этапом выполнен шов кожных покровов, дренирование ран. Общая длительность операции составила 9 часов 30 минут. Фиксация гипсовой шиной от кончиков пальцев по тылу кисти и предплечья до проксимальной трети плеча.
Из операционной пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводили искусственную вентиляцию легких в течение 9 часов, антибактериальную, спазмолитическую, инфузионно-трансфузионную терапию. Через двое суток, после коррекции показателей крови и общего состояния, пациент переведен в отделение микрохирургии. В послеоперационном периоде ежедневно выполняли перевязки, антибактериальную терапию проводили в течение 10 суток, затем начата нейростимулирующая терапия. С пятых суток на перевязках начата щадящая пассивная разработка движений в суставах кисти. Заживление протекало без нагноения, однако из-за механизма травмы сформировались поверхностные некрозы кожных лоскутов в дис-тальной трети предплечья. Проводились этапные некрэктомии, раны гранулировали. Спустя 4 недели после реплантации выполнена ау-тодермопластика гранулирующих ран левого предплечья аутотран-сплантатом с левого бедра. Послеоперационный период протекал без осложнений, трансплантаты прижили полностью. Гипсовую иммобилизацию продолжали 2 месяца: 1 месяц длинной шиной, затем с освобождением локтевого сустава еще на 1 месяц. После прекращения иммобилизации проведено несколько курсов восстановительного лечения: ЛФК — активная и пассивная разработка движений суставов левой верхней конечности, лечение положением левой кисти и пальцев, массаж; физиолечение: УВЧ на область левого плечевого сплетения, ДДТ, электрофорез на суставы кисти, миоритм на мышцы предплечья, нейростимулирующая терапия. Первые субъективные признаки восстановления чувствительности, а именно ощущение наличия отчлененного сегмента, пациент отметил на 7 сутки со дня операции, слабо
заметные активные движения пальцев отмечены через 3 месяца.
В последующем, для улучшения функциональных возможностей кисти реплантированной конечности, пациенту выполнен ряд корригирующих операций. Через 2 года выполнена операция: внесуставной артродез 1 пальца левой кисти ау-токостным трансплантатом из крыла подвздошной кости (рис. 3). Заживление первичным натяжением, гипсовая иммобилизация — 1 месяц. Спустя 10 лет после реплантации выполнена операция: микрохирур-
анастомоз конец в бок дает хорошее восстановление не только чувствительности, но и двигательной функции. Методика не бесспорна, но в данной ситуации это один из немногих шансов улучшить чувствительность реплантированной конечности. Также выполнен те-нолиз сгибателей 2-3-4-5 пальцев, операция Zancolli с фиксацией пястно-фаланговых суставов длинных пальцев спицами Киршнера. Иммобилизация — 1 месяц со дня операции. Далее продолжено восстановительное лечение.
Рисунок 3
Внесуставной артродез 1 пальца аутокостным трансплантатом из крыла подвздошной кости
гический невролиз, эндоневролиз срединного нерва, невротизация локтевого нерва: сделано «окно» в эпиневральной оболочке восстановленного срединного нерва за счет локтевого, и в это «окно» вшита после освежения периферическая культя локтевого нерва нитью нейлон 9/0. По данным Н. Millesi (II Всероссийский съезд кистевых хирургов, Санкт-Петербург, 2008 г.), такой аутонервный
После травмы пациент еще 2 года продолжал работать в шахте на должности мастера по технологическим комплексам, затем работал электриком. Пациент осмотрен через 11 лет после реплантации. Активное сгибание и разгибание в локтевом суставе в полном объеме (рис. 4). Ротационные движения предплечья ограничены до амплитуды 20 градусов из среднефизи-ологической позиции. Функция
схвата кисти удовлетворительная, сила — 10 кг. Отмечено восстановление тактильной и болевой чувствительности в зоне иннервации срединного нерва (рис. 5). Реплантированной конечностью пациент способен удерживать предметы массой более 15 кг (рис. 6).
Субъективно функциональные возможности конечности пациент оценивает как удовлетворительные. Их в полной мере достаточно для самообслуживания, полной адаптации в обществе и семье, а после дополнительной корригирующей опе-
Рисунок 4
Движения в локтевом суставе восстановлены полностью
Рисунок 5
Функция схвата кисти (динамометрия 10 кг)
Рисунок 6
Силовые и функциональные возможности кисти
рации функциональные возможности руки значительно улучшились.
Таким образом, для достижения наилучшего функционального результата необходимо одномоментное восстановление всех функциональных структур.
Накостный остеосинтез является методом выбора при проведении
реплантации крупных сегментов. Это позволяет проводить раннюю активизацию пациента и разработку всех суставов конечности. А микрохирургическая техника способна обеспечить удовлетворительный функциональный результат при реплантации верхней конечности даже при тракционном механизме
травмы, при условии правильной и своевременной транспортировки пациента, должной квалификации операционной бригады и оснащенности клиники. Последующие корригирующие операции весьма сложны, но позволяют улучшить функциональные возможности реплантированной конечности.
Литература:
1. Сахаутдинов, В.Г. Оптимизация комплексного лечения травматических отчленений крупных сегментов верхней конечности /Сахаутдинов В.Г., Тимербулатов М.В., Тугузбаев С.Г. //Медицинский вестник Башкортостана. - 2006. - № 1. - С. 124-126.
2. Датиашвили, P.O. Реплантация конечностей /Датиашвили P.O. - М.: Медицина, 1991. - С. 7-19.
3. Борзых, А.В. Выбор метода остеосинтеза при реплантациях /Борзых А.В. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2005. - № 2. - С. 68-69.
4. Руководство по внутреннему остеосинтезу /Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнайдер Р., Виллингер Х. - М., 1996. - С. 7476.
Сведения об авторах: Information about authors: Афанасьев Л.М., д.м.н., заведующий отделением микрохирургии, Afanasyev L.M., PhD, head of microsurgery department, Federal Федеральное государственное лечебно-профилактическое учрежде- state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' ние «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ле- health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia. нинск-Кузнецкий, Россия. Попов К.А., врач травматолог-ортопед, отделение микрохи- Popov K.A., traumatologist-orthopedist of microsurgery department, рургии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахте- miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia. ров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Address for correspondence: Адрес для переписки: Popov K.A., 7th district, 9, Federal state medical prophylactic insti- Попов К.А, 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск- tution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 Тел: 8 (38456) 9-55-72 Tel: 8 (38456) 9-55-72
m
