CC BY
25
необычный случаи
реплантации верхней конечности с укорочением на 21 см
UNUSUAL CASE OF UPPER EXTREMITY REPLANTATION WITH 21 CM SHORTENING
Афанасьев Л.М. Afanasyev L.M. Исаев Е.А. Isaev E.A.
Федеральное государственное Federal State лечебно-профилактическое учреждение Medical Prophylactic Institution «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Среди больных с отрывами конечностей особое место занимают пациенты с повреждением руки, которая играет огромную роль в деятельности человека и является инструментом, связывающим его с внешним миром. Ампутация ее сопряжена с тяжелыми моральными и материальными последствиями. Большая часть пострадавших - это люди молодого возраста. Главной целью реплантации верхней конечности является восстановление функции кисти, что далеко не всегда достигается после проведения первичной операции. В некоторых случаях сегменты не реплантируют из-за таких противопоказаний, как размозжение сегмента на протяжении и массивная кровопотеря. В этом наблюдении мы приводим случай успешной реплантации сегмента верхней конечности с укорочением его длины на 21 см и массивной интра-операционной кровопотерей до 5 л, восстановленной с использованием целлсейвера.
Ключевые слова: реплантация; верхняя конечность; первичная реконструктивная операция; массивная кровопотеря.
Among patients with extremity avulsions the special part is taken by individuals with injury to hand which plays a great role in human activity and works as the instrument for connection to the outside world. Hand amputation is related to severe moral and material consequences. The main proportion of victims is young people. The main aim of upper extremity replantation is restoration of hand function, but it's not always achieved with primary surgery. In some cases the segments are not replanted because of the contraindications such as segment crushing within the length and massive blood loss. In this study we present the case of successful replantation of upper extremity segment with 21 cm length shortening, with massive intraoperative blood loss up to 5 L restored with cellsaver.
Key words: replantation; upper extremity; primary reconstructive operation; massive blood loss.
Отчленение крупного сегмента конечности — увечье, приводящее пострадавшего к глубокой и пожизненной инвалидности. Частота ампутаций в мире постоянно растет. Ведущее место среди причин отчленений конечностей занимают производственные травмы - 76,4 %.
Среди полных и неполных отчле-нений конечностей особое место занимает верхняя конечность, в силу того, что она играет особую роль в деятельности человека. Рука очень тесно связана с личностью человека и его взаимоотношением с окружающей средой, в связи с чем ее потеря является причиной психологического стресса.
Известно, что ни один самый совершенный протез не может заменить верхнюю конечность даже приблизительно.
Удельный вес полной и частичной потери трудоспособности в связи с травмами руки довольно высок и на некоторых производствах достигает 60 % [4]. Таким
образом, травматические ампутации конечностей сопряжены с тяжелыми моральными проблемами для пострадавшего и крупными материальными потерями для общества. Большая часть пациентов — это люди молодого возраста от 20 до 45 лет. В связи с этим, становится очевидным актуальность и социальная значимость проблемы реплантации верхних конечностей. Наибольшее практическое значение в определении тактики во время реплантации имеет ряд факторов. Общие, определяющие состояние пострадавшего при поступлении, и местные, протяженность повреждения тканей по продольной оси конечности. Немаловажными являются и технические факторы, определяющие готовность отделения к реплантации [4].
В соответствии с протяженностью повреждения сегмента, различают отчленение конечностей с незначительной (до 2 см), малой (2-4 см), умеренной (4-8 см), большой (8-15 см) и очень большой
(более 15 см) зонами размозжения тканей [1].
Проблемными являются реплантации сегментов конечностей с такими механизмами, как отрыв, раздавливание, размозжение, скальпирование. В случае укорочения сегмента конечности более 1/4 ее длины многие исследователи вообще не рекомендуют проводить реплантацию. Ряд авторов считают абсолютным противопоказанием к реплантации геморрагический шок и массивную кровопотерю, а также большие и очень большие зоны размозжения тканей [4]. Геморрагический шок при отчленениях и реплантациях крупных сегментов — явление характерное, интраопе-рационная кровопотеря составляет 4-5 литров и более, особенно остро этот вопрос встает после пуска кровотока в конечности, когда возникает массивное кровотечение из всей раневой поверхности ре-плантата. Если с ним не удается эффективно бороться, то это неизбежно приводит к циркуляторным
№ 2 [июнь] 2009
расстройствам, ухудшению общего состояния пациента и тяжелой по-стреплантационной анемии, которая очень долго не компенсируется или является причиной летальных исходов. Исходя из этого, в значительной мере определяются показания и возможность реплантации сегмента.
Одним из важнейших вопросов и главной целью реплантации верхней конечности является наиболее полное восстановление функции кисти, а значит, первичная операция должна включать в себя накостный остеосинтез, шов либо пластику сухожилий, микрохирургический шов сосудов и всех нервов.
Мы хотим представить случай лечения пациента с отрывом верхней конечности на уровне плеча с неблагоприятным механизмом травмы, очень большой зоной размозжения тканей и массивной кровопотерей.
Пациент Н., 44 года, горный мастер. Поступил в отделение микрохирургии ФГЛПУ «НКЦОЗШ» 10 февраля 2007 года через 3 часа после травмы с диагнозом: «Полный тракционный отрыв левой верхней конечности на уровне локтевого сустава, открытые переломы локтевой и лучевой костей, размоз-жение проксимальных и средних отделов левого предплечья. Суб-компенсированная кровопотеря. Шок 2-й степени».
Травма производственная, левую верхнюю конечность затянуло между транспортерной лентой и барабаном, в результате чего произошло ее отчленение. На месте травмы был наложен жгут на плечо, отчлененный сегмент был упакован по трехпакетному принципу. В приемное отделение пациент был доставлен бригадой скорой помощи, незамедлительно поднят в операционную, уложен на противопро-лежневый матрац, лабораторное обследование и рентгенография проводились здесь же. Анестезиологом выполнен эндотрахеальный наркоз, в это время бригада хирургов готовила отчлененный сегмент к реплантации.
Выявлено, что культя и реплан-тат обильно загрязнены угольной пылью (рис. 1). С помощью антисептиков и 1 % раствора новокаина выполнено отмывание раневых по-
верхностей и кожных покровов, он помогает очистить угольную пыль.
Мы заранее прогнозировали значительную кровопотерю и большую длительность операции, поэтому на приставном операционном столе было сформировано своеобразное углубление из свернутой в виде буквы «О» стерильной простыни, на которую уложена стерильная медицинская клеенка. Таким образом, вся кровь и жидкость (физиологический раствор) стекали в центр этого «лотка» и собиралась электроотсосом от аппарата целл-сейвер. Для снижения кровопотери и постоянного орошения раны с целью предупреждения ее высыхания, что является причиной поверхностного некроза тканей, мы применяли физиологический раствор. За время всей операции не было использовано ни одной салфетки или шарика в целях уменьшения кровопотери, так как известно, что шарик впитывает 3-5 мл, а салфетка — 20-30 мл крови. Кроме того, на протяжении вмешательства периодически плечо пережимали кровоостанавливающим бинтом Мартина на 65-75 минут с 15-минутными перерывами, даже после завершения этапа шва сосудов. Объем собранной жидкости за время операции (длительность операции 6 часов) составил около 10 литров, из них около 5 литров крови отмыто и воз-
вращено 1700 мл эритроцитарной массы.
Во время ревизии выявлено, что на реплантате размозжен проксимальный отдел предплечья — переломы лучевой и локтевой костей, размозжение кожи и всех мышц сгибателей и разгибателей пальцев. Часть предплечья была сразу удалена, иссечены нежизнеспособные мышцы. Дополнительно выполнена резекция лучевой и локтевой костей. При ревизии культи плеча выявлен тромбоз плечевой артерии со значительным участком ушиба стенки сосуда на протяжении, в связи с этим в послеоперационном периоде назначена гепаринотера-пия для предотвращения тромбо-образования. Артерия обработана с микрохирургической техникой, удален мягкий тромб, в просвет введен раствор гепарина и наложена клипса. После этого таким же образом выделены две подкожные и две комитантные вены.
Так как выявлен дефект мягких тканей, сухожилий, мышц сгибателей и разгибателей, дополнительно выполнена резекция дистального отдела плечевой кости. Конечность в общей сложности укорочена на 21 см.
Выполнен накостный плечелу-чевой остеосинтез пластиной на 6 винтах. При реплантации крупных сегментов мы почти всегда
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 2
Этап первичной тендомиопластики сгибателей пальцев
используем методику накостного остеосинтеза, который обеспечивает стабильность фиксации.
За 20 лет мы не имели ни одного случая гнойного осложнения. Это подтверждает еще раз, что главным фактором, способствующим первичному заживлению и препятствующим нагноению, является качество первичной хирургической обработки, удаление всех свободных тканевых фрагментов и инородных тел из раны, атравматичная хирургическая техника, адекватное восстановление сосудов — артерий и вен, снижение кровопотери. Следует сказать о тщательном гемостазе, который проводили на протяжении всей операции, являющемся одним из факторов, уменьшающих кро-вопотерю, а также профилактикой образования послеоперационной гематомы, которая может привести к инфекционным осложнениям.
Мы сторонники первичного одномоментного восстановления всех структур. В данном случае пациенту для восстановления хватательной функции кисти проведена первичная тендомиопластика сухожилий глубоких сгибателей пальцев за счет двуглавой мышцы плеча, а сухожилий разгибателей пальцев — за счет сухожилия трехглавой мышцы (рис. 2).
После этих манипуляций пальцы приобрели функциональную позицию.
Далее выполнен шов четырех вен нитью пролен 8-0 и непрерывный шов плечелучевого сегмента артерии нитью пролен 7-0, после чего конечность была запущена в кровоток. Общее время ишемии составило 6 часов с момента травмы.
В последнюю очередь выполнен микрохирургический эпиперинев-ральный шов заранее выделенных срединного и локтевого нервов нитью пролен 8-0. Рана дренирована силиконовыми полутрубками и конечность фиксирована гипсовой шиной.
По завершении операции пациент был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводили ИВЛ в течение 7 часов, антибактериальную, обезболивающую, реологическую, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию электролитного баланса.
Уже на вторые сутки со дня операции больной был переведен в отделение микрохирургии с компенсированными показателями красной крови. Несомненная причина такого быстрого общего восстановления — сбор, очистка и реинфузия форменных элементов крови во время операции, тщательный гемостаз, а также использование кровоостанавливающего бинта Мартина.
Выполняли ежедневные перевязки и визуальную оценку кровотока в конечности. Антибактериальную терапию использовали в течение 6 суток, терапию, улучшающую реологию крови, — 10 дней. Все раны заживали первичным натяжением, швы сняты на 14-е сутки со дня операции. Через 16 дней пациент был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Иммобилизация гипсовой лонге-той 4 недели со дня операции, в последующем в отделении микрохирургии проходил несколько курсов консервативного лечения: активная и пассивная разработка движений пальцев левой кисти, занятия с аппаратом артромот, миоритм мышц левой верхней конечности, нейро-стимулирующая терапия.
На фоне проводимого лечения появилась положительная динамика: увеличился объем движений и сила
в пальцах левой кисти, отмечается восстановление чувствительности в зонах иннервации срединного и локтевого нервов (рис. 3).
На контрольных рентгенограммах через 5 месяцев признаки консолидации плечелучевого сегмента.
Рисунок 3
Общий вид больного через 5 месяцев после реплантации
/
В июле 2007 г., через 5 месяцев после реплантации, пациент упал на левую руку, произошел закрытый перелом плечевой кости прок-симальнее уровня реплантации. 31.07.2007 г. выполнена операция:
№ 2 [июнь] 2009
63
Рисунок 4
Фоторентгенограмма после повторной травмы и остеосинтеза
открытая репозиция отломков, экстракортикальный остеосинтез винтами (рис. 4).
На данный момент пациент продолжает реабилитацию (разработка движений, физиолечение), отмечается постоянное увеличение амплитуды активных движений пальцев, достигающая 40 градусов. Амплитуда движений в плечевом суставе соответствует физиологическим параметрам.
Больной в настоящее время трудоспособен, работает диспетчером электросетей. Вести активный образ жизни, рыбачить ему помогает реплантированная конечность. Силы кисти достаточно для удержания легких предметов, может носить пакет весом до 3 кг.
ВЫВОДЫ:
1. На современном этапе развития реплантационной хирургии верхней конечности значимым является не сам факт приживления конечности, а восстановление функции кисти.
2. Аппарат для сбора и реинфузии крови значительно расширяет
Литература:
возможности современной ре-плантационной хирургии и позволяет проводить длительные первичные реконструктивно-вос-становительные операции пациентам с геморрагическим шоком.
3.Необходимо выполнять реплантации с первично-восстановительными операциями даже в случаях массивного размозжения и укорочения длины конечности на 1/4 и более.
1. Датиашвили, P.O. Реплантация конечностей /Р.О. Датиашвили. - М.: Медицина, 1991. - С. 7-19.
2. Двадцатилетний опыт реплантации сегментов верхних конечностей /В.Г. Сахаутдинов [и др.] //Здравоохранение Башкортостана. - 2005. - № 1. - С. 99-101.
3. Богомолов, М.С. Новый подход к классификации травматических отчленений фрагментов кисти /М.С. Богомолов //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2000. - Т. 159, № 1. - С. 25-32.
4. Миланов, Н.О. Реплантация крупных сегментов конечностей /Н.О. Миланов. - 1994. - С. 3-5, 18-19.
5. Выбор метода остеосинтеза при реплантациях костей кисти /А.В. Борзых, В.В. Пастернак, И.М. Труфанов [и др.] //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2005. - № 2. - С. 68-69.
6. Реабилитационные принципы при реплантации сегментов конечностей /Р.М. Тихилов [и др.] //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - № 6. - С. 119-120.
Сведения об авторах:
Афанасьев Л.М., д.м.н., заведующий отделением микрохирургии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научный клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Исаев Е.А., врач-травматолог-ортопед отделения микрохирургии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научный клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Исаев Е.А., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
8 (38456) 9-55-72
Information about authors:
Afanasyev L.M., PhD, head of microsurgery department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Isaev E.A., traumatologist-orthopedist of microsurgery department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Isaev E.A., 7th District, 9, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia, 652509
8 (38456) 9-55-72
m
64
ПОЛИТРАВМА
