CC BY
29
РЕПЛАНТАЦИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ НА УРОВНЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧА
UPPER EXTREMITY REPLANTATION AT THE LEVEL OF SURGICAL NECK OF HUMERUS
Афанасьев Л.М. Исаев Е.А.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Afanasyev L.M. Isaev E.A.
Federal State
Medical Prophylactic Institution
«Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
Известно, что ни один самый совершенный протез не в состоянии заменить верхнюю конечность. Удельный вес полной и частичной потери трудоспособности, связанной с травмами руки, очень высок и может достигать 60 % [4]. Поскольку основная часть пациентов - это люди трудоспособного возраста, то с такими травмами сопряжены тяжелые моральные и материальные потери. В связи с этим, обостряется проблема реплантабельности отчлененных сегментов и социальной значимости таких операций. Ключевые слова: реплантация; кровопотеря; шов нерва; реинфузия крови.
It is known that even the most perfect prosthesis can not replace upper extremity. Specific weight of full or partial disability associated with hand injuries is very high and it can reach 60 % [4]. Considering that the main proportion of patients is people of working age, such injuries result in severe moral and material losses. Therefore, the problem of replantability of ruptured segments and social significance of such operations become important.
Key words: replantation; blood loss; nerve suture; blood reinfusion.
Внедрение микрохирургической техники позволило сделать качественный и количественный скачок, значительно расширило возможности реконструктивно-восста-новительной хирургии при тяжелых повреждениях верхних конечностей. Результаты реплантаций в настоящее время оценивают не по факту анатомического приживления, а по восстановлению функции конечности. В большей степени это касается руки, как основного органа труда. Недостаточная оснащенность клиник, а в большей степени недостаточная квалификация операционной бригады, являются основными сдерживающими факторами от проведения подобных операций, а также причинами неудач, связанных с реплантациями.
К факторам, снижающим количество реплантаций даже в специализированных отделениях, в первую очередь, относятся несвоевременная доставка пациента и отчлененного сегмента в центр реплантаций. Транспортировка сегмента должна осуществляться строго определенным образом, с использованием трехпакетного принципа. Мышцы в условиях тепловой ишемии сохраняют свою жизнеспособность в течение 6-8 часов, реплантабель-
№ 1 [март]
ность крупного сегмента при хо-лодовой ишемии увеличивается до 12 часов. Одной из ошибок в транспортировке пациента является невыполнение катетеризации магистральных сосудов и, соответственно, невосполнение объема циркулирующей жидкости. Это доставляет определенные трудности и вызывает осложнения во время операционного и послеоперационного периодов [1].
В случаях реплантаций крупных сегментов, вне зависимости от механизма травмы, мы используем накостный остеосинтез как метод выбора при проведении данных операций. Это позволяет сохранить эндостальный кровоток в костных отломках, сращение наступает в кратчайшие сроки и без образования избыточной костной мозоли.
В вопросе первичного шва нервов мнения хирургов расходятся.
Удивительно, но некоторые травматологи до сих пор считают правомерным отсроченный шов периферических нервов. Такая, как мы считаем, порочная тактика является причиной восходящей дегенерации периферического конца нервного ствола, с последующей гибелью нервно-мышечных синапсов и, как следствие, плохого восстановления
53
двигательной функции. По нашему мнению, даже при тракционном механизме отрыва, когда происходят множественные внутриствольные разрывы, применение микрохирургической техники при шве нерва позволяет получить хорошие функциональные результаты.
Микрохирургическая техника также позволяет свести к минимуму гетеротопное восстановление, но не избавляет полностью от данного осложнения, особенно когда шов нервных образований производят на уровне вторичных стволов плечевого сплетения, как это произошло у нашего пациента.
По мнению ряда авторов, функционально бесперспективная реплантация верхней конечности считается при отрыве сегмента проксимальнее уровня средней трети плеча [2, 3]. Полагаем, что для реплантации верхних конечностей противопоказаний, с точки зрения уровня отрыва, не существует, что подтверждает данное наблюдение.
Пациент Б., 41 год, поступил в отделение микрохирургии ФГЛПУ «НКЦОЗШ» 04.10.2003 г., через 3 часа после травмы, с диагнозом: «Полный тракционный отрыв левой верхней конечности на уровне хирургической шейки плеча. За-
крытое повреждение связок правого коленного сустава, малоберцового нерва правой голени. Острая кровопотеря. Травматический шов 2-3 степени».
Травма производственная, пациента за телогрейку намотало на карданный вал, в результате чего произошел полный отрыв верхней конечности, закрытое тракционное повреждение малоберцового нерва и связок коленного сустава. С места травмы пациент был доставлен в районную больницу, где была наложена асептическая повязка, иммобилизация шиной Крамера, катетеризация магистральных сосудов выполнена не была. Затем, в сопровождении врача-анестезиолога, пациент доставлен в приемное отделение ФГЛПУ «НКЦОЗШ».
Пострадавший незамедлительно был поднят в специализированную операционную, уложен на противо-пролежневый матрац. Анестезиологической бригадой выполнена интубация трахеи. В это время проводилось обследование пациента. Показатели крови при поступлении представлены в таблице.
Хирурги сразу же приступили к ревизии и подготовке отчлененного сегмента к реплантации. Выявлено обильное загрязнение репланта-та землей и мазутом. С помощью антисептиков выполнено отмывание раневых поверхностей и кожных покровов. Во время ревизии обнаружено, что отрыв произошел на уровне хирургической шейки плечевой кости, а нервы вырваны с уровня вторичных стволов плечевого сплетения. Также выявлено обширное размозжение кожных покровов, клетчатки, мышц плеча.
Заведомо нежизнеспособные участки мышечной и жировой ткани были иссечены. Выявлен дефект нервов и сосудов. Принято решение об укорочении костных отломков. Резекция в общей сложности
составила 5 см. Выполнена репозиция отломков и накостный осте-осинтез Т-образной металлической пластиной на 7 винтах. Несмотря на обширное размозжение мышц и клетчатки и прогнозируемый их некроз, металлоконструкция была укрыта жизнеспособными тканями. В большинстве случаев при реплантации крупных сегментов мы используем методику накостного остеосинтеза, который обеспечивает стабильность фиксации и сохранение эндостального костного ростка. Если говорить о воспалительных проблемах, связанных с данным видом фиксации костных отломков, то за 20 лет мы не имели ни одного случая гнойного осложнения. Это подтверждает еще раз, что главным фактором, способствующим первичному заживлению и препятствующим нагноению, является качество первичной хирургической обработки с удалением всех свободных тканевых фрагментов и инородных тел из раны, атрав-матичная хирургическая техника, адекватное восстановление сосудов — артерий и вен, снижение крово-потери.
С применением микрохирургической техники выделены и подготовлены для шва: подмышечная артерия, вторичные стволы плечевого сплетения и четыре вены, обработаны и подготовлены мышцы плеча. Первым этапом сшиты две вены нитью пролен 6/0 и 8/0, затем шов артерии — непрерывным швом нитью пролен 6/0. Включение конечности в кровоток осуществлено через 6 часов после травмы. Конечность сразу наполнилась, кожные покровы порозовели и стали теплыми. Появилась отчетливая пульсация на лучевой артерии. Произведен шов мышц плеча. Быстро стал нарастать отек предплечья, для предотвращения сдавления и ишемии мышц выполнена фасциотомия
плеча и предплечья по передней поверхности. Для улучшения оттока крови сшиты еще две вены. Шов всех нервных образований выполнен нитью нейлон 8/0, при оптическом увеличении явно был виден тракционный механизм отрыва — разрыв пучков произошел на разных уровнях. Последним этапом выполнен шов кожных покровов. Общая длительность операции составила 7 ч. 35 мин.
Следует сказать о тщательном гемостазе, который проводили на протяжении всей операции, и адекватном дренировании раны, которые являются важнейшими факторами профилактики образования послеоперационной гематомы. Для покоя наложена гипсовая шина по Турнеру. По техническим причинам, а именно не было сменных систем, целлсейвер во время данной операции не использовали. Он в обязательном порядке применяется нами при оперативных вмешательствах с предполагаемой массивной кровопотерей при экстренных и плановых операциях.
Кровопотерю возмещали донорскими компонентами крови, а также коллоидами и кристаллоидами. Всего за время операционного периода потеряно около одного объема циркулирующей крови, перелито 920 мл свежезамороженной плазмы, 745 мл эритроцитарной массы и 4800 мл других растворов.
На момент окончания операции показатели крови имели субкомпенсированные показатели (табл.).
Из операционной пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводили искусственную вентиляцию легких в течение 18 часов, антибактериальную, обезболивающую, реологическую, инфузионно-транс-фузионную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса,
Таблица Динамика показателей крови
Показатели крови При поступлении На момент окончания операции Через 7 дней после операции При переводе в отделение микрохирургии
Общий белок 48,7 г/л 38,5 г/л 51,0 г/л 71,3 г/л
Эритроциты 3,9 х 1012/л 2,94 х 1012/л 2,9 х 1012/л 2,25 х 1012/л
Гемоглобин 104 г/л 78 г/л 77 г/л 91 г/л
ПОЛИТРАВМА
коррекцию анемии, стимуляцию диуреза. Через 7 дней после операции не наблюдалась явная положительная динамика по основным показателям крови (табл.).
Пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии 24 дня.
За период лечения в реанимации было перелито 1800 мл эритроци-тарной массы и 9500 мл свежезамороженной плазмы.
При переводе в отделение микрохирургии показатели крови приобрели тенденцию к увеличению, и в дальнейшем наблюдалась явная положительная динамика (табл.).
Течение раннего послеоперационного периода осложнилось развитием постгеморрагической энцефалопатии и почечной недостаточности, являющихся следствием геморрагического шока, потерей собственных эритроцитов, а также миоглобинемией.
Несомненной причиной развития такого состояния пациента явилась массивная кровопотеря во время транспортировки и операционного периода, обусловленная еще и невозможностью использования кровоостанавливающего бинта Мартина из-за высокого уровня отрыва конечности.
В случаях, когда целлсейвер применяли с момента начала операции и до этапа ушивания кожных покровов, нам всегда удавалось вер-
нуть собственные эритроциты и миновать осложнений, связанных с кровопотерей. Пациентов переводили из реанимации на 1-4 сутки с показателями крови, приближенными к норме.
В послеоперационном периоде больному выполняли ежедневные перевязки и визуальную оценку кровотока в конечности. Антибактериальная терапия проводилась в течение 26 дней. Заживление протекало без глубокого нагноения тканей, проводились этапные не-крэктомии. Для стимуляции грануляций был назначен электрофорез с витамином С на рану. Швы сняты на 21 сутки со дня операции. Пациент активизирован, начаты занятия с реабилитологом для разработки всех суставов конечности. Было назначено электромагнитное поле на корешки С4-С8, нейрости-мулирующая терапия.
Несмотря на неблагоприятный механизм травмы и внутристволь-ные разрывы нервов, уже на этапе госпитализации появились парасте-зии.
Через 3,5 месяца с момента травмы выполнена операция: ревизия и микрохирургический шов малоберцового нерва правой голени, пластика наружной боковой и передней крестообразной связки правого коленного сустава трансплантатом из широкой фасции бедра на питающей ножке.
Пациенту была рекомендована гипсовая иммобилизация нижней конечности в течение 6 недель со дня операции, но через 2 недели, находясь уже на реабилитации в санатории, больной самостоятельно снял гипс, что явилось следствием постгеморрагической энцефалопатии.
В последующем, в отделении микрохирургии проведено несколько курсов консервативного лечения: активная и пассивная разработка движений суставов левой верхней и правой нижней конечностей, механотерапия, миоритм мышц левой верхней конечности, нейростиму-лирующая терапия.
На фоне проводимого лечения появилась положительная динамика: увеличение амплитуды активных движений во всех суставах верхней конечности — полный активный объем в плечевом, локтевом суставах, удовлетворительный объем активного сгибания пальцев (рис. 1, 2).
Отмечалось восстановление чувствительности в зонах иннервации срединного, локтевого и лучевого нервов. На контрольных рентгенограммах видны признаки полной консолидации плечевой кости (рис. 3).
На данный момент амплитуда пассивных движений в суставах верхней конечности соответствует физиологическим параметрам, ак-
Рисунок 1
Функция локтевого и плечевого суставов после реплантации
№ 1[март] 2010
Рисунок 2
Функциональные возможности кисти
тивность незначительно снижена. Больной в настоящее время трудоспособен, занимается разведением лошадей, участвует в скачках и занимает призовые места, завоевал кубок Сибири в 2008 году (рис. 4).
По оценке самого больного, функции конечности ему вполне достаточно для самообслуживания, ведения активного образа жизни, а также для полной социальной адаптации в обществе и семье.
ВЫВОДЫ:
1. Нескорректированная вовремя кровопотеря, а также отсутствие своевременного возврата ауто-
крови с помощью аппарата ре-инфузии, не позволяют быстро добиться хороших показателей крови и исключить развитие у пациента в послеоперационном периоде таких осложнений, как почечная недостаточность и энцефалопатия. Эти факторы являются основным препятствием для реплантации крупных сегментов конечностей.
2. Микрохирургическая техника позволяет выполнять реплантации верхних конечностей с любым уровнем отрыва, при условии правильной и своевременной транспортировки пациента.
3.При должном уровне квалификации операционной бригады и должной оснащенности клиники можно выполнять реплантации даже в случаях массивного раз-мозжения и тракционного механизма отрыва, так как это позволяет почти полностью адаптировать пациента, как социально, так и физически.
4.Накостный остеосинтез является методом выбора при проведении реплантации крупных сегментов. Это позволяет проводить раннюю активизацию пациента и разработку всех суставов конечности.
Рисунок 3
Консолидированный перелом укороченной на 5 см плечевой кости
Рисунок 4
Через 5 лет после реплантации
56
ПОЛИТРАВМА
Литература:
1. Датиашвили, P.O. Реплантация конечностей /Р.О. Датиашвили.
- М., 1991. - С. 7-19.
2. Миланов, Н.О. Реплантация крупных сегментов конечностей /Н.О. Миланов. - М., 1994. - С. 3-5, 18-19.
3. Реплантационная хирургия в травматологии /Р.М. Тихилов, В.А. Неверов, Л.А. Родоманова, М.И. Дадалов //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - № 6. - С. 119-120.
4. Двадцатилетний опыт реплантации сегментов верхних конечностей /В.Г. Сахаутдинов [и др.] //Здравоохранение Башкортостана. - 2005. - № 1. - С. 99-101.
5. Богомолов, М.С. Новый подход к классификации травматических отчленений фрагментов кисти /М.С. Богомолов //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2000. - Т. 159, № 1. - С. 25-32.
6. Выбор метода остеосинтеза при реплантациях костей кисти /А.В. Борзых, В.В. Пастернак, И.М. Труфанов [и др.] //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.
- 2005. - № 2. - С. 68-69.
Сведения об авторах:
Information about authors:
Afanasyev L.M., PhD, head of microsurgery department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Афанасьев Л.М., д.м.н., заведующий отделением микрохирургии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Исаев Е.А., врач травматолог-ортопед отделения микрохирургии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Isaev E.A., traumatologist-orthopedist of microsurgery department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Адрес для переписки:
Исаев Е.А., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-
Address for correspondence:
Isaev E.A., 7th District, 9, Federal State Medical Prophylactic Institu-
tion «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-
E
Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Тел. 8 (38456) 9-55-72
Kuznetsky, Russia, 652509 Tel. 8 (38456) 9-55-72
m
