CC BY
50
Статья поступила в редакцию 29.01.2015 г.
ОСОБЕННОСТИ РЕПЛАНТАЦИИ СЕГМЕНТОВ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕИ
THE FEATURES OF REPLANTATION OF EXTREMITY SEGMENTS IN CHILDREN
Афанасьев Л.М. Исаев Е.А. Ежов А.А.
Afanasyev L.M. Isaev E.A. EzhovA.A
Федеральное государственное бюджетное Federal Scientific
лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center
«Научный клинический центр охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Реплантация отчлененных пальцев представляет собой большую проблему не только в сложности исполнения и приживления реплантата, но и в плане дальнейшего восстановления функции сегмента. Цель - оценить результат лечения ребенка с отрывом пальцев кисти после очень длительной ишемии и малым размером восстанавливаемых структур.
Материалы и методы. Ребенок А., 3 года и 4 месяца, госпитализирован с диагнозом: «Почти полное травматическое отчленение блока 2-3-4 пальцев правой кисти на уровне пястнофаланговых суставов, декомпенсиро-ванная ишемия 2-3-4 пальцев. Полное травматическое отчленение дис-тальной фаланги 1 пальца правой кисти на уровне головки межфалангово-го сустава. Открытый перелом основания проксимальной фаланги 4 пальца правой кисти со смещением отломков».
Ребенок за 13 ч 30 мин до поступления получил удар топором по правой кисти. Длительность ишемии сегмента составила 19 ч 30 мин. Выполнена успешная реплантация пальцев кисти у ребенка. Результаты. Проведена реплантация трех пальцев кисти у ребенка с использованием микрохирургической техники. Получен хороший результат в виде полного приживления реплантированного сегмента. Выводы. При неблагоприятном механизме травмы и продолжительной ишемии репаративные возможности детского организма расширяют показания к проведению реплантаций. Оптимистичен и прогноз восстановления функции вследствие более развитых приспособительных механизмов и особенностей формирования рубцов.
Реплантация пальцев у детей показана при любом возрасте, ткани длительно сохраняют свою жизнеспособность и при отсутствии в них кровотока имеют выраженный реабилитационный потенциал. Ключевые слова: микрохирургия; реплантация пальцев кисти у ребенка.
Replantation of ruptured fingers is a significant problem for complexity of realization, graft acceptance, but also for further restoration of segment functioning.
Objective - to estimate the treatment outcomes in a child with detached fingers of the hand after very long term ischemia and with small volume of restored structures.
Materials and methods. The child A., age of 3 years and 4 months, was admitted with diagnosis: «Almost completely traumatic detachment of the fingers 2, 3, 4 of the right hand at the level of fetlock joint, decompensated ischemia of the fingers 2, 3, 4. Complete traumatic disruption of the distal phalanx of the first finger at the level of the head of the phalangeal joint. Open fracture of the base of the proximal phalanx of the 4th finger of the right hand with displaced fragments».
13 hours and 30 minutes before admission the child was hit by an axe on the right hand. The duration of ischemia in the segment was 19 hours and 30 minutes. The replantation of the hand fingers was completed successfully. Results. Replantation of three hand fingers was performed with microsurgical technique. The favorable result was full acceptance of the implanted segment.
Conclusion. In unfavorable mechanism of an injury and continuous ischemia the reparative possibilities of the child's body extends the indications for replantation realization. Prognosis of functional restoration is optimistic because of more developed adaptive mechanisms and the features of scar formation.
Finger replantation for children is indicated at any age. Their tissues are characterized with persistent viability, and in case of absent perfusion the rehabilitation potential is evident.
Key words: microsurgery; replantation of fingers of the hand in a child.
Реплантацию отчлененных пальцев в настоящее время оценивают не только по факту приживления реплантата, но и по восстановлению его функции. Это является основной проблемой реплантации сегментов конечностей у детей.
Без сомнения, реплантация пальцев у детей представляет собой большую сложность из-за малых размеров всех восстанавливаемых образований, но, с другой стороны, репаративные процессы у них протекают лучше, чем у взрослых пациентов, а прогноз восстановления функции более оптимистичен
вследствие развитых приспособительных механизмов и особенностей формирования рубцов (в составе соединительной ткани преобладают эластиновые волокна). Так, O'Брайен [3] указывает, что у детей должна быть реплантирована любая ампутированная часть, которую можно восстановить, так как хорошие результаты операций на сухожилиях и нервах делают функциональными все реплантированные сегменты.
У человека кисть является основным органом осязания, а у детей это еще и важнейшая связь с окру-
жающим его миром, не уступающая по своей значимости другим органам чувств. Поэтому ребенок с ампутированными пальцами лишен адекватной связи с внешней средой, а значит и полноценного развития.
Следует отметить, что у взрослых решение о реплантации сегмента принимают с учетом многих факторов (наличие сопутствующих патологий, уровень отрыва пальца, длительность ишемии, количество отчлененных сегментов). У детей большинство этих показателей мы не учитываем и максимально вос-
станавливаем сегменты, в том числе и дистальные фаланги.
Предлагаем вашему вниманию одно из клинических наблюдений.
Ребенок А., 3 года и 4 месяца, госпитализирован 22.09.2014 с диагнозом: «Почти полное травматическое отчленение блока 2-3-4 пальцев правой кисти на уровне пяст-нофаланговых суставов, декомпен-сированная ишемия 2-3-4 пальцев. Полное травматическое отчленение дистальной фаланги 1 пальца правой кисти на уровне головки меж-фалангового сустава. Открытый перелом основания проксимальной фаланги 4 пальца правой кисти со смещением отломков».
Ребенок за 13 ч 30 мин до поступления получил удар топором по правой кисти. С полученной травмой ребенок был доставлен в ЦРБ республики Горный Алтай, где была выполнена под общей анестезией первичная хирургическая обработка раны, наложена асептическая повязка.
После чего пациентка была транспортирована на реанимобиле в приемное отделение нашей клиники.
Необходимо заметить, что была осуществлена правильная транспортировка полностью отчлененных сегментов. Следует напомнить о простом способе консервации отчлененных сегментов — так называемом «трехпакетном принципе». Правильная консервация предусматривает помещение отчлененного сегмента в полиэтиленовый пакет после того, как его раневая поверхность будет закрыта салфетками, смоченными изотоническим раствором натрия хлорида. С целью предотвращения прямого контакта тканей со льдом этот пакет должен быть помещен во второй, частично наполненный водой, а последний — в третий, содержащий лед. Все три пакета должны быть герметично завязаны и не должны сообщаться друг с другом. Обращаем внимание на изоляцию тканей от прямого контакта со льдом [2].
При поступлении ребенка в приемное отделение сразу была оценена возможность реплантации: после снятия повязки определено почти полное отчленение блока 2-3-4 пальцев, который сохранял связь посредством тыльного
кожного мостика шириной около 1,5 см со стороны 4-5 межпальцевого промежутка. Пальцы «пустые», холодные, игра сосудов не определяется, при проколе иглой кровотечения нет, то есть отмечены все признаки декомпенсации кровообращения. Выявлено полное повреждение сухожилий сгибателей и разгибателей 2-3-4 пальцев, общепальцевых сосудистонервных пучков 2-3 и 4-5 пальцев, собственного пальцевого сосудистонервно-го пучка 2 пальца, капсул ПФС 2-3-4 пальцев. На 1 пальце рана с дефектом дистальной и головки проксимальной фаланги.
На рентгенограммах отчленение 2-3-4 пальцев на уровне суставных щелей ПФС 2-3-4 пальцев, отчленение 1 пальца на уровне шейки проксимальной фаланги (рис. 1).
Ребенок соматически здоров.
В операционной под эндотрахе-альным наркозом проведено тща-
тельное отмывание конечности 0,25 % раствором хлоргексидина биглюконата. Выполнена операция: Реплантация блока 2, 3, 4 пальцев, остеосинтез проксимальной фаланги 4 пальца спицами, шов капсул пястно-фаланговых суставов 2, 3 пальцев, шов сухожилий-разгибателей 2, 3, 4 пальцев, шов глубоких и поверхностных сгибателей
2, 3, 4 пальцев, микрохирургический шов трех вен по тылу кисти, двух артерий 2-3 и 3-4 пальцев, трех пальцевых нервов, собственно пальцевого 2 и пальцевых нервов 2,
3. Микрохирургическая пластика культи 1 пальца V-Y лоскутом.
Длительность операции составила 6 часов. За время операции три раза накладывали жгут на плечо по 1 ч 10 мин для уменьшения крово-потери, возможности верифицирования всех поврежденных структур.
Вся работа проходила с использованием микрохирургической тех-
Рисунок 1
Общий вид кисти при поступлении и фоторентгенограмма Figure 1
The general appearance of the hand at admission, and the photofluorography image
56
ПОЛИТРАВМА
ники: остеосинтез, шов сухожилий, шов нервов и сосудов.
Первым этапом выполнен шов капсул суставов и синтез проксимальной фаланги 4 пальца спицами, затем шов сухожилий разгибателей и сгибателей по Розову, с дополнительной адаптацией краев обвивным швом нитью пролен 6-0.
После восстановления суставов и сухожилий были выделены, обработаны и сшиты две общепальцевые артерии (их диаметр составлял менее 0,5 мм), для шва использовали нить пролен 10/0. Сразу после этого выделение и шов трех тыльных вен (диаметр менее 0,5 мм). Жгут снят и запущен кровоток. Пальцы порозовели, тыльные вены наполнились, сброс венозной крови адекватный. Общее время ишемии 19 ч 30 мин. При таком сроке отсутствия кровотока в отчлененном сегменте у взрослых наступает деструкция клеточных мембран со всеми вытекающими последствиями: отек, фиброз, опасность нагноения и как следствие снижение жизнеспособности тканей реплан-тата и исход в виде неудовлетворительных функциональных результатов.
Следующим этапом произведен шов нервов нитью пролен 8/0 и 9/0, адаптация пучков хорошая (диаметр нервов менее 1 мм). Следует отметить, что диаметр сшиваемых вен и артерий был менее 0,5 мм, пальцевых нервов менее 1 мм.
Последним этапом для избежания дополнительного укорочения 1 пальца и сохранения функции хвата кисти выполнена V-Y пластика перемещенным микрохирургическим лоскутом с ладонной поверхности пальца.
Также с использованием микрохирургической техники проводили ушивание кожных ран атравматич-ным шовным материалом (Пролен 5-0). Между швов на коже установили множество резиновых вы-пусников, а повязки, которыми укрыли кисть, пропитали стерильным маслом для предотвращения вторичного сдавления сегмента. Нужно учитывать, что кровь и раневое отделяемое, пропитывающее повязку при высыхании, уже через
Рисунок 2
Вид кисти после операции и фоторентгенограмма Figure 2
The appearance of the hand after surgery, and the photofluorography image
3-4 часа превращаются в плотный «панцирь», который и является основным внешним фактором, препятствующим нормальному кровотоку (рис. 2).
Конечность по окончании операции иммобилизовали гипсовой лонгетой в функциональной позиции.
Антибактериальную терапию проводили в течение 7 суток, реологическую терапию — 10 дней и обезболивание — до 7 дней.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Первая перевязка на 2-е сутки со дня операции под масочным наркозом. Какой-либо недостаточности кровоснабжения и фликтен не определялось.
Заживление всех ран первичным натяжением.
Швы были сняты на 14-е сутки, начата лечебная гимнастика, ак-
тивная разработка движений пальцев. Спицы удалены на 18-е сутки со дня операции, ребенок выписан в удовлетворительном состоянии, продолжена не только активная, но и пассивная разработка, активация мелкой моторики (игры ЛЕГО, поролоновая губка, мячик).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данный пример доказывает целесообразность и эффективность реплантации пальцев у детей в любом возрасте; мягкие ткани у детей сохраняют свою жизнеспособность при прекращении кровотока в них длительный период времени (часы).
Из-за малого диаметра сосуди-стонервных образований первостепенное значение для выполнения таких операций имеет квалификация операционной бригады и оснащенность лечебного учреждения.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Afanasyev LM. Surgical tactics for treatment of patients with open concomitant injuries to the upper extremities and their consequences. Dr. med. sci. diss. Leninsk-Kuznetskiy, 1999. 409 p. Russian (Афанасьев Л.М. Хирургическая тактика в лечении больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями : дисс. ... д-ра мед. наук. Ленинск-Кузнецкий, 1999. 409 с.)
2. Belousov AE, Tkachenko SS. Microsurgery in traumatology. Leningrad : Medicine Publ., 1988. 224 p. Russian (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. Л. : Медицина, 1988. 224 с.)
3. O'Brien BM. Microvascular Reconstructive Surgery. Edinburg : Churchill Livingstone, 1977. 376 p.
Сведения об авторах: Information about authors:
Афанасьев Л.М., д.м.н., заведующий отделением травматологии Afanasyev L.M., MD, PhD, head of department of traumatology
и ортопедии № 3, Федеральное государственное бюджетное лечеб- and orthopedics N 3, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health
но-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр ох- Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
раны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Исаев Е.А., врач травматолог-ортопед, отделение травматологии Isaev E.A., traumatologist-orthopedist, department of traumatology
и ортопедии № 3, Федеральное государственное бюджетное лечеб- and orthopedics N 3, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health
но-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр ох- Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
раны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Ежов А.А., врач хирург, отделение травматологии и ортопедии Ezhov A.A., surgeon, department of traumatology and orthopedics
№ 3, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилак- N 3, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection,
тическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья Leninsk-Kuznetsky, Russia.
шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Афанасьев Л.М., ул. 7 микрорайон, 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кеме- Afanasyev L.M., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region,
ровская область, Россия, 652509 Russia, 652509
Тел: +7 (384-56) 2-40-31 Tel: +7 (384-56) 2-40-31
E-mail: info@gnkc.kuzbass.net
E-mail: info@gnkc.kuzbass.net
m
ПОЛИТРАВМА
