CC BY
16
ВОЗМОЖНОСТИ РЕПЛАНТАЦИОННОЙ ХИРУРГИИ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ
THE OPPORTUNITIES OF REPLANTATION SURGERY AT EARLY AGE
Афанасьев Л.М. Терехов С.Н.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Реплантация отчлененных пальцев представляет собой сложную проблему в смысле не только приживления, но и восстановления удовлетворительной функции. Несомненно, реплантация пальцев у детей представляет собой большую сложность из-за малых размеров всех восстанавливаемых образований, но, с другой стороны, репаративные процессы у них протекают лучше, чем у взрослых людей, а прогноз восстановления функции более оптимистичен вследствие более развитых приспособительных механизмов и особенностей формирования рубцов (у детей в составе соединительной ткани преобладают эластиновые волокна). Мы провели успешную реплантацию пальцев у ребенка возрастом 1,3 года. Предоставленный нами пример доказывает абсолютную верность утверждения, что реплантация пальцев у детей показана при любом возрасте (здесь первостепенное значение имеет способность хирурга выполнить данную операцию, а не возраст ребенка); ткани детей длительно сохраняют свою жизнеспособность при прекращении кровотока в них, а их реабилитационный потенциал действительно удивляет. Ключевые слова: микрохирургия, кисть, реплантация пальцев у де-
Afanasyev L.M. Terekhov S.N.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
Replantation of detached fingers presents a complicated problem in terms of not only engraftment, but also restoration of satisfactory function. Undoubtedly, finger replantation in children presents more great difficulty because of small size of all repaired formations, but, from other side, reparative processes carry better comparing to adults, and prognosis of function restoration is more optimistic because of more developed adaptive mechanisms and characteristics of scar formation (in connective tissue of children elastinic fibers dominate).
We performed the successful replantation of fingers in a child of 1,3. The presented case shows the absolute accuracy of the statement that finger replantation in children is indicated at any age (primary importance is ability of surgeon to perform operation, but not age of child); child's tissues save for a long time the viability after bloodstream interruption, and its rehabilitation potential actually surprises.
Key words: microsurgery, hand, finger replantation in children.
Реплантация отчлененных пальцев представляет собой сложную проблему в смысле не только приживления, но и восстановления удовлетворительной функции.
Несомненно, реплантация пальцев у детей представляет собой большую сложность из-за малых размеров всех восстанавливаемых образований, но, с другой стороны, репаративные процессы у них протекают лучше, чем у взрослых людей, а прогноз восстановления функции более оптимистичен вследствие более развитых приспособительных механизмов и особенностей формирования рубцов (у детей в составе соединительной ткани преобладают эластиновые волокна). Так, О'Брайен [3] указывает, что у детей должна быть реплантирована любая ампутированная часть, которую можно восстановить, так как хорошие результаты операций на сухожилиях и нервах делают полезными все реплантированные сегменты.
Подобными соображениями руководствуемся и мы, исходя еще и из того факта, что при наличии абсолютных противопоказаний к реплантациям у взрослых (инфаркт миокарда, декомпенсация хронических болезней почек и печени и др.) приходится рассматривать две проблемы: количество отчлененных пальцев, каких именно, уровень отрыва и социальное положение пациента; у детей эти факторы, как правило, не учитываем, максимально восстанавливаем сегменты пальцев, в том числе дистальных фаланг [1]. Следует обратить особое внимание именно на восстановление чувствительной иннервации пальцев: у человека кисть является основным органом осязания, а у детей это еще и мощная связь с окружающим миром, по своей значимости не уступающая глазам. Полноценная же связь с внешней средой у ребенка — это основа его адекватного развития. Денервиро-ванные же кисть и пальцы, несмотря даже на успешное приживление
после реплантации, представляют собой «слепой протез».
Предлагаем вашему вниманию одно из клинических наблюдений.
Ребенок К., 1,3 лет (и.б. № 14520/08), госпитализирован 26.09.08 с диагнозом: почти полное отчленение 3, 4 пальцев правой кисти на уровне основания проксимальных фаланг, неполный отрыв 2 пальца, рубленая рана 5 пальца с повреждением пальцевой артерии и нерва, декомпенсированная ишемия 2, 3, 4 пальцев.
Ребенку за 8 ч 30 мин до поступления ударил по правой кисти топором старший трехлетний брат. Родители доставили ребенка в ЦРБ по месту жительства только через 5 часов после травмы. Дежурный врач ЦРБ созвонился с дежурным микрохирургом ФГЛПУ «НКЦОЗШ».
Следует обратить внимание на правильную транспортировку отчлененных сегментов, т.к. во многих случаях мы были свидетелями ее неправильного осуществления,
9 ■ ■
№ 1[март] 2009
что приводило, несмотря на благоприятный уровень и механизм отчленения, к невозможности реплантации.
Опишем простой способ консервации отчлененных сегментов, так называемую «трехпакетную пробУ».
Правильная консервация предусматривает помещение отчлененного сегмента в полиэтиленовый пакет после того, как его раневая поверхность будет закрыта салфетками, смоченными изотоническим раствором натрия хлорида. С целью предотвращения прямого контакта тканей со льдом этот пакет должен быть помещен во второй, частично наполненный водой, а последний — в третий, содержащий лед. Все три пакета должны быть герметично завязаны, и не сообщаться друг с другом (рис. 1). Обращаем внимание именно на изоляцию тканей от прямого контакта со льдом, а как это будет достигнуто — не принципиально, это может быть и полотенце, смоченное водой [2].
Рисунок 1
Способ консервации отчлененного сегмента
В данном случае правильная транспортировка позволила провести успешную реплантацию, несмотря на время ишемии пальцев около суток.
При поступлении ребенка в приемное отделение сразу была оценена возможность реплантации: после снятия повязки определялось почти полное отчленение блока 3-4 пальцев, который сохранял
связь с тыльным кожным мостиком шириной около 5 мм, со стороны четвертого межпальцевого промежутка кровоток декомпенсирован, на 2 пальце рана по тыльной поверхности с сохранением кожного мостика с локтевой стороны шириной около 1 см, в состав которого входили рецессивная пальцевая артерия и нерв. На 5 пальце была небольшая рана с повреждением пальцевых артерий и нерва с лучевой стороны.
На рентгенограммах наблюдалось отчленение 2 пальца на уровне головки проксимальной фаланги, 3 и 4 пальцев на уровне основания проксимальных фаланг (рис. 2а, 2б, 2в).
Ребенок соматически здоров, после родов проводилось заменное переливание крови на фоне резус-конфликта.
26.09.2008 выполнена операция: реплантация 3-го, 4-го пальцев, реваскуляризация 2-го пальца, микрохирургический шов пальцевого нерва и артерии 5-го пальца правой кисти.
Длительность операции составила 5 ч 45 мин, запуск кровотока пальцев через 21 ч после травмы. За время операции три раза накладывали жгут на плечо по 1 ч 20 мин
в
Рисунок 2 Общий вид кисти при поступлении и фоторентгенограмма
10
для уменьшения кровопотери у ребенка весом 9,1 кг.
Вся работа проходила с использованием микрохирургической техники: остеосинтез, шов сухожилий и, разумеется, шов нервов и сосудов.
Первым этапом выполнена репозиция и фиксация отломков проксимальных фаланг чрезкостными швами капроновыми нитями. За остеосинтезом следовал шов сухожилий разгибателей и сухожилий сгибателей пальцев нитью Пролен 5-0. После восстановления костей и сухожилий были сшиты пальцевые нервы нитью Пролен 8-0. Шов артерий был следующим этапом: восстановлены поврежденные артерии 2 и 5 пальцев и по одной доминантной артерии у 3 и 4 пальцев. Шов артерий производили нитью Про-лен 10-0.
После запуска в кровоток артерий работа проходила уже без жгута: были ушиты кожные раны на ладонной поверхности и последним этапом сшиты вены по тылу — одна вена на 2 пальце и по две вены на 3 и 4 пальцах. Шов вен производился нитью Пролен 9-0. Следует отметить, что диаметр сшиваемых вен и артерий был менее 0,5 мм, пальцевых нервов — менее 1 мм.
к
ПОЛИТРАВМА
Под микроскопом шили и кожные раны атравматичным шовным материалом (Пролен 5-0). Между швами на коже мы установили множество резиновых выпускников, а повязки, которыми укрыли кисть, пропитали стерильным маслом (рис. 3а, 3б, 3в).
Кисть по окончании операции иммобилизировали гипсовой лонге-той в функциональной позиции.
Первая перевязка на 4-е сутки со дня операции под масочным наркозом, до этого повязки лишь проливали стерильным маслом.
Сразу после восстановления кровотока развилась умеренная венозная недостаточность 3 и 4 пальцев, которая в последующем постепенно стала регрессировать к пятым суткам со дня операции. Полностью венозный отток компенсировался к концу второй недели со дня операции. На фоне венозной недостаточности по тылу 3 и 4 пальцев появились фликтены, которые вскрывали при перевязках (рис. 4). На вскрытые фликтены накладывали повязки с маслом облепихи.
Обработка кожи и швов проводилась только водным раствором
Рисунок 4
Вид кисти на 4-е сутки со дня операции. Определяются фликте-
Рисунок 3 Вид кисти после операции и фоторент генограмма
ны на 2, 3, 4 пальцах
хлоргексидина. Все перевязки мы проводили только под масочным наркозом.
По тылу проксимальной фаланги 2-го пальца развился сухой поверхностный некроз площадью около 1 см2, который впоследствии благополучно отторгся с полноценной эпителизацией под ним. Швы сняты на 14-е сутки со дня операции, иммобилизация гипсовой лонгетой 6 недель.
Сразу по истечении срока иммобилизации ребенок госпитализирован в отделение микрохирургии для прохождения курса консервативного восстановительного лечения.
Проводили ежедневную ручную разработку движений в суставах
Рисунок 5
Общий вид кисти и функция захвата через 2 месяца после операции
пальцев 3 раза в день, парафиновая перчатка, ДДТ на кисть и другое физиолечение.
На фоне проводимого консервативного лечения явная положительная динамика, и к концу второго месяца со дня операции ребенок хорошо удерживал травмированной кистью предметы диаметром около 2,5 см (рис. 5а, 5б, 5в).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данный пример доказывает абсолютную верность утверждения, что реплантация пальцев у детей показана при любом возрасте (здесь первостепенное значение имеет способность хирурга выполнить
№ 1[март] 2009
11
данную операцию, а не возраст ре- храняют свою жизнеспособность а их реабилитационный потенциал бенка); ткани детей длительно со- при прекращении кровотока в них, удивляет.
Литература:
1. Афанасьев, Л.М. Хирургическая тактика в лечении больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями /Л.М. Афанасьев: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - 40 с.
2. Белоусов, А.Е. Микрохирургия в травматологии /А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко. - Л.: Медицина, 1988.
3. O'Brien, B. Microvascular reconstructive surgery /B. O'Brien. -Churchill Livingstone, 1977.
Сведения об авторах:
Афанасьев Л.М., д.м.н., заведующий отделением микрохирургии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Терехов С.Н., врач-травматолог-ортопед отделения микрохирургии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научный клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Адрес для переписки:
Терехов С.Н., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Тел. 8 (38456) 9-55-72
Information about authors:
Afanasyev L.M., PhD, head of microsurgery department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Terekhov S.N., traumatologist-orthopedist of microsurgery department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Adress for correspondence:
Terekhov S.N., 7th district, 9, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 Tel. 8 (38456) 9-55-72
m
ПОЛИТРАВМА
