CC BY
8
УДК 616.447-008.61-089
РО!: http://doi.org/10.30978/CEES-2019-3-55
Оц\нка результат\в х\рург\чного л\кування хворих на вторинний \ третинний г\перпаратиреоз на тл\ хрон\чноТ нирковоТ недостатност\, як\ проживають
у В\нницьк\й област\
С. Б. Майструк 1, В. О. Шапринський 2,
Л. В. Притуляк 1, Н. I. Пивоварова 3, А. В. Паламарчук 2
' В1нницький обласний кл1н1чний еисокоспец 'юлЫований ендокринолог1чний центр
2В'!нницький нац!ональний медичнийун'!верситет ¡мен1 М. I. Пирогова 3В'!нницька обласна кл1н1чнал'!карня ¡мен1 М. I. Пирогова
ВСТУП
За даними НацГонального реестру хворих на хро-нГчну ниркову недостатнГсть (ХНН), станом на 2016 рГк у ВГнницькГй областГ на облГку перебували 1147 осГб, 560 ¡з них мають тяжку Г термГнальну ста-дГю захворювання. Нирковозам\сну терап\ю (НЗТ) отримували 325 ос\б. У В\нницьк\й област\ станом на 30.06.2017 239 пац\ент\в перебували на гемод\ал\з\ (ГД), 51 — на перитонеальному д\ал\з\ (ПД), 35 — проведено трансплантац\ю нирки (ТН). За даними р\зних автор\в, частота вторинного \ третинного г\перпаратиреозу серед пац\ент\в ¡з ХНН, як\ отри-мують нирковозам\сну терап\ю (ГД та ПД), становить в\д 45 до 70 %.
Мета роботи — провести оц\нку результат\в х\-рург\чного л\кування хворих на вторинний \ третин-ний г\перпаратиреоз ¡з хрон\чною нирковою недо-статн\стю, як\ отримують нирковозам\сну терап\ю (гемод\ал\з та перитонеальний д\ал\з) та проживають у В\нницьк\й област\.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
На баз\ В\нницького обласного кл\н\чного ви-сокоспец\ал\зованого ендокринолог\чного центру
(ВОКВЕЦ) за пер\од 2012—2017 рр. оперативн\ втру-чання проведено 36 пац\ентам (22 чолов\кам та 14 ж\нкам в\ком в\д 23 до 62 рок\в), середн\й в\к становив 42,5 ± 0,7 рок\в. На перитон\альному д\а-л\з\ перебували 4 хворих, на гемод\ал\з\ — 31, один хворий прооперований до д\ал\зу. Тривал\сть нир-ковозамГсноТ терапГТ становила в\д 1,7 до 18 рок\в, середн\й стаж гемодГалГзу — 9,85 рокГв. Два пацГен-ти мали цукровий дГабет (ЦД) 1 типу, ще 2 хворих — ЦД 2 типу, ус\ отримували ГнсулГнотерапГю. У 12 хворих виконано субтотальну паратиреощектомГю, 24 — тотальну паратиреощектомГю з автотранс-плантацГею частки прищитоподГбноТ залози у м'язи плеча. ТривалГсть операцГТ становила в\д 45 хв до 120 хв. ХГрургГчнГ втручання виконували з викорис-танням загальноТ анестезГТ з штучною вентиляцГею легень (ШВЛ) у виглядГ севофлурановоТ анестезГТ (11 пацГентГв) та внутрГшньовенного пропофолово-го наркозу (25 пацГентГв). 1нтраоперац\йний контроль глибини анестезГТ здГйснювали за допомогою Bis-мон¡торингу. Плановий гемодГалГз проводили за 12 год до оперативного втручання. СереднГй термГн перебування пацГентГв у хГрургГчному стацГ-онарГ становив 6,1 днГв.
Майструк СергГй Борисович, к. мед. н., зав. х1рург1чного вГддГлення, 0RCID:https://orcid.org/0000-0002-2775-385X; ПритулякЛГна ВГкторГвна, зав. вГддГлення анестез1ологГ|', реашмаци та ¡нтенсивно!" терапГГ ВОКВЕЦ, Пивоварова Наталя 1ванГвна, зав. вГддГлення нефрологи; Паламарчук АнатолГй Васильович, к. мед. н., доцент кафедри ендокринологи. 0RCID:https://orcid.org/0000-0002-6224-0005; Шапринський Володимир Олександрович, д. мед. н., професор, завГдувач кафедри хГрургГ'' № 1.
Таблиця
Середш показники р1вня кал1ю у пац1снт1в ¡з пперпаратиреозом на тл1 хрошчноТ' нирковоТ недостатносп до та пicля операцп
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Показания до виконання оперативного втручан-ня спГльно визначали нефролог, хГрург та анес-тезГолог, а саме: пГдвищення рГвня паратгормону, посилення свербГння шкГри, збГльшення Гнтенсив-ностГ болю у суглобах, виразна слабость м'яз¡в, про-гресування пперкальцГеми. Протипоказаннями до операцГ'' була наявнГсть виразно'Г серцево-судинно'Г недостатност¡ та некориговано''' артерГально''' гГпер-тензГ''. ПацГенти з анемГею тяжкого ступеня потребу-вали передоперацГйно''' пГдготовки тривалГстю у се-редньому 3—4 тижнГ, у всГх випадках застосовували препарати залГза та еритропоетин.
Трьом хворим виконано повторне оперативне втручання за показаннями (пГдвищення рГвня паратгормону). СереднГй термГн мГж першою та повторною операцГями становив вГд 8 мГс до 4 рокГв. На перГ-одГ до дГалГзу прооперований один пацГент. У 4 хво-рих пГд час операцГ'' на прищитоподГбних залозах одночасно виконано: у 2 — гемГтирео'дектомГю, ще у 2 — тирео'дектомГю. Двом пацГентам на пГдставГ даних гГстологГчного дослГдження встановлено дГа-гноз високодиференцГйованого раку щитоподГбно''' залози. Показаннями до виконання повторних опе-ративних втручань був рецидив захворювання пГсля первинно''' субтотально''' паратиреюдектоми зГ збере-женням 1/3 або 1/4 залози. В одному випадку причиною рецидиву була невиявлена одна прищитопо-дГбна залоза, яка розташовувалась за грудиною. Рутинно сканування з технецГем-М1Б1 пГд час плану-вання первинно''' операцГ'' не застосовували. На етапГ пГдготовки до операцГ'' з приводу рецидиву захво -рювання сканування виконано у всГх випадках. Основним методом вГзуалГзацГ'' прищитоподГбних залоз у передоперацГйний перГод було ультразвуко-ве дослГдження ши'''. У 10 випадках як додатковий
метод вГзуалГзацГ'' прищитоподГбних залоз викорис-тали спГральну комп'ютерну томографГю з високою роздГльною здатнГстю без контрастування. ПГсля операцГ'' летальних випадкГв не було. В одного пацГ-ента оперативне втручання перенесли через рГвень калГю до операцГ'' 5,9 ммоль/л. СереднГ показники рГвня калГю у пацГентГв з гГперпаратиреозом на тлГ хронГчно''' нирково''' недостатностГ до та пГсля операцГ'' наведенГ у таблицГ.
До операцГ'' середнГй показник рГвня ГонГзованого кальцГю становив 1,3 ммоль/л, максимальний показник— 2,5 ммоль/л, мГнГмальний — 1,09 моль/л. У пГс-ляоперацГйний перГод на 2-гу добу пГсля операцГ'' середнГй показник рГвня ГонГзованого кальцГю становив 0,97 ммоль/л, максимальний показник — 1,27 ммоль/л, мГнГмальний — 0,71 моль/л. РГвень електролГтГв визначали за 1 год до операцГ' та кожнГ 3 години у 1-шу добу пГсля операцГ''. КорекцГю гГпо-кальцГемГ'' розпочинали вГдразу пГсля операцГ'' 10 % розчином кальцГю хлориду та 10 % розчином кальцГю глюконату.
У 30 хворих рГвень фосфору перевищував норму. КорекцГю пГдвищеного рГвня фосфору у дооперацГй-ний перГод проводили за допомогою дГети. 3 метою зниження рГвня фосфору пГсля операцГ'' застосовували 10 % глюкозу. Значущо''' кореляцГ'' змГн рГвня фосфору у пацГентГв у дооперацГйний та пГсляопера-цГйний перГоди не встановлено.
Ургентний гемодГалГз проводили у середньому через 8 год пГсля операцГ'' 4 хворим, в яких рГвень калГю перевищував 6,5 ммоль/л. В одному випадку був дГагностований транзиторний парез голосово''' зв'язки, пов'язаний Гз ретротрахеальним розташу-ванням прищитоподГбно''' залози праворуч у дГаме-трГ до 3 см за рахунок надмГрно''' тракцГ'' вГалГзовано-го нерву.
Метод дренування операцГйно''' рани використо-вували в усГх випадках (гумовГ випусники, дренажнГ трубки), якГ видаляли на наступну добу пГсля опера-цГ''. В останнГ роки дренування виконували з вико-ристанням силГконово''' трубки дГаметром 3 мм з активною аспГрацГею. ПомГрна пГдшкГрна гематома, яка не потребувала додаткового дренування, вияв-лена у 4 хворих.
СереднГй показник рГвня паратгормону до операцГ'' становив 1800 пг/л, пГсля операцГ'' — 153 пг/л. Максимальний показник рГвня паратгормону до операцГ'' був 3400 пг/л у чоловГка з гГстологГчно пГд-тверженими аденомами прищитоподГбних залоз на тлГ гГперплазГ'' зГ стажем дГалГзу 12 рокГв.
Рiвень К+/ 3,5-5,5 5,6—6,4 > 6,5
кшьккть хворих ммоль/л ммоль/л ммоль/л
За 1 год до операцГ'' 36 — —
Через 3 год 34 2 —
пгсля операцГ'
Через 6 год 16 17 3
Через 9 год 11 19 6
Через 12 год 10 20 6
Через добу 14 21 1
ВИСНОВКИ
1. Xipypгiчнe лiкyвaння пaцiентiв iз гiпepпapaтиpeo-зoм нa тлi xpoнiчнoï ниpкoвoï нeдocтaтнocтi вимaгaе тicнoï cпiвпpaцi мyльтидиcциплiнapнoï кoмaнди y cклaдi нeфpoлoгa, xipypгa тa aнecтeзioлoгa.
2. Питaння щoдo визнaчeння oбcягy oпepaтивнo-гo втpyчaння з пpивoдy втopиннoгo i тpeтиннoгo гiпepпapaтиpeoзy (пapaтиpeoïдeктoмiя з тpaнcплaн-тaцiею чacтки пpищитoпoдiбнoï зaлoзи y м'язи плeчa y пepшoмy випaдкy чи cyбтoтaльнa пapaтиpeoïдeк-тoмiя з фopмyвaннями кyкcи 3—4 мм в o6^í з мaк-cимaльним збepeжeнням кpoвoпocтaчaння ткaнини пpищитoпoдiбнoï зaлoзи y дpyгoмy випaдкy) пoтpe-бyе пoдaльшoгo вивчeння.
3. Для oцiнки peзyльтaтiв xipypгiчнoгo лiкyвaн-ня цieï кaтeгopiï пaцiентiв нeoбxiднo пpoвoдити бтьш тpивaлe cпocтepeжeння y пicляoпepaцiйний пepioд.
Джвpвлa фiнaнcyвaння: нe бyлo. ^нopap зa нanucaн-ня py^nucy вiд кoмepцiйнux opгaнiзaцiй чu iншux зaцi-кaвлeнux cmop'rn aвmopu нe ompuмyвaлu. Emuчнi acnвкmu: Дompuмaнo ва emuчнi cmaндapmu. yci naцieнmu niдnucaлu iнфopмoвaнy згoдy. Koнфлiкmy iнmвpвciв ^Mae.
y4acmb aвmopiв: npoвeдeння вcix onepaц1й, niдгomoв-^ cmammi — С. Б. Maйcmpyк; npoвeдeння нapкoзy, cnocmepeжeння в nicляonepaцiйнuй nepюд, cmamuc-muчнa o6PO6Ш дaнux—Л. B. Пpumyляк; вiдбip na^e^ miв, зaбeзneчeння npoвeдeння дiaлiзy — H. I. Пuвo-вapoвa; кoнcyльmaцiя naцieнmiв, aнaлiз cmamuc-muчнux дaнux, iнmepnpemaцiя дaнux, peдaгyвaння cmammi — А. B. Пaлaмapчyк; дuзaйн дocлiджeння — B. О. Шanpuнcькuй.
ЛITEPATУPA/REFERENCES
1. Лapiн OC, Чepeнькo CM, Tкaчeнкo P^ Пoмилки ïa pизик y xipypгiчнoмy лiкyвaннi втopиннoгo гiпepпa-pai^peosy. Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя ïa eндoкpиннa xipyp™. 2010;1:10-12.
2. Tкaчeнкo P^, Дyдap IO, Дeниceнкo AI, ^ap OC. Bтopинний гiпepпapaтиpeoз ra peнaльнa ocreoA^ cтpoфiя y xвopиx з xpoнiчнoю ниpкoвoю нeдocтaт-нicтю, якi знaxoдятьcя нa лiкyвaннi пpoгpaмним ja пepитoнeaльним дiaлiзoм. Bicник пpoблeм бioлoгiï i мeдицини. 2013;1(4):209- 212.
3. Tкaчeнкo PП, Kypик OГ, Гyбap OC, Бeлeмeць HI. Ш-тoмopфoлoгiчнi змiни y пpищитoпoдiбниx зaлoзax пpи втopиннoмy i тpeтиннoмy гiпepпapaтиpeoзi. Mopфoлoгiя. 2014;8(2):67-71.
PEЗЮМE
Oцiнкa pезyльтaтiв xipypгiчнoгo лiкyвaння xвopиx нa втopинний i тpетинний гiпеpпapaтиpеoз нa тлi xpoнiчнoï ниpкoвoï недocтaтнocтi, якi пpoживaють y Вшницькш oблacтi С. Б. MaücmpyK1, В. О. Шanpuнcькuй2, Л. В. Притуляк1, H. I. nueoeapoea3, А. В. Пaлaмapчyк2
1 Biннuцькuй oблacнuй клшчнай вucoкocneцiaлiзoвaнuй eндoкpuнoлoгiчнuй цeнmp
2 Biннuцькuй нaцioнaльнuй мвдачнай yнiвepcumem 'мвш M. I. Пupoгoвa
3 Biннuцькa oблacнa клiнiчнa лiкapня '¡мвн M. I. Пupoгoвa
Метa po6o™ — пpoвecти oцiнкy peзyльтaтiв xipypгiчнoгo лiкyвaння xвopиx нa втopинний i тpe-тинний гiпepпapaтиpeoз iз xpoнiчнoю ниpкoвoю нeдocтaтнicтю, як oтpимyють ниpкoвoзaмicнy тepa-пiю (гeмoдiaлiз тa пepитoнeaльний дiaлiз) тa пpoжи-вaють y Biнницькiй oблacтi.
Мaтеpiaли тa метoди. Ha бaзi Biнницькoгo oблacнo-гo клiнiчнoгo виcoкocпeцiaлiзoвaнoгo eндoкpинoлoгiч-нсгс цeнтpy зa пepioд 2012—2017 pp. викoнaнo oпepaтив-нi втpyчaння 36 пaцieнтaм, ям пepeбyвaють нa гeмoдia-лiзi тa пepитoнeaльнoмy дiaлiзi. Tpивaлicть ниpкoвoзa-мicнoï тepaпíl' (cтaж дiaлiзy) cтaнoвилa вщ 1,7 дo 18 poкiв. У 12 xвopиx викoнaнo cyбтoтaльнy пapaтиpeoïдeктoмiю, y 24 — тoтaльнy пapaтиpeoïдeктoмiю з aвтoтpaнcплaн-тaцieю чacтки пpищитoпoдiбнoï зaлoзи y м'язи плeчa.
Pезyльтaти тa oбгoвopення. Пoкaзaння AO oпepa-тивнoгo втpyчaння визнaчaлa мyльтидиcциплiнapнa кoмaндa y cклaдi нeфpoлoгa, xipypra !a aнecтeзioлoгa, a caмe: знaчнe пiдвищeння piвня пapaтropмoнy, пocилeн-ня cвepбiння шкipи, збiльшeння iнтeнcивнocтi бoлю y cyглoбax, виpaзнa cлaбкicть м'язiв, пpoгpecyвaння riпepкaльцieмiï. Пpoтипoкaзaнням ao oпepaцiï бyлa нaявнicть cepцeвo-cyдиннoï нeдocтaтнocтi тa нeкopи-roвaнoï apтepiaльнoï riпepтeнзí||. Пaцieнти з aнeмieю тяжкoro cтyпeня пoтpeбyвaли пepeдoпepaцiйнoï пiдro-товки тpивaлicтю y cepeдньoмy 3—4 тижнi, y вcix ви-пaдкax зacтocoвyвaли пpeпapaти зaлiзa 7a epитpoпoeтин.
Tpьoм xвopиx викoнaнo пoвтopнe oпepaтивнe втpy-чaння зa пoкaзaннями (пiдвищeння piвня пapaтгopмo-НУ). Tepмiн мiж пepшoю тa пoвтopнoю oпepaцiями cтaнoвив y cepeдньoмy вiд 8 мic ao 4 po^. У пepioд ao пpизнaчeння дiaлiзy пpooпepoвaний oдин пaцieнт. У 4 xвopиx пiд чac oпepaцiï нa пpищитoпoдiбниx зaлoзax oднoчacнo викoнaнo: y 2 — гeмiтиpeoïдeктoмiю, щe y 2 — тиpeoïдeктoмiю. Двoм пaцieнтaм нa пiдcтaвi дaниx гicтoлoгiчнoгo дocлiджeння вcтaнoвлeнo дiaгнoз виco-кoдифepeнцiйoвaнoгo paкy щитoпoдiбнoï зaлoзи. Пoкaзaннями ao пoвтopниx oпepaтивниx втpyчaнь 6УВ
рецидив захворювання пГсля первинно''' субтотально''' паратиреюдектоми зГ збереженням 1/3 або 1/4 залози. В одному випадку причиною рецидиву була одна невиявлена прищитоподГбна залоза, яка розташовува-лась за грудиною. Рутинно сканування з технецГем-М1Б1 на етапГ планування первинно''' операцП' не засто-совували. ПГд час пГдготовки до операцГ'' з приводу рецидиву захворювання сканування виконано у всГх випадках. Основним методом вГзуалГзацГ'' прищитопо-дГбних залоз у передоперацГйний перГод було ультраз-вукове дослГдження ши'''. У 10 випадках як додатковий метод вГзуалГзацГ'' прищитоподГбних залоз використо-вували спГральну комп'ютерну томографГю з високою роздГльною здатнГстю без контрастування. ПГсля операцГ'' летальних випадкГв не було.
Висновки. 1. ХГрургГчне лГкування хворих на гГпер-паратиреоз Гз хронГчною нирковою недостатнГстю вимагае тГсно''' спГвпрацГ мультидисциплГнарно''' ко-манди у складГ нефролога, хГрурга та анестезГолога.
2. Питання щодо визначення обсягу оперативного втручання з приводу третинного та вторинного гГперпаратиреозу (паратирео'дектомГя з трансплан-тацГею частки прищитоподГбо''' залози у м'язи плеча у першому випадку чи субтотальна паратирео'дек-томГя з формуваннями кукси 3—4 мм в об'емГ з мак-симальним збереженням кровопостачання тканини прищитоподГбно''' залози у другому випадку) потре-буе подальшого вивчення.
3. Для оцГнки результатГв хГрургГчного лГкування цю категорГ'' пацГентГв необхГдно проводити бГльш тривале спостереження у пГсляоперацГйний перГод.
Ключов1 слова: гГперпаратиреоз, прищитоподГб-нГ залози, дГалГз, паратгормон.
РЕЗЮМЕ Оценка результатов хирургического лечения больных со вторичным и третичным иперпаратиреозом на фоне хронической почечной недостаточности, проживающих в Винницкой области
С. Б. Майструк1, В. А. Шапринський2, Л. В. Притуляк1, Н. И. Пивоварова3, А. В. Паламарчук2
1 Винницкий областной клинический высокоспециализированный эндокринологический центр
2 Винницкий национальный медицинский университет имени Н. И. Пирогова
3 Винницкая областная клиническая больница имени Н. И. Пирогова
Цель работы — провести оценку результатов хирургического лечения больных со вторичным и
третичным гиперпаратиреозом с хронической почечной недостаточностью, которые получают по-чечнозаместительную терапию (гемодиализ и пе-ритонеальный диализ) и проживают в Винницкой области.
Материалы и методы. На базе Винницкого областного клинического высокоспециализированного эндокринологического центра за период 2012—2017 гг. были выполнены оперативные вмешательства 36 пациентам, находящимся на гемодиализе и перитонеальном диализе. Продолжительность стажа диализа составляла от 1,7 до 18 лет. У 12 больных была выполнена субтотальная па-ратиреоидэктомия, в 24 — тотальная паратирео-идэктомия с аутотрансплантацией части паращи-товидных железы в мышцы плеча.
Результаты и обсуждение. Показания к оперативному вмешательству определяла мультидис-циплинарная команда в составе нефролога, хирурга и анестезиолога, а именно: значительное повышение уровня паратгормона, усиление зуда кожи, увеличение интенсивности боли в суставах, выраженная слабость мышц, прогрессирование гиперкальциемии. Противопоказаниями к операции было наличие сердечно-сосудистой недостаточности и не корригированной артериальной гипертензии. Пациенты с анемией тяжелой степени требовали предоперационной подготовки продолжительностью в среднем 3—4 недели, во всех случаях применяли препараты железа и эритропоэтин. Трем больных было выполнено повторное оперативное вмешательство по показаниям (повышение уровня паратгормона). Срок между первой и повторной операциями составлял в среднем от 8 мес до 4 лет. В додиализный период был прооперирован один пациент. У 4 больных во время операции на паращитовидных железах одновременно выполнено: в 2 случаях — гемитиреоидэктомию, еще в 2 — тиреоидэктомию. Двум пациентам на основании данных гистологического исследования установлен диагноз высокодиффе ренцированного рака щитовидной железы. Показаниями к повторным оперативным вмешательствам был рецидив заболевания после первичной субтотальной паратиреиодэктомии с сохранением 1/3 или 1/4 железы. В одном случае причиной рецидива была одна невыявленная паращитовидная железа, которая располагалась за грудиной. Рутинно сканирование с технецием-МИБИ на этапе планирования первичной опера-
ции не применяли. Во время подготовки к операции по поводу рецидива заболевания сканирование выполнено во всех случаях. Основным методом визуализации паращитовидных желез в предоперационном периоде было ультразвуковое исследование шеи. В 10 случаях как дополнительный метод визуализации паращитовидных желез использовали спиральную компьютерную томографию с высоким разрешением без контрастирования. После операции летальных случаев не было.
Выводы. 1. Хирургическое лечение больных с хронической почечной недостаточностью требует тесного сотрудничества мультидисциплинар-ной команды в составе нефролога, хирурга и анестезиолога.
2. Вопрос об определении объема оперативного вмешательства по поводу третичного и вто-ричногогиперпаратиреоза(паратиреоидэктомии с трансплантацией доли паращитовидной железы в мышцы плеча в первом случае или субтотальная паратиреоидэктомии с формированиями культи 3—4 мм в объеме с максимальным сохранением кровоснабжения ткани паращитовидных железы во втором случае) требует дальнейшего изучения.
3. Для оценки результатов хирургического лечения данной категории пациентов необходимо проводить более длительное наблюдение в послеоперационный период.
Ключевые слова: гиперпаратиреоз, паращито-видные железы, диализ, паратгормон.
SUMMARY
Assessment of the outcomes of surgical treatment for secondary and tertiary hyperparathyroidism in Vinnytsia region
S. B. Maistruk1, V. O. Shaprynskyi2, L. V. Prytuliak1, N. I. Pyvovarova3, A. V. Palamarchuk2
1 Vinnytsia Regional Clinical Highly-Specialized Endocrinology Center
2 National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia
3 Vinnytsia Regional Clinical Hospital named after N. I. Pirogov
The aim of the study wasto assessthe outcomes of surgical treatment for secondary and tertiary hyperparathyroidism in patients with chronic renal failure who were on dialysis in Vinnytsia region.
Materials and methods. From 2012 to 2017 on the base of the Vinnytsia Regional Clinical Highly Specialized
Endocrinology Center 36 patients on peritoneal dialysis and hemodialysis were treated surgically. Duration of substitution dialysis therapy ranged from 1.7 to 18 years. In 12 patients, subtotal parathyroidectomy was performed and 24 underwent total parathyroi-dectomy with autotransplantation of the parathyroid gland to shoulder muscles.
Results and discussions. The indications for the surgical treatment was a significant increase in parathormone (PTH) levels, increased pruritus, increased joint pain, significant muscle weakness and progressing hypercalcemia. Contraindications to the surgical intervention were cardiovascular insufficiency and uncorrected arterial hypertension. Patients with severe anemia needed preoperative preparation with an average duration of 3 to 4 weeks; in all cases, iron supplements and erythropoietin were used. Three patients were treated twice; indication for re-surgery was the increase of PTH. The average period before re-surgery was from 8 months to 4 years. One patient was treated during the pre-dialysis period. Four patients underwent surgery on the parathyroid gland, 2 of which had thyroidectomy and for the other 2 hemithyroidecto-my were performed. Two patients were histologically diagnosed with highly differentiated thyroid cancer. The reason for re-surgery was the primary subtotal parathyroidectomy with the preservation of 1/3 or 1/4 of the gland in a typical place. In one case, the reason for recurrence occurred due to an unidentified single parathyroid gland, which was located behind the sternum. During the preparation for primary surgery in this case a routine MIBI scan with technetium was not used. In all relapse surgery cases the scan was performed. The main method of visualizing parathyroid glands during the preoperative phase was ultrasound of the neck. In 10 cases, as an additional method of visualization of the parathyroid glands, a spiral computed tomography with high resolution without contrast was performed. Postoperative mortality was absent.
Conclusions. In our opinion, the surgical treatment of patients with hyperparathyroidism on the background of chronic renal failure requires close teamwork of nephrologists, anesthetists, and surgeons. Questions to determine the volume of surgery for tertiary and secondary hyperpa-rathyroidism (parathyroidectomy with transplantation of the thyroid gland into the muscles of the shoulder in former case or subtotal parathyroidec-
tomy with the formation of stumps 3—4 mm in volume with the maximum preservation in latter case) needs further study.To evaluate the results of surgical treatment of this category of patients, it is
necessary to conduct a longer follow-up in the postoperative period.
Key words: hyperparathyroidism, parathyroid glands, dialysis, parathormone.
flama HadxodxeHHn do pedant28.08.2019 p.
