CC BY
11
УДК 616.441-089.168-06:[616-07:577.175.4](045) DOI: http://doi.org/10.30978/CEES-2019-2-23
Визначення р1вня зниження паратиреоТдного гормону в ранньому шсляоперацмному перюд1 як прогностичного чинника кл1шчноТ ппокальщсмп
О. П. Нечай
Укранський науково-практичний центр ендокринноi xipypei'i, трансплантац'й ендокринних оpганiв i тканин МОЗ Украни, Кив
Найбтьш частим специфтним ускладненням x¡pypr¡4HMX втручань на щитопод^нш залоз1 е ппо-паратиреоз, при якому вщзначаеться зниження p¡вня паратирео'дного гормону та кальцю сироват-ки кров^ що супроводжуеться характерними клшт-ними проявами. У публкацтх пoв¡дoмляеться про рвну частоту цього ускладнення, яка залежить вщ обсягу x¡pypr¡чнoro втручання, типу нозологи та сягае 50—60 % [1—3].
Важливкть запoб¡rання та своечасного л^уван-ня ппокальцкми зумовлена ризиком розвитку ппокальцкмтних судом ¡з тетан¡ею та нав¡ть летальнoro наслщку, а виключення цього порушен-ня дозволяе скоротити час перебування хворого в стацюнарк
На тепершнм час у бтьшосп кл¡н¡к УкраТни д^-гностика ппокальцкми в п¡сляoпеpац¡йнoмy пеp¡oд¡ мае характер кл¡н¡чнoro спостереження (очкуван-ня) та виявлення характерних симптомт — Хвос-тека ¡ Труссо та ¡нших, динам¡чнoro вим¡pювання ртня кальц¡ю сироватки кpoв¡ протягом дектькох д¡б, що зб¡льшyе час перебування хворого в стацю-наp¡ (до 5—8 д^). Виключення розвитку цього ускладнення або запобкання йому у провщних кли ыках проводиться шляхом контролю p¡вня паратиреоТдного гормону (ПТГ) в ранньому пкляоперацм-ному пеp¡oд¡ [2—4].
Багато автop¡в визнають д^гностичну ц¡нн¡сть визначення p¡вня ПТГ в ранньому пкляоперацшно-му пеp¡oд¡ для прогнозування розвитку ппопарати-реозу на вщмЫу в¡д вим¡pювання p¡вня каль^ю сироватки кpoв¡ [2—4].
Автори цю публкаци припустили, що ключове значення у прогнозуванн розвитку клштних проя-в¡в ппокальцкми в пкляоперацшному пеp¡oд¡ нале-жить не абсолютним показникам ПТГ в сироватц кров^ а p¡вню його зниження вщносно дооперацй них пoказник¡в. При дослщжены цього питання ми не розглядали обсяг x¡pypr¡чнoro втручання, тип нозологи та ргёень кальц¡ю кров^ а дoсл¡джyвали т¡льки показники ртня ПТГ до операцй та пкля не''', а також стyп¡нь клштних пpoяв¡в ппокальцкми.
Мета роботи — визначити ризик виникнення клштних проявт ппокальцкми залежно в¡д p¡вня зниження паратирео'дного гормону кpoв¡ в ранньому пкляоперацшному пеp¡oд¡ у хворих, як перенесли oпеpац¡ю на щитопод^нш залoз¡.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
У дoсл¡дженн¡ взяли участь 244 хворих, як перенесли операцю тотально''' тиреощектоми, доповне-ну дисекцкю ши''' та без не'''. Уам хворим визначали p¡вень паратирео'дного гормону (ПТГ) в сироватц кpoв¡ до операцй' та пкля не''' (ранок наступного дня
Нечай Олександр Павлович, к. мед. н., пров. наук. сшвр. в1дд|лу ендокринно!" xipypríí. 01021, м. КиТв, Кловський узв1з, 13-А. Тел. (044) 560-02-56. E-mail: allanechay@ukr.net ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5978-4458.
Таблиця
Вираженкть клНчних прояв1в ппокальцкмп залежно вщ р1вня зниження ПТГ
Групи хворих/ 1 група 2 група 3 група 4 група
Показники (п = 128) (п = 65) (п = 31) (п = 20)
Середнш ргвень ПТГ до операцГ'' (пг/мл) 32,5 Дгапазон 16,9—64,8 34,9 Дгапазон 16,4—65,0 31,7 Дгапазон 17,1—60,7 33,4 Дгапазон 17,5—63,1
Середнш ргвень ПТГ пкля операцГ'' (пг/мл) 22,6 Дгапазон 14,0—43,2 13,2 Дгапазон 8,1—16,3 8,5 Дгапазон 4,8—11,1 3,9 Дгапазон 0,2—5,7
30,5 62,2 73,2 88,3
Ргвень зниження ПТГ (%) Дгапазон Дгапазон Дгапазон Дгапазон
15,4—52,3 50,6—75,8 71,9—81,7 78,4—99,6
Примака. 1 група — вщсутнгсть клгнгчних проявгв ппокальцг€ми, 2 група — легка форма ппокальфвмп, 3 група — ппокальцг€мгя середньоТ тяжкостг, 4 група — тяжка форма ппокальцг€ми. а — 0,05; р = 0,95.
пкля операцП' або через 16—22 год). Ргвень зниження ПТГ у пацкнтгв визначали математичним шляхом, а саме за формулою: % зниження ПТГ = (ПТГ0 - ПТГ1)/ ПТГ0 • 100 %, де ПТГ0 — ргвень ПТГ до оперативного втручання, ПТГ1 — ргвень ПТГ в ранньому пгсляопе-рацгйному пергодг.
За ступенем клшгчних проявгв ппокальцкмп хво-рих розподглено на 4 групи: 1 — вщсутнкть явних клшгчних проявгв 128 (52,46 %), 2 — легка форма 65 (26,64 %), 3 — середньо'''тяжкостг 31 (12,7 %), 4 — тяжка форма 20 (8,2 %). Хворг з вщсутшми клг-нгчними проявами ппокальцкмп (1 група) не мали клшгчних ознак захворювання та не потребували призначення препаратгв кальцгю. Хворг з легкою формою (2 група) пергодично вгдзначали парестезГТ шкгри, у частини з них був присутнгй слабо пози-тивний симптом Хвостека г Труссо. Вони потребували призначення комплексних препаратгв кальцгю (щонайменше 1 г на добу) з вггамшом Э. Хворг з ппокальцкмкю середньоТ тяжкостг (3 група) вис-ловлювали постшш скарги на парестезГ'' шкгри, у них вгдзначалися вираженг позитивн симптоми Хвостека г Труссо, але, на вщмшу вгд хворих ¡з тяжкою формою (4 група), не спостерггалися судоми, лгкування обмежувалося призначенням великих доз (вгд 2 г на добу) комплексних препаратгв каль-цгю з вггамшом Э у комбшацп з активною формою вггамшу Э3 — кальцитрголом, альфакальцидолом (1—3 мкг/добу), але без парентерального введення препаратгв кальцгю. У групг тяжко''' ппокальцкмп (4 група) спостерггалися найбгльш вираженг клшгч-нг прояви гз судомами ргзно'Г виразностг та ргзно'Г локалгзацп, що вимагали парентерального введення препаратгв кальцгю.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Проаналгзовано рты ПТГ до та пкля операцГ'' на щитоподгбнгй залозг у 244 оперованих хворих, виз-начено рты зниження цього показника при ргзних ступенях клшгчних проявгв ппокальцкмп. Резуль-тати представлен в таблицг. Так, у хворих 1 групи (128), як не мали клгнгчних проявгв ппокальцкмп, середнш ргвень ПТГ до операцГ'' становив 32,5 пг/мл (дгапазон ПТГ0: 16,9—64,8 пг/мл), а середнш ргвень ПТГ пкля операцГ'' — 22,6 пг/мл (дгапазон ПТГ1: 14,0—43,2 пг/мл). Середнш ргвень зниження ПТГ склав 30,5 % (дгапазон % зниження ПТГ вщ 15,4 % до 52,3 %). У 65 хворих гз легким клшгчним перебг-гом ппокальцкмп (2 група) середнш ргвень ПТГ кровг до операцГ'' становив 34,9 пг/мл (дгапазон ПТГ0: 16,4—65,0 пг/мл), а пкля операцГ'' — 13,2 пг/мл (дгапазон ПТГ1: 8,1—16,3 пг/мл). Ргвень зниження ПТГ в цгй групг склав 62,2 % (дгапазон % зниження ПТГ вгд 50,6 % до 75,8 %). У хворих 3 групи середнш ргвень ПТГ до оперативного втручання становив 31,7 пг/мл (дгапазон ПТГ0: 17,1—60,7 пг/мл), пкля операцГ'' — 8,5 пг/мл (дгапазон ПТГ1: 4,8—11,1 пг/мл). Ргвень зниження ПТГ склав 73,2 % (дгапазон % зниження ПТГ вгд 71,9 % до 81,7 %). Вщповщно, хворг з тяжкою формою ппокальцкмп (4 група) мали се -реднгй ргвень ПТГ 33,4 пг/мл — перед операцкю (дгапазон ПТГ0: 17,5—63,1 пг/мл), 3,9 пг/мл — пкля операцГ'' (дгапазон ПТГ1: 0,2—5,7 пг/мл). Ргвень зниження ПТГ склав 88,3 % (дгапазон % зниження ПТГ вгд 78,4 % до 99,6 %).
Як видно з таблицг, середнш ргвень ПТГ до операцГ'' в обстежених групах був однаковим. Пгсля оперативного втручання вгдзначалося зниження серед-нього ргвня ПТГ кровг та спостерггалося збгльшення
виpaзнocтi клiнiчниx пpoявiв гiпoкaльцieмiï пo Mipi
зpocтaння piвня знижeння ПTГ, щo мaлo cтaтиcтичнy дocтoвipнicть. Для пepeвipки гiпoтeзи пpo випaдкo-вicть вiдмiннocтeй викopиcтoвyвaвcя двoxвибipкo-вий t^prn^prn Cтьюдeнтa. У peзyльтaтi вiдxилeння виявилиcя нeвипaдкoвими, ocкiльки фaктичнe знa-чeння t-кpитepiю пepeвищилo йoгo кpитичнe знa-чeння з piвнeм знaчyщocтi а — 0,05, тoбтo в 95 випaдкiв зi 100 мoжнa cтвepджyвaти, щo пpи бiльшo-My piвнi знижeння ПTГ зpocтae виpaзнicть клiнiчниx пpoявiв гiпoкaльцieмiï. У кл^чнш пpaктицi цe oзнa-чae, щo тepмiн пepeбyвaння тaкиx пaцieнтiв y cra^-oнapi бyдe тpивaлiшим, виникнe нeoбxiднicть вiдпo-вiднoï ^pe^n лiкyвaння.
Зacлyгoвye нa yвaгy cпocтepeжeння в 1-й фут xвopиx (128 пaцieнтiв), дe нe вiдзнaчaлиcя клiнiчнi oзнaки гiпoкaльцieмiï. Cepeд ниx бyлo 3 xвopиx (2,34 %) iз пoкaзникaми ПTГ в пicляoпepaцiйнoмy пepioдi нижчe нopмaльниx (ПTГ1 кpoвi — 14,0 пг/мл, 14,3 пг/мл тa 14,9 пг/мл). Piвeнь ПTГ0 кpoвi дo oпepa-цп в ниx тaкoж 6ув ближчe дo нижнix мeж нopми: 17,3 пг/мл, 16,9 пг/мл тa 18,5 пг/мл вiдпoвiднo. Taким чинoм, лaбopaтopнe знижeння piвня П^ в ниx бyлo мiнiмaльним, вiдпoвiднo 18,5 %, 15,4 % тa 19,5 %. Toбтo низький вщтоток знижeння (дo 20 %) П^ пoяcнюe вiдcyтнicть клiнiчниx пpoявiв гiпoкaльцieмi''' y xвopиx, якi мaють лaбopaтopнo знижeнi piвнi ПTГ в пicляoпepaцiйнoмy пepioдi. Дaнe твepджeння пoт-peбye дoдaткoвиx cпocтepeжeнь тa aнaлiзy.
У 2-й фут xвopиx iз лeгкoю фopмoю клiнiчниx пpoявiв гiпoкaльцieмi''' (65 ocí6) дiaпaзoн piвня ПTГ1 (пкля oпepaцi''') cклaдaв вiд 8,1 пг/мл дo 16,3 пг/мл. Taк, y 5 xвopиx (7,69 %) cпocтepiгaлиcя пpoяви г^-кaльцieмi''' пpи «нopмaльниx» piвняx ПTГ1, який CTa-нoвив: 15,0 пг/мл, 15,1 пг/мл, 15,7 пг/мл, 15,9 пг/мл тa 16,3 пг/мл. Piвeнь П^0 (дo oпepaцi''') був y вepxнix мeжax нopми, вiдпoвiднo: 60,2 пг/мл, 61,9 пг/мл, 65,0 пг/мл, 63,1 пг/мл тa 64,7 пг/мл. Piвeнь % знижeн-ня П^ cтaнoвив 75 %, 75,6 %, 75,8 %, 74,8 % тa 74,8 % вiдпoвiднo. Cтyпiнь виpaжeнocтi клiнiчниx пpoявiв гiпoкaльцieмi''' мoжe бути пoв'язaний iз пoчaткoвo пopiвнянo «ви^ким» (вepxня мeжa нopми) piвнeм П^0 тa бiльшим вiдcoткoм знижeння П^ цьoгo пoкaзникa, a тaкoж, мoжливo, зi змiнeнoю чутли-вicтю кaльцieвиx peцeптopiв ткaнин. Taким чинoм, влacнe виcoкий пoкaзник piвня знижeння П^ мaйжe в чoтиpи paзи (75 % xвopиx) y xвopиx iз лaбopaтop-нo «нopмaльними» пoкaзникaми П^ пicля oпepaцi''' дoзвoлив пepeдбaчити виникнeння пicляoпepaцiй-нo''' гiпoкaльцieмi'''.
Ця poбoтa e пpoдoвжeнням дocлiджeння, якe poз-пoчaтo в УHПЦEX y 2017 po^ [5].
Kлiнiчнi oзнaки гiпoкaльцieмi''' cпocтepiгaютьcя в 17—47,5 % xвopиx, якi пepeнecли oпepaтивнe вфу-чaння нa щитoпoдiбнiй зaлoзi, тa e peзyльтaтoм пpя-мoгo пoшкoджeння, дeвacкyляpизaцi''' aбo випaдкo-вoгo видaлeння пpищитoпoдiбниx зaлoз [1]. У нa-шoмy дocлiджeннi piвeнь цьoгo ycклaднeння c^o-вив 47,54 %. Taкий виcoкий вiдcoтoк пoв'язaний iз тим, щo вciм пaцieнтaм зa oбcягoм oпepaтивнoгo втpyчaння викoнyвaлocя щoнaймeншe тoтaльнe ви-дaлeння щитoпoдiбнo''' зaлoзи. У пoпepeднiй poбoтi [5] цeй пoкaзник був нижчим (39,67 %), ocкiльки в дocлiджeння yвiйшли xвopi, яким зa oбcягoм були викoнaнi oпepaцi''' гeмiтиpeo'''дeктoмN тa тиpeo'''дeк-томи. Taкoж ми дiйшли виcнoвкy пpo нeдoцiльнe пicляoпepaцiйнe вимipювaння piвня П^ y пaцieнтiв, яким викoнaнo oпepaцiю гeмiтиpeo'''дeктoмN y зв'язку з дyжe низькoю ймoвipнicтю poзвиткy г^-кaльцieмi'''. Toмy в цьoмy дocлiджeннi нe poзглядaли-cя xвopi, яким викoнaнi oпepaцi''' гeмiтиpeo'''дeктoмN з пpивoдy вyзлoвoгo зoбy.
У зв'язку з вигоким pизикoм poзвиткy клiнiчнo''' г^-кaльцieмi''' y xвopиx, якi пepeнecли тoтaльнe видa-лeння щитoпoдiбнo''' зaлoзи, нeoбxiдним e визнaчeн-ня дocтoвipнoгo фт^ю poзвиткy цьoгo ycклaд-нeння, poзpoбкa aлгopитмy вeдeння пaцieнтiв y пк-ляoпepaцiйнoмy пepioдi, видiлeння гpyпи pизикy, щo oбrpyнтye дoцiльнicть тpивaлiшo''' гocпiтaлiзaцi''' тa aдeквaтнe пpизнaчeння зaпoбiжниx зaxoдiв (cпo-cтepeжeння, пpизнaчeння мeдикaмeнтiв i тa iн.).
Бaгaтo aвтopiв дoпoвiдaють пpo aбcoлютний pi-вeнь П^ як дocтoвipний пpoгнocтичний кpитepiй poзвиткy гiпoкaльцieмi''' в пicляoпepaцiйнoмy пepio-дi [1, 3, 4]. У цьoмy тa пoпepeдньoмy дocлiджeнняx [5] ми пiдтвepдили, щo знижeння cepeдньoгo piвня ПTГ пicля oпepaцi''' пpизвoдить дo зpocтaння виpaзнocтi клiнiчниx пpoявiв гiпoкaльцieмi'''.
Taкoж y зapyбiжниx пyблiкaцiяx дoпoвiдaють пpo дocтoвipнe пpoгнocтичнe знaчeння piвня знижeння ПГT в пicляoпepaцiйнoмy пepioдi для poзвиткy клi-нiчнoï гiпoкaльцieмiï. Taк, Mohebbi H. A. тa cпiвaвт. дiйшли виcнoвкy, щo знaчeння piвня знижeння ПTГ e нaйбiльш дocтoвipним для пpoгнoзyвaння poзвиткy гiпoкaльцieмi''': знижeння piвня ПTГ нa 62 % acoцiювa-лocя з 83,3 % cимптoмнo''' гiпoкaльцieмi''' [2].
Puzziello тa cпiвaвт. пoвiдoмляють пpo aнaлoгiчнi peзyльтaти: y пaцieнтiв iз гiпoкaльцieмieю вiдзнaчa-лocя пopiвняльнe знижeння П^ нa 62 % чepeз 2 год пicля тиpo'''дeктoмi''' [6].
Karatzanis та сп!вавт. при досл!дженн! 100 пац!ен-т!в, як! перенесли тотальну тиро'''дектом!ю, довели, що зниження ПТГ на 56 % у перший п!сляоперац!й-ний день може точно прогнозувати розвиток кл!н!ч-но''' п!сляоперац!йно''' г!покальц!ем!'' з чутлив!стю та специф!чн!стю 80 % [7].
Проведене нами досл!дження показало, що сту-п!нь виразност! прояв!в кл!н!чно''' г!покальц!ем!'' корелюе з р!внем зниження ПТГ. Визначення р!вня зниження ПТГ з метою передбачення розвитку кл!-н!чних прояв!в г!покальц!ем!'' не потребуе розгляду типу нозолог!'', обсягу х!рург!чного втручання, показник!в р!вня кальц!ю в сироватц! кров!, оск!льки р!вень останнього залежить вщ багатьох причин, починаючи з умов забору кров!, введення препарата кальц!ю п!д час та п!сля оперативного втручання та !н. I головне, що р!вень його коливання залежить ! е насл!дком р!вня коливання ПТГ кров!.
У 128 хворих, як! не мали кл!н!чних прояв!в ппокальцкмп в п!сляоперац!йному пер!од!, показник р!вня зниження ПТГ був менше 50,6 %. У подальшо-му, за в!дсутност! !нших протипоказань, це дозволило провести безпечну виписку хворих та скоротити час 'х перебування у стац!онар!.
При анал!з! виявлено 65 хворих !з кл!н!чно легкими проявами г!покальц!ем!'', у яких р!вень зниження ПТГ дор!внював 62,2 %. Отриманий результат в!дпо-в!дае даним св!тово''' л!тератури [2, 6]. Г!покальц!ем!я середньо''' тяжкост! спостер!галася у 31 хворого !з середн!м р!внем зниження ПТГ 73,2 %. Тяжк! прояви г!покальц!ем!'' в!дзначалися у 20 хворих !з р!внем зниження ПТГ 88,3 %.
Р!вень зниження ПТГ може надати пояснення щодо причин виникнення г!покальц!ем!' у хворих !з «нормальним» р!внем ПТГ в п!сляоперац!йному пер!од!. У нашому попередньому досл!дженн! [5] ми також зауважили, що в 6 (9,67 %) пац!ент!в !з кл!н!чними ознаками г!покальц!ем!''' легко''' форми р!вень ПТГ в п!сляоперац!йному пер!од! був у межах норми. Ц! хвор! становили 4,95 % в!д ус!х кл!н!чно заф!ксованих випадк!в г!покальц!ем!''. На той час ми не вивчали вих!дний р!вень ПТГ до опе-рацп, тому припустилися думки про багатофактор-ний вплив на це явище. У ц!й робот! допов!даеться про 5 (7,69 %) таких пац!ент!в, що становить 4,31 % в!д ус!х кл!н!чно заф!ксованих прояв!в г!покальц!е-м!''. У цьому досл!дженн! ми оц!нювали не абсолют-ний показник ПТГ, а р!вень його зниження в п!сля-операц!йному пер!од! в!дносно дооперац!йного значення. Саме високий показник р!вня зниження
ПТГ (майже у чотири рази (75 %)) е причиною виникнення кл!н!ки г!покальц!ем!'' у хворих !з «нормальними» показниками ПТГ п!сля операц!''. За результатами нашого досл!дження близько 5 % хворих мали кл!н!чн! прояви г!покальц!ем!' при «нормальних» р!внях ПТГ, тому визначення р!вня зниження ПТГ дозволяе передбачити можлив!сть розвитку п!сляоперац!йно''' г!покальц!ем!''. Так само ! низький р!вень зниження ПТГ (до 20 %) може по-яснити в!дсутн!сть кл!н!чних прояв!в г!покальц!ем!'' у хворих !з лабораторно зниженим р!внем ПТГ п!сля операц!''. Таких випадк!в ми заф!ксували 3, що становить 2,3 % хворих, у яких були в!дсутн! кл!н!ч-н! прояви г!покальц!ем!''.
Результати досл!дження показали прямий зв'я-зок м!ж р!внем зниження ПТГ та ступенем вираз-ност! кл!н!чних прояв!в г!покальц!ем!'' в п!сля-операц!йному пер!од!, що доводить доц!льн!сть та необх!дн!сть визначення р!вня паратгормону перед операц!ею на ЩЗ та впровадження методики визначення р!вня зниження ПТГ у хворих, як! перенесли операц!'' на щитопод!бн!й залоз!, у в!тчизня-ну тирео'дну х!рург!ю. Застосування визначення р!вня зниження ПТГ в ранньому п!сляоперац!йно-му пер!од! дозволить !з високою в!рог!дн!стю передбачити ризик розвитку ппокальцкмп.
висновки
1. Середн!й р!вень ПТГ та р!вень зниження ПТГ в п!сляоперац!йному пер!од! статистично достов!рно корелюють з! ступенем виразност! кл!н!чних проя-в!в г!покальц!ем!''. Р!вень зниження ПТГ дозволяе передбачити розвиток або в!дсутн!сть кл!н!чних прояв!в г!покальц!ем!'' у хворих !з лабораторно «нормальними» або лабораторно зниженими показника-ми ПТГ.
2. Р!вень зниження ПТГ на 62,2 % та вище в!дпов!-дае високому ризику розвитку п!сляоперац!йно''' г!покальц!ем!'', що в!дпов!дае св!товим даним та дозволяе своечасно призначати адекватне проф!-лактичне або симптоматичне л!кування.
3. Р!вень зниження ПТГ до 50,6 % (насамперед у пац!ент!в !з р!внем ПТГ п!сля операц!'', б!льшим за 15 пг/мл) дозволяе з високим ступенем в!рог!дност! виключити ризик розвитку кл!н!чно'' г!покальц!ем!'' ! тим самим скоротити час перебування хворого у стац!онар!.
Етичнв схвалвння. Bei процедури, npoeedeHi в doeni-дженнях i3 залученням пац'/ент'в, eidnoeidanu етич-
ним стандартам установ з KniHi4Hoïпрактики та та Гельс'нськй декларацп 1964 року, з поправками. Па^ен-ти niдnисали форму iнфoрмoванoï згоди, в якш вони погодилися на лiкування та вс неoбxiднi дiагнoстичнi процедури.
Гонорар: Не задекларовано.
Конкурвнтн1 ¡нтврвси: фiнансуючi oрганiзацii не вiдiгравали жодноУ рoлi у розробц дoслiдження; у збор'1, анал'з та iнтерnретацiï даних; при наnисаннi статтi або у рiшеннi подати звт для nублiкацiï.
ЛГЕРАТУРА/РЕРЕРЕЫСЕБ
1. Wiseman JE, Mossanen M, Ituarte PH, Bath JM, Yeh MW. An algorithm informed by the parathyroid hormone level reduces hypocalcemic complications of thyroidectomy. World J Surg. 2010;34:532-537.
2. Mehrvarz S, Mohebbi HA, Kalantar Motamedi MH, Khatami SM, Rezaie R, Rasouli HR. Parathyroid hormone measurement in prediction of hypocalcaemia following thyroidectomy. J Coll Physicians Surg Pak. 2014 Feb; 24(2):82-87.
3. Australian Endocrine Surgeons Guidelines AES 06/01. Postoperative parathyroid hormone measurement and early discharge after total thyroidectomy: analysis of Australian data and management recommendations. Guidelines AES 06/01 Group. ANZ J Surg. 2007 Apr;77(4): 199-202.
4. Park J, Frank E, Simental AJr, Yang S, Vuong C, Lee S, Filho PA Management of Completion and Total Thyroidectomy Patients Based on 1-Hour Postoperative Parathyroid Hormone. Am Surg. 2016 0ct;82(10): 881-884.
5. Нечай ОП, Товкай ОА, Черенько С M. Визначення piBHA паратиреоТдного гормону в ранньому nic-ляоперацшному пеpiодi як прогностичного чин-ника клМчноТ ппокальфсмп. КлЫчна ендокри-нолопя та ендокринна xipуpгiя. № 4 (60) (2017) DOI: https://doi.org/10.24026/1818-1384.4(60). 2017.118738.
6. Puzziello A, Gervasi R, 0rlando G et al. Hypocalcemia after total thyroidectomy: could intact parathyroid hormone be a predictive factor for transient postoperative hypocalcemia? Surgery 2015;157:344-348. 10.1016/j. surg.2014.09.004.
7. Karatzanis AD, lerodiakonou DP, Fountakis ES et al. Postoperative day 1 levels of parathyroid as predictor of occurrence and severity of hypocalcaemia after total thyroidectomy. Head & Neck. 2018;40:1040-1045. https://doi.org/10.1002/hed.25081.
РЕЗЮМЕ
Визначення р1вня зниження паратиреоТдного гормону в ранньому пкляоперацшному перюд1 як прогностичного чинника кл1шчно'| ппокальфсмм О. П. Нечай
УкраУнський науково-практичний центр ендокринноï юрургй, трансплантац'йендокриннихoрганiв i тканин МОЗ УкраГни, КиУв
Мета роботи — визначити ризик виникнення кл^чних пpоявiв ппокальцкмп залежно вщ piвня зниження паратиреоТдного гормону (ПТГ) кpовi в ранньому пкляоперацшному пеpiодi у хворих, як перенесли операщю на щитоподiбнiй залозк
Матер1али та методи. Пpоаналiзовано piвень зниження ПТГ у 244 хворих, як перенесли операцп тотально''' тиреощектомп з або без дисекцп шиТ, шляхом поpiвняння piвня ПТГ у сироватц кpовi до операцп та пicля неТ (ранок наступного дня пкля операцп або через 16—22 год). Рiвень зниження ПТГ у пацкн^в визначали за формулою: % зниження ПТГ = (ПТГ0 — ПТГ1)/ПТГ0 • 100 %, де ПТГ0 — piвень ПТГ до оперативного втручання, ПТГ1 — piвень ПТГ в ранньому пкляоперацшному перюдк За сту-пенем виразносп клiнiчниx пpоявiв гiпокальцiемi''' хворих pозподiлено на 4 групи: 1 — вщсутнкть кли нiчниx пpоявiв 128 (52,46 %), 2 — легка форма 65 (26,64 %), 3 — середньоТ тяжкоcтi 31 (12,7 %), 4 — тяжка форма 20 (8,2 %).
Результати та обговорення. Доведено збть-шення ступеня виpазноcтi клЫчних пpоявiв гiпо-кальцiемi''' з наростанням piвня зниження ПТГ в пкляоперацшному перюдк Так, у хворих 1 групи (128) без кл^чних пpоявiв гiпокальцiемi''' cеpеднiй piвень зниження ПТГ склав 30,5 % (фапазон зниження ПТГ вщ 15,4 % до 52,3 %). У подальшому, за вiдcутноcтi iншиx протипоказань, це дозволило провести без-печну виписку хворих та скоротити час Тх перебу-вання у cтацiонаpi. У 65 хворих iз легким кл^чним пеpебiгом гiпокальцiемi''' (2 група) середнш piвень зниження ПТГ становив 62,2 % (фапазон зниження ПТГ вщ 50,6 % до 75,8 %). У хворих 3 групи (31) середнш piвень зниження ПТГ склав 73,2 % (фапазон зниження ПТГ вщ 71,9 % до 81,7 %). У хворих iз тяжкою формою гiпокальцiемi''' (20) середнш piвень зниження ПТГ становив 88,3 % (фапазон зниження ПТГ вщ 78,4 % до 99,6 %). У 5 (7,69 %) пацiентiв iз клiнiчними проявами ппокальцкмП' та абсолютним показником ПТГ в пкляоперацшному пеpiодi в межах норми piвень зниження ПТГ становив 75 %. Це становило
4,31 % ус!х кл!н!чно заф!ксованих прояв!в г!покаль-ц!ем!''. У 3 пац!ент!в !з лабораторно зниженим абсо-лютним показником ПТГ в п!сляоперац!йному пер!о-д! р!вень зниження ПТГ був менший, н!ж 20 %, це становило 2,3 % хворих !з в!дсутн!ми кл!н!чними проявами г!покальц!ем!''.
Висновки. Середн!й р!вень ПТГ та р!вень зниження ПТГ в п!сляоперац!йному пер!од! статистич-но достов!рно корелюють з! ступенем виразност! кл!н!чних прояв!в г!покальц!ем!''. Р!вень зниження ПТГ дозволяе передбачити розвиток або в!дсут-н!сть кл!н!чних прояв!в г!покальц!ем!'' у хворих !з лабораторно «нормальними» або лабораторно зниженими показниками ПТГ. Р!вень зниження ПТГ на 62,2 % та вище в!дпов!дае високому ризику розвитку п!сляоперац!йно''' г!покальц!ем!'' та дозволяе своечасно призначати адекватне л!кування. Р!вень зниження ПТГ до 50,6 % (насамперед у пац!ент!в !з р!внем ПТГ п!сля операц!'' б!льш н!ж 15 пг/мл) дозволяе з високим ступенем в!рог!дност! виклю-чити розвиток кл!н!чних прояв!в г!покальц!ем!'' ! тим самим скоротити час перебування хворого у стац!онар!.
Ключов1 слова: паратирео'дний гормон, г!по-кальц!ем!я, щитопод!бна залоза.
РЕЗЮМЕ
Определение уровня снижения паратиреоидного гормона в раннем послеоперационном периоде как прогностического фактора клинической гипокальциемии А. П. Нечай
Украинекий научно-практичеекий центр эндокринной хирургии, транеплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, Киев
Цель работы — определить риск возникновения клинических проявлений гипокальциемии в зависимости от уровня снижения паратиреоидного гормона (ПТГ) крови в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших операцию на щитовидной железе.
Материалы и методы. Проанализирован уровень снижения ПТГ у 244 больных, перенесших операции тотальной тиреоидэктомии с или без диссек-ции шеи, путем сравнения уровня ПТГ в сыворотке крови до операции и после нее (утро следующего дня после операции или через 16—22 ч). Уровень снижения ПТГ у пациентов определяли по формуле: % снижения ПТГ = (ПТГ0 - ПТГ1)/ПТГ0 • 100 %, где
ПТГ0 — уровень ПТГ до оперативного вмешательства, ПТГ1 — уровень ПТГ в раннем послеоперационном периоде. По степени выраженности клинических проявлений гипокальциемии были выделены 4 группы: 1 — отсутствие клинических проявлений у 128 пациентов (52,46 %), 2 — легкая форма у 65 (26,64 %), 3 — средней тяжести у 31 (12,7 %), 4 — тяжелая форма у 20 пациентов (8,2 %).
Результаты и обсуждение. Доказано увеличение степени выраженности клинических проявлений гипокальциемии при нарастании уровня снижения ПТГ в послеоперационном периоде. Так, у больных 1 группы (128) средний уровень снижения ПТГ составил 30,5% (диапазон снижения ПТГ от 15,4 % до 52,3 %). У 65 больных с легким клиническим течением гипокальциемии (2 группа) средний уровень снижения ПТГ составил 62, 2 % (диапазон снижения ПТГ от 50,6 % до 75,8 %). У больных 3 группы (31) средний уровень снижения ПТГ составил 73,2 % (диапазон снижения ПТГ от 71,9 % до 81,7 %). У больных с тяжелой формой гипокальциемии (20) средний уровень снижения ПТГ составил 88,3 % (диапазон снижения ПТГ от 78,4 % до 99,6 %). У 5 (7,69 %) пациентов с клиническими проявлениями гипокальциемии и абсолютным показателем ПТГ в послеоперационном периоде в пределах нормы уровень снижения ПТГ был 75 %. Это составило 4,31 % всех клинически зафиксированных проявлений гипокальциемии. У 3 пациентов с лабораторно сниженным абсолютным показателем ПТГ в послеоперационном периоде уровень снижения ПТГ был меньше 20 %, это составило 2,3 % больных с отсутствием клинических проявлений гипокальциемии.
Выводы. Средний уровень ПТГ и уровень снижения ПТГ в послеоперационном периоде статистически достоверно коррелируют со степенью выраженности клинических проявлений гипокальциемии. Уровень снижения ПТГ позволяет прогнозировать развитие или отсутствие клинических проявлений гипокальциемии у больных с лабораторно «нормальными» или лабораторно сниженными показателями ПТГ. Уровень снижения ПТГ на 62,2 % и более соответствует высокому риску развития послеоперационной гипокальциемии и позволяет своевременно назначать адекватное лечение. Уровень снижения ПТГ до 50,6 % (прежде всего у пациентов с уровнем ПТГ после операции больше 15 пг/мл) позволяет с высокой степенью достоверности исключить развитие клинических проявленийгипокальцие-
мии и тем самым сократить время пребывания больного в стационаре.
Ключевые слова: паратиреоидный гормон, ги-покальциемия, щитовидная железа.
SUMMARY
Assessment of the level of parathyroid hormone reduction in early postoperative period as a prognostic factor for clinical hypocalcaemia O. P. Nechai
Ukrainian Scientific and Practical Center of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv
Aim — to assessthe risk of clinical hypocalcaemia manifestation depending on the level of parathyroid hormone (PTH) reduction in early postoperative period in patients underwent thyroid surgery.
Materials and methods. The level of PTH reduction in 244 patients who underwent total thyroidectomy with or without neck dissection had been analyzed by comparing the level of PTH in the serum before and after the operation (the morning after the operation or 16—22 hours). The level of PTH drop in patients was determined by the formula: % PTH decrease = (PTH0 - PTH1)/PTH0 • 100 %, where PTH0 is the preoperative PTH, PTH1 is the PTH level in the early postoperative period. According to the degree of clinical manifestations of hypocalcaemia, 4 groups were distinguished: 1 — absence of clinical manifestations, 128 patients (52.46 %), 2 — mild form, 65 (26.64 %), 3 — moderate severity, 31 (12.7 %), 4 — severe form, 20 patients (8.2 %).
Results and discussion. The increasing of severity of hypocalcaemia clinical manifestations withincrease in the level of PTH reduction in the postoperative
period had been proved. Thus, in patients of group 1 (128), the average level of PTH reduction was 30.5 % (the range of PTH reduction was 15.4 % to 52.3 %). In 65 patients with mild clinical course of hypocalcaemia (group 2), the average level of PTH reduction was 62.2 % (the range 50.6 % to 75.8 %). In patients of group 3 (31), the average level of PTH reduction was 73.2 % (the range of decrease was 71.9 % to 81.7 %). In patients with severe hypocalcaemia (20), the mean decrease in PTH was 88.3 % (the range was 78.4 % to 99.6 %). In 5 (7.69 %) patients with clinical manifestations of hypocalcaemia and normal postoperative absolute PTH value, the level of PTH reduction was 75 %. This accounted for 4.31 % of all cases with clinical manifestations of hypocalcaemia. In 3 patients with laboratory-reduced absolute PTH value in the postoperative period, the level of PTH reduction was less than 20 %; this accounted for 2.3 % of patients without clinical manifestations of hy-pocalcaemia.
Conclusions. The average level of PTH and the levels of PTH reduction in the postoperative period statistically significantly correlate with the degree of clinical hypocalcaemia. The level of reduction of PTH allows to predict the development or absence of clinical manifestations of hypocalcaemia in patients with laboratory «normal» or laboratory-lowered PTH. The level of PTH reduction over 62.2 % corresponds to the high risk of postoperative hypocalcaemia and allows timely and adequate treatment. The level of PTH reduction up to 50.6 % (particularly in patients with postoperative PTH over 15 pg/ml) allows to predict the absence of clinical hypocalcaemia with high probability and to shorten the time of hospitalization.
Key words: parathyroid hormone, hypocalcaemia, thyroid gland.
Дата надходження до редакци 19.11.2018 p.
