CC BY
26
DOI: HTTPS://DOI.ORG/10.24026/1818-1384.4(60).2017.118738
ВИЗНАЧЕННЯ Р1ВНЯ ПАРАТИРЕО1ДНОГО ГОРМОНУ В РАННЬОМУ ШСЛЯОПЕРАЦШНОМУ ПЕР1ОД1 ЯК ПРОГНОСТИЧНОГО ЧИННИКА
КЛ1Н1ЧНО1 ГШОКАЛЬЩСМП
О.П. Нечай, О.А. Товкай, С.М. Черенько
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
ВСТУП
Пкляоперацшний гiпопаратиреоз е найбiльш частим специфiчним ускладненням хiрургiчних втручань на щитоподiбнiй залозi. При цьому розладi вiдмiчаеться зниження рiвня паратгормону та, вiдповiдно, кальцiю сироватки кров^ що супроводжуеться характерними кл^чними проявами. У публiкацiях доповiдаеться про рiзну частоту даного ускладнення, яка залежить вщ обсягу хiрургiчного втручання, типу нозологп та сягае 50-60% [1-3].
Своечасне виявлення пкляоперацшного ппопаратиреозу дозволяе попередити та мiнiмiзувати прояви ппокальцкмп, а виключення даного порушення дозволяе скоротити час перебування хворого в умовах стацюнару. Важливiсть попередження та своечасного лкування ппокальцкмп зумовлена ризиком розвитку гiпокальцiемiчних судом з тетанкю та навiть летальним виходом.
Як правило, дiагностика ппокальцкмп в пкляоперацшному перiодi проводиться за допомогою клiнiчного спостереження (виявлення характерних симптомiв - Хвостека, Труссо та шших) та динамiчного вимiрювання рiвня каль^ю сироватки кровi протягом декiлькох дiб, при цьому перебування в стацiонарi становить зазвичай 5-8 д!б.
На сьогодышнш день багатьма авторами пропонуеться визначення рiвня паратирео'дного гормону (ПТГ) в ранньому пкляоперацшному перiодi для передбачення розвитку ппопаратиреозу, водночас критичн концентрацп цього показника
в1др1зняються пом1ж авторами, так само як I найдоцтьыший час вимiрювання його [2-6].
Мета роботи - визначити ризик виникнення пкляоперацшного ппопаратиреозу та ппокальцкмп в залежносп вiд рiвня паратирео'Гдного гормону кровi в ранньому пкляоперацшному перiодi у хворих, якi перенесли операцю рiзного обсягу на щитоподiбнiй залозi.
МАТЕР1АЛИ I МЕТОДИ
У дослщжены брали участь 305 хворих, яким з початку 2017 р. в УНПЦЕХ були проведен операцп на щитоподiбнiй залозi з рiзним обсягом резекцп. А саме, 76 хворим було виконано тирео'дектом^ з приводу хвороби Грейвса, 12 хворим -гемiтирео'''дектомiю з приводу вузлового зобу, 19 хворим - гемiтирео'''дектомiю з лiмфаденектомiею з приводу пщозри на рак, 24 хворим - тирео'дектом^ з приводу багатовузлового зобу, 174 хворим -тирео'дектомю з лiмфаденектомiею з приводу багатовузлового зобу з пщозрою на тирео'дний рак або доведеним раком щитоподiбно''' залози.
Вам хворим в пкляоперацшному перiодi (ранок наступного дня пкля операцп або через 16-22 год) визначали рiвень ПТГ та юызованого каль^ю кровi (Са++). За ступенем кл^чних проявiв гiпокальцiемГ'' хворих розподiлено на 4 групи: 1 - вщсутнкть явних кл^чних проявiв, 184 пацкнта (60,33%), 2 - легка форма, 62 (20,33%), 3 - середньо' тяжкосп, 36 (11,8%), 4 - тяжка форма, 23 (7,54%). Хворi з вщсутшми клiнiчними проявами ппокальцкмп (1 група), не мали кл^чних ознак захворювання та не потребували призначення препарапв кальцiю. Хворi
Нечай Олександр Павлович, к. мед. н., провiдний науковий спiвробiтник вiддiлу ендокринно! xipyprii; E-mail: [email protected]. Товкай Олександр Андршович, к. мед. н., старший науковий ствроб^ник вiддiлy ендокринно! xipypгii; E- mail: [email protected]; ORCID iD: orcid.org/0000-0002-1329-279X. Черенько Сеpгiй Макарович, д. мед. н., професор, завiдyвач вщдшом ендокринно! xipyprii, Заслужений дiяч науки и техтки Укра!ни; 01021 м. Ки!в, Кловський yзвiз, 13-А; E- mail: [email protected].
Таблиця 1
Середнi рiвнi паратиреоТдного гормону та юшзованого кальцiю кровi у хворих в залежност
вiд клiнiчних проявiв гшокальщемм
Показники Середнiй рiвень ПТГ (пг/мл) Середнiй рiвень Са++ (ммоль/л)
Групи хворих
1 група (п=184) 25,86±9,8 1,16±0,07
2 група (п=62) 12,92±1,3 0,98±0,05
3 група (п=36) 7,67±1,21 0,84±0,06
4 група (п=23) 3,43±1,07 0,68±0,04
Прим1тка: 1 група - в'дсутнсть клiнiчних прояв'в гinокальцieмil, 2 група - легка форма г'токальц'кми, 3 група -гтокальц'ем'я середньоI тяжкост'1,4група - тяжка форма гтокальц'еми.
з легкою формою (2 група) перюдично вщзначали парестези штри, у частини з них вщзначалися слабкопозитивн симптоми Хвостека, Труссо, вони потребували призначення комплексних препара^в каль^ю (щонайменше 1 г на добу) з вп"амшом Э. Хворi з riпокальцiемiею середньо''' тяжкостi (3 група) пред'являли постiйнi скарги на парестези штри, у них вiдзначалися виразн позитивнi симптоми Хвостека та Труссо, але на вщмшу вiд хворих з тяжкою формою (4 група), у них не спостер^алися судоми, лкування обмежувалося призначенням великих доз (вщ 2 г на добу) комплексних препара^в каль^ю з впамшом Э у комбiнацГ'' з активною формою вп"амшу Э3 -кальцитрюлом, альфакальцидолом (1-3 мкг/добу), але без парентерального введення препара^в кальцiю. В груп тяжко''' гiпокальцieмí'' (4 група) вщзначалися найбтьш виразнi клiнiчнi прояви з судомами рiзно'!' виразностi та рiзних локалiзацiй, що вимагали парентерального введення препара^в кальцiю.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
В залежносп вiд кл^чних проявiв ппокальфеми, серед 305 оперованих хворих проаналiзовано рiвнi ПТГ та Са++ кровi, якi наведенi у таблиц 1. Так, хворi 1 групи (184), як не мали кл^чних проявiв ппокальфеми, мали середнш рiвень ПТГ 25,86 пг/мл ^апазон: 14,23 - 51,39 пг/мл). Середнш рiвень Са++ кровi дорiвнював 1,16 ммоль/л ^апазон: 1,0 - 1,26 ммоль/л). Середнш рiвень ПТГ у хворих з легкою формою ппопаратиреозу (2 група) становив 12,92 пг/мл ^апазон: 8,12 - 16,36 пг/мл), а середнш рiвень
Са++ становив 0,98 ммоль/л ^апазон: 0,92 - 1,05 ммоль/л). У хворих 3 групи показник середнього рiвню ПТГ вщповщав 7,67 пг/мл ^апазон: 4,54 - 11,19 пг/мл), середнш рiвень Са++ кровi становив 0,84 ммоль/л ^апазон: 0,78 - 0,97 ммоль/л). Вщповщно, хворi з тяжкою формою - 3,42 пг/мл ^апазон: 0,2 -6,38 пг/мл), Са++ становив 0,68 ммоль/л ^апазон: 0,62 - 0,83 ммоль/л).
Для перевiрки гiпотези про випадковiсть вiдмiнностей використовувався двохвибiрковий t-критерiй Стьюдента. В результат вiдхилення виявилися невипадковими, оскiльки фактичне значення 1:-критерю перевищило його критичне значення з рiвнем значущостi а- 0,05, тобто в 95 випадкв зi 100 можна стверджувати, що при збтьшены ступеню клiнiчних проявiв гiпокальцieмí'' зменшуеться середнiй рiвень ПТГ та Са++ кровi.
Як видно з таблиц 1, середнi рiвнi ПТГ та Са++ кровi зменшуються в залежностi вiд ступеня кл^чних проявiв гiпокальцiемГ'' у обстежених хворих. А це означае, що термш перебування таких па^етчв у стацiонарi може бути бiльшим, а самi хворi будуть потребувати вщповщно''' корекцП' лiкування.
Цiкавим е спостереження у 2 груп хворих, де спостер^али явища гiпокальцiемГ'' при «нормальних» рiвнях ПТГ та Са++. Дiапазон рiвня ПТГ становив вiд 8,12 пг/мл до 16,36 пг/мл, а дiапазон Са++ - вiд 0,92 ммоль/л до 1,05 ммоль/л. Так, у 3 хворих мали мкце нормально хоча й на нижых межах норми, показники ПТГ та Са++ кров^ але клiнiка гiпокальцiемГ'' була присутня. Прояви ппокальфеми у цих хворих можуть бути пов'язан
Таблиця 1
Середнг piBHi паратиреоТдного гормону та i0Hi30BaH0r0 кальцгю KpoBi у хворих в залежностг
вгд клiнiчних проявiв ппокальцгемп
Обсягопераци ТиреоТд-ектомгя з приводу хвороби Грейвса (n=76) ГемГтирео-Тд-ектомгя (n=12) Гемгтирео-Тдекто-мгя + лгмфаден-ек-томгя (n=19) ТиреоТд-екто-мгя (n=24) ТиреоТд-екто-мгя + лгмфа-денек-томгя (n=174)
Ступгнь тяжкостг
1 40 (52,63%) 12 (100%) 15 (78,95%) 16 (66,67%) 101 (58,04%)
2 19 (25%) - 3 (15,79%) 4 (16,67%) 36 (20,69%)
3 10 (13,16%) - 1 (5,26%) 2 (8,33%) 23 (13,22%)
4 7 (9,21%) - - 2 (8,33%) 14 (8,05%)
Прим1тка: 1 - вдсутнсть клiHi4Hux прояв'в г'токальц'кми, 2 - легка форма гтокаль^еми, 3 - гinокальцieмiя середньоi тяжкост '1,4 - тяжка форма г'токальц'еми.
з початково пщвищеними показниками ПТГ та Са++ перед оперативним втручанням та, вщповщно, бтьшою дельтою зниження цих показнитв, а також, можливо, зi змшеною чутливктю кальцieвих рецепторiв тканин.
Розподт хворих за клiнiчними проявами ппопаратиреозу в залежностi вiд обсягу оперативного втручання наведено у таблиц 2.
Як видно з таблиц 2, ятрогенна гiпокaльцiемiя не спостерiгалася лише у 12 хворих, яким виконували гем™реощектом^ з приводу вузлового зобу. Bei вони входили до 1 групи. Враховуючи нормальн показники ПТГ та вщсутысть кл^чних проявiв ппопаратиреозу, за умов виконання операци гемп"иреоТдектомп ми вважаемо недоцiльним подальше визначення цього показника у таких пащетчв. Ця ситуацiя пояснюеться гарантованим збереженням двох нетравмованих прищитоподiбних залоз на боц залишеноТ частки щитоподГ6ноТ залози. Цим може бути зумовлено i вiдсутнiсть тяжких проявiв ппопаратиреозу у хворих при виконанн операци гемiтиреоТдектомiТ з центральною дисекцiею лiмфатичних вузлiв шиТ з приводу вузлового зобу з пщозрою на рак щитоподГ6ноТ залози.
Гiпокальцiемiя спостерiгаеться у 17-47,5% хворих та е результатом прямого пошкодження, деваскуляризацп або випадкового видалення прищитоподiбних залоз [1]. У нашому дослiдженнi, при збiльшеннi обсягу операцшного втручання кiлькiсть випадкiв ятрогенного ппопаратиреозу та ппокальфемп зростала: при гемiтиреоТдектомiТ з
лiмфаденектомiею - 4 (21,05%), при тиреоТдектомп з приводу багатовузлового зобу - 8 (33,33%), при тиреоТдектомп з лiмфаденектомiею - 73 (41,95%), а при тиреоТдектомп з приводу хвороби Грейвса становила 36 випадтв (47,36%). Заслуговуе на увагу рiзниця показнитв при тиреоТдектомп' з приводу хвороби Грейвса та з приводу багатовузлового зобу. Бтьша вщносна ктьккть випадмв клiнiчно виразноТ ппокальфемп за дифузного токсичного зобу (ДТЗ), з найбтьшою вiрогiднiстю, пов'язана з переб^ом ДТЗ, за якого пщвищений рiвень тироксину сироватки кровi з часом сприяе помiрнiй пперкальщемм за рахунок виведення кальфю з кктковоТ тканини. Тому градiент зниження рiвня кальцiю може бути бiльш вщчутним, а вихiдний рiвень ПТГ - нижчим.
Bd хворi 1 групи, 184 оаб (60,33%), без кл^чних проявiв гiпопaрaтиреозу мали нормальнi показники ПТГ (вище 14,23 пг/мл) та за вщсутносп протипоказань були кандидатами на безпечну ранню виписку зi стaцiонaру (2-3 доба). Це вщповщае сучасним вимогам - зменшення часу перебування хворого в стaцiонaрi для бшьшоТ економiчно''' ефективностi лiкувaння.
Багато Ыоземних aвторiв дослiджувaли рiвнi ПТГ в сироватц кровi в рiзнi промiжки часу в пiсляоперaцiйному перiодi та нaвiть iнтрaоперaцiйно для прогнозування розвитку кл^чно'Г г^^ль^еми. Так, Riaz та спiвaвт. проводили вимiрювaння ПТГ через 1 годину пкля операцп та дослiджувaли рiвень кaльцiю кровi через 24 та 48 годин пкля операцГ'' [2]. Mehrvarz та ствавт. виконували вимiрювaння ПТГ та кальфю
сироватки KpoBi до операцп та через 24 години пкля оперативного втручання на щитоподiбнiй залозi [3]. Islam та iн. дослщжували iнтраоперацiйний рiвень паратгормону [4]. Bei вони висували критичну межу зниження ПТГ через 1-24 год пкля операцп в межах 8-16 пг/мл.
У настановi австралшських ендокринних хiрургiв (Australian Endocrine Surgeons Guidelines) рекомендуеться визначення паратиреоТдного гормону через 4 години пкля операцп на щитоподiбнiй залозi [5] .
У оглядовому дослщжены всiх опублiкованих англомовних роб^ Grodski та iн. наголошують на доцтьносп одноразового визначення рiвня ПТГ у перюд вiд 10 хв до дектькох годин пiсляоперацiйно [6].
Park та ствавт. доповiдали про групу хворих з нормальним рiвнем ПТГ, визначеним через годину пкля операцп, ва хворi були виписан в перший пiсляоперацiйний день. Серед них менше нiж 1% поверталися в лкарню у зв'язку з розвитком ппокальцкмп, яка не мала виразного характеру [7].
У нашому дослщжеы визначення рiвня ПТГ проводили на наступний ранок пкля операцП' на щитоподiбнiй залозi, що зумовлено оргаызацшними чинниками та технiчним забезпеченням роботи клшши, вiдсутнiстю вартiсного обладнання для швидкого визначення ПТГ (quick PTH assay). До того ж операцП' на щитоподiбнiй залозi ще не стали в нашiй краТы амбулаторними, а пацiенти перебувають в стацiонарi принаймнi декiлька днiв. Вщтермшування аналiзу кровi на ПТГ на 16-22 години пкля операцп зменшуе також iмовiрнiсть хибного трактування результапв, коли рiвень ПТГ не досягае найнижчого значення в першi години пкля втручання (ниркова недостатнiсть, викид надлишковоТ кiлькостi паратгормону через маншуляцП' на прищитоподiбних залозах). Тому ми вважаемо прийнятним запропонований нами час визначення ПТГ кровi - ранок наступноТ пiсля операцп доби.
Результати наших дослщжень показали прямий зв'язок мiж рiвнем ПТГ та ступенем кл^чних проявiв гiпопаратиреозу та ппокальцкмп в пкляоперацшному перюд^ що доводить доцтьнкть та необхiднiсть впровадження дано!' методики у вiтчизняну тиреоТдну хiрургiю. Застосування визначення рiвня ПТГ в ранньому пкляоперацшному перiодi дозволить з високою долею вiрогiдностi виключити розвиток ппокальцкмп при ПТГ кровi
бтьше 15 пг/мл, скоротити час перебування пацкнта в стацiонарi та обумовити його безпечне вибуття.
Отриман результати щодо розвитку та тяжкостi ппокальцкмп в залежносп вiд ступеня зниження ПТГ доводять необхщнкть вивчення цього питання в майбутньому з урахуванням градкнту зниження ПТГ, вихщних рiвнiв ПТГ, рiвнiв вiтамiну D та Са++ в сироватцi кровi, на що будуть спрямован подальшi нашi дослiдження в цьому напрямку.
ВИСНОВКИ
1. Визначення рiвня ПТГ у ранньому пкляоперацшному перiодi (ранок наступноТ пкля операцГГ доби) дозволяе виявляти пацкнпв з високим ризиком розвитку пкляоперацшного ппопаратиреозу та своечасно призначати адекватне профтактичне або симптоматичне лкування можливоТ ппокальцкмп.
2. Рiвень ПТГ бтьше 15 пг/мл в ранньому пкляоперацшному перiодi у хворих, як перенесли операфю на щитоподiбнiй залоз^ е таким, що дозволяе з високим ступенем вiрогiдностi виключити розвиток ппопаратиреозу та кл^чноТ ппокальцкмп та максимально скоротити час перебування хворого в стацюнару убезпечуючи ранню виписку зi стацiонару.
3. При виконанн неускладненоТ гемiтиреоïдектомiï iмовiрнiсть гiпокальцiемiчних проявiв е вкрай низькою, що дозволяе нам вважати недоцтьним пiсляоперацiйне вимiрювання ПТГ у таких пацiентiв.
4. Пацкнти, яким виконано тиреоТдектом^ з приводу ДТЗ та тиреоТдектом^ з лiмфаденектомiею з приводу раку, мають найбiльший ризик розвитку гiпопаратиреозу.
Л1ТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Wiseman JE, Mossanen M, Ituarte PH, Bath JM, Yeh MW. An algorithm informed by the parathyroid hormone level reduces hypocalcemic complications of thyroidectomy. World J Surg. 2010; 34:532-7.
2. Riaz U, Shah SA, Zahoor I, Riaz A, Zubair M. Validity of early parathyroid hormone assay as a diagnostic tool for sub-total thyroidectomy related hypocalcaemia. J Coll Physicians Surg Pak. 2014 Jul; 24(7):459-62
3. Mehrvarz S, Mohebbi HA, Kalantar Motamedi MH, Khatami SM, Rezaie R, Rasouli HR. Parathyroid hormone measurement in prediction of hypocalcaemia following thyroidectomy. J Coll Physicians Surg Pak. 2014 Feb; 24(2):82-7.
4. Islam MS, Sultana T, Paul D, Huq AH, Chowdhury AA, Ferdous C, Ahmed AN Intraoperative serum parathyroid hormone level is an indicator of hypocalcaemia in total thyroidectomy patients. Bangladesh Med Res Counc Bull. 2G12 Dec; 38(3):84-9.
5. Australian Endocrine Surgeons Guidelines AESG6/G1. Postoperative parathyroid hormone measurement and early discharge after total thyroidectomy: analysis of Australian data and management recommendations. AES Guidelines G6/G1 Group. ANZ J Surg. 2GG7 Apr;77(4):199-2G2.
6. Grodski S, Serpell J. Evidence for the role of perioperative PTH measurement after total thyroidectomy as a predictorof hypocalcemia. World J Surg. 2GG8 Jul; 32(7):1367-73.
7. Park J, Frank E, Simental A Jr, Yang S, Vuong C, Lee S, Filho PA. Management of Completion and Total Thyroidectomy Patients Based on 1-Hour Postoperative Parathyroid Hormone. Am Surg. 2G16 Oct; 82(1G):881-884.
РЕЗЮМЕ
Визнaчення piвня пapaтиpеоïдного гормону в paнньому пicляопеpaцiйному пеpiодi як прогноггичного чиннига клЫчно!' ^по^ль^сми
О.П. Нечай, O.A. Товкай, С.М. Черенько
Метa роботи - визначити ризик виникнення пкляоперацшного гiпопаратиреозy таппокаль^емП' в залежносп вiд рiвня паратиреоТдного гормону (ПТГ) кровi в ранньомy пiсляоперацiйномy перiодi y хворих, якi перенесли операщю рiзного о6сягу на щитоподiбнiй залозi.
Мaтеpiaли i методи. Проаналiзовано резyльтати рiвнiв ПТГ та Са++ в сироватцi кровi в пiсляоперацiйномy перiодi (ранок настyпного дня пкля операцп) y 3G5 хворих, яким виконано: тиреоТдектомп (76 хворих) з приводу хвороби Грейвса, гемп"иреощектом^ (12 хворих) з приводу вузлового зобу, гем™реощектом^ з лiмфаденектомieю (19 хворих) з приводу пщозри на рак, тиреоТдектомп (24 хворих) з приводу багатовузлового зобу, тиреоТдектомп з лiмфаденектомieю (174 хворих) з приводу багатовузлового зобу з пщозрою на тиреоТдний рак або доведеним раком щитоподiбноï залози. За ступенем клiнiчних проявiв ппокальфемп хворих розподiлено на 4 групи: 1 - вщсутысть явних кл^чних проявiв, 184 (6G,33%), 2 - легка форма, 62 (2G,33%), 3 - середньоТ тяжкостi, 36 (11,8%), 4 - тяжка
форма, 23 (7,54%).
Результати та обговорення. Доведено збтьшення ступеню кл^чних проявiв гiпокальцieмiï 3i зменшенням середнього рiвню ПТГ та Са++ KpoBi. Так, хворi 1 групи (184), мали середнш рiвень ПТГ 25,86 пг/мл ^апазон: 14,23 - 51,39 пг/мл), а середнш рiвень Са++ кровi - 1,16 ммоль/л (1,0 - 1,26 ммоль/л). Хворi 2 групи - середнш рiвень ПТГ 12,92 пг/мл (8,12 - 16,36 пг/мл), а середнш рiвень Са++ 0,98 ммоль/л (0,92 - 1,05 ммоль/л). Хворi 3 групи мали середы рiвнi ПТГ 7,67 пг/мл (4,54 - 11,19 пг/мл), Са++ 0,84 ммоль/л (0,78 - 0,97 ммоль/л). Вщповщно, хворi з тяжкою формою - ПТГ 3,42 пг/мл (0,2 - 6,38 пг/мл), Са++ 0,68 ммоль/л (0,62 - 0,83 ммоль/л). Середы рiвнi ПТГ та Са++ кровi зменшуються в залежносп вщ ступеню кл^чних проявiв ппокальфемп. При збтьшены обсягу операцiйного втручання ктьккть випадкiв ятрогенного гiпопаратиреозу та ппокальфемп зростала: при гемiтиреоïдектомiï з лiмфаденектомieю - 4 (21,05%), при тиреоТдектомп з приводу багатовузлового зобу - 8 (33,33%), при тиреоТдектомп з лiмфаденектомieю - 73 (41,95%), а при тиреощектомП' з приводу хвороби Грейвса -36 (47,36%). Вс хворi 1 групи, 184 оаб (60,33%), без кл^чних проявiв ппопаратиреозу мали нормальн показники ПТГ (вище 14,23 пг/мл) та за вщсутносл протипоказань були кандидатами на безпечну ранню виписку зi стацiонару (2-3 доба).
Висновки. Визначення рiвня ПТГ у ранньому пкляоперацшному перiодi дозволяе виявляти пацieнтiв з високим ризиком розвитку пкляоперацшного гiпопаратиреозу. Рiвень ПТГ бтьше 15 пг/мл у таких хворих дозволяе виключити розвиток ппокальфемп та скоротити час перебування у стацюнарк
Ключовi слова: тиреоïдектомiя, паратгормон, пкляоперацшна гiпокальцiемiя, передбачення.
РЕЗЮМЕ
Определение уровня паратиреоидного гормона в раннем послеоперационном периоде как прогностического показателя клинической гипокальциемии
А.П. Нечай, А.А. Товкай, С.М. Черенько
Цель работы - определить риск возникновения послеоперационного гипопаратиреоза и гипокальциемии в зависимости от уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) крови в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших операцию разного объема на щитовидной железе.
Материалы и методы. Проанализированы результаты уровней ПТГ и Са++ в сыворотке крови в послеоперационном периоде (утро следующего дня после операции) у 305 больных, которым выполнены: тиреоидэктомия (76 больных) по поводу болезни Грейвса, гемитиреоидэктомия (12 больных) по поводу узлового зоба, гемитиреоидэктомия с лимфаденэктомией (19 больных) по поводу подозрения на рак, тиреоидэктомию (24 больных) по поводу многоузлового зоба, тиреоидэктомию с лимфаденэктомией (174 больных) по поводу многоузлового зоба с подозрением на тиреоидный рак или доказанным раком щитовидной железы. По степени клинических проявлений гипокальциемии больных разделены на 4 группы: 1 - отсутствие явных клинических проявлений, 184 (60,33%), 2 -легкая форма, 62 (20,33%), 3 - средней тяжести, 36 (11,8%), 4 - тяжелая форма, 23 (7,54%).
Результаты и обсуждение. Доказано увеличение степени клинических проявлений гипокальциемии с уменьшением среднего уровня ПТГ и Са++ крови. Так, больные 1 группы (184), имели средний уровень ПТГ 25,86 пг/мл (диапазон: 14,23 - 51,39 пг/мл), а средний уровень Са++ крови 1,16 ммоль/л (1,0 - 1,26 ммоль/л). Больные 2 группы - средний уровень ПТГ 12,92 пг/мл (8,12 - 16,36 пг/мл), а средний уровень Са++ - 0,98 ммоль/л (0,92 - 1,05 ммоль/л). Больные 3 группы имели средние уровни ПТГ 7,67 пг/мл (4,54 -11,19 пг/мл), Са++ 0,84 ммоль/л (0,78 - 0,97 ммоль/л). Больные с тяжелой формой - ПТГ 3,42 пг/мл (0,2 -6,38 пг/мл), Са++ 0,68 ммоль/л (0,62 - 0,83 ммоль/л). Средние уровни ПТГ и Са++ крови уменьшаются в зависимости от степени клинических проявлений гипокальциемии. При увеличении объема операционного вмешательства количество случаев ятрогенного гипопаратиреоза и гипокальциемии нарастало: при гемитиреоидэктомии
с лимфаденэктомией - 4 (21,05%), при тиреоидэктомии по поводу многоузлового зоба - 8 (33,33%), при тиреоидэктомии с лимфаденэктомией - 73 (41,95%), а при тиреоидэктомии по поводу болезни Грейвса - 36 (47,36%). Все больные 1 группы, 184 человек (60,33%), без клинических проявлений гипопаратиреоза имели нормальные показатели ПТГ (выше 14,23 пг/мл) и при отсутствии противопоказаний были кандидатами на безопасную раннюю выписку из стационара (2-3 сутки).
Выводы. Определение уровня ПТГ в раннем послеоперационном периоде позволяет
выявлять пациентов с высоким риском развития послеоперационного гипопаратиреоза. Уровень ПТГ больше 15 пг/мл у таких больных позволяет исключить развитие гипокальциемии и сократить время пребывания в стационаре.
Ключевые слова: тиреоидэктомия,
паратиреоидный гормон, послеоперационная гипокальциемия, прогнозирование.
SUMMARY
Measurement of serum parathyroid hormone during the early postoperative period as a predictor of clinical hypocalcaemia Nechai O, Tovkay O, Cherenko S
Aim - to assess the risk of postoperative hypoparathyroidism and hypocalcaemia depending on the parathyroid hormone (PTH) blood levels in the early postoperative period in patients underwent thyroid surgery of different volume.
Materials and methods. The results of serum PTH and ionized calcium (Ca++) levels in 305 patients operated on thyroid gland were analyzed. They included: thyroidectomy for Graves' disease (76 patients), hemithyroidectomy for nodular goiter (12 patients), hemithyroidectomy with lymphadenectomy for suspected cancer (19 patients), thyroidectomy for multinodular goiter (24 patients), thyroidectomy with lymphadenectomy for multinodular goiter, suspected or proven thyroid cancer (174 patients). According to the degree of clinical manifestations of hypocalcaemia, patients were divided into 4 groups: 1 - absence of obvious clinical manifestations, 184 (60.33%), 2 - mild form, 62 (20.33%), 3 - medium severity, 36 (11.8%), 4 -severe form, 23 (7.54%).
Results and Discussion. The increase in the degree of clinical manifestations of hypocalcaemia correlated with the decrease in mean level of PTH and Ca++ in serum. Thus, patients of group 1 (184) had an average PTH level of 25.86 pg/ml (range: 14.23 - 51.39 pg/ml), and the mean level of Ca++ blood was 1.16 mmol/l (1.0 - 1.26 mmol/l). Patients of 2 group demonstrated the average level of PTH 12.92 pg/ml (8.12 - 16.36 pg/ml), and the average level of Ca++ 0.98 mmol/l (0.92 - 1.05 mmol/l). Patients of 3 group had average PTH levels of 7.67 pg/ml (4.54 - 11.19 pg/ml), Ca++ 0.84 mmol/l (0.78 - 0.97 mmol/l); and patients with severe form -PTH 3.42 pg/ml (0.2 - 6.38 pg/ml), Ca++ 0.68 mmol/l (0.62 - 0.83 mmol/l).
The mean blood levels of PTH and Са++ decrease depending on the degree of clinical manifestations
of hypocalcaemia. With an increase in the volume of surgical intervention, the number of cases of iatrogenic hypoparathyroidism and hypocalcaemia increased: hemithyroidectomy with lymphadenectomy resulted with hypocalcaemia in 4 patients (21.05%), thyroidectomy for multinodular goiter - in 8 (33.3%), thyroidectomy with lymphadenectomy - in 73 (41.95%), and thyroidectomy for Graves' disease - in 36 cases (47.36%). All patients of group 1 (184 patients) who had no clinical manifestations of hypoparathyroidism demonstrated PTH at lower border of normal figures (14.23 pg/ml and higher), and were candidates for safe early discharge from the hospital (2-3 day).
Conclusions. Measurement of PTH level in the early postoperative period helps to identify patients with a high risk of postoperative hypoparathyroidism. The more than 15 pg/ml level of PTH in such patients allows to exclude the development of hypocalcaemia and shorten the patient's stay in the hospital, contributes to safe discharge.
Key words: thyroidectomy, parathyroid hormone, postoperative hypocalcaemia, prediction.
Дата надходження до редакц'И30.10.2017р.
