CC BY
14
УДК 616.441 -006.5-089:577.161.2
ЭО!: https://doi.0rg/10.24026/1818-1384.1 (61).2018.126911
ЗНИЖЕННЯ ЧАСТОТИ ШСЛЯОПЕРАЦШНО1 ГШОКАЛЬЦЕМП У ПАЦ1СНТ1В З ДИФУЗНИМ ТОКСИЧНИМ ЗОБОМ ШЛЯХОМ УСУНЕННЯ ДЕФ1ЦИТУ В1ТАМ1НУ D НА ДООПЕРАЦ1ЙНОМУ ЕТАП1
О.П. Нечай, О.А. Товкай, С.М. Черенько
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
ВСТУП
Пкляоперацшна ппокальце1^я часто спостер^аеться у пацieнтiв, якi перенесли хiрургiчнi втручання на щитоподiбнiй залозi. Своечасне виявлення цього ускладнення дозволяе попередити та м^1^зувати його прояви, дозволяе скоротити час перебування хворого в умовах стацюнару. Гiпокальцемiя бувае лабораторною або клiнiчною. Остання супроводжуеться характерними симптомами, найбтьш небезпечним з яких е розвиток гiпокальцемiчних судом з тетаыею, якi навiть можуть нести загрозу для життя. Вщсутнкть ппокальцеми як специфiчного ускладнення тиреощектоми скорочуе час стацюнарного перебування хворого ^ вiдповiдно, знижуе затратну частку.
У публка^ях доповiдаеться про рiзну частоту даного ускладнення, яка залежить вщ обсягу хiрургiчного втручання та сягае 60% [3, 9]. Найбтьша частота таких ускладнень припадае на операци, виконан у обсязi тотально''' тиреощектоми при дифузному токсичному зобi (ДТЗ), доповненм центральною дисекцiею ши''' у пащетчв з раком щитоподiбно''' залози [3]. Так, в нашому попередньому дослщжены повiдомлялося про частоту пкляоперацшно'Г гiпокальцемí'' у пацiентiв з ДТЗ 47,37% [10]. У бтьшосп випадтв гiпокальцемiя пов'язана з низьким рiвнем паратирео'дного гормону (ПТГ) в сироватц кровi, що визначаеться в пкляоперацмному перiодi. Ми спрямували нашi подальшi дослiдження на вивчення можливих причин дано''' кл^чноТ ситуацГ'' та визначення впливу рiзних чинникiв, а саме вмкту вiтамiну Э у
хворих, що готуються до оперативного втручання.
Мета роботи - вивчити вплив вггамшу Э на ризик виникнення та переб^ пiсляоперацiйного гiпопаратиреозу та ппокальцеми у пацiентiв з дифузним токсичним зобом.
МАТЕР1АЛИ I МЕТОДИ
Дане дослiдження е фрагментом науково-дослщно''' роботи, яка розпочалася в 2017 р., i метою яко''' е визначення ризику виникнення пкляоперацмного гiпопаратиреозу та ппокальцеми в залежносп вiд рiвня паратирео'дного гормону кровi в ранньому пкляоперацшному перiодi у хворих, якi перенесли опера^ю рiзного обсягу на щитоподiбнiй залозi. З початку 2017 року у Центрi прооперовано 98 хворих з дифузним токсичним зобом (стандартна опера^я - екстрафас^альна тирео'''дектомiя). У вах пaцiентiв у пiсляоперацiйному перiодi (ранок наступного дня пiсля операци) визначали рiвень ПТГ та юызованого кaльцiю кровi (Са++). 22 хворим (22,4%) тирео'''дектомiя виконана на ™ лабораторно пiдтвердженого нормального рiвня загального вп"амЫу (25(ОН)Э) (>30 пг/мл) - основна група. 76 (77,6%) хворих були прооперован на ™ зареестрованого зниженого вмкту вiтaмiну Э -контрольна група.
Варто зауважити, що на етап дооперацмного обстеження серед 98 хворих iз ДТЗ, у 82 (83,67%) рiвень (25(ОН)Э) був знижений (<30 пг/мл). Ттьки 16 хворих (16,33%) мали рiвень вп"амшу Э у межах норми. Вони та ще 6 хворих потрапили до основно''' групи (22 патента), де оперативне втручання з видаленням щитоподiбно''' залози, провели
Нечай Олександр Павлович, к. мед. н., провщний науковий cniBpo6iTHHK вщцшу ендокринно1 xipyprii; 01021 м. Ки1в, Кловський y®i3, 13-А; E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5978-4458. Товкай Олександр Андршович, к. мед. н.,старший науковий спiвpобiтник ввдшу ендокринно1 xipyprii; ORCID iD: orcid.org/0000-0002-1329-279X. Черенько Сергш Макарович, д. мед. н., професор, завiдyвач вiддiлy ендокринно1 xipypгii; ORCID iD: orcid.org/0000-0001-9762-2911
Таблиця 1
Прояви клМчноТ гiпокальцемГí, що виникли пiсля тиреоТдектомп у дослiджуваних хворих
Групи хворих Стушнь проявiв
1 2 3 4
Основна (п=22) 14 (63,63%) 4 (18,18%) 2 (9,09%) 2 (9,09%)
Контрольна(п=76) 40 (52,63%) 19 (25%) 10 (13,16%) 7 (9,21%)
Всього (п=98) 54 (55,1%) 23 (23,47%) 12 (12,24%) 9 (9,19%)
Прим1тка: 1 - в'дсутнсть клiнiчних прояв'в г'токальцеми, 2 - легка форма г'токальцеми, 3 - г'токальцем'я середньоI тяжкост'1,4 - тяжка форма г'токальцеми.
лише пкля нормалiзацiТ цього показника шляхом призначення препара^в вп"амЫу Э.
За наявнiстю клiнiчних ознак ппокальцемп (один симптом та бтьше) всiх прооперованих хворих було розподтено на 4 групи: 1 - вщсутнкть явних клiнiчних проявiв, 54 (55,1%), 2 - легка форма, 23 (23,47%), 3 - середньоТ тяжкосп, 12 (12,24%), 4 -тяжка форма, 9 (9,19%).
Хворi з вщсутыми клiнiчними проявами ппокальцемп (1 група) не мали кл^чних ознак захворювання та не потребували призначення препара^в кальцiю. Хворi з легкою формою (2 група) перюдично вiдмiчали парестезГТ шкiри, у частини з них вщзначалися слабкопозитивнi симптоми Хвостека, Труссо, вони потребували призначення комплексних препара^в кальфю (щонайменше 1 г на добу) з вп"амЫом Э. Хворi з гiпокальцемieю середньоТ тяжкосп (3 група) пред'являли постшш скарги на парестезГТ шмри, у них вщзначалися
виразн позитивнi симптоми Хвостека та Труссо, але на вщмшу вщ хворих iз тяжкою формою (4 група), у них не спостер^алися судоми, лкування обмежувалося призначенням великих доз (вщ 2 г на добу) комплексних препара^в каль^ю з вiтамiном Э у комбшацп з активною формою вп"амшу Э3 -кальцитрiолом, альфакальцидолом (1-3 мкг/добу), але без парентерального введення препара^в каль^ю. В групi тяжкоТ ппокальцемГТ (4 група) вiдмiчалися найбтьш виразнi клiнiчнi прояви з судомами рiзноТ виразностi та рiзних локалiзацiй, що вимагали парентерального введення препара^в кальцiю.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Проведено аналiз клiнiчних проявiв ппокальцемГТ у дослщжуваних групах хворих пiсля виконання операцп з приводу ДТЗ. Результати дослiдження наведено у таблицi 1.
Таблиця 2
Кшьккть хворих з лабораторними показниками гшопаратиреозу та ппокальцемп пiсля тиреоТдектомп
Групи хворих Лабораторшпоказники
Гшопаратиреоз (ПТГ <15 пг/мл) Гiпокальцемiя (Са++ <1,03 ммоль/л)
Основна (п=22) 6 (27,27%) 8 (36,36%)
Контрольна (п=76) 30 (39,47%) 38 (50%)
Всього (п=98) 36 (36,73%) 46(46,93%)
Як видно з таблиц 1, у пацieнтiв iз нормальним рiвнем вiтамiну Э в дооперацшному перiодi клiнiчнi прояви ппокальцемп спостеркалися рiдше, а саме, в основнш групi гiпокальцемiя спостерiгалася у 36,37% проти 47,37% у контрольнш. Ступен важкостi легкий та середнiй також спостеркалися рiдше у основнiй груп порiвняно з контрольною (27,27% та 38,16% вщповщно). Тяжкий ступiнь кл^чних проявiв ппокальцемП' був майже однаковим в обох дослщжуваних групах.
Щодо лабораторних проявiв ппокальцемп та ппопаратиреозу у дослiджуваних хворих були отриман результати, наведенi у таблицi 2.
Звертае увагу вiдсоткове переважання лабораторного ппопаратиреозу та лабораторноТ ппокальцемп у пацкн^в контрольно!' групи, де рiвень вiтамiну Э в дооперацiйному перiодi був нижче норми. Тобто, у пацктчв з нормальним рiвнем показника (25(0Н)Э) (>30 пг/мл) лабораторнi ппопаратиреоз та гiпокальцемiя зустрiчалися на 12,2% та 13,64% вщповщно рщше. Цкавим е також зареестрований факт можливосп виникнення легко' кл^чноТ гiпокальцемГ'' нав^ь за нормального рiвня паратгормону - 2 пацкнти в основнiй груп та 4 пацiенти в контрольнш групк Водночас цей стан (за рiвня паратгормону вище 15 пг/мл) не становить загрози та не потребуе штенсивноТ терапп. Нажаль, вщносно невелика кiлькiсть спостережень не дозволяе пщтвердити рiзницю в наведених вище ктьккних показниках статистично (стандартним тестом Фшера-Стьюдента). Тому залишаеться констатувати лише тенден^ю щодо збiльшення частоти виявлення та важкосп проявiв кл^чноТ ппокальцемп у пацктчв iз дефiцитом вп"амшу Э пiсля операцiй з приводу дифузного токсичного зоба.
Дефщит вiтамiну Э е загальновiдомою розповсюдженою проблемою здоров'я всього людства. Про зниження рiвня вiтамiну Э повiдомлялося у 36% здорових молодих людей та у 57% вах госпп^зованих пацктчв у США, та навiть вищi показники в европейських дослiдженнях [1]. Лише 4,6% жт^в УкраТни мають рiвень 25(ОН)Э у межах норми, у 13,6% вщзначено недостатнiсть, а у 81,8% - дефщит вп"амшу Э [2]. Тому можна стверджувати, що в нашому дослiдженнi частота дефщиту вiтамiну Э, який мали майже 84% хворих на дооперацшному етат, е високою, вона вщповщае свковш статистицi, та дiе додатковим тягарем на кальцквий гомеостаз у пацктчв з ДТЗ.
Вiдомо, що в тиреощнш хiрургГ'' пiсляоперацiйна
ппокальце1^я е специфiчним ускладненням та спостер^аеться частiше при виконаннi тиреоТдектомп з приводу ДТЗ та раку щитоподiбноï залози [3].
Для дослщження можливого впливу пповп"амшозу D на розвиток пкляоперацшноТ ппокальцемП' ми обрали групу хворих, оперованих з приводу ДТЗ, осктьки обсяг операцп' при цш патологП' е стандартним - екстрафас^альна тиреоïдектомiя, яка рутинно виконуеться в Центрi пiд ендотрахеальним наркозом.
Вiтамiн D вщграе важливу роль у пщтриманы постiйного рiвня кальцiю у сироватц кровi, оскiльки бере участь у прямш регуляцП' його абсорбцп в кишечнику та непрямим шляхом - за рахунок регуляцп' секрецп паратгормону.
Таким чином, лопчно припустити, що дооперацшний рiвень вiтамiну D може вплинути на пкляоперацшний рiвень каль^ю у сироватцi кровi та на метаболiзм паратиреощного гормону. При порушены функцП' прищитоподiбних залоз достатнiй рiвень вiтамiну D може покращити штестинальну абсорбцiю кальцiю для пiдтримання його гомеостазу. Але цей мехаызм ушкоджуеться у випадку дефiциту вiтамiну D [4, 5]. Резонно припустити, що дефщит вггамшу D у дооперацшному перiодi повинен збтьшити вiрогiднiсть виникнення пкляоперацшноТ ппокальцемП' у пацiентiв, яким проведено тотальну тиреоТдектомп з пошкодженням прищитоподiбних залоз за рахунок шемп, пошкодження або видалення.
В повщомленнях рiзних авторiв доповiдаються неоднозначнi результати щодо дослщження цкТ гiпотези. Так, Kirkby-Bott та спiвавт. опублiкували результати дослщження 166 хворих, як перенесли операфю тотально!' тиреоТдектомп, у яких було виявлено зв'язок пкляоперацшноТ ппокальцеми' та бтьш тривалого перебування у стацiонарi з дефщитом вiтамiну D в дооперацшному перiодi [4]. Tripathi та спiвавт. також доповiдають про позитивну кореляцю мiж рiвнем вггамшу D та рiвнем кальцiю у ранньому пкляоперацшному перiодi на прикладi 35 хворих, оперованих в обсязi тиреощектомП' [5].
Також iснують повщомлення з протилежними даними. У дослщженнях Griffin [6] та Cherian [7] повщомляеться про вiдсутнiсть значного ефекту дефщиту вп"амшу D на ризик пкляоперацшноТ ппокальцемп у пацкн^в, яким було виконано тотальну тиреоТдектомп.
Звертае увагу, що у вах дослщженнях повщомляеться про об'ем операцп', але не йдеться
про видiлення груп пащетчв по нозологiях.
Wang та ствавт. звертають увагу на reTeporeHHicTb груп пащенпв у всiх дослiдженнях i наводить власнi спостереження 186 пащетчв з раком щитоподiбноï залози, яким було виконано операщю тиреощектомП' з центральною дисекщею шиТ: при аналiзi отриманих даних було доведено, що дефщит вiтамiну D не був значущим фактором ризику розвитку ппокальцеми пкля тотально!' тиреощектомП' з центральною дисекщею шиТ та не впливав на точнкть ПТГ в пкляоперацшному перiодi, як предиктора пкляоперацшноТ ппокальцеми [8].
Нашi результати iлюструють наявысть впливу дооперацiйного гiповiтамiнозу D на пщвищення частоти виникнення пкляоперацшноТ ппокальцеми у пащетчв, яким виконували тотальну тиреощектоми з приводу ДТЗ. Цтком ймовiрно, що при виконаннi центрально!' дисекци шиТ ризик iнтраоперацiйного пошкодження прищитоподiбних залоз буде найбiльшим. Тому, за таких умов роль пповггамшозу D може ывелюватися вкрай низьким рiвнем ПТГ.
Якщо звернути увагу на частоту важких проявiв пкляоперацшноТ кл^чноТ ппокальцемП' у основнiй та контрольна групах, вона майже не рiзниться та складае близько 9%. Тобто, вплив дооперацшного рiвня вггамшу D на виникнення важкоТ пкляоперацшноТ ппокальцеми стае несуттевим. Ми вважаемо, що iншi фактори, такi як штраоперацшы обставини (великий розмiр зобу, анатомiчнi особливостi розташування прищитоподiбних залоз, довга тривалкть операцП' та ш.) та початковий функцiональний стан прищитоподiбних залоз, в тому числi внаслщок тривалостi та тяжкостi тиреотоксикозу, можуть порушувати функцiю прищитоподiбних залоз та бути причиною ппокальцеми важкого ступеня.
ВИСНОВКИ
1. Пповггамшоз D спостеркаеться у 84% хворих з ДТЗ в дооперацшному перюдк
2. Дефщит вггамшу D у кровi хворих з ДТЗ демонструе тенденщю до збтьшення ризику розвитку пiсляоперацiйного ппопаратиреозу та лабораторноТ ппокальцемП'.
3. Призначення препарапв вiтамiну D з метою корекци гiповiтамiнозу D на дооперацшному етап зменшуе вiрогiднiсть виникнення пкляоперацшноТ кл^чноТ ппокальцеми у хворих з ДТЗ окрiм важкоТ форми та зменшуе тривалкть стацюнарного перебування хворих.
Автори пов'домляють про в'дсутшсть конфлкту
iHmepecie при написання статт '!.
Л1ТЕРАТУРА / REFERENCES
1. HolickMF. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clin Proc. 2006; 81:353-373.
2. Povoroznyuk VV, Balatska VYa, Muts VYa, Vdovina OA. [Deficiency and low vitamin D status in Ukrainian population]. Bol. Sustavy. Pozvonochnik. 2011; (4):5-13. [Ukrainian].
3. Park J, Frank E, Simental A Jr, Yang S, Vuong C, Lee S, Filho PA. Management of Completion and Total Thyroidectomy Patients Based on 1-Hour Postoperative Parathyroid Hormone. Am Surg. 2016 Oct; 82(10):881-884.
4. Kirkby-Bott J, Markogiannakis H, Skandarajah A, Cowan M, Fleming B, Palazzo F. Preoperative vitamin D deficiency predicts postoperative hypocalcemia after total thyroidectomy. World J Surg. 2011 Feb; 35(2):324-30.
5. Tripathi M, Karwasra RK, Parshad S. Effect of preoperative vitamin D deficiency on postoperative hypocalcemia after thyroid surgery. Thyroid Res. 2014; 7:8.
6. Griffin TP, Murphy MS, Sheahan P. Vitamin D and risk of postoperative hypocalcemia after total thyroidectomy. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014; 140:346-51.
7. Cherian AJ, Ponraj S, Gowri S M, Ramakant P, Paul TV, Abraham DT, Paul MJ. The role of vitamin D in post-thyroidectomy hypocalcemia: still an enigma. Surgery. 2016; 159:532-38.
8. WangX,Zhu J, Liu F, Gong Y, LiZ. Preoperative Vitamin D Deficiency and Postoperative Hypocalcemia in Thyroid Cancer Patients Undergoing Total Thyroidectomy plus Central Compartment Neck Dissection. Oncotarget. 2017 May 8; 8(44):78113-78119.
9. Mehrvarz S, Mohebbi HA, Kalantar Motamedi MH, Khatami SM, Rezaie R, Rasouli HR. Parathyroid hormone measurement in prediction of hypocalcaemia following thyroidectomy. J Coll Physicians Surg Pak. 2014 Feb; 24(2):82-7.
10. Nechai O, Tovkay O, Cherenko S. [Measurement of serum parathyroid hormone during the early postoperative period as a predictor of clinical hypocalcaemia]. Clinical endocrinology and endocrine surgery. 2017; (4):30-36. [Ukrainian].
РЕЗЮМЕ
Зниження частоти пкляоперацшно!' ппокальцемп у пащснлв з дифузним токсичним зобом шляхом усунення дефiциту в^амшу D на дооперацiйному етапi О.П. Нечай, О.А. Товкай, С.М. Черенько
Мета роботи - вивчити вплив вп"амшу D на ризик виникнення та переб^ пкляоперацшного гiпопаратиреозу та ппокальцеми у па^ен^в з дифузним токсичним зобом.
Матерiали i методи. Проаналiзовано результати рiвнiв паратиреощного гормону (ПТГ) та Са++ в сироватц кровi в пiсляоперацiйному перiодi (ранок наступного дня пкля операцп) та наявнкть клiнiчних симптомiв ппокальцеми у 98 хворих, прооперованих з приводу дифузного токсичного зобу. 22 хворим (22,4%) тиреоïдектомiя виконана на ™i лабораторно пщтвердженого нормального рiвня загального виамшу (25(OH)D) (>30 пг/мл) - основна група. 76 (77,6%) хворих були прооперован на ™i зниженого вмкту вiтамiну D - контрольна група.
За наявнктю клiнiчних ознак ппокальцеми (один симптом та бтьше) вах прооперованих хворих було розподтено на 4 групи:1 - вщсутнкть явних клiнiчних проявiв, 54 (55,1%), 2 - легка форма, 23 (23,47%), 3 - середньоТ тяжкосп, 12 (12,24%), 4 -тяжка форма, 9 (9,19%).
Результати та обговорення. Доведено збтьшення ступеню кл^чних проявiв ппокальцеми зi зменшенням рiвнiв ПТГ та Са++ кровi в груп пацiентiв, прооперованих з приводу ДТЗ (екстрафас^альна тиреоïдектомiя) на ™i зниженого вмiсту вiтамiну D в сироватц кровi.
Так, у па^етчв основной групи (нормальний рiвень вп"амшу D в дооперацiйному перiодi) кл^чна гiпокальцемiя спостерiгалася у 36,37% проти 47,37% у контрольнш групк Ступшь важкостi легкий та середнiй також спостеркалися рщше у основнш груп порiвняно з контрольною (27,27% та 38,16% вщповщно). У па^етчв з нормальним рiвнем (25(OH)D) (>30 пг/мл) лабораторн гiпопаратиреоз та гiпокальцемiя зус^чалися на 12,2% та 13,64% вщповщно рщше, ыж у пацiентiв зi зниженим рiвнем вiтамiну D, хоча ця вщмшысть не набула статистичноТ достовiрностi. Нашi результати iлюструють наявнкть впливу дооперацiйного гiповiтамiнозу D на пщвищення частоти виникнення пкляоперацшноТ ппокальцеми у пацкн^в, яким виконували тотальну тиреощектомП з приводу ДТЗ. А це означае, що термш перебування таких пацктчв у стацiонарi буде довшим, а самi вони
будуть потребувати вщповщно''' корекци лiкування.
Висновки. Пповп"амшоз D спостерiгаeться у 84% хворих з ДТЗ в дооперацшному перюдк Дефщит вп"амшу D у кровi хворих з ДТЗ збтьшуе ризик розвитку пiсляоперацiйного гiпопаратиреозу та лабораторно''' ппокальцеми на 12,2% та 13,64% вщповщно. Призначення препара^в виамшу D з метою корекци пповп"амшозу D на дооперацiйному етапi зменшуе вiрогiднiсть виникнення пкляоперацшноТ кл^чноТ ппокальцемП' у хворих
3 ДТЗ окрiм важко''' форми та зменшуе тривалкть стацiонарного перебування хворих.
Ключовi слова: пповиамшоз D, тирео'''дектомiя, гiпокальцемiя.
SUMMARY
Decreasing the rate of postoperative hypocalcemia in patients with Graves' disease by correction of vitamin D deficiency before surgery Nechai O, Tovkay O, Cherenko S
Aim of the study. To investigate the influence of vitamin D deficiency on the risk of appearance and course of postoperative hypoparathyroidism and hypocalcemia in patients with diffuse toxic goiter.
Materials and methods. The results of the level of PTH and Ca++ in serum in the postoperative period (the next day morning after the operation) and the presence of clinical symptoms of hypocalcemia in 98 patients operated for Graves' disease (diffuse toxic goiter, DTG) have been analyzed. In 22 patients (22.4%) thyroidectomy was performed at a laboratory confirmed normal level of total vitamin 25(OH)D (>30 pg/ml) - the main group. 76 (77.6%) patients underwent surgery on the background of reduced vitamin D content - the control group. According to the degree of clinical manifestations of hypocalcemia, patients had been divided into 4 groups: 1 - absence of obvious clinical manifestations, 54 (55.1%), 2 - mild form 23 (23.47%), 3 - moderate severity 12 (12.24%),
4 - severe form 9 (9.19%).
Results and Discussion. The increase of clinical manifestations of hypocalcemia with decreasing of the PTH and Ca++ level in the group of patients with reduced vitamin D level had been demonstrated. Thus, in patients of the main group (normal level of the preoperative vitamin D), clinical hypocalcemia was observed in 36.37% versus 47.37% in the control group. The frequency of mild and middle severity clinical hypocalcemia was less in the main group compared to the control group (27.27% and 38.16%,
respectively). In patients with normal level of vitamin 25(OH)D (>30 pg/ml), laboratory hypoparathyroidism and hypocalcemia were observed in 12.2% and 13.64% cases, respectively. Our results illustrate presence of the effect of preoperative hypovitaminosis D on the development of post-operative hypocalcemia in patients who underwent total thyroidectomy for DTG.
Conclusions. Hypovitaminosis D occurs in 84% of patients with DTG in the preoperative period. Vitamin D deficiency in patients with DTG tends to increase the risk of postoperative hypoparathyroidism and laboratory
hypocalcemia (by 12.2% and 13.64%, respectively). Prescription of vitamin D to correct hypovitaminosis D at the preoperative stage reduces the likelihood of occurrence of postoperative clinical hypocalcemia in patients with DTG apart from severe form and reduces the duration of hospital stay of the patients.
Key words: vitamin D deficiency, thyroidectomy, postoperative hypocalcemia.
flama HadxodweHHa do pedaKuii 10.02.2018 p.
