CC BY
12
УДК 616.43/.45-07-08-084.
https://doi.org/10.24026/1818-1384.2(62).2018.135510
ЧАСТОТА ГШОКАЛЬЩеМП П1СЛЯ ТИРЕО1ДЕКТОМ11 З ПРИВОДУ Р1ЗНО1 ПАТОЛОГП ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ
л
В.Я. Кашперська
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хирурги, трансплантацГ ендокринних оргатв 7 тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
ВСТУП
Щитоподiбна залоза (ЩЗ) - найбiльший за роз1^рами ендокринний орган, одна з невщ'емних частин нейрочмуно-ендокринноТ системи, штегруюче значення яко' проявляеться на вах етапах життя людини, починаючи з найбтьш раннiх стадiй ембрiогенезу [1]. Хвороби ЩЗ посщають друге мкце в структурi захворювань ендокринно' системи пкля цукрового дiабету [2]. Бтьше того, останнiми десятилiттями спостерiгаеться зростання захворюваносп на рiзнi форми зобу, а також на рак ЩЗ [3].
Основним методом лкування багатьох захворювань ЩЗ до тепершнього часу залишаеться хiрургiчний. Однак, попри широке поширення цього методу i детальну розробку методики операцш на ЩЗ, серйозною проблемою залишаються пiсляоперацiйнi ускладнення, зокрема ппопаратиреоз. Його частота доволi висока, що зумовлено технiчними складнощами виконання втручання, зважаючи на тiснi взаемовiдносини ЩЗ iз життево важливими анатомiчними структурами, рiзними варiантами 'х топографiчного розташування [4].
Одним iз найчастiших специфiчних ускладнень пiсля операцiй на ЩЗ е пкляоперацшний гiпопаратиреоз, який займае особливе мкце, зважаючи на тяжесть прояву i складностi профiлактики [5]. Як правило, вЫ обумовлений травмою або видаленням прищитоподiбних залоз (ПЩЗ), порушенням 'х кровопостачання, а також розвитком фiброзу в мiсцi операцп у вiддаленi термiни. Порушення функци одыа або декiлькох ПЩЗ призводить до зниження секрецп паратгормону (ПТГ) i розвитку ппокальфемп.
Гiпокальцiемiя бувае лабораторною або клiнiчною. Остання супроводжуеться характерними симптомами, найбтьш небезпечним з яких е розвиток гiпокальцiемiчних судом з тетаыею, якi навiть можуть нести загрозу життю. Вiдсутнiсть ппокальфемп як специфiчного ускладнення тиреощектомп скорочуе час стацюнарного перебування хворого ^ вiдповiдно, знижуе затратну частку [6].
Мета роботи - встановити частоту пкляоперацмноТ ппокальщеми внаслiдок тиреощектомп з приводу рiзно''' патологГ'' ЩЗ.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
У дослiдження було включено 50 хворих на багатовузловий зоб (БВЗ), 50 хворих на дифузний токсичний зоб (ДТЗ) i 50 хворих на паптярний рак ЩЗ (РЩЗ), як перебували на стацюнарному лiкуваннi в хiрургiчному вщдтены Укра'нського науково-практичного центру ендокринно''' хiрургN, трансплантацГ'' ендокринних органiв i тканин МОЗ Укра'ни (керiвник - д. мед. н., проф. Черенько С.М.) за перюд з 2010 по 2014 рр. Вам хворим було проведено оперативне втручання на ЩЗ - тирео'''дектомiя iз центральною дисекщею з подальшим призначенням замкно''' чи супресивно' дози препаратiв тирео'дних гормоыв. Результати ретроспективного дослiдження заносилися в спещально розробленi реестрацiйнi карти.
Проведення дослщження було схвалене на засщаны етичного комiтету Укра'нського науково-практичного центру ендокринно' хiрургN, трансплантацГ'' ендокринних оргаыв i тканин МОЗ Укра'ни.
Кашперська Вiкторiя Яювна, лгкар-ендокринолог жшклтки УНПЦЕХ, ТЕОiТ; 01021 м. Ктв, Кловський узвiз, 13-А. Е-та11: viktoriakashperskaya@gmail.com.
Таблиця 1
Характеристика проявiв ппокальцкмм пiсля тиреоТдектомм у хворих з рiзною патологкю ЩЗ
Групи обстежених CTyniHb проявiв ппокальцкмм
I II III IV
БВЗ, n=50 38 (76,0%) 9 (18,0%) 2 (4,0%) 1 (2,0%)
ДТЗ, n=50 29 (58,0%) 14 (28,0%) 4 (8,0%) 3 (6,0%)
РЩЗ, n=50 27 (54,0%) 15 (30,0%) 5 (10,0%) 3 (6,0%)
Всього, n=150 94 (62,7%) 38 (25,3)% 11 (7,3%) 7 (4,7%)
Прим1тка: I - в'дсутнсть клiHi4Hux прояв'в гтокаль^еми, II - легка форма г'токальц'кми, III - г'токальц'км'я середньоi тяжкост '1, IV- тяжка форма г'токальц'емИ
XBopi Bcix груп досгов1рно не вiдрiзнялися за
BiKOM.
У Bcix пацieнтiв у пкляоперацшному перiодi (наступного ранку пкля операцп) визначали piBeHb ПТГ та юызованого кальцiю KpoBi (Са2+).
За наявнктю клiнiчниx ознак ппокальфеми Bcix прооперованих хворих було розподiлено на 4 групи [6]: 1 - вщсутысть явних кл^чних проявiв, 88 (58,7%), II - легка форма, 32 (21,3%), III - середньо'Г тяжкосп, 17 (11,3%), IV - тяжка форма, 13 (8,7%).
Вк хворих становив 41,6±5,2 року (вщ 21 до 69 ротв).
В анкету були включен питання про палшня, прийом алкоголю, вживання кави, регулярне фiзичне навантаження. Фiзикальне обстеження включало ви1^рювання зросту, маси тта i розрахунок iндексу маси тта (1МТ). З анамнестичних даних враховувався вк проведення оперативного втручання на ЩЗ, наявнкть переломiв у минулому i у близьких родичiв.
Вам патентам було проведено ультразвукове дослщження (УЗД) ЩЗ з оцiнкою розмiрiв i ехографiчних характеристик.
Таблиця 2
Число хворих з лабораторними ознаками гшопаратиреозу i ппокальцкмм пiсля тиреоТдектомм
з приводу рiзноТ патологГТ ЩЗ
Групи обстежених Лабораторжпоказники
Вмкт ПТГ нижче 15 нг/мл Вмкт Ca2+ нижче 1,03 ммоль/л
БВЗ, n=50 14 (28,0%) 19 (38,0%)
ДТЗ, n=50 17 (34,0%) 21 (42,0%)
РЩЗ, n=50 18 (36,0%) 27 (54,0%)*
Всього, n=150 48 (32,0%) 67 (44,7%)
Прим1тка: * - достов 'рнсть в 'дм 'тностей з показниками хворих на БВЗ i ДТЗ при p <0,05.
Статистична обробка результатiв дослщження виконана за допомогою пакета прикладних програм Statistica v 6.0 for Windows. Описова статистика ктьккних ознак представлена середшми i середньоквадратичними вщхиленнями (у форматi M±m; у разi нормальних розподiлiв) або медiанами i квартилями. Для порiвняння двох незалежних вибiрок за кiлькiсними ознаками використовувався критерш Манна-У|'тн i критерiй Вткоксона для залежних вибiрок. Результати вважалися статистично значущими при р <0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Результати аналiзу кл^чних проявiв ппокальцкмП' у хворих пкля тиреощектомП' з приводу рiзних захворювань ЩЗ наведенi у таблиц 1.
За результатами проведених дослщжень (таблиця 2), нами не встановлено доо^рних вiдмiнностей (p >0,05) мiж частотою лабораторного гiпопаратиреозу та лабораторно!' ппокальцкмм у хворих на БВЗ, ДТЗ i РЩЗ. У частини хворих легка кл^чна гiпокальцieмiя виникала навпъ за нормального рiвня ПТГ. Отриман данi свiдчать про те, що пiсля тиреощектомП' у пацктчв iз захворюваннями ЩЗ спостерiгаються порушення обмiну кальцiю незалежно вiд основноТ патологП'.
Вмiст iонiзованого кальцiю в пкляоперацшному перiодi у пацieнтiв з БВЗ i ДТЗ практично не вiдрiзнявся, тодi як у хворих на РЩЗ вш був доа^рно нижчим (таблиця 2). Слiд вщзначити, що в попереднiх дослiдженнях найбтьш виразнi розлади обмiну кальцiю рееструвалися у пацieнтiв з ДТЗ у порiвняннi з хворими на РЩЗ i БВЗ [7].
Викликае штерес i порiвняльний аналiз рiвня ПТГ в пкляоперацшному перiодi в групах пацктчв з рiзною патологiею ЩЗ.
У пкляоперацшному перiодi у хворих на РЩЗ рiвень ПТГ впродовж усього термшу спостереження був доа^рно нижчий, нiж у пaцiентiв з ДТЗ. Враховуючи, що об'ем оперативного втручання в уах пaцiентiв був однаковий, можна дiйти висновку, що вид патологи ЩЗ мае певний вплив на показники вмкту юызованого кальцю i ПТГ.
Очевидно, вмкт кальцю в пiсляоперaцiйному перiодi у пацкн^в з БВЗ i ДТЗ досягаеться за рахунок посилення компенсаторних мехaнiзмiв у пaцiентiв з ДТЗ. Це припущення побiчно пiдтверджуеться i при зктавлены частоти розвитку ппопаратиреозу у пaцiентiв з рiзними захворюваннями ЩЗ. Синдром ппопаратиреозу часпше розвивався у пацкн^в з
ДТЗ в порiвняннi з хворими на БВЗ. У свою чергу, у хворих на РЩЗ частота розвитку зазначеноТ патологП' також доа^рно перевищувала аналопчний показник у пaцiентiв з БВЗ. Отже, вщзначаеться вплив конкретного захворювання ЩЗ на частоту розвитку пiсляоперaцiйного ппопаратиреозу.
Отриман дaнi свiдчaть про те, що ризик розвитку ппопаратиреозу пкля тиреоТдектомй' найбтьш високий у хворих на РЩЗ i ДТЗ, менший - у пацктчв з БВЗ.
Найчаспше порушення обмшу каль^ю в пкляоперацшному перiодi спостерiгaлися в обстежених хворих середнього i похилого вку, а також з бтьшим об'емом ЩЗ. Слщ зазначити, що об'ем ЩЗ i розвиток ускладнень основного захворювання розглядалися в якосп чинникiв ризику розвитку ппопаратиреозу й шшими авторами [8]. Однак вк як чинник ризику пкляоперацшно!' ппокальцкмП' залишаеться предметом дискусш.
Наприклад, в дослiдженнi [9] було показано, що молодий вк статистично значимо корелюе з iмовiрнiстю розвитку ппокальцкмП. В той же час, iншi автори [10, 11] вказують, що вiк iстотно не впливае на iмовiрнiсть виникнення пкляоперацшного гiпопaрaтиреозу. За результатами ж нашого дослiдження високий ризик пiсляоперaцiйного ппопаратиреозу асоцшований з бiльш старшим вком. У той же час абсолютно очевидно, що це питання потребуе проведення подальших дослщжень з метою уточнення впливу вку пацктчв на розвиток пiсляоперaцiйного гiпопaрaтиреозу.
ВИСНОВКИ
1. Тиреоïдектомiя у пaцiентiв з раком щитоподiбноï залози i дифузним токсичним зобом супроводжуеться бтьшою частотою ппопаратиреозу в порiвняннi з aнaлогiчною операцкю у хворих на БВЗ.
2. Ризик розвитку ппопаратиреозу пкля тиреоТдектомй' найбтьш високий у хворих на РЩЗ, менший - у пацкн^в з ДТЗ i БВЗ.
Автор констатуе вщсутнкть конфлкту штереав при пщготовщ стaттi.
Л1ТЕРАТУРА
1. Ларин А.С., Черенько С.М., Крушинская З.Г. и др. Современные тренды оптимизации диагностики рака щитовидной железы // Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя. - 2017. - №2(58). - С. 19-28. йоП 10.24026/1818-1384.2(58).2017.105549
2. Vanderpump M.P. The epidemiology of thyroid disease // Br Med Bull. - 2011. - Vol. 99. - P. 39-51. doi: 10.1093/bmb/ldr030.
3. Yamashita S., SuzukiS., Shimura H., Saenko V. Lessons from Fukushima: latest findings of thyroid cancer after the Fukushima nuclear power plant accident // Thyroid. - 2018. - Vol. 28. - P. 11-22. Doi: 10.1089/ thy.2017.0283
4. Brenner A.V., Tronko M.D., Hatch M., et al. I-131 dose response for incident thyroid cancers in Ukraine related to the Chornobyl accident // Environ Health Perspect. - 2011. - Vol. 119. - P. 933-939.
5. Poller D.N., Johnson S.J. Recent Developments in the Pathology of Thyroid Cancer // Clin Oncol (R Coll Radiol). - 2017. - Vol. 29. - N. 5. - P. 278-282. doi: 10.1016/j.clon.2017.01.006.
6. Нечай О.П., Товкай О.А., Черенько С.М. Зниження частоти пкляоперацшноТ' ппокальцемп у пащетчв з дифузним токсичним зобом шляхом усунення дефщиту в^амшу D на дооперацшному eTani // Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя. - 2018. - №1 (61). - С. 44-49.
7. Зенкова А.В. Состояние функции околощитовидных желез до и после хирургического лечения заболеваний щитовидной железы // Вестник ОГУ. - 2010. - №6. - С. 74-77.
8. Попов О.С., Логвинов С.В., Лян Н.И. и др. Аутотрансплантация околощитовидных желез в профилактике послеоперационного гипопаратиреоза // Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - № 3. - С. 125-128.
9. Bhattacharyya N., Fried M. Assessment of the morbidity and complications of total thyroidectomy // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. - 2002. - Vol. 128. - Р. 389-392.
10. Khafif A., Pivoarov A., Medina J.E. et al. Parathyroid hormone: a sensitive predictor of hypocalcemia following total thyroidectomy // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2006. - Vol. 134. - N. 6. - P. 907-910.
11.Erbil Y., Bozbora A., Ozbey N. et al. Predictive value of age and serum parathormone and vitamin D3 levels for postoperative hypocalcaemia after total thyroidectomy for nontoxic multinodular goiter // Arch Surg. - 2007. - Vol. 142. - Р. 1182-1187.
REFERENCES
1. Larin AS, Cherenko SM, Krushinskaya ZG, Chernenko EV, Sulaeva ON. [Current trends in thyroid cancer diagnostics]. Klinichna Endokrynolohiia
ta Endokrynna Khirurhiia. 2017; (2):19-28. Doi: 10.24026/1818-1384.2(58).2017.105549. [Russian].
2. Vanderpump MP. The epidemiology of thyroid disease. Br Med Bull. 2011; 99:39-51. doi: 10.1093/ bmb/ldr030.
3. Yamashita S, Suzuki S, Shimura H Saenko V. Lessons from Fukushima: latest findings of thyroid cancer after the Fukushima nuclear power plant accident. Thyroid. 2018; 28:11-22. Doi: 10.1089/thy.2017.0283
4. Brenner AV, Tronko MD, Hatch M, Bogdanova TI, Oliynik VA, Lubin JH, Zablotska LB, Tereschenko VP, McConnell RJ, Zamotaeva GA, O'Kane P, Bouville AC, Chaykovskaya LV, Greenebaum E, Paster IP, Shpak VM, Ron E. 1-131 dose response for incident thyroid cancers in Ukraine related to the Chornobyl accident. Environ Health Perspect. 2011; 119:933-939.
5. Poller DN, Johnson SJ. Recent Developments in the Pathology of Thyroid Cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2017; 29(5):278-282. doi: 10.1016/j. clon.2017.01.006.
6. Nechai O, Tovkay O, Cherenko S. [Decreasing the rate of postoperative hypocalcemia in patients with Graves' disease by correction of vitamin D deficiency before surgery]. Klinichna Endokrynolohiia ta Endokrynna Khirurhiia. 2018; (1):44-49. [Ukrainian].
7. Zenkova AV. [State of parathyroids function before and after surgical treatment of thyroid diseases]. Vestnik OGU. 2010; (6):74-77. [Russian].
8. Popov OS, Logvinov SV, Lian NI, Larionov MM, Galian AN, Gasparian SN, Geidarov RYa, Galian EV, Baykov AN, Udut VV. [Autotransplantation of parathyroids in prevention of postoperative hypoparathyroidism]. Bulleten Sibirskoy Meditsiny. 2011; (3):125-128. [Russian].
9. Bhattacharyya N, Fried M. Assessment of the morbidity and complications of total thyroidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 128:389392.
10.Khafif A, Pivoarov A, Medina JE, et al. Parathyroid hormone: a sensitive predictor of hypocalcemia following total thyroidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 134(6):907-910.
11. Erbil Y, Bozbora A, Ozbey N, Issever H, Aral F, Ozarmagan S, et al. Predictive value of age and serum parathormone and vitamin D3 levels for postoperative hypocalcaemia after total thyroidectomy for nontoxic multinodular goiter. Arch Surg. 2007; 142:1182-1187.
РЕЗЮМЕ
Частота гшокальщсмп пкля тиреоТ'дектомП з приводу р1зноТ патологи щитопод1бноТ залози В.Я. Кашперська
Одним iз найчаст1ших специфiчних ускладнень пкля операцiй на щитоподiбнiй залозi (ЩЗ) е пiсляоперацiйний гiпопаратиреоз, який займае особливе мкце, зважаючи на тяжесть прояву i складностi профiлактики.
Мета роботи - встановити частоту ппокальцкмН пкля тиреоТдектомп з приводу рiзноT патологи ЩЗ.
Матерiали та методи. У дослщження було включено 50 хворих на багатовузловий зоб (БВЗ), 50 хворих на дифузний токсичний зоб (ДТЗ) i 50 хворих на паптярний рак ЩЗ (РЩЗ). Вам хворим було проведено оперативне втручання на ЩЗ - тиреоTдектомiя з подальшим призначенням замкноТ' чи супресивноТ дози препаратiв тиреоТдних гормоыв.
Результати. ТиреоT'дектомiя у пацiентiв з РЩЗ i ДТЗ супроводжуеться бтьш виразним транзиторним гiпопаратиреозом в порiвняннi з аналогiчною операцiею у хворих на БВЗ. Пкляоперацшний гiпопаратиреоз часпше розвиваеться пiсля тиреоТ'дектомП' у хворих на РЩЗ i ДТЗ у порiвняннi з хворими на БВЗ.
Висновок. Ризик розвитку ппопаратиреозу пiсля тиреоТ'дектомП' найбiльш високий у хворих на РЩЗ, менший - у пащенпв з ДТЗ i БВЗ.
Ключов1 слова: рак щитоподiбноT' залози, дифузний токсичний зоб, багатовузловий зоб, тиреоT'дектомiя, паратгормон, кальцш.
РЕЗЮМЕ Частота гипокальциемии после тиреоидэктомии по поводу различной патологии щитовидной железы В.Я. Кашперская
Одним из наиболее частых специфических осложнений после операций на щитовидной железе (ЩЖ) является послеоперационный гипопаратиреоз, который занимает особенное место, принимая во внимание тяжесть проявления и сложности профилактики.
Цель работы - установить частоту гипокальциемии после тиреоидэктомии по поводу различной патологии ЩЖ.
Материалы и методы. В исследование было включено 50 больных многоузловым зобом (МУЗ), 50 больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ) и 50 больных папиллярным раком ЩЖ (РЩЖ).
Всем больным было проведено оперативное вмешательство на ЩЖ - тиреоидэктомия с дальнейшим назначением заместительной или супрессивной дозы препаратов тиреоидных гормонов.
Результаты. Тиреоидэктомия у пациентов с РЩЖ и ДТЗ сопровождается более выраженным транзиторным гипопаратиреозом по сравнению с аналогичной операцией у больных с МУЗ. Послеоперационный гипопаратиреоз чаще развивается после тиреоидэктомии у больных РЩЖ и ДТЗ в сравнении с больными с МУЗ.
Выводы. Риск развития гипопаратиреоза после тиреоидэктомии наиболее высокий у больных РЩЖ, меньший - у пациентов с ДТЗ и МУЗ.
Ключевые слова: рак щитовидной железы, диффузный токсический зоб, многоузловой зоб, тиреоидэктомия, паратгормон, кальций.
SUMMARY
Frequency of hypocalcemia after thyroidectomy concerning different thyroid pathology Kashperska VYa
Postoperative hypoparathyroidism is one of frequent specific complications after thyroid surgery that occupies the special place, having regard to severity of manifestation and complicated prevention.
A research aim is to assess frequency of hypocalcemia after thyroidectomy concerning different thyroid pathology.
Materials and methods. 50 patients with a multinodular goiter (MNG), 50 patients with diffuse toxic goiter (DTG) and 50 patients with thyroid cancer (TC) were under observation. All patients underwent thyroidectomy with the further assessment of thyroid hormones.
Results. Thyroidectomy in patients with TC and DTG is accompanied by more expressed transitory hypoparathyroidism as compared to an analogical operation in patients with MNG. A postoperative hypoparathyroidism more often develops after thyroidectomy in patients withTC and DTG as compared to the patients with MNG.
Conclusions. The risk of development of hypoparathyroidism after thyroidectomy is highest in patients with TC, less pronounced - in patients with DTG and MNG.
Keywords: thyroid cancer, diffuse toxic goiter, multinodular goiter, thyroidectomy, parathormone, calcium.
Дата надходження до редакцп 29.01.2018 р.
