CC BY
7
УДК 616.45-002-006-089.12
DOI: http://doi.org/10.30978/CEES-2019-3-26
Профшактика порушень гемодинамГки nifl час лапароскошчноУ адреналектомГУ у пацi€нтiв шсля рентгенендоваскулярноУ селективной електрокоагуляцжно!' оклюзп судин наднирнимв
А. В. Скумс, А. П. Мазур, В. А. Кондратюк, О. М. Симонов, П. В. Гурш
На^ональний ¡нститут xipypeiïта трансплантологи iменi О. О. Шал1мова НАМН Украни, Kuïe
ВСТУП
Феохромоцитома — це рщккна високоваскуля-ризована пухлина, що походить з нервового гребе-ня хромафЫних кл1тин мозково''' речовини наднир-ника та продукуе надм1рну ктьккть катехоламЫт. Щортна захворюванкть на феохромоцитому — вщ 2 до 8 випадкт на 1 млн. населення [1]. Частка цього виду пухлини серед уах ¡нциденталом наднирникт становить 4—8 % [2].
Неконтрольований викид катехоламЫт при фео-хромоцитом¡ зумовлюе низку ф¡з¡олог¡чних зм¡н та ефектт з боку к¡нцевих оргаыв, як¡ виявляються ц¡лим комплексом симптомт, що супроводжуеться мультисистемною органною недостатнктю. Основ-ними загрозливими для життя виявами цю онколо-пчно''' патологи е г¡поволем¡чний синдром, кризова артер^льна г¡пертенз¡я (АГ), порушення серцевого ритму та нестабтьнкть гемодинам¡ки (НГ). Частота ускладнень внаслщок неконтрольованого гормонального викиду у перюперацшний пер¡од — 8—17 % [1, 3—5]. Ртень летальносп хворих на феохромоцитому, причинами яко''' е ¡нфаркт м¡окарда,
¡нсульт, тромбоембол¡я легенево''' артерп, катехо-ламшовий шок, набряк леген¡в, набряк головного мозку, становить 2,4—3 % [6, 7].
Х^урпчне видалення феохромоцитоми — осно-вний метод лТкування таких пацТентт. Сьогодн¡ лапароскопТчну адреналектом¡ю (ЛА) вважають золотим стандартом лТкування у раз¡ доброяк¡сних пухлин надниркових залоз, цю операцю виконують у 66,4—79,2 % випадюв [8].
Прюритетна мета анестез¡олог¡чного забезпечення пщ час проведення ЛА з приводу феохромоцитоми наднирниюв — забезпечити не ттьки контроль ста-б¡льност¡ гемодинамки, а й проф¡лактику ïï порушення.
Мета роботи — оц¡нити ефективнкть викорис-тання рентгенендоваскулярно''' селективно''' елек-трокоагуляцшно''' оклюзп судин наднирника як методу профтактики порушення гемодинамки п¡д час лапароскоптно'Г адреналектомп.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
Протягом 2016—2019 рр. у вщдтТ х^урн'' поедна-но''' патологи та захворювань заочеревинного про-
Скумс Анатолм Васильевич, д. мед. н., зав. вщдшу xipypriï поеднано''' патологГ|' та захворювань заочеревинного простору. 03680, м. Ки'Гв, вул. ГероТв Севастополя, 30. Тел. 8 (044) 454-20-79. E-mail: skums.av@gmail.com. ORCHID: https://orcid.org/0000-0002-2350-6245; Мазур Андрм Петрович, д. мед. н., керГвник вщдшу анестезГологГ"' та штенсивно''' терапГ"'. 03680, м. КиТ'в, вул. ГероТ'в Севастополя, 30. Тел. 8 (044) 408-18-66. E-mail: paracelsus@ukr.net. ORCHID: https://orcid.org/0000-0002-2131-4427; Кондратюк Вадим Анатолмович, к. мед. н., ст. наук. ствр. 03680, м. Ки'в, вул. Геро'в Севастополя, 30. Тел. 8 (044) 454-20-79. E-mail: vkondr@gmail.com. ORCHID: https://orcid.org/0000-0002-2506-5009; Симонов Олег Михайлович, хГрург, онколог вщдшення хГрургн поеднано'' патологи та захворювань заочеревинного простору. 03680, м. Ки'Гв, вул. Геро'в Севастополя, 30. Тел. 8 (044) 454-20-79. E-mail: Dr.Simonov84@gmail.com. ORCHID: https://orcid.org/0000-0003-1558-9260; Гурш Павло Володимирович, анестезюлог вщдшення загально''' та трансплантацГйно''' анестезГологГ''. 03680, м. Ки'в, вул. Геро'в Севастополя, 30. Тел. 8 (044) 408-18-66. ORCHID: https://orcid. org/0000-0002-2234-1258
26
Клштна ендокринолог¡я та ендокринна х¡рург¡я 3 (67) 2019
Таблиця l
Kлiнiкo-дeмoгpaфiчнa xapaктepистикa пaцieнтiв з фeoxpoмoцитoмoю
Пapaмeтpи I rpyna (n = Зб) II rpyna (n = 30) Р
Cтaть ч 1S (41,7 %) 14 (4б,7 %) 0,б8З
Ж 21 (58,З %) 1б (5З,З %)
Cepeднiй вiк (poки), (ц ± SD) 4S,72 ± 1З,З5 45,77 ± 1З,94 0,З84
Лoкaлiзaцiя пyxлини Пpaвoбiчнa 22 (б1,1 %) 21 (70 %) 0,ЗЗ8
Лiвoбiчнa 14 (З8,9 %) S (2б,7 %)
Двoбiчнa 0 1 (З,З %)
Poзмip пyxлини ^м), (ц ± SD) 5,55 ± 2,02 4,S1 ± 1,б5 0,2З4
cтopy Haцioнaльнoгo iнcтитyтy xipypriï тa тpaнcплaн-тoлoгiï iм. O. O. Шaлiмoвa HAMH Укpaïни 6ув poзpoб-лeний мyльтидиcциплiнapний пiдxiд y лiкyвaннi фeoxpoмoцитoми нaдниpникa, який викopиcтaли y Зб пaцieнтiв.
Myльтидиcциплiнapний пiдxiд пoлягae y пocлiдoв-нoмy викoнaннi peнтгeнeндoвacкyляpнoï ceлeктив-нoï eлeктpoкoaгyляцiйнoï oклюзiï (PEBCEO) вeн i apтepiй нaдниpникa тa викoнaннi ЛA чepeз 24 гoд. Meтoю викoнaння PEBCEO вeн i apтepiй нaдниpникa e дeвacкyляpизицiя пyxлини тa зaпoбiгaння викиду кaтexoлaмiнiв y зaгaльний кpoвoтoк пiд чac aдpe-нaлeктoмiï, щo дae мoжливicть знизити pизик HT тa кpoвoтeчi. Ocнoвним зaвдaнням ввaжaли дocяг-нeння oклюзiï цeнтpaльнoï вeни нaдниpникa (ЦBH), oклюзiю iншиx cyдин викoнyвaли зaлeжнo вiд тoпo-гpaфo-aнaтoмiчнoï cитyaцiï.
З мeтoю пopiвняльнoгo aнaлiзy cфopмoвaнo 2 гpyпи: I гpyпa (гpyпa дocлiджeння) — Зб пaцieнтiв, яким зa 24 гoд дo ЛA викoнyвaли PEBCEO cyдин нaдниpникa, тa II гpyпa (гpyпa пopiвняння) — З0 xвopиx, яким ЛA виго-нaнa пicля зaгaльнoпpийнятoï мeдикaмeнтoзнoï пщго-тoвки. Пaцieнти o6ox фуп як мeдикaмeнтoзнy пщго-тoвкy дo oпepaтивнoгo втpyчaння пpoтягoм 2 тижыв oтpимyвaли a-aдpeнoблoкaтopи (Дoкcaзoзин).
Для дiaгнocтики фeoxpoмoцитoми викopиcтoвy-вaли лaбopaтopнi (визнaчeння piвня мeтaнeфpинy y ceчi) тa iнcтpyмeнтaльнi (yльтpaзвyкoвe дocлiджeн-ня, кoмп'ютepнy тoмoгpaфiю aбo мaгнiтнo-peзoнaнc-ну тoмoгpaфiю) мeтoди дocлiджeння.
З мeтoю oцiнки eфeктивнocтi PEBCEO cyдин нaд-ниpникa пpoвeли пopiвняльний aнaлiз пoкaзникiв гeмoдинaмiки пaцieнтiв o6ox гpyп в iнтpaoпepaцiй-ний пepioд. Пoкaзники гeмoдинaмiки peecтpyвaли нa пoчaткy oпepaцiï, нa eтaпi видiлeння пyxлини нaд-ниpникa, пкля пepeв'язки ЦBH тa нa зaвepшaльнoмy eтaпi oпepaцiï.
Пpeмeдикaцiя включaлa внyтpiшньoм'язoвe ввeдeн-ня oмнoпoнy (20 мг) тa poзчинy дiaзeпaмy (10 мг) yвeчe-pi нaпepeдoднi oпepaцíí. Для Ыдукцм aнecтeзiï викopиc-тoвyвaли тioпeнтaл нaтpiю (З—S мг/кг мacи тiлa) aбo пpoпoфoл (2 мг/кг). Для пoлeгшeння iнтyбaцiï тpaxeï зacтocoвyвaли poкypoнiю бpoмiд (0,б мг/кг). yci oпepaцíí пpoвoдили в yмoвax iнгaляцiйнoï aнecтeзíí ceвoфлypa-нoм iз кepoвaним диxaнням зa cтaндapтнoю мeтoдикoю.
Iнтpaoпepaцiйний мoнiтopинг cтaнy пaцieнтiв включaв: peecтpaцiю apтepiaльнoгo тиcкy (AT) ^a-зивним мeтoдoм, цeнтpaльнoгo вeнoзнoгo ти^у (ЦBT), eлeктpoкapдioгpaмy (EKГ) з aнaлiзoм ceгмeнтa ST, вимipювaння тeмпepaтypи ™a, пyльcoкcимe-тpiю. Лaбopaтopний кoнтpoль пepeдбaчaв зaгaль-ний aнaлiз кpoвi (гeмoглoбiн, гeмaтoкpит, кiлькicть epитpoцитiв, лeйкoцитiв, тpoмбoцитiв), бioxiмiчний aнaлiз кpoвi (зaгaльний б^к, глюкoзa, кpeaтинiн, ceчoвинa), визнaчeння eлeктpoлiтнoгo, M^o^o-ocнoвнoгo тa гaзoвoгo cклaдy кpoвi, кoaгyлoгpaмy.
Пicляoпepaцiйниx ycклaднeнь визнaчaли вiдпoвiд-нo дo клacифiкaцiï Clavien—Dindo [9]. HГ визнaчaли як: 1) пiдвищeння piвня cиcтoлiчнoгo apтepiaльнoгo тиcкy (CAT) > 200 мм p^ cт.; 2) знижeння piвня CAT < S0 мм p^ cт.; З) пiдвищeння piвня CAT > 200 мм p^ cт. iз пoдaль-шим знижeнням piвня CAT < S0 мм p^ cт. [10, 11].
Для пopiвняльнoï oцiнки змiнниx дaниx, яю мaли нeнopмaльний poзпoдiл, викopиcтoвyвaли и-фт^-piй Maннa—Уl'тнi. Piзницю ввaжaли cтaтиcтичнo знa-чyщoю пpи p < 0,0S. Дaнi були зaпиcaнi y тaблицi Excel (Microsoft) i пepeтвopeнi y бaзy дaниx SPSS (IBM). Для cтaтиcтичнoгo aнaлiзy дaниx викopиcтoвy-вaли пaкeт пpoгpaм SPSS (вepciя 2З.0).
РЕЗУЛЬТАТИ TA ОБГОВОРЕННЯ
Icтoтниx вiдмiннocтeй мiж пaцieнтaми o6ox гpyп зa вiкoм, а^т™, лoкaлiзaцieю тa poзмipoм пyxлини нe бyлo (тaбл. 1).
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя З (б7) 2019
27
Таблиця 2
Пoкaзники piвня CAT нa piзниx eтaпax aдpeнaлeктoмiï y пaцieнтiв з фeoxpoмoцитoмoю
Eтaпи oпepaцiï Пapaмeтpи гeмoдинaмiки (piвeнь CAT, мм pт. ст.) Р
I гpyпa (n = Зб) II гpyпa (n = З0)
Пoчaткoвий eтaп 132,4 ± 7,9 147,4 ± 12,9 < 0,05
Bидiлeння пyxлини 130£ ± 9,1 172,2 ± 29,5 < 0,05
Пepeв'язкa ^H Ш,0 ± S,9 107,1 ± 22£ < 0,05
Зaвepшaльний eтaп 125,4 ± 7,б 135,5 ± 23,3 < 0,05
Tpивaлicть PEBCEO cyдин нaдниpникa cтaнoвилa вщ 20 дo 30 xв. Пщ чac викoнaння PEBCEO тяжкиx ycклaднeнь нe cпocтepiгaли. B oднieï (2,7 %) пaцieнт-ки був eпiзoд кopoткoчacнoгo пiдвищeння piвня CAT (170 мм p^ cт.) i тaxiкapдiï (ЧCC 9б yд./xв). У двox пaцi-eнтiв y пicляoпepaцiйний пepioд з'явивcя бoльoвий cиндpoм, тoмy вoни пoтpeбyвaли ввeдeння нeнap-кoтичниx aнaльгeтикiв.
Пiд чac гocпiтaлiзaцiï пoкaзники cepeдньoгo piвня мeтaнeфpинy y ceчi xвopиx I тa II гpyп пpaктичнo нe вiдpiзнялиcя — 11бЗ,54 ± 931,5 мкг/24 гoд (153,0— 4011,0 мкг/24 год) тa 1097,б9 ± 903,2S мкг/24 гoд (14б,5—3350 мкг/24 год) вiдпoвiднo (p = 0,254). Чepeз 24 гoд пicля викoнaння PEBCEO cyдин нaдниp-никa cepeднiй piвeнь мeтaнeфpинy y ceчi y пaцieнтiв I гpyпи icтoтнo знизивcя тa cтaнoвив 315,б4 ± 111,51 мкг/24 год (10S—б14,51 мкг/24 гoд, p = 0,0001).
Ha пoчaткoвoмy eтaпi oпepaцiï пoкaзники piвня CAT y пaцieнтiв II фупи були вищими — 147,4 ± 12,9 мм pт. cr. пpoти 132,4 ± 7,9 мм p^ cт. y I фут (p < 0,0001).
Пepифepичний внyтpiшньoвeнний кaтeтep i кaтe-тep для iнвaзивнoгo внyтpiшньoapтepiaльнoгo мoнi-тopингy вcтaнoвили зa 1 гoд дo викoнaння oпepaтив-нoгo втpyчaння в oпepaцiйнiй. Пiд кoнтpoлeм мoнiтo-pингy гeмoдинaмiки пpoвoдили iнфyзiйнy кepoвaнy гiпoтeнзивнy тepaпiю ypaпiдiлoм iз cepeдньoю швид-кктю 13,4 ± 2,б мг/гoд y пaцieнтiв II гpyпи тa 5,3 ± 1,S мг/гoд y I фут. Ha eтaпi мoбiлiзaцiï пyxлини нaд-ниpникa пiд чac ЛA y пaцieнтiв II гpyпи piвeнь CAT пepeбyвaв y дiaпaзoнi вщ 100 дo 240 мм p^ cт. (y cepeдньoмy 172,25 ± 29,51 мм pт. cт.), a ЧГС — вiд б0 дo 1S0 yд./xв (y cepeдньoмy 94,03 ± 21,S9 yд./xв) (тaбл. 2). У 3 (10 %) xвopиx II гpyпи icтoтниx змiн piвня CAT нe cпocтepiгaли (цeй пoкaзник cтaнoвив дo 139 мм p^ cт.). У 12 (40 %) пaцieнтiв cпocтepiгaли пщ-вищeння piвня CAT y мeжax вiд 140 дo 179 мм pт. cr, y 13 (43,3 %) — вщ 1S0 дo 200 мм pт. cт., y 2 (б,7 %) — вищe 200 мм p^ cт. Bияви тяж^Т AГ мaли 15 (50 %) пaцieнтiв, якi пoтpeбyвaли дoдaткoвoï мeдикaмeн-
тoзнoï ^pe^iT пiд чac oпepaтивнoгo втpyчaння. Ha цьoмy eтaпi збiльшили дoзy Ыфузп ypaпiдiлy, яку пpoвoдили з cepeдньoю швидкicтю 3,35 ± 0,12 мг^в. Пiд чac пiдвищeння piвня AT пiд кoнтpoлeм гeмoди-нaмiки пaцieнтaм II гpyпи бoлюcнo ввoдили ypaпiдiл y дoзi 25—50 мг тa пpoвoдили Ыфуз^ нiтpoглiцepи-ну y дoзi 2—5 мкг/кг/год з дoдaткoвим бoлюcним ввeдeнням пpeпapaтy пo 100 мкг.
Cepeд xвopиx I фупи пoтpeбa y ^pe^n гiпepтo-нiчниx кpизiв нe виникaлa. Пoкaзники piвня CAT пepeбyвaли y дiaпaзoнi вщ 110 дo 150 мм p^ cт. (y cepeдньoмy 130,S3 ± 9,0б), a ЧCC — вщ б0 дo 90 yд./xв (y cepeдньoмy 71,бб ± 10,1 уд.^в). У 23 (бЗ,9 %) пaцieнтiв piвeнь CAT пiд чac викoнaння oпepaтивнoгo втpyчaння нe пepeвищyвaв 139 мм px ст., y 13 (Зб,1 %) — 140—150 мм px cт. Taким чинoм, cepeднi пoкaзники piвня CAT i ЧГС y I фут були знaчнo нижчими, нiж y II фут (p = 0,001).
Пкля пepeв'язки ЦBH y пaцieнтiв II гpyпи mo^pi-гaли знижeння piвня CAT y cepeдньoмy дo 107,9 ± 22,S3 мм px cт. (70—170 мм pт. ст), з ниx y 3(10 %) piвeнь CAT був нижчe S0 мм px cт., щo cвiдчилo пpo poзвитoк HГ, тoмy вoни пoтpeбyвaли мeдикaмeнтoз-нoï ^pe^N. У II фут нa цьoмy eтaпi oпepaцiï iнфyзiю ypaпiдiлy пpипиняли. Пoдaльшy кopeкцiю пopyшeн-ня гeмoдинaмiки здiйcнювaли шляxoм пpoвeдeння iнфyзiйнoï тepaпiï (кpиcтaлoïднi poзчини тa 4 % poз-чин жeлaтинy) тa peгyлювaння глибини aнecтeзiï. Пpeпapaтoм вибopy для ^pe^n HГ був нopaдpeнa-лiн. Дoзa пpeпapaтy вapiювaлa вiд 450 дo S00 нг/кг/xв, y cepeдньoмy cтaнoвилa 5б7 ± 20S нг/кг/xв. Зa пoт-peби iнфyзiю нopaдpeнaлiнy пpoдoвжyвaли y вщди лeннi iнтeнcивнoï тepaпiï. У пaцieнтiв I гpyпи нa eтaпi пepeciчeння ЦBH знижeння piвня CAT нe peecтpyвa-ли, цeй пoкaзник cтaнoвив 12S,05 ± S,SS мм pт. cт. (110—150 мм px cт.; p = 0,0001).
Taким чинoм, пiд чac пpoвeдeння oпepaтивнoгo втpyчaння HГ cпocтepiгaли ттьки y 5 (1б,б %) пaцieн-тiв II гpyпи (pиcyнoк).
28
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя 3 (б7) 2019
На завершальному eTani операцГ'' показники р1вня САТ перебували у межах норми в обох трупах, проте у II груni вони були трохи вищими — 125,4 ± 7,6 та 135,5 ± 23,3 мм рт. ст. (р = 0,041).
Ус хворi були екстубован в оneрaцiйнiй. Жодного випадку наднирково'Г нeдостaтностi не зареестрова-но. Середня тривaлiсть перебування naцiентa у вщ-дiлeннi ^тен^вно''' терапГ'' у I груп становила 14 ± 4,3 год, у II групг — 28 ± 6,7 год (р = 0,001).
Показники загального i бгохгмгчного аналгзу кровг та коагулограми перебували у межах референтних значень.
Пгсляоперацгйнг ускладнення у II групг виникли у 3 (10 %) пацгентгв: у одного — заочеревинна гематома (I клас за класифгкацгею Clavien—Dindo), ще в одного — порушення мозкового кровообггу за типом гшемГ'' в басейнг лгво''' передньомозково''' артерГ'' та ще в одному випадку — ¡нфаркт мгокарда (IVa клас за Clavien—Dindo). Пгсля проведено''' консервативно''' терапГ'' усгх пацгентгв виписали у стан компенсаций В одного (2,8 %) хворого I групи у пгсляо-перацгйний перюд розвинувся пщдГафрагмальний абсцес (IIIa клас за Clavien—Dindo), який лквщували методом дренування пщ контролем УЗД. Летальних випадкт в обох групах не було.
Середня тривалкть перебування пащентш у стацюнарГ тсля операцГ'' в I грут була меншою, шж у II грут, проте рГзниця показникт не була статистично достовГрною (5,4 ± 1,9 проти 6,4 ± 3,5 днгв; p = 0,4).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Видалення феохромоцитоми вважаеться одшею з найскладшших операцш в анестезюлопчнш практицГ. Пщ час виконання цього оперативного втручання проведення анестезГ'' мае забезпечити стабтьнкть гемодинамГки у разГ неконтрольова-них викидГв катехоламЫв з наступною ппотошею пкля перев'язки ЦВН. Високе постнавантаження на тлг некоронарогенно''' мюкардюдистрофи може призвести до розвитку гостро''' лтошлуночково''' недостатносп, а також е фактором високого ризику раптово''' серцево''' смерть Вказан структурно-функ-цюнальн змши мюкарда Г порушення гемодинамГ-ки при феохромоцитомГ вимагають проведення медикаментозной' корекцГ'' на етап пщготовки пацГ-ента до операцГ''.
Пщвищення рГвня АТ пщ час хГрурпчного видалення феохромоцитоми, навпъ у добре пщготовлених до операцГ'' па^ентв, е дуже поширеним ускладненням.
CAT група I CAT група II
етап пухлини ЦВН етап
Рисунок. Показники р '!вня CAT на pi3Hux етапах адреналектомп у nau,i€Hmie i3 феохромоцитомою
Частота епводгё ¡нтрaопeрaц¡йно''' НГ у разГ виконання ЛА з приводу феохромоцитоми варю вщ 17 до 83 % [10, 15]. Berends та ствавт. зареестрували виникнення епводв тяжко'' АГ (пщвищення рГвня АТ у середньому до 180—210 мм рт. ст.) у 26 % пацгётчв, незважаючи на проведення попередньо''' а-адренергтноТ блокади пщ час мобтваци феохромоцитоми [16]. У ходГ нашого дослщження, попри передоперацмну а-адренерпчну блокаду, пщ час операцГ'' виразн порушення гемоди-намки у виглядГ НГ спостерГгалися у 16,6 % хворих, а гормон-асоцмоваы ускладнення — у 6,7 %.
Пщ час адреналектомГ'' АГ може виникати через низку загальних причин, типових для оперативних втручань, вона, як правило, е тимчасовою Г реагуе на консервативну терапю У таких клЫтних ситуацтх вивтьнення катехолам^в вщбуваеться через 'х над-мГрн запаси у нервових замнченнях [12]. З Ышого боку, мобтвацт пухлини зазвичай викликае значно бтьш виразну пресорну вщповщь, яка безпосередньо пов'язана з Гстотним збтьшенням ргёыв норадренали ну та адреналГну у плазмГ кровГ [13, 14]. Пщ час видалення феохромоцитоми гострГ ппертонтн кризи, як супроводжуються ппертонГею або тяжкою тахкардгёю Г тахГаритмГею, виникають часто та вимагають негайно-го лГкування. Проте через част епводи колапсу, як пов'язан з видаленням пухлини та зниженням рГвня катехолам^в Г виникають через короткий промГжок часу, бтьшкть антиппертензивних препарат^, як мають довгостроковий ефект, небезпечно застосову-вати для корецГ'' ппертонтного кризу пщ час операцГ''.
КлшГчна ендокринолопя та ендокринна хГрурпя 3 (67) 2019
29
AHTMr¡nepTeH3MBHa aKTMBHicTb ypan¡flmy 3yM0B^e-Ha npMTH¡MeHH3M aKTMBHocri cMMnaTMMHOí HepBOBOí eMeTeMM Ha p¡3HMx p¡BHax. 3HMweHHA nepM^epMMHoro OnOpy cyflMH 3a6e3neMyeTbca flBOMa m^axaMM: 6^0Ka-flM nepM^epMMHMX a1-aflpeHopeMenTop¡B Ta MeHT-pa^bHoro cMMnaTO^¡TMMHOTO Bn^MBy npM cTMMyflflMN cepOTOH¡HOBMX 5-HT1A-peMenTop¡B MeHTpa^bHoí HepBOBOí cMcTeMM, nepeflyc¡M peMenTop¡B cyflMHHoro MeH-Tpy flOBracroro MO3Ky, ^o npM3BOflMTb flo 3HM»eHHa aKTMBHOcT¡ cep0T0H¡Hepr¡MHMX HeiipoH¡B, npMmmyro-mm íx 36yfl»y^MMM Bn^MB Ha cMMnaTMMH¡ HeiipoHM. Ueii MexaH¡3M npMrH¡Mye aKTMBH¡cTb cMMnaTMMHoí HepBO-boí cMcTeMM, ^o, Kp¡M 3HM»eHHa nepM^epMMHoro onopy cyflMH, npM3B0flMTb flo 3MeHmeHHa pe^^eKTop-hoí Tax¡Kapfl¡í, aKa Macro cnocrep¡raeTbcfl Ha T.n¡ Tepan¡í Ba30flM^aTaT0paMM [17]. y HamoMy floc^¡fl»eHH¡ 3acT0-cyBaHHa ypan¡flmy He fla^o mo»^mboct¡ 3ano6¡rTM n¡flBM^eHHro p¡BHa AT y II rpyn¡, b AKm p¡BeHb CAT nepeBM^yBaB 180 mm pT. ct. y 50 % naM¡eHT¡B.
nonpM Te ^o y x¡pypr¡MH0My ^¡KyBaHH¡ ^e0xp0M0-Mmtomm flocarHyTO 3HaMHMx ycn¡x¡B, npo6^eMa npo^i-^aKTMKM nopymeHb reM0flMHaM¡KM n¡fl Mac aflpeHa^eK-tom¡í 3a^MmaeTbca aKTya^bHoro.
3a pe3y^bTaTaMM Hamoro flocfl¡flweHHfl BcraHOB^e-ho fl0cT0B¡pHe 3HM»eHHa p¡BHa MeTaHe^pMHy y ceM¡ Ta ¡cTOTHe 3MeHmeHHa MacTOTM nopymeHb reM0flMHaM¡KM n¡fl Mac ^A n¡c^fl npoBefleHHa PEBCEO cyflMH HaflHMp-HMKa, ^o cB¡flMMTb npo e^eKTMBHe npMm¡MeHHfl rop-MOHa^bHoí aKTMBHocT¡ nyx^MHM.
BMCHOBKM
BMKopMcTaHHa PEBCEO cyflMH HaflHMpHMKa y KOMn-^eKcHOMy x¡pypr¡MH0My ^¡KyBaHH¡ ^e0xp0M0MMT0MM e nepcneKTMBHMM HanpaMOM npo^maKTMKM ¡HTpao-nepaMÜHMx nopymeHb reM0flMHaM¡KM Ta Kp0B0TeM¡. PeHTreHeHflOBacKy^apHa fleBacKy^flpM3aM¡fl HaflHMpHMKa flo onepaM¡í 3a6e3neMye cra6mbH¡cTb noKa3HMK¡B reM0flMHaM¡KM b ¡HTpaonepaM¡lHMl nep¡0fl, 3HM^ye noTpe6y y Ba3onpecopHMx npenapaTax Ta cKopoMye TpMBa^¡cTb nepe6yBaHHa naM¡eHTa y BiflflrneHHÍ ¡HTeH-cmbhoí Tepan¡í Ta craM¡0Hap¡.
KoH$nÍKmy ¡Hmepecie HeMae.
¡H$opMawn npo QiHaHcyeaHHa. 0ÍHaHcyeaHHa HayKo-eo-docn¡dHuu,bKói HAMH YKpa'iHu poóomu 3a meMOfó «Po3po6umu ma enpoeadumu MynbmuducuunnHapHuü n¡dx¡d y n¡KyeaHH¡ xeopux 3 HoeoymeopeHHXMu HadHup-Koeux 3ano3» (meMa № 4).
y^acmb aemopie: KoHU,enu,¡a, du3aÜH docndxeHHa, aHa-n¡3 ompuMaHux daHux — A. B. CKyMc; KoHU,enu,¡a, du3aÜH
docritiweHHfl — A. n. Ma3yp; KoHuenuw, du3aÜH docn¡-dxeHHn — B. A. KoHdpamfóK; aHan¡3 deepen n¡mepamy-pu, HanucaHHa meKcmy — n. B. íyp¡H; 36¡p ma onpaufó-eaHHA Mamep¡an¡e, aHan¡3 deepen n¡mepamypu, aHan¡3 ompuMaHux daHux, HanucaHHn meKcmy — O. M. CuMoHoe. Emu^Hi acneKmu. Yc¡ npouedypu, ak¡ npoeodunu y xod¡ docn¡dxeHHH ¡3 3anyveHmM nau¡€Hm¡e, e¡dnoe¡danu emuv-hum cmaHdapmaM ycmaHoeaM ¡3 ka¡hmhoí npaKmuKu ma euMoeaM renbcHcbKoí deKnapau¡i 1964poKy, 3 nonpaeKaMu.
AlTEPATYPA/REFERENCES
1. Chen H, Sippel R, O'Dorisio M, Vinik A, Lloyd R, Pacak K. The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Guideline for the Diagnosis and Management of Neuroendocrine Tumors. Pancreas. 2010;39(6):775-783. doi:10.1097/MPA.0b013e3181ebb4f0.
2. Strosberg J. Update on the Management of Unusual Neuroendocrine Tumors: Pheochromocytoma and Paraganglioma, Medullary Thyroid Cancer and Adrenocortical Carcinoma. Seminars in Oncology. 2013;40(1): 120-133. DOI: 10.1053/j.seminoncol.2012.11.009
3. Gaujoux S, Bonnet S, Leconte M, Zohar S, Bertherat J, Bertagna X et al. Risk factors for conversion and complications after unilateral laparoscopic adrenalectomy. British Journal of Surgery. 2011;98(10):1392-1399. DOI: 10.1002/bjs.7558
4. Kiernan C, Du L, Chen X, Broome J, Shi C, Peters M et al. Predictors of Hemodynamic Instability During Surgery for Pheochromocytoma. Annals of Surgical Oncology. 2014 (June);21(12):3865-3871. DOI:10.1245/s10434-014-3847-7.
5. Allolio B, Fassnacht M. Adrenocortical Carcinoma: Clinical Update. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2006;91(6):2027-2037.doi: 10.1210/jc.2005-2639
6. Alderazi Y. Phaeochromocytoma: Current concepts. Med J Aust. 2005;183:201-204. doi: https://doi.org/ 10.5694/j.1326-5377.2005.tb06997.x
7. Lenders J, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak K. Phaeochromocytoma. The Lancet. 2005;366(9486):665-675.DOI: 10.1016/S0140-6736(05)67139-5
8. Elfenbein D, Scarborough J, Speicher P, Scheri R. Comparison of laparoscopic versus open adrenalectomy: results from American College of Surgeons-National Surgery Quality Improvement Project. Journal of Surgical Research. 2013;184(1):216-220. DOI :10.1016/j.jss.2013.04.014
9. Bolliger M, Kroehnert J, Molineus F, Kandioler D, Schindl M, Riss P. Experiences with the standardized classification of surgical complications (Clavien—Dindo) in general surgery patients. European Surgery. 2018 (June);50(6):256-261. DOI: https://doi.org/10.1007/s10353-018-0551-z
10. Brunaud L, Nguyen-Thi P, Mirallie E, Raffaelli M, Vriens M,
30
Kn¡H¡MHa eHflOKpMHOflorifl Ta eHflOKpMHHa xipypria 3 (67) 2019
Theveniaud P et al. Predictive factors for postoperative morbidity after laparoscopic adrenalectomy for pheoch-romocytoma: a multicenter retrospective analysis in 225 patients. Surgical Endoscopy. 2015 (January);30(3): 1051-1059. DOI: 10.1007/s00464-015-4294-7
11. Randle R, Balentine C, Pitt S, Schneider D, Sippel R. Selective Versus Non-selective a-Blockade Prior to Laparoscopic Adrenalectomy for Pheochromocytoma. Annals of Surgical Oncology. 2016 (August);24(1):244-250. DOI: 10.1245 / s10434-016-5514-7.
12. Bravo E, Tarazi R, Gifford R, Stewart B. Circulating and urinary catecholamines in pheochromocytoma. Diagnostic and pathophysiologic implications. N Engl J Med. 1979;301:682-686.
13. Vater M, Achola K, Smith G. Catecholamine responses during anaesthesia for phaeochromocytoma. Br J Ana-esth. 1983;55:357-360.
14. Bruynzeel H, Feelders R, Groenland T, van den Meirac-ker A, van Eijck C, Lange J et al. Risk Factors for Hemodynamic Instability during Surgery for Pheochromocytoma. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2010 (December);95(2):678-685. DOI: 10. 1210/jc.2009-1051
15. Dickson P, Alex G, Grubbs E, Ayala-Ramirez M, Jimenez C, Evans D et al. Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy is a safe and effective alternative to transabdominal laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. Surgery. 2011(July);150(3):452-458. DOI: 10. 1016/j.surg.2011.07.004
16. Berends F, Van Der Harst E, Giraudo G, Terkivatan T, Kazemier G, Bruining H et al. Safe retroperitoneal endoscopic resection of pheochromocytomas. World Journal of Surgery. 2002 (February);26(5):527-531. DOI: 10.1007/ s00268-001-0261-7
17. But G. Prakticheskie aspekty podderzhaniya urovnya arterialnogo davleniya v perioperatsionnom periode. Meditsina neotlozhnyih sostoyaniy. 2014;(4):13-17.
РЕЗЮМЕ
Профшактика порушень гемодинамши пщ час лапароскошчноТ адреналектомп у пащснлв шсля рентгенендоваскулярноТ селективноТ електрокоагуляцмноТ оклюзп судин наднирниюв А. В. Скумс, А. П. Мазур, В. А. Кондратюк, О. М. Симонов, П. В. Гурн
Нацюнальний ¡нститут х'рурги та трансплантологи '¡мен О. О. ШалМова НАМН УкраУни, КиУв
Мета роботи — оцшити ефективнкть викорис-тання рентгенендоваскулярно''' селективно''' елек-
трокоагуляцмно!' оклюзГ'' судин наднирникт як методу профтактики порушень гемодинамки пщ час лапароскоптно'Г адреналектомп.
Матер1али та методи. Для оцшки ефективност перюперацшно!' схеми лГкування проведено рет-роспективний аналГз даних 66 пацкнтт з фео-хромоцитомою, яким виконано адреналектомп за перюд з 2008 по 2018 рр. Для портняльно-го аналГзу пацкнлв розподтили на 2 групи: I група — 36 хворих, яким за 24 год до лапароско-птно''' адреналектомп (ЛА) виконали рентгенедо-васкулярну селективну електрокоагуляцшну ок-люзГю (РЕВСЕО) судин наднирникт, II група — 30 пацкнлв, яким виконана ттьки ЛА. Вико-ристовували так показники: середня тривалкть операцГ'', об'ем крововтрати, параметри гемодина-мГки, ртень метанефрину у сеч^ частота пкляопе-рацшних ускладнень.
Результати та обговорення. ктотних вщмш-ностей мГж пацкнтами обох груп за вГком, статтю, локалвацкю та розмГром пухлини не було. Показники об'ему штраоперацшно''' кровотечГ у I та II групах — 50 ± 5,78 мл проти 105,48 ± 84,41 мл (p < 0,00001). Пщ час гостталГзацГ'' середн показники ртня метанефрину у сечГ у хворих I та II груп практично не вщртялися — 1163,54 ± 931,5 мкг/24 год (153,0—4011,0 мкг/24 год) та 1097,69 ± 903,28 мкг/24 год (146,5—3350 мкг/24 год) вщпо-вщно (р = 0,254). Проте через 24 год пкля вико-нання РЕВСЕО судин наднирникГв середнГй показ-ник ртня метанефрину у сечГ у пацкнтт I групи ктотно зменшився та становив 315,64 ± 111,51 мкг/24 год (108—614,51 мкг/24 год, р = 0,00001). Тривалкть операцГ' у I та II групах була майже однаковою (110,8 ± 44,88 хв проти 113,3 ± 55,42 хв, p = 0,515).
Нестабтьнкть гемодинамки спостеркалась лише у 5 (16,6 %) пацкнтт у II групк ПкляоперацшнГ ускладнення зареестрували у 4 (13,3 %) пацкнтт II групи та в одного (2,8 %) хворого I групи. Летальних випадкт в обох групах не було.
Висновки. Використання РЕВСЕО судин наднир-никв у комплексному хГрурпчному лГкуванн феох-ромоцитоми е перспективним напрямом профтактики ГнтраоперацГйних порушень гемодинамки та кровотечГ.
Ключов1 слова: феохромоцитома, лапароскопт-на адреналектомт, рентгенедоваскулярна селективна електрокоагуляцшна оклюзт, нестабтьнкть гемодинамГки.
КлшГчна ендокринолопя та ендокринна хфурпя 3 (67) 2019
31
РЕЗЮМЕ
Профилактика нарушений гемодинамики при лапароскопической адреналэктомии у пациентов после рентгенэндоваскулярной селективной электрокоагуляционной окклюзии сосудов надпочечников
А. В. Скумс, А. П. Мазур, В. А. Кондратюк, А. Н. Симонов, П.В. Гурин
Национальный институт хирургии
и трансплантологии имени А. А. Шалимова
НАМН Украины, Киев
Цель работы — оценить эффективность применения рентгенэндоваскулярной селективной электрокоагуляционной окклюзии сосудов надпочечников как метода профилактики нарушений гемодинамики при лапароскопической адреналэктомии.
Материалы и методы. Для анализа эффективности периоперационной схемы лечения был проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 66 пациентов с феохромоцито-мой после адреналэктомии за период с 2008 по 2019 гг. Для сравнительного анализа пациенты были разделены на 2 группы: I группа — 36 больных, которым за 24 ч до ЛА выполняли рентген-эдоваскулярную селективную электрокоагуляци-онную окклюзию (РЭВСЭО) сосудов надпочечников, II группа — 30 пациентов, у которых была выполнена только ЛА. Использовались следующие показатели: средняя продолжительность операции, объем кровопотери, параметры гемодинамики, уровень метанефрина в моче, частота послеоперационных осложнений.
Результаты и обсуждение. Существенных различий между больными обеих групп по возрасту, полу, локализации и размеру опухоли не было. Показатели объема интраоперационного кровотечения у пациентов I и II групп — 50 ± 5,78 мл против 105,48 ± 84,41 мл (р < 0,00001). Во время госпитализации средние показатели уровня метанефрина в моче больных I и II групп практически не отличались — 1163,54 ± 931,5 мкг/24 ч (153,0—4011,0 мкг/24 ч) и 1097,69 ± 903,28 мкг/24 ч (146,5—3350 мкг/24 ч) соответственно (р = 0,254), однако через 24 часа после РЭВСЭО сосудов надпочечников данный показатель у пациентов I группы существенно уменьшился и составлял 315,64 ± 111,51 мкг/24 ч (108—614,51 мкг/24 ч, р = 0,00001). Средняя продолжительность операции у больных I и II групп была почти одинаковой — 110,8 ± 44,88 мин против 113,3 ± 55,42 мин (р = 0,515).
Нестабильность гемодинамики наблюдалась лишь у 5 (16,6%) пациентов во II группе.
Осложнения имели место у 4 (13,3%) пациентов II группы и у 1 (2,8 %) больного I группы. Летальных случаев в обеих группах не было.
Выводы. Применение РЭВСЭО сосудов надпочечников является эффективным методом профилактики нарушений гемодинамики в периопераци-онном периоде ЛА.
Ключевые слова: феохромоцитома, лапароскопическая адреналэктомия, рентгенэдоваскулярная селективная электрокоагуляционная окклюзия, нестабильность гемодинамики.
SUMMARY Prevention of hemodynamic instability during laparoscopic adrenalectomy in patients after x-ray endovascular electrocoagulation occlusion of the adrenal vessels A. V. Skums, A. P. Mazur, V. A. Kondratyuk, O. M. Symonov, P. V. Gurin
Shalimov National Institute of Surgery and Transplantology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv
The aim of the study is to evaluate the effectiveness of x-ray endovascular electrocoagulation occlusion of the adrenal vessels as a method of prevention of hemodynamic disorders in the perioperative period of laparoscopic adrenalectomy.
Material and methods. To analyze the effectiveness of perioperative treatment regimens, a prospective retrospective study of the results in 66 patients after adrenalectomy with pheochromocytoma for the period from 2015 to 2018 was conducted. For comparative analysis, the patients were divided into 2 groups: group I included 36 patients, the perioperative treatment of which was carried out in accordance with the endovascular electrocoagulation occlusion of the adrenal vessels under x-ray control; treatment of patients in group II (n = 30)consisted with LA only. The mean operation time, blood loss, hemodynamic parameters, level of metanephrine in urine and complication were considered.
Results and discussion. By age, sex, localization, size of the tumor, there was no significant difference between the patients of both groups. There were significant differences between group I and II in terms of intraoperative blood loss: 50 ± 5/78 ml vs 105/48 ± 84/41 ml (p < 0.05). During hospitalization, the
32
Клштна ендокринолопя та ендокринна хфурпя 3 (67) 2019
average levels of metanephrine in urine of patients of groups I and II were the same: 1163.54 ± 931.5 pg/24 hours (153.0—4011.0 pg / 24 hours) and 1097.69 ± 903.28 pg/24 h (146.5—3350 pg/24 hours), respectively, (p = 0.254), but 24 hours after the endovascular elect rocoagulation occlusion of the adrenal vessels under x-ray control, the average level of metanephrine in urine of patients in group I significantly decreased — 315.64 ± 111.51 pg/24 hours (108— 614.51 pg/24 hours, p < 0.05). Duration of surgical intervention in patients of the first and second groups was the same 110.8 ± 44.88 min against 113.3 ± 55.42 min, (p = 0.515).
Hemodynamic instability was observed only in 5 (16,6 %) patients in group II. Complications were observed in 4 (13.3 %) patients in group II and in 1 (2.8 %) patient of group I. There were no mortality in all patients during follow-up.
Conclusions. The use of x-ray endovascular electrocoagulation occlusion of the adrenal vessels is an effective method of prevention of hemodynamic disorders in the perioperative LA period.
Key words: pheochromocytoma, laparoscopy, endo-vascular electrocoagulation occlusion of the adrenal vessels under x-ray control, adrenalectomy, hemodynamic instability.
flama HadxodxeHHn do pedaK^ï20.09.2019 p.
K^iHNHa eHflOKpMHOflorifl Ta eHflOKpMHHa xipypria 3 (67) 2019
33
