CC BY
40
ОРИГ1НАЛЬНЕ ДОСЛ1ДЖЕННЯ
УДК 616.452: 616-089.5-031.81
1НТРАОПЕРАЦ1ЙНА КОРЕКЦ1Я ГЕМОДИНАМ1ЧНИХ ПОРУШЕНЬ У ПАЦ1еНТ1В 1З ФЕОХРОМОЦИТОМОЮ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ
М.В. Кунатовський1, О.С. Ларiн1, С.О. Дубров2
'. ДУ «Украгнський науково-практичний центр ендокринног xípypeíi, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни», м. Кигв 2 Нацюнальний медичний утверситет ím. О. О. Богомольця, м. Кигв
Кунатовський Михайло Володимирович
зав. вiддiлення анестезюлогИ та
ттенсивно! терапп
01021, м. Кигв, Кловський y3Bi3, 13-А
Тел.: (044) 253-66-26
E-mail: [email protected]
Ларш Олександр Сергшович
д-р мед. наук, проф.,
директор УНПЦЕХ, TEOiTМОЗ Украгни 01021, м. Кигв, Кловський y3Bi3, 13-А Тел.: (044) 253-66-26 E-mail: [email protected]
Дубров Сергш Олександрович
доктор мед. наук, професор кафедри анестезоогИ та ттенсивно! терапп
Нацюнального медичного )miверситету iм. О.О. Богомольця
011331 м. Кигв, Лабораторний провулок 14-20
Тел.: (050) 353-96-89
E-mail: [email protected]
ORCID: 0000-0002-2471-3377
ВСТУП
Феохромоцитоми, вщом1 також пщ назвою хромафшних пухлин, секретують i накопичують катехоламши, i найчаспше виникають у мозковому шарi надниркових залоз. Поза наднирковими залозами феохромоцитоми утворюються з хромафшних ^тин, розташованих в симпатичних ганглiях або бтя них, i називаються позанаднирковими феохромоцитомами, або параганглюмами [1, 2, 4].
Кл^чы прояви тапатолопчне значення цих пухлин пов'язан переважно з секре^ею катехолам^в. Найбтьш частою ознакою е гiпертензiя, i бтьш ыж у половин випадтв виникають пароксизми ппертони або кризи, нерщко дуже яскравi i важк [1, 2, 4, 5].
Феохромоцитома, що виявляеться лише у 0,1% хворих з ппертоыею, е курабельною причиною пщвищення артерiального тиску. При своечаснш дiагностицi i правильному лкуванн цю причину, зазвичай, вдаеться лквщувати, але залишаючись недiагностованою, або при неправильному лкуванн хворого, вона може призвести до смерть Вiдповiдно до даних зведеноТ статистики L. Fernández-Cruz i ствавт. [3], з-помiж 40 000 хворих, що померли вщ ппертензп, частота феохромоцитом як причини смерт склала 0,13%, а при аналiзi 54 аутопсiй, проведених в клшщ Мейо з приводу феохромоцитом в перюд 1928-1977 рр., у 76%
хворих не вщзначалося специфiчних клiнiчних ознак захворювання [3]. Сучасне вивчення секцмного матерiалу показуе, що бтьшкть феохромоцитом клiнiчно розпiзнаeться, i що в багатьох таких випадках саме пухлина виявилася причиною смерт1 [1, 2].
Серед методiв лкування феохромоцитоми оптимальним е хiрургiчне видалення уражено' наднирково''' залози. Через ретроперитонеальне розташування надниркових залоз переважною методикою е лапароскотчна адреналектомiя [1, 2, 6-9].
Прюритетною метою анестезюлопчного менеджменту лапароскопiчних адреналектомiй при феохромоцитомi надниркових залоз е клiнiчний контроль пароксизмiв симптоматично''' артерiальноТ ппертензп, як основного прояву захворювання. Застосування медикаментозних засобТв для альфа-адренерпчно''' блокади (табл. 1) впливае на зменшення госттально''' летальностi за рахунок ГнгГ6ГцГ'' згубного впливу вазоконстрикцП' [4-11].
Мета роботи - розробка, кл^чна оцiнка та впровадження системи штраоперацмного гемодинамiчного контролю для забезпечення сучасного анестезюлопчного менеджменту лапароскотчних адреналектомш у пацiентiв is феохромоцитомою в умовах спецiалiзованого ендокринолопчного центру на основГ алгоритму
Таблиця 1
Мехашзм дм i фармакокiнетика лiкарських засобiв, як використовуються для контролю артерiального
тиску у пащенлв iз феохромоцитомою
Лiкарський зааб Мехашзм дм Тривалiсть дГГ Метаболiзм Шляхи виведення Перюд на-шввиведення
Фентоламiн Неконкурентне шпбу-вання а-адренерпч-них рецепторiв 15-30 хвилин Печшка Нирковий 19хвилин
Феноксибенза-мiн Неконкурентне шпбування а-адренергiчних рецепторiв Бтьш нiж 72 години Невщомий Нирковий та фекальний 24 години
Доксазозин Конкурентне iнгiбування а1-aдренергiчних рецепторiв Бтьш ыж 24 години Печшка Нирковий та фекальний 22 години
Празозин Конкурентне iнгiбувaння а1-aдренергiчних рецепторiв 10-24 години Печшка Нирковий та фекальний 2-3 години
Метопролол Конкурентне iнгiбувaння Р1-aдренергiчних рецепторiв 5-8 годин Печшка Нирковий 3-8 годин
Лабеталол Конкурентне iнгiбувaння а1- та Р1-адренерпчних рецепторiв 2-18 годин Печшка Нирковий 5 годин
Ыкардишн блокатор кальфевих кaнaлiв дигiдропiридинового ряду 8 годин Печшка Нирковий та фекальний 2-4 години
Нiфедипiн блокатор кaльцiевих кaнaлiв дигiдропiридинового ряду Невщомий Печшка Нирковий 2-5 годин
Урапщил Антaгонiст а1-aдренергiчних рецепторiв До 12 годин Печшка Нирковий (50-70%) та фекальний 4,7 години (3,37,6 години)
Нiтроглiцерин Венозна вaзодилaтaцiя (опосередкована оксидом азоту) 3-5 хвилин Печшка Нирковий 1-4хвилини
Нiтропрусид Венозна вазодилата^я (опосередкована оксидом азоту) 1-10 хвилин Печшка Нирковий 2 хвилини
Фенолдопам Агонiст дофaмiнергiчних Р1 i а2-aдренергiчних рецепторiв 15 хвилин Печшка Нирковий 5 хвилин
Сульфат магыю Неконкурентний антагонкт рецептора кaльцiю 30 хвилин Невщомий Нирковий Невщомий
Есмолол Конкурентна блокада а1-адренерпчних рецепторГв 10-30 хвилин Естерази плазми Нирковий 10 хвилин
Лщокаш Зниження проникностГ бГологГчних мембран для юшв натрГю 10-20 хвилин Печшка Нирковий 2 години
етапного периоперацiйного гемодинамГчного менеджменту [6].
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
Проведено аналiз та пoрiвняння пoказникiв гемодинамГки на етапi видiлення пухлини над-нирково''' залози та пiсля накладення клГпси та пере-сiчення v. centralis у 33 жГнок, яким протягом 20132016 рр. у вщдЫ ендокринно''' хГрургГ'' Укра'нського науково-практичного центру ендокринно''' хГрургГ'', трансплантацГ'' ендокринних оргаыв i тканин МОЗ Укра'ни видалили феохромоцитому надниркових залоз шляхом малошвазивних теxнoлoгiй -вщеоасистовано''' лапароскотчно''' адреналектомГ''. Сеpеднiй вГк жГнок становив 47,0±1,9 року, iндекс маси тта - 26,2±0,7, площа тiла - 1,73±0,02 м2. Пpавoбiчне розташування пухлини було у 25 (75,8%) жГнок, решта мала лГво6Гчну лoкалiзацiю. Операцшне втручання виконувалось в умовах загально''' анестезГ'' зГ штучною вентиляцieю легень у вигляд1 низькопоточноингаляцшно''' анестезГ'' севофлураном
за напГвзакритим контуром наркозною станцГею FELIX Visio Integra Гз вбудованим мультигазовим аналГзатором (контроль рГвня кисню, вуглекислого газу, севофлурану в газовш сумЫ на вдиху та видиху). ДГагноз феохромоцитоми був пГдтверджений комп'ютерною томографГею, визначенням рГвня метанефринГв у добовш сечГ та клГнГчними спостереженнями. Уам пацГентам проводився контроль гемодинамГки кардГомонГтором Mediana з визначенням АТ, пульсового АТ, частоти серцевих скорочень (ЧСС), сатурацГ'' кровГ киснем (SpO2), а також монГторуванням ЕКГ та контролем центрального венозного тиску (ЦВТ). З огляду на особливосп гемодинамГчних порушень у пацГентГв Гз феохромоцитомою на етапах передоперацшноТ пГдготовки, операцГ'' та раннього пГсляоперацГйного перГоду нами використовувався алгоритм етапного периоперацмного гемодинамГчного менеджменту феохромоцитоми (рис.1). У пкляоперацшному перГодГ визначався рГвень кортизолу плазми як маркера наднирково''' недостатностГ. Уам пацГентам
Рис. 1. Алгоритм етапного периоперацйного гемодинам'чного менеджменту nau,ieHmie i3 феохромоцитомою. КлшГчна ендокринолопя та ендокринна хГрурпя 4 (56) 2016 45
проводили стандартнi обстеження: загальний аналiз KpoBi, ce4i, коагулограму, бюхГмГчний аналiз (piBeHb бiлiрубiну, сечовини, креатиншу, цукор кровi, загальнiй бiлок тощо). Статистичну обробку одержаних даних проводили за допомогою програмного забезпечення Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
При обстеженн хворих виявлено, що рiвень метанефринiв добовоТ сечi був вiрогiдно (p <0,001) пщвищений у декiлька разiв в порiвнянi з нормальними показниками (6-115 мкг /24 год) i, за результатами наших дослщжень, становив 1831,6±337,9 мкг/24 год.
Премедикацiя включала в себе внутрiшньом'язове введення омнопону 1,0 мл та 0,5% розчину дiазепаму (середня доза 12,60±0,65 мг). Для ¡ндукци анестезГТ у 23 (70%) хворих використовували тюпентал натрiю 5,5±0,1 мг/кг, у 10 (30%) хворих - пропофол 1,80±0,07 мг/кг. Для ¡нтубацп трахеТ застосовували рокуронГю бромщ у дозГ 0,6 мг/кг маси тта (середня доза 43,1±1,1 мг). АнестезГя севофлураном проводилася за такою схемою: пкля ¡нтубацп трахеТ й пщключення пацГента до наркозноТ станцГТ використовували свГжу газову сумГш (Fresh gas flow, FGF) 2 л/хв протягом 4-6 хвилин при 6-7 об% севофлурану на випаровувачГ до досягнення концентрацГТ севофлурану на видиху 1,3-1,4% (приблизно 70% вГд мшГмальноТ альвеолярноТ концентрацГТ газового анестетика - МАК), далГ проводилась низькопоточна шгаляцмна анестезГя севофлураном при FGF=0,5-0,6 л/хв, севофлуран 2,82±0,04 об% на випаровувачГ. Потк свГжоТ газовоТ сумЫ становив 0,57±0,05 л/хв, фракцГя кисню Fi02=0,82±0,40, використовувався режим об'ем-контрольованоТ вентиляцп. Середня частота дихання становила 11,60±0,07 на хвилину, дихальний об'ем 481,2±12,4 мл, пГковий тиск у дихальних шляхах Ppeak=14,7±1,3 см вод. ст., позитивний тиск у кшц видиху на рГвнГ 5 см вод. ст. застосовувався в 75,8% анестезш. Середнш рГвень кисню в газовш сумГшГ становив 78,7±1,3% та 73,8±1,1% вГдповГдно на вдиху та видиху,парцГальний тиск вуглекислого газу на видиху становив 38,7±1,1 мм рт. ст. Питома вага севофлурану становила на пщ час операцп 1,60 ±0,04% та 1,34±0,03% на вдиху та видиху вщповщно. ПГсля накладання клтси на v. centralis подача севофлурану на випаровувач1 зменшувалася до 1,0 об% i припинялася з початком ушивання ран. Одночасно збтьшувався FGF до 2,0 л/хв при Fi02=0,5. ПГсля остаточного ушивання ран
40 20 О
<1*|МННЧ9 <ii [пв ] 'J П«Р*А початок кл.пу»»ин± . ' - *' - I
tnnv ' (ontpiuu . f rr-г л i «(Mcuiipi
—ATc —АТд - CAT
Примтки: АТс - артер'\альний тиск систол'чний; АТд - артеральний тиск д'астол'чний; САТ - середнй артер'\альний тиск.
Рис. 2. Показники гемодинамки на етапах периоперацйного гемодинам'чного менеджменту при лапароскоп'чних адреналектом'ях з приводу феохромоцитом.
проводилася «промивка» дихальних шляхГв, FGF збтьшувався до 5,6±0,3 л/хв при Fi02=0,5.
АналгезГя проводилася фентантом у дозуванн1 4,48±0,01 мкг/кг (середня доза за операцГю становила 325,0±16,3 мкг). ТривалГсть операцп -59,8±2,4 хв, час вГд початку операцп до накладання клтси на v. centralis становив 39,2±1,7 хв, загальна тривалГсть анестези - 102,5±3,1 хв.
Серед гемодинамГчних порушень на передоперацшному етапГ у 25 (75,8%) хворих вщмГчена постГйна артерГальна гГпертензГя ¡з пГдвищенням артерГального тиску систолГчного (АТс) до 195,4±9,7 мм рт. ст., дГастолтного (АТд) - до 108,3±2,8 мм рт. ст. (рис. 2). У решти прояви захворювання були у виглядГ симпатоадреналових кризГв. У вах хворих вГдмГчений гГперкГнетичний тип кровообГгу за даними доплерГвськоТ ехокардюграфп ¡з хвилинним об'емом кровообГгу (ХОК) 9,87±0,39 л/хв, серцевий ¡ндекс (С1) дорГвнював 5,67±0,16 л/ (хв ■ м2). При цьому загальний периферичний опГр судин (ЗПОС) у цих хворих становить 1254,0±47,6 дин ■ с/см-5 та вГрогГдно не вщрвняеться (p >0,05) вГд нормальних показникГв (1200-2500 дин ■ с/см-5) (табл. 2) за рахунок збГльшення як пульсового АТ до 86,2±6,8 мм рт. ст., так i ХОК.
Запропонований алгоритм етапного
периоперацмного гемодинамтного менеджменту пацГентГв ¡з феохромоцитомою в периоперацшний перГод був реалГзований у такий споаб.
На першому етат (передоперацГйна таблетована гГпотензивна терапГя) призначались таблетован1 селективнГ а1-адреноблокатори - доксазозин
Таблиця 2
Показники центрально!' гемодинамши на етапах периоперацiйного гемодинам*чного менеджменту при лапароскошчних адреналектомiях з приводу феохромоцитоми (M±m), n=33
Показники Перший етап Другий етап Третiй етап Четвертий етап
Пiсля 1-го етапу Перед опе-ращею Початок операцм Видалення пухлини Кiнець операцГ''
Пульсовий АТ, мм. рт. ст. 86,2±6,8 51,2±1,0* 53,7±1,7* 40,0±1,2*Ф 54,3±2,5*Ф 46,8±1,3*Ф 41,2±0,7*Ф
ЧСС, уд/хв 98,1±0,8 76,7±0,9* 74,5±1,0* 75,5±2,5* 86,8±2,3*Ф 79,3±1,4*Ф 79,1±0,9*
С1, л/хв-м2 5,67±0,16 4,43±0,14*Ф 4,61±0,16* 4,70±0,20* 5,27±0,21Ф 4,73±0,16*Ф 4,49±0,13*
ЗПОС, дин • с/см-5 1255±83 1339±65 1091±45*Ф 822±42*Ф 1019±42*Ф 1040±47* 1069±36*
Прим1тки: *Вiрогiднарзниця i3 першим етапом P <0,01; ФВiрогiднаркниця i3 попереднм етапом, Р <0,01.
у середнш дозГ 10,0±1,0 мг (вщ 6 до 16 мг на добу перорально у два прийоми) за 5-7 дГб до операцГ'' пщ контролем артерГального тиску та ЧСС або урапщил (капсули) 60 мг 2-3 рази на добу (середня доза 144,0±11,2 мг), який отримували 6 (18%) пацГентГв. Призначення виконувалися на рГвн1 консультативно''' полГклшки та первинного огляду хГрурга та анестезюлога.
Другий етап (передоперацшна ГнфузГйна керована ппотензивна терапГя урапГдилом та корекцГя пповолеми збалансованими кристало'дними розчинами та 10% розчином гГдроксГетилкрохмалю (ГЕК, 200/0,5 - Рефортан® плюс 10%) - застосування внутрГшньовенно' повтьно'Г ГнфузГ'' урапГдилу (Ебрантил®) та ГнфузГ'' збалансованих кристалощних розчинГв i Рефортану плюс 10%. На другому етапГ в середньому за 18,9±1,3 год хворГ надходили до вщдтення анестезГологГ'' та штенсивно'Г терапГ'', де проводилася катетеризацГя центрально''' вени Гз вимГрюванням ЦВТ. У вах хворих вГдмГчена гГповолемГя, ЦВТ становив 28,8±3,5 мм вод. ст. Пщ контролем неГнвазивного монГторингу гемодинамГки проводилася ГнфузГйна керована ппотензивна терапГя урапГдилом Гз середньою швидкктю 9,7±1,9 мг/год. Методика розведення: 20 мл урапГдилу (5 мг в 1 мл) розводиться в 30 мл 0,9% розчину хлориду натрГю (1 мл готового розчину мктить 2 мг урапГдилу). ВнутрГшньовенне введення готового розчину вщбуваеться з1 швидкктю 5-15 мг/год за допомогою шфузомата. Додатково болюсно при симпатоадреналових кризах додавався урапщил по 50-100 мг внутрьошньовенно струминно. На вщмшу вщ шших внутрГшньовенних гГпотензивних препаратГв
(нГтрати, а-, p-адреноблокатори, неселективнГ а1-, а2-адреноблокатори, фентоламГн) урапГдил чинить центральну (за рахунок стимуляцГ'' центральних серотоншових 5-НТ1А-рецепторГв) та периферичну дГю (за рахунок селективно''' а1-адреноблокади). На периферичному рГвнГ урапГдил блокуе в основному постсинаптичнГ а1-адренорецептори, таким чином пригнГчуючи судинозвужувальну дГю катехоламГнГв. На центральному рГвнГ урапГдил модулюе активнГсть центру регуляцГ'' кровообГгу, що запобкае рефлекторному пщвищенню тонусу симпатично''' нервово''' системи або зниженню тонусу судинного русла [8, 9]. При застосуваннГ урапГдилу не виникае рефлекторно''' тахГкардГ'', рГвень АТ дозозалежно знижуеться при збтьшены швидкостГ ГнфузГ'' або болюсного застосування. За 2,0-1,5 год до початку оперативного втручання починали пперволемГчну гемодилюцГю Рефортаном плюс 10% зГ швидкктю 3-4 мл/кг/год пкля попереднього волемГчного навантаження ГзотонГчними збалансованими розчинами кристало'дГв у дозуваннГ 6-7 мл/кг/год. Рефортан плюс 10% - це ГЕК 2-'' генерацГ'' Гз найвищим волемГчним коефГцГентом серед колощних розчинГв, що забезпечуе експансивне збтьшення об'ему плазми (у виглядГ плато) приблизно до 145% вщ введеного об'ему протягом 1 години i приблизно до 100% протягом наступних 3 годин пкля закшчення ГнфузГ'' за рахунок високого колощноосмотичного тиску, який дорГвнюе 65 мм рт. ст. [12]. Такий споаб шфузшно''' терапГ'' на тлГ зниження ЗПОС при застосуваннГ урапГдилу запобГгае розвитку значно''' ппотензп пГсля клГпГрування v. centralis та зберкае адекватнГ параметри показникГв гемодинамГки (рис. 2, табл. 3). Другий етап закшчувався
пpeмeдикацieю та поданням xвоpиx до опepaцiйноï. Пpи cимпатоадpeналовиx кpизаx на дpyгомy eтапi нами болю^о внyтpiшньовeнно вводивcя ypапiдил (cepeдня доза 81,2±6,8 мг).
Tpетiй етэп (iнтpаопepацiйна iнфyзiйна кepована гiпотeнзивна тepапiя ypапiдилом пiд контpолeм iнвазивного та нeiнвазивного монiтоpингy гeмодинамiки) cкладавcя iз подовжeноï кepовaноï внyтpiшньовeнноï шфузп ypапiдилy iз cepeдньою швидкicтю 1,2S±0,08 мг/xв. Додатково пщ контpолeм показникiв гeмодинамiки пpи xipypгiчномy видiлeннi нaдниpковоï залози з фeоxpомоцитомою болюcно вводивcя ypапiдил 2S-S0 мг пpи виявлeннi навiть м^мального пiдвищeння AT (y cepeдньомy кожн S-7 xв). Пicля клiпipyвання v. centralis надниpковоï залози з фeоxpомоцитомою та видалeння пyxлини iнфyзiя ypапiдилy пpипиняeтьcя, подальша коpeкцiя гeмодинамiки виконyeтьcя тeмпом шфузшно!' тepaпiï та глибиною ceдацiï пацieнта. На тpeтьомy eтапi cepeдня швидкicть шфузп ypапiдилy обновила 1,2S±0,08 мг/xв, додатково iнтpаопepацiйно болю^о ypапiдил вводивcя y дозi 212,0±17,9 мг. Напpикiнцi дpyгого eтапy та пpотягом тpeтього eтапy до момeнтy видалeння пyxлини показники AT 6ули y мeжаx умовно ноpмальниx значeнь, 3nOC вipогiдно (p <0,0S) знижyвавcя (табл. 3) в поpiвняннi з пepвинними даними iз збepeжeнням CI та пyльcового тиcкy. Нами вiдмiчeно пiдвищeння CI до S,27±0,21 л/(xв•м2) та пyльcового AT на eтапi видалeння пyxлини (до клiпipyвання v. centralis) за pаxyнок викиду катexоламiнiв y кpовообiг, алв завдяки комбшацп бeзпepepвноï шфузП' ypапiдилy з його болю^им ввeдeнням вдавалоcя yтpимyвати паpамeтpи гeмодинамiки на ноpмальномy piвнi. Пicля видалeння пyxлини вiдзначаeтьcя стабЫзащя паpамeтpiв гeмодинамiки та вiдcyтнicть cyттeвоï гiпотeнзiï за pаxyнок пpeвeнтивноï шфузшноТ тepaпiï гiпepонкотичним Peфоpтаном плюc 10%. 3nOC тpимавcя в мeжаx 1019-1040 дин•c/cм"s i залишавcя вipогiдно нижчим, ыж контpольнi значeння, аж до кшця пepшоï доби. Cимпатомiмeтики не викоpиcтовyвалиcя. Пicля закiнчeння опepaцiï пкля вiдновлeння м'язового тонycy, я^о!' cвiдомоcтi та адeкватного cамоcтiйного диxання ва xвоpi були eкcтyбовaнi в опepацiйнiй (cepeднiй чаc пicля зaкiнчeння опepaцiï до eкcтyбaцiï cтaновив 14,8±1,6 xв).
Четвертий етэп. Paннiй пicляопepaцiйний пepiод (1-2 доба). На цьому eтaпi пpоводитьcя пpофiлaктикa нaдниpковоï нeдоcтaтноcтi та гiповолeмiï шляxом зacтоcyвaння внyтpiшньом'язово гiдpокоpтизонy
2S0-300 мг на добу у 2-3 ш^кци (cepeдня доза 268,7±4,2 мг на добу), ^pe^ii' дeфiцитy piдини шляxом внyтpiшньовeнноï шфузп збалантованиж pозчинiв фи^ало'^ 800-1200 мл та пepоpaльного вживання piдини пiд контpолeм погодинного дiypeзy. На чeтвepтомy eтaпi фiкcyeтьcя ноpмaлiзaцiя покaзникiв гeмодинaмiки. Жодного випадку нaдниpковоï нeдоcтaтноcтi нe вiдмiчeно. Piвeнь коpтизолy на 4 добу егановив 13,8±1,7 мкг/дл (ноpмa в paнковi години (07:00-10:00) 6,2-19,4 мкг/дл;
вeчipнi (16:00-20:00) - 2,3-11,9 мкг/дл). Tpивaлicть пepeбyвaння у вiддiлeннi iнтeнcивноï тepaпiï в пicляопepaцiйномy пepiодi егановила 19,3±0,2 год. Уci пaцieнтi отpимyвaли тpомбопpофiлaктикy низькомолeкyляpними гeпapинaми 2-Ï гeнepaцiï з найвищим cпiввiдношeнням анти-Ха-/анти-Иа-фaктоpноï aктивноcтi 8 : 1 i найвищим piвнeм анти-Хa-фaктоpноï активноеп [13] - бeмiпapин (Цибоp 2S00) пpотягом S дiб. Дiypeз егановив 0,90±0,08 мл/кг/год. У 2 (6%) xвоpиx в пicляопepaцiйномy пepiодi cпоcтepiгaлиcя поpyшeння pитмy cepцeвоï дiяльноcтi у виглядi надшлуночковоТ eкcтpacиcтолiчноï apитмiï, в одному випадку (3%) - пapокcизм фiбpиляцiï пepeдcepдь, тaxicиcтолiчнa фоpмa. Поpyшeння були кyпipyвaнi ввeдeнням aмiодapонy (внyтpiшньовeнно кpaпeльно 600 мг на добу з подальшим пpийомом тaблeтовaноï фоpми 200 мг 3 paзи на добу) та пpизнaчeнням ceлeктивниx ß-aдpeноблокaтоpiв - бicопpололy (S-10 мг 1 pas на добу). Показники загального aнaлiзy фов^ ceчi, коaгyлогpaми, cтaндapтнi бiоxiмiчнi показники були в мeжax лaбоpaтоpноï ноpми бeз вipогiдноï piзницi з показниками доопepaцiйного пepiодy. Tpивaлicть пepeбyвaння в cтaцiонapi cтaновилa 9,3±0,3 доби. Tpомботичниx чи гeмоpaгiчниx ycклaднeнь та жодного випадку з лeтaльним кiнцeм нe було.
ВИСНОВКИ
Упpовaджeння cyчacного aнecтeзiологiчного мeнeджмeнтy пaцieнтiв iз фeоxpомоцитомою в yмовax cпeцiaлiзовaного eндокpинологiчного цeнтpy зaбeзпeчye виcокy eфeктивнicть та бeзпeкy для пaцieнтa. Eтaпний пepиопepaцiйний гeмодинaмiчний мeнeджмeнт пpи пiдготовцi до опepaцiï та пiд чac xipypгiчного втpyчaння на нaдниpковиx зaлозax з пpиводy фeоxpомоцитоми e eфeктивним та бeзпeчним мeтодом cтaбiлiзaцiï покaзникiв гемодинамки, що дозволяe уникнути знaчниx гeмодинaмiчниx поpyшeнь пpи пpовeдeннi aдpeнaлeктомiй. Мeтодом вибоpy xipypгiчного втpyчaння для видaлeння фeоxpомоцитоми e лaпapоcкопiчнa aдpeнaлeктомiя, мeтодом aнecтeзiï -
низькопоточна iнгаляцiйна анестезiя севофлураном. Урапщил (Ебрантил) е препаратом вибору для контролю за гемодинамiчними показниками в пащет1в Í3 феохромоцитомою з обов'язковим початком шфузп перед операщею. ГЕК (200/0,5) 10% е препаратом вибору для riперволемiчноT гемодилюцп за рахунок високого онкотичного тиску в дозуванн 6-7 мл/кг/год за 1,5-2,0 год до операцп.
Л1ТЕРАТУРА
1. Внутренние болезни: [ред. первого изд. Т.Р. Харрисон; под ред. Е. Браунвальда и др.];[пер. с англ. А.В. Сучкова и др.] : в 10 кн. - 11-е изд. - М. : Медицина, 1992-1997.
2. Pheochromocytoma Anesthetic Management / D. Kim, C. Matsui, J. Gozzani, L. Mathias // Open Journal of Anesthesiology. - 2013. - Vol. 3, N 3. - Р. 152-155.
3. Pheochromocytoma / L. Fernández-Cruz, M. Puig-Domingo, I. Halperin, G. Sesmilo // Scand. J. Surg. -2004. - Vol. 93, N 4. - P. 302-309.
4. North American Neuroendocrine Tumor Society (NANETS). The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Guideline for the Diagnosis and Management of Neuroendocrine Tumors: Pheochromocytoma, Paraganglioma, and Medullary Thyroid Cancer / [H. Chen, R.S. Sippel, M.S. O'Dorisio et al.] // Pancreas. - 2010. - Vol. 39, N 6. - Р. 775-783.
5. Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma / [J.W. Lenders, Q.Y. Duh, G. Eisenhofer et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2014. - Vol. 99, N 6. - P. 1915-1942.
6. Анестезюлопчний менеджмент феохромоцитом в умовах спецiалiзованого ендокринолопчного центру / [С.М. Черенько, С.О. Дубров, М.В. Кунатовський та ш.] // Мiжнародний ендокринолопчний журнал. - 2016. - 2(74). - С. 115-123.
7. BajwaS.S.,BajwaS.K.Implications and Considerations during Pheochromocytoma Resection: A Challenge to the Anesthesiologist / S.S. Bajwa, S.K. Bajwa // Indian Journal of Endocrinology & Metabolism. -2011. - Vol. 15. - Р. 337-344.
8. Adverse Drug Reactions in Patients with Phaeochromocytoma: Incidence, Prevention and Management / [G. Eisenhofer, G. Rivers, A.L. Rosas et al.] // Drug Safety. - 2007. - Vol. 30, N 11 - Р. 10311062.
9. Kinney M.A. Perioperative Management of Pheochromocytoma / M.A. Kinney, B.J. Narr, M.A. Warner // Journal of Cardiothoracic and Vascular
Anesthesia. - 2002. - Vol. 16, N 3. - Р. 359-369. 10. Urapidil in the preoperative treatment of pheochromocytomas: a safe and cost-effective method / [N. Habbe, F. Ruger, J. Bojunga et al.] // World J. Surg. - 2013. - Vol. 37, N 5. - P. 1141-1146. 1 1 .Use of urapidil during surgery for pheochromocytoma / [A. Steib, F. Collin, N. Stojeba et al.] // Ann. Fr. Anesth. Reanim. - 1996. - Vol. 15, N 2. - P. 142-148. 12.1нструкфя з медичного застосування препарату Рефортан плюс 10%, Р.П. № UA/6680/01/01 Наказ МОЗ № 755 вщ 28.09.2012 [Електронний ресурс] - Режим доступу до ресурсу: http://mozdocs.kiev. ua/likiview.php?id=31603. 13.Профтактика венозних тромбоемболiчних ускладнень у пащен^в у торакальнм хiрургí'' / [С.О. Дубров, Ф.С. Глумчер, О.О. Гавриленко та н // Досягнення бюлогп та медицини. - 2012. - № 1(19). - С. 43-46.
REFERENCES
1. Harrison TP, editor. Vnutrenniye bolezni.11th ed. Suchkova AV, Zavadenko NN, Katkovskyi DG, translator. Moscow: "Meditsyna"; 1992-1997. 3430 p. Russian.
2. Kim D, Matsui C, Gozzani J, Mathias L. Pheochromocytoma Anesthetic Management. Open Journal of Anesthesiology. 2013;3(3):152-155.
3. Fernández-Cruz L, Puig-Domingo M, Halperin I, Sesmilo G. Pheochromocytoma. Scand J Surg. 2004;93(4):302-309.
4. Chen H, Sippel RS, O'Dorisio MS, Vinik AI, Lloyd RV, Pacak K; North American Neuroendocrine Tumor Society (NANETS). The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Guideline for the Diagnosis and Management of Neuroendocrine Tumors: Pheochromocytoma, Paraganglioma, and Medullary Thyroid Cancer. Pancreas. 2010 Aug;39(6):775-83.
5. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo AP, Grebe SK, Murad MH, Naruse M, Pacak K, Young WF Jr; Endocrine Society. Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Jun;99(6):1915-42.
6. Cherenko SM, Dubrov SO, Kunatovskyi MV, Tovkai OA, Tarasenko SO. [Anesthesiology management of pheochromocytomas in a specialized endocrinology center]. International Journal of Endocrinology. 2016;(2):115-123. Ukrainian.
7. Bajwa SS, Bajwa SK. Implications and considerations during pheochromocytoma resection: A challenge to the anesthesiologist. Indian J Endocrinol
Metab. 2011;15:337-44.
8. Eisenhofer G, Rivers G, Rosas AL, Quezado Z, MangerWM, Pacak K. Adverse Drug Reactions in Patients with Pheochromocytoma: Incidence, Prevention and Management. Drug Saf. 2007;30(11):1031-62.
9. Kinney MA, Narr BJ, Warner MA. Perioperative Management of Pheochromocytoma. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 Jun;16(3):359-69.
10. Habbe N, Ruger F, Bojunga J, Bechstein WO, Holzer K. Urapidil in the preoperative treatment of pheochromocytomas: a safe and cost-effective method. World J Surg. 2013 May;37(5):1141-6.
11. Steib A, Collin F, Stojeba N, Coron T, Weber JC, Beller JP. [Use of urapidil during surgery for pheochromocytoma]. Ann Fr Anesth Reanim. 1996;15(2):142-8. French.
12. Instruktsiia z medychnogo zastosuvannia preparatu Refortan plius 10%, R.P. № UA/6680/01/01 vid 28.09.2012. Nakaz MOZ № 755 vid 28.09.2012 [Internet]. Available from: http://mozdocs.kiev.ua/ likiview.php?id=31603.
13. Dubrov SO, Glumcher FS, Gavrilenko OO, Tarasenko SO, Semyankiv AM. [Prevention of venous thromboembolism in patients in thoracic surgery]. Dosiagnennia Biologii ta Medecyny. 2012;(1):43-46. Ukrainian.
РЕЗЮМЕ
1нтраоперацшна корекщя гемодинамiчних порушень у пащснлв i3 феохромоцитомою надниркових залоз
М.В. Кунатовський, О.С. Ларн, С.О. Дубров
Мета роботи - розробка, кл^чна оцшка та впровадження системи штраоперацшного гемодина1^чного контролю для забезпечення сучасного анестезюлопчного менеджменту лапароскотчних адреналектомш у пафетчв з феохромоцитомою в умовах спецiалiзованого ендокринолопчного центру на основi алгоритму етапного периоперацшного гемодинамiчного менеджменту (ЕПОГМ).
Матерiали та методи. Проведено аналiз та порiвняння показнитв гемодинамiки на етап1 видтення пухлини наднирково''' залози, пiсля накладення клтси та пересiчення v. centralis у 33 жшок, яким протягом 2013-2016 рр. у вщд^ ендокринно''' хГрургГ'' Укра'нського науково-практичного центру ендокринно''' хГрургГ'', трансплантацп ендокринних оргаыв i тканин МОЗ Укра'ни видалили феохромоцитому надниркових залоз шляхом малошвазивних технологш -
вщеоасистовано''' лапароско^чно''' адреналектомп.
Результати та обговорення. У вах хворих був вiрогiдно (p <0,001) пщвищений рiвень метaнефрiнiв добово''' сечi до 1831,6±337,9 мкг/24 год (контроль —169,3±12,7 мкг/24 год). Згiдно алгоритму ЕПОГМ на першому етaпi застосовували доксазозин у дозi 10,0±1,0 мг або урапщил в дозi 144,0±11,2 мг в 2 прийоми. На другому етап проводили гемодилюфю 10% розчином гщрокаетилкрохмалю (200/0,5) та шфузмну керовану гiпотензивну терaпiю урaпiдилом iз середньою швидкiстю 9,7±1,9 мг/год. На третьому етап iнтрaоперaцiйно швидкiсть шфузп урапщилу склала 1,25±0,08 мг/хв (додатково при хiрургiчному видiленнi наднирково''' залози iз феохромоцитомою болюсно вводився урапщил 25-50 мг при виявленн навпъ мiнiмaльного пiдвищення АТ). Пiсля видалення пухлини вщзначалася стaбiлiзaцiя пaрaметрiв гемодинамки та вiдсутнiсть суттевоТ ппотензп. Симпaтомiметики не використовувалися. На четвертому етап здiйснювaлaся профiлaктикa наднирниково''' недостaтностi та пповолемп.
Висновки. Впровадження aнестезiологiчного менеджменту па^етчв з феохромоцитомами в спецiaлiзовaному ендокринологiчному центрi забезпечило високу ефективысть та безпеку гемодинaмiчного контролю при лапароскотчних aдренaлектомiях. ЕПОГМ при пщготовц до операцГ'' та пщ час х1рурпчного втручання е ефективним, легко керованим та безпечним методом ^аб^аци показнитв гемодинaмiки.
Ключовi слова: феохромоцитома, анеа^я, севофлуран, етапний периоперaцiйний гемодинaмiчний менеджмент, урaпiдил, рефортан.
РЕЗЮМЕ Интраоперационная коррекция гемодинамических нарушений у пациентов с феохромоцитомой надпочечников М.В. Кунатовский, А.С. Ларин, С.О. Дубров
Цель работы - разработка, клиническая оценка и внедрение системы интраоперационного гемодинамического контроля для обеспечения современного анестезиологического менеджмента лапароскопических адреналектомий у пациентов с феохромоцитомой в условиях специализированного эндокринологического центра на основе алгоритма этапного периоперационного гемодинамического менеджмента (ЭПОГМ).
Материалы и методы. Проведены анализ и сравнение показателей гемодинамики на этапе выделения опухоли надпочечника, после
наложения клипсы и пересечения v. centralis у 33 женщин, которым в течение 2013-2016 гг. в отделе эндокринной хирургии Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины удалили феохромоцитому надпочечников путем малоинвазивных технологий - видеоассистированной лапароскопической адреналэктомии.
Результаты и обсуждение. У всех больных был достоверно (p <0,001) повышен уровень метанефринов суточной мочи до 1831,6±337,9 мкг/24 ч (контроль - 169,3±12,7 мкг/24 ч). Согласно алгоритму ЭПОГМ на первом этапе применяли доксазозин в дозе 10,0±1,0 мг или урапидил в дозе 144,0±11,2 мг в 2 приема. На втором этапе проводили гемодилюцию 10% раствором гидроксиэтилкрахмала (200/0,5) и инфузионную управляемую гипотензивную терапию урапидилом со средней скоростью 9,7±1,9 мг/ч. На третьем этапе интраоперационно скорость инфузии урапидила составила 1,25±0,08 мг/мин (дополнительно при хирургическом выделении надпочечника с феохромоцитомой болюсно вводился урапидил 25-50 мг при обнаружении даже минимального повышения АД). После удаления опухоли отмечалась стабилизация параметров гемодинамики и отсутствие существенной гипотензии. Симпатомиметики не использовались. На четвертом этапе осуществлялась профилактика надпочечниковой недостаточности и гиповолемии.
Выводы. Внедрение анестезиологического менеджмента пациентов с феохромоцитомой в специализированном эндокринологическом центре обеспечило высокую эффективность и безопасность гемодинамического контроля при лапароскопических адреналэктомиях. ЭПОГМ при подготовке к операции и во время хирургического вмешательства является эффективным, легко управляемым и безопасным методом стабилизации показателей гемодинамики.
Ключевые слова: феохромоцитома, анестезия, севофлуран, этапный периоперационный гемодинамический менеджмент, урапидил, рефортан.
SUMMARY Intraoperative correction of hemodynamic instability in patients with pheochromocytoma KunatovskyiMV, Larin OS, DubrovSO
Aim. Development, clinical evaluation and implementation of intraoperative hemodynamic monitoring system to ensure the modern anesthetic management of laparoscopic adrenalectomy in patients with pheochromocytoma in a specialized endocrinology center based on the algorithm of staged perioperative hemodynamic management (SPOHM).
Materials and methods. We performed the analysis and comparison of hemodynamic parameters at the stage of selection of the tumor of the adrenal gland, after the clip overlay and intersection v. centralis in 33 women operated for pheochromocytomas during 2013-2016 in the department of endocrine surgery of Ukrainian Scientific and Practical Center of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of Public of the Ministry of Health of Ukraine. Adrenal pheochromocytoma was removed by minimally invasive technologies - video-assisted laparoscopic adrenalectomy.
Results and discussion. All patients had significantly (p <0.001) increased levels of daily urine metanephrines to 1831.6±337.9 mg/24 h (control - 169.3±12.7 mg/24 h). In accordance to the SPOHM algorithm we used doxazosin 10.0±1.0 mg or urapidil 144.0±11.2 mg in 2 divided doses in the first stage. In a second step we performed hemodilution using 10% solution of HES (200/0.5) and controlled antihypertensive therapy by infusion of urapidil with an average speed 9.7±1.9 mg/hr. In the third stage intraoperative infusion rate of urapidil was 1.25±0.08 mg/min (at the moment of surgical separation of adrenal pheochromocytoma optional bolus of urapidil 25-50 mg was administered if even the slightest increase in blood pressure appears). After removal of the tumor we observed stabilization of hemodynamic parameters in the absence of significant hypotension. Sympathomimetics were not used. In the fourth stage prevention of adrenal insufficiency and hypovolemia was performed.
Conclusions. The introduction of anesthetic management of patients with pheochromocytoma in the specialized endocrinology center provided high efficiency and safety of hemodynamic monitoring in laparoscopic adrenalectomy. The SPOHM algorithm in preparation for surgery and during surgery is an effective, easy to manage and secure method of hemodynamic parameters stabilization.
Key words: pheochromocytoma, anesthesia, staged perioperative hemodynamic management, urapidil, refortan.
Дата надходження до редакц'И 16.11.2016 р. Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хГрурпя 4 (56) 2016
