CC BY
28
УДК 616.452: 616-089.5-031.81
ПЕРЕДОПЕРАЦ1ИНА МЕДИКАМЕНТОЗНА П1ДГОТОВКА а-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ ЯК НЕВЩ'СМНА СКЛАДОВА ПЕРИОПЕРАЦ1ИНОГО АНЕСТЕЗ1ОЛОГ1ЧНОГО МЕНЕДЖМЕНТУ ЛАПАРОСКОП1ЧНИХ АДРЕНАЛЕКТОМ1И ПРИ ФЕОХРОМОЦИТОМ1
Кунатовський М.В.
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хирурги, трансплантацп
ендокринних оргатв / тканин МОЗ УкраТни, м. Кше
Кунатовський Михайло Володимирович
зав. в1дд1лення анесшезюлогИ та ттенсивног терапп 01021, м. Кигв, Кловський узвгз, 13-А Тел.: (044) 253-66-26 Е-mail: [email protected]
За класифка^ею ВсесвтьоТ оргаызацп охорони здоров'я ендокринних пухлин (2004) [1, 2] феохромоцитома визначаеться як пухлина, що виникае iз хромафЫних ^тин мозковоТ речовини надниркових залоз (НЗ), - внутршньонаднирникова параганлюма. Об'еднанi спiльним походженням пухлини симпатичних та парасимпатичних ганглпв визначаються як позанаднирниковi параганглiоми. На вiдмiну вiд внутрiшньонаднирникових, позанаднирниковi симпатичн параганглiоми, як i парасимпатичнi параганглюми, рiдко стають причиною секрецп значноТ кiлькостi катехоламiнiв [1, 2, 3].
Феохромоцитоми - рщккш нейроендокринн1 пухлини, що мають подеколи неоднозначну кл^чну симптоматику з переважними проявами нападiв головного болю, профузним потовидiленням, пароксизмами серцебиття (у 70% випадтв) I артерiальноТ ппертензп (у 50% випадтв - спйко'О [1, 2, 3]. Феохромоцитома може стати причиною потенцшно смертельних серцево-судинних та Ыших ускладнень [1, 2, 3, 4]. Ефекти ускладненого ключного переб^у нерозтзнано'Г феохромоцитоми особливо небезпечн пiд час анестезюлопчних, дiагностичних або хiрургiчних процедур (наприклад, Ыдук^я в анестезiю або пщ час ендоскопiчних дослiджень). Серйозна i потенцiйно фатальна природа таких ускладнень зумовлена своерщними ефектами пароксизмальноТ секрецп катехоламiнiв.
Вираженiсть кл^чноТ картини допомагае швидко встановити дiагноз та провести адекватне лкування. Лiкар повинен знати кл^чы прояви та ускладнення пперкатехоламшемП' та вмiти проводити належну
передоперацмну терапiю, щоб виключити або мiнiмiзувати перед-, iнтра- та пiсляоперацiйнi несприятливi наслiдки. Помилка у встановленн1 дiагнозу або неадекватна передоперацiйна терапiя феохромоцитоми часто стае причиною фатальних ускладнень [5, 6, 7, 8]. Швидкий та обгрунтований дiагноз - важлива умова ефективного та неускладненого хiрургiчного лкування.
Клiнiчнi прояви феохромоцитоми надзвичайно рiзноманiтнi. Пухлина може iмiтувати безлiч захворювань, що iнколи призводить до помилковоТ чи тзньоТ дiагностики. Нещодавн значнi досягнення у бiохiмiчному аналiзi (дослiдження плазматичних вiльних некон'югованих метанефриыв, рiвня метанефринiв в добовiй сечi (табл. 1), локалiзацí'| пухлини (використання комп'ютерноТ або позитронноТ емiсiйно''' томографи), змiни хiрургiчних методик (використання ендовщеотехнолопй), прогрес у розумiннi патофiзiологГ'' i генетики феохромоцитоми (вплив сiмейних геыв - до 30% випадкiв феохромоцитом пов'язан з автосомними генетичними мута^ями, дефектами гена сукцинат дегiдрогенази) створюють умови для бтьш раннього встановлення дiагнозу й змiн у стратегП' та варiантах терапГ'' дано''' категорп пацiентiв [1, 2, 3, 4, 5].
Щорiчна захворюванiсть на феохромоцитому оцЫюеться у 2-8 випадкiв на 1 млн у загальнш популяцп, поширюванiсть - 0,1-0,6% серед оаб з гiпертензiею [4, 5]. Анaлiз автопсiй показав, що до 50% феохромоцитом прижиттево не дiaгностовaнi. Спорадичн поодинокi феохромоцитоми нaйчaстiше спостерiгaються у пащетчв вiком 40-50 рокiв з невеликим переважанням у жшок.
Таблиця 1
Дiагностична цшнкть аналГзу плазматичних вшьних некон'югованих метанефринiв порiвняно
з аналГзом рiвня метанефришв у добовш ce4i
(наведено за Lenders et al Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab,
June 2014, 99(6):1915-1942)
First Author, Year (Ref.) Sensitivity Specificity
Plasma Urine Plasma Urine
Lenders, 2002 (39) 98.6% (211/214) 97.1% (102/105) 89.3% (575/644) 68.6% (310/452)
Unger, 2006 (42) 95.8% (23/24) 93.3% (14/15) 79.4% (54/68) 75.0% (39/52)
Hickman, 2009 (46) 100.0% (14/14) 85.7% (12/14) 97.6% (40/41) 95.1% (39/41)
Grouzmann, 2010 (48) 95.7% (44/46) 95.0% (38/40) 89.5% (102/114) 86.4% (121/140)
UNGER, 2012 (53) 89.5% (17/19) 92.9% (13/14) 90.0% (54/60) 77.6% (38/49)
Серед метод i в лкування феохромоцитоми оптимальним е хiрургiчне видалення ураженоТ наднирковоТ залози. Через ретроперитонеальне розташування надниркових залоз переважною методикою е лапароскотчна адреналектомiя [1, 5]. Для лкування метастазiв застосовуються iншi варiанти, так як симптоматичне лiкування адреноблокаторами, променева тератя з 133I-MIBG (метайодбензилгуанiдин), хiмiотерапiя i загальноприйнята променева терапiя. Прогноз
при лкуваны метастазiв е сумывним, з виживанням менше 50% протягом 5 рокв [2, 4].
Оптимальний преанестезюлопчний менеджмент мае життево важливе значення в лкуваны феохромоцитоми, його основною метою е кл^чний контроль проявiв захворювання та зменшення плазматичного рiвня катехоламiнiв. Застосування медичних засобiв для а-адренерпчно'Г блокади (табл. 2), у тому чи^ таких, як доксазозин, фентоламш, феноксибензамiн, урапiдил, мае
Таблиця 2
Лшарський 3aci6 Мехашзм Д" Тривалкть МетаболГзм Шляхи ви-ведення Перюд нашввиве-дення Зв'язування з бшками плазми Об'см роз-подГЛУ
Неконку-
Фентоламш рентне шпбування а-адрене-рпчних рецепторiв 15-30 хвилин Печiнка Нирковий 19 хвилин 50% Невщомий
Неконку-
Фенокси-бензамш рентне шпбування а-адрене-рпчних рецепторiв Бiльш нiж 72 години Невiдомий Нирковий та фекальний 24 години Невщомий Невiдомий
Доксазозин Конкурентне шпбування а1-адрене- рпчних рецепторiв Бтьш нiж 24 години Печiнка Нирковий та фекальний 22 години 98% 2 л/кг маси тта
Мехашзм дГГ i фaрмaкoкiнетикa лiкaрських засобГв, що використовуються для контролю артерГального тиску у пащенлв з феохромоцитомою
Празозин Конкурентне шпбування а1-адренер- гiчних рецепторiв 10-24 години Печшка Нирковий та фекальний 2-3 години 92 - 97% 0,5 л/кг маси тта
Метопролол Конкурентне iнгiбування ßl-адренер- гiчних рецепторiв 5-8 годин Печшка Нирковий 3-8 годин 12% 5,5 л/кг маси тта
Лабеталол Конкурентне iнгiбування а1 та ßl-адрене-ргiчних рецепторiв 2-18 годин Печiнка Нирковий 5 годин 50% 9,4 л/кг маси тта
Никардипш блокатор кальцieвих каналiв дигiдропiри-динового ряду 8 годин Печшка Нирковий та фекальний 2-4 години Бтьше 95% 8,3 л/кг маси тта
Нифедипш блокатор кальцieвих каналiв дипдротри-динового ряду Невщомий Печшка Нирковий 2-5 годин 92 - 98% 0,7 л/кг маси тта
Урапщил капсули Антагонiст а1-адренер- гiчних рецепторiв До 12 годин Печшка Нирковий (50-70%) та фекальний 4,7 години (3,3 - 7,6 години) 80 % 0,77 л/кг маси тта
найбiльший вплив на зменшення госттальноТ летальностi за рахунок шибщи згубного впливу вазоконстрикци [1, 2, 5-9].
Головною метою операци е пщтримка стабiльностi гемодинамiки, оскiльки звичайн1 хiрургiчнi подразники (укладання пацiента на операцшному столi, iндукцiя анестезп, штуба^я,
мантуляцп з пухлиною) можуть викликати важку неконтрольовану ппертенз^. БГльшГсть анестезуючих методик i лiкарських препаратiв для анестези вважаються безпечними, але деяк1 з них можуть спровокувати викид катехолам^в i призводити до кризГв [1, 2, 3, 7, 24] (табл. 3).
КласифГкацГя лГкарських засобГв Приклади
Антагошсти D2 рецепторiв допамшу (включаючи протиблювотн засоби, засоби, що л^вщують нудоту, та антипсихотичн засоби) Метоклопрамщ, сультрид, амкультрид, тiаприд, хлорпромазин, прохлорперазин, дроперидол
Блокатори р-адренерпчних рецепторiвa Пропранолол, соталол, тимолол, надолол, лабеталол
Симпатомiметики Ефедрин, псевдоефедрин, фенфлурамш, метилфенщат, фентермiн, дексамфетамiн
ОпюТдш анальгетики Морфiн, пептидин, трамадол
ТаблицяЗ
Лшарсьм засоби, якГ можуть викликати побГчнГ реакцп у пащенлв з феохромоцитомою i спровокувати криз
(наведено за Lenders et al. Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab, June 2014,
99(6):1915-1942)
1нг1б1тори зворотного захоплення норадреналшу (включаючи трицикл1чн1 антидепресанти) Ам1триптил1н, 1м1прам1н
1нпб1тори зворотного захоплення серотон1ну Пароксетин, флуоксетин
1нпб1тори моноам1нооксидази Тран1лципром1н, моклобемщ, фенелз1н
КортикостероТди Даксаметазон, предн1зон, г1дрокортизон,
Пептиди АКТГ, глюкагон
М1орелаксанти Сукцинтхолш, тубокурарин, атракур1ум
Прим1тка: а - стосуеться бльшою мiрою неселективних в-адреноблокаторiв, хоча в'домо, що у великих дозах селективн в1-адреноблокатори можуть провокувати криз за рахунок втрати свое)'селективност'1.
Препарати для премедикацп, мюрелаксанти, симптоматичн ад'юванти, як використовуються в анестезп (наприклад, метоклопрамщ, дроперидол) слщ вибирати зважено, тому що вони можуть спровокувати симпатоадреналовий криз [3, 24].
Для оптимального контролю за станом патента поряд з базовим монпюрингом (електрокардю-грaфiя (ЕКГ), неЫвазивне вимiрювaння aртерiaль-ного тиску (Н1АТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС), сатурацп кисню (Бр02) рекомендуеться iнвaзивний монiторинг показникв гемодинaмiки - iнвaзивне вимiрювaння aртерiaльного тиску (1АТ) [7, 10-15]. Бажаним е також контроль центрально' гемодинамки [16].
Пкля видалення пухлини може початися ппотоыя через залишковий ефект а-адренерпчних aнтaгонiстiв, збiльшення венозноТ емносп, штраоперацмноТ кровотечi. Цi подП' потенцмно пiддaються корекцП' в сучасних умовах, обумовлюючи зниження госттальноТ летальност1 майже до нуля, що було продемонстровано в недавых дослщженнях та опублковано в оглядах свтовоТ медичноТ лп"ератури [16-19].
У пiсляоперaцiйному перiодi потрiбен довго-тривалий контроль за плазматичною концентра^ею кaтехолaмiнiв та метaнефринiв сечi (в лiтерaтурi описaнi випадки тзнього рецидиву пухлини). Генетичне тестування повинно бути виконано родичам першого ступеня спорщнення при пщтверджених випадках або коли е пщозра на генетичн синдроми (нейрофiбромaтоз, пухлини мозочка, медулярна карцинома щитовидно''' залози, пперпаратиреоз) [10, 11].
Феохромоцитома - це серйозний виклик професiонaлiзму анестезюлога через украй
рщккний вид даноТ пухлини, рiзномaнiтнiсть клiнiчних симптомiв, необхiднiсть комплексного пщходу до дiaгностики i високу вiрогiднiсть несприятливих результaтiв, у тому чи^ смертi (у випадках несвоечасноТ дiaгностики) [18].
Високий рiвень знань, власний досвщ критичних периоперaцiйних подiй, детальне обстеження на етап передоперaцiйного анестезюлопчного огляду е основою для адекватного анестезюлопчного менеджменту операцш при феохромоцитомах. Кл^чний контроль тиску iз застосуванням a-aдренергiчних aнтaгонiстiв мае нaйбiльший вплив на зниження периоперацшноТ смертностi. Бiльшiсть експертiв сьогоднi вважають адекватним початок лкування а-адреноблокаторами в перiод вщ 14 до 21 днiв перед операщею [3, 8, 18, 27].
Вам патентам у пiсляоперaцiйному перюд1 рекомендовано спостереження у вiддiленнi штенсивноТ терапГ'' [25].
Мета роботи - розробка, кл^чна оцiнкa та впровадження вдосконаленоТ схеми передоперацшно'Г медикаментозной пщготовки а-адреноблокаторами як невщ'емно'Г складовоТ сучасного анестезюлопчного менеджменту па^ен-тiв з феохромоцитомою в умовах спецiaлiзовaного ендокринолопчного центру iз застосуванням алгоритму етапного периоперацмного гемо-динaмiчного менеджменту [27].
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
Було проведено aнaлiз та порiвняння покaзникiв гемодинамки (АТ систолiчний, АТ дiaстолiчний, АТ пульсовий, АТ середнш, ЧСС) основноТ та контрольно''' груп пaцiентiв на передоперацшному етaпi. Основну групу склали
33 жiнки з феохромоцитомою надниркових залоз, яким у вщдЫ ендокринно''' xipyprii Укра'нського науково-практичного центру ендокринно''' xipypri'', трансплантацп ендокринних оргаыв i тканин МОЗ Укра'ни протягом 2013-2015 рр. було виконано хiрyргiчне видалення феохромоцитоми надниркових залоз шляхом малошвазивних ендоскотчних технологiй - лапароскотчноТ адреналектомй, та якi на етап передоперацшно''' пiдготовки отримували а-адреноблокатори перорально бтьше 14 дiб, а напередодн операцй (за 24-48 год) були переведем до палати вiддiлення анестезюлогй' та штенсивно''' терапп (ВА1Т), де пероральний прийом а-адреноблокаторiв був замшений на внyтрiшньовенне 'х введення, контрольоване за тиском. Середнш вiк жшок склав (47,0±1,9) року, 1МТ (26,2±0,7) кг/м2, площа тiла (1,73±0,02) м2. Правобiчне розташування пухлини було у 25 (75,8%) жшок, решта 8 (24,2%) пафен^в мали лiвобiчнy локалiзацiю.
Контрольну групу склали 33 жшки з феохромоцитомою надниркових залоз, яким протягом 1997-2010 рр. у вщдЫ ендокринно''' хiрyргí'' Укра'нського науково-практичного центру ендокринно''' хiрyргi''', трансплантацй' ендокринних оргаыв i тканин МОЗ Укра'ни було виконано хiрyргiчне видалення феохромоцитоми надниркових залоз шляхом малошвазивних ендоскотчних технолопй - лапароскотчно'''
адреналектомй' (19, або 58%), шляхом вщкрито''' операцй' - люмболапаротомп (14, або 42%) та як1 на етапi передоперацшно''' пiдготовки отримували таблетованi а-адреноблокатори протягом нетривалого перюду (менше 5 дiб). Середнiй вiк жiнок склав (46,6±2,1) року, 1МТ (23,02±2,63) кг/м2, площа тiла (1,68±0,1) м2. Правобiчне розташування пухлини було у 20 (61%) жшок, решта 13 (39%) па^еттв мали лiвобiчнy локалiзацiю.
В обох групах дiагноз феохромоцитоми було пщтверджено комп'ютерною томографiею, виз-наченням рiвня метанефринiв у добовiй сечi та кл^чними спостереженнями.
Усiм пацiентам проводився контроль гемодинамки кардiомонiтором (Mediana, Utas) з визначенням сиа^чного, дiaстолiчного та пульсового aртерiaльного тиску (АТ), ЧСС, SpO2, серцевого ритму за ЕКГ, центрального венозного тиску (ЦВТ).
У па^ен^в основно''' групи на етапах передоперацшно''' пщготовки, операцй' та раннього пкляоперацшного перiодy використовувався алгоритм етапного периоперацшного гемо-динaмiчного менеджменту (ЕПОГМ) феохромоцитоми [27] (рис.).
Уам патентам проводився стандартний нaбiр обстежень (загальний aнaлiз кровi, сечi, коагулограма, бiохiмiчний aнaлiз (рiвень бiлiрyбiнy, сечовини, креатиншу, цукру кровi, загального бтка тощо).
' г
Рис. Алгоритм етапного периопера^йного гемодинам'чного менеджменту пац'кнт'ш з феохромоцитомою. 78 Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрyргiя 2 (54) 2016
Cтaтиcтичнy oбрoбкy oдержaниx дaниx прoвoдили зa дoпoмoгoю прoгрaмнoгo зaбезпечення Statistica 10,0 (StatSoft Inc., ŒA).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
При oбcтеженнi xвoриx ocнoвнoï i кoнтрoльнoï ГРУП виявленo, щo рiвень метaнефринiв дoбoвoï cечi 6ув дocтoвiрнo (p <0,001) пщвищений y декiлькa рaзiв пoрiвнянo з нoрмaльними пoкaзникaми
(25-312 мкг/24 гoд) i зa дaними нaшиx дocлiджень cклaдaв (1831,6±337,9) мкг/24 год (ocнoвнa грyпa) тa (1602,1±1020,1) мкг/24 год (кoнтрoльнa грyпa).
Пoкaзники гемoдинaмiки в o6ox грyпax нa мoмент первинн^' кoнcyльтaцiï тa зa 48-24 години дс oперaцiï (aбo нa мoмент переведення пaцieнтiв дс пaлaти BAIT для передoперaцiйнoï пiдгoтoвки) тa в передoперaцiйнiй нaведенi y тaбл. 4.
Таблuця 4
Показники гемодинамши в групах на момент первинноТ консультаций за 48-24 год
до операцп' та в передoперaцiйнiй
Показник Первинна кoнсультaцiя За 48-24 год до операцп' У передoперaцiйнiй
сcнсвнa кснтрсльнa ocнoвнa кснтрсльнa сcнсвнa кснтрсльнa
AT (mmHg) cиcтслiчний 176,4±33,9 174,2±43,1 123,0±7,7 158,2±13,1 118,5±5,7 169,4±24,7
AT (mmHg) дiacтслiчний 101,5±3,6 100,6±7,0 75,8±6,1 96,7±6,0 72,4±4,4 100,6±4,3
AT (mmHg) пульшвий 74,8±31,4 73,5±40,3 47,3±5,7 61,5±10,3 46,1±5,0 68,8±22,7
AT (mmHg) cереднiй 126,5±13,1 125,1±17,1 91,5±6,1 117,2±7,6 87,8±4,2 123,5±10,1
ЧСС (ок^в) 82,0±5,5 82,0±5,5 79,5±2,5 83,0±5,7 79,5±2,5 83±5,7
У вcix xвoриx вiдзнaченo гiперкiнетичний тип крoвooбiгy зa дaними дoплерExoKГ iз MGK = (9,87±0,39) л/xв, а = (5,67±0,16) л^в*м2.
В ocнoвнiй грyпi aлгoритм EПGГМ пaцieнтiв з феoxрoмoцитoмoю y передoперaцiйнoмy перioдi 6ув реaлiзoвaний нacтyпним чинoм. Ha першoмy етaпi (передoперaцiйнa тaблетoвaнa гiпoтензивнa терaпiя) признaчaлиcь тaблетoвaнi cелективнi а1-aдренoблoкaтoри - дoкcaзoзин у cереднiй дoзi (10,0±1,0) мг (6-16 мг нa дoбy перoрaльнo в двa прийoми) зa 7-14 дiб дo oперaцiï пiд кoнтрoлем aртерiaльнoгo тиcкy тa ЧСС, aбo yрaпiдил (кaпcyли) 60 мг 2-3 рaзи нa дoбy (cередня дoзa - (144,0±11,2) мг), який oтримyвaли 6 (18%) пaцieнтiв. Признaчення викoнyвaлиcя нa рiвнi кoнcyльтaтивнoï пoлiклiнiки тa первиннoгo oглядy xiрyргa тa aнеcтезioлoгa.
Другий етaп (передoперaцiйнa iнфyзiйнa керoвaнa гiпoтензивнa терaпiя yрaпiдилoм тa кoрекцiя гiпoвoлемiï збaлaнcoвaними криcтaлoïдними рoзчинaми тa 10% рoзчинoм гiдрoкcиетильoвaнoгс крoxмaлю (ГEK, 200/0,5) - Pефoртaн плюc 10%) включaв зacтocyвaння внyтрiшньoвеннoï пoвiль-
нoï шфузп yрaпiдилy, Ыфузп збaлaнcoвaниx криcтaлoïдниx рoзчинiв тa Pефoртaнy плюc 10%. Ha другому етaпi в cередньoмy зa (18,9±1,3) гoдини xвoрi нaдxoдили дo вiддiлення aнеcтезioлoгiï тa ^тен^вн^' терaпiï, де прoвoдилacь кaтетеризaцiя центрaльнoï вени з вимiрювaнням ЦBT. У важ xвoриx вiдзнaченa гiпoвoлемiя, ЦBT cтaнoвив (28,8±3,5) мм вoд. cr. Пiд кoнтрoлем неiнвaзивнoгс мoнiтoрингy гемoдинaмiки прoвoдилacь iнфyзiйнa керoвaнa гiпoтензивнa терaпiя yрaпiдилoм iз cередньoю швидкicтю (9,7±1,9) мг/гoд. Метoдикa рoзведення yрaпiдилy: 20 мл yрaпiдилy (5 мг в 1 мл) рoзвoдитьcя в 30 мл 0,9% рoзчинy NaCI (1 мл гoтoвoгo рoзчинy мicтить 2 мг yрaпiдилy), гoтoвий рoзчин ввoдитьcя внyтрiшньoвеннo (в/в) iз швидкicтю 5-15 мг/год зa дoпoмoгoю iнфyзoмaтa. Дoдaткoвo бoлюcнo при cимпaтoaдренaлoвиx кризax дoдaвaвcя yрaпiдил пo 50-100 мг в/в cтрyминнo. Ha вiдмiнy вiд iншиx в/в гiпoтензивниx препaрaтiв (нiтрaти, а-, ß-aдренoблoкaтoри, неcелективнi (а1, а2) aдренoблoкaтoри, фентoлaмiн) yрaпiдил мae центрaльнy fea рaxyнoк cтимyляцiï
центральних серотонiнових НТ51А) та периферичну д^ (за рахунок селективних a1-адреноблокаторiв). На периферичному рiвнi урапщил блокуе в основному постсинаптичнi а1-адренорецептори, пригнiчуючи судинозвужувальну дiю катехоламiнiв. На центральному рiвнi урапiдил модулюе активысть центру регуляцП' кровообiгу, що запоб^ае рефлекторному пiдвищенню тонусу симпатично! нервовоТ системи або зниженню тонусу судинного русла [8, 9]. При застосуванн урапщилу не виникае рефлекторно! тахкардп, рiвень АТ дозозалежно знижуеться при збтьшены швидкостi шфузп або болюсному введеннi. За 1,5-2 години до початку оперативного втручання починали гiперволемiчну гемодилюфю Рефортаном плюс 10% iз швидкiстю 3-4 мл/кг/год пiсля попереднього волемiчного навантаження iзотонiчними збалансованими розчинами кристалощв у дозуваннi 6-7 мл/кг/ год. Рефортан плюс 10% - це ГЕК друго'Т генераци з найвищим волемiчним коефiцiентом серед колоТдних розчинiв, який забезпечуе експансивне збтьшення об'ему плазми (у виглядi плато)
приблизно до 145% вщ введеного об'ему протягом 1 години i приблизно до 100% протягом наступних 3 годин пкля закшчення шфузп за рахунок високого колощно-осмотичного тиску, який дорiвнюе 65 мм рт.ст. [28]. Такий споаб шфузшно'Г терапП' на тл1 зниження загального периферичного судинного опору (ЗПСО) при застосуванн урапщилу запоб^ае розвитку значно''' гшотензп пiсля клiпування v. centralis та збер^ае адекватнi параметри показникiв гемодинамки. Другий етап завершився премедикацiею та переведенням хворих до операцшно'Г. При симпатоадреналових кризах на цьому етап болюсно в/в вводився урапiдил (середы дози (81,2±6,8) мг) [27].
У контрольнш групi алгоритм ЕПОГМ па^еттв з феохромоцитомою не використовувався. За результатами спостережень АТ у контрольнш груп1 за 24-48 годин до операцп та в передоперацiйнiй залишався достовiрно (р <0,05) пiдвищеним порiвняно з основною групою при вщносно однаковiй ЧСС. Данi рiзницi АТ та ЧСС наведен в табл. 5.
Таблиця 5
Параметр гемодинамши Рiзниця мiж основною та контрольною групами (M±o)
За 24-48 годин до операци АТ (mmHg) систолiчний 43,3±12,2*
АТ (mmHg) дiастолiчний 23,3±11,2*
АТ (mmHg) пульсовий 20±8,7*
АТ (mmHg) середнш 30±10,8*
ЧСС (ск/хв) 11,6±7,0*
У передоперацiйнiй АТ (mmHg) систолiчний 64,4±19,4*
АТ (mmHg) дiастолiчний 31,1±6,0*
АТ (mmHg) пульсовий 33,3±18,0*
АТ (mmHg) середнш 42,2±8,8*
ЧСС (ск/хв) 11,6±7,0*
Примтка:* -р'вниця статистично достов'рна (p<0,05) за t-KpumepieM Стьюдента.
Деям показники гемодинам1ки в дослiджуваних групах, (M±a)
ВИСНОВКИ
Упровадження сучасного анестезюлопчного менеджменту пащет1в з феохромоцитомою в умовах спецiалiзованого ендокринологiчного центру забезпечуе високу ефективнiсть та безпеку для патента за рахунок кращого контролю параметрiв гемодинамiки.
Етапний периоперацiйний гемодинамiчний менеджмент при пiдготовцi до операцп та пщ час хiрургiчного втручання на надниркових залозах з приводу феохромоцитоми е ефективним та безпечним методом стабЫзацп показнитв гемодинамки.
Гемодинамiчних ускладнень на етап1 передоперацшноТ пщготовки з використанням етапного периоперацiйного гемодинамiчного менеджменту в основнiй групi не спостер^алось.
Доксазозин та урапiдил е препаратами вибору для перорально'Г базово'Г довготривало' адреноблокуючо' передоперацмноТ пiдготовки па^етчв з феохромоцитомами наднирникiв.
Урапiдил шфузшно е препаратом вибору для контролю за гемодинамiчними показниками у па^етчв з феохромоцитомою з обов'язковим початком шфузп перед операщею.
ГЕК (200/0,5) 10% е препаратом вибору для гiперволемiчно''' гемодилюци за рахунок високого онкотичного тиску в дозуванн 3-4 мл/кг/год за 1,52 годинами перед опера^ею.
Л1ТЕРАТУРА
1. H. Chen, R.S. Sippel, M.S. O'Dorisio, A.I. Vinik, R.V. Lloyd and K. Pacak. North American Neuroendocrine Tumor Society (NANETS). The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Guideline for the Diagnosis and Management of Neuroendocrine Tumors: Pheochromocytoma, Paraganglioma, and Medullary Thyroid Cancer. Pancreas, Vol. 39, 2010, Р. 775-783.
2. K. Pacak, G. Eisenhofer, H. Ahlman, S R. Bornstein, A. P. Gimenez-Roqueplo, A.B. Grossman, N. Kimura, M. Mannelli, A.M. McNicol and A.S. Tischler. International Symposium on Pheochromocytoma. Pheochromocytoma: Recommendations for Clinical Practice from the First International Symposium. October 2005. Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism, Vol. 3, 2007, Р. 92-102.
3. Lenders et al. Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):1915-1942.
4. W.F. Young. Williams Textbook of Endocrinology. Saunders/Elsevier, Philadelphia, 2008.
5. J.W. Lenders, G. Eisenhofer, M. Mannelli and K. Pacak. Phaeochromocytoma. Lancet, Vol. 20-26, № 366, 2005, P. 665-675.
6. S.S. Bajwa and S.K. Bajwa. Implications and Considerations during Pheochromocytoma Resection: A Challenge to the Anesthesiologist. Indian Journal of Endocrinology & Metabolism, Vol. 15, № S4, 2011, P. S337-S344.
7. G. Eisenhofer, G. Rivers, A.L. Rosas, Z. Quezado, W.M. Manger and K. Pacak. Adverse Drug Reactions in Patients with Phaeochromocytoma: Incidence, Prevention and Management. Drug Safety, Vol. 30, 2007, P. 1031-1062.
8. M.A. Kinney, B.J. Narr and M.A. Warner. Perioperative Management of Pheochromocytoma. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol. 16, 2002, P. 359-369.
9. Habbe N.1., Ruger F., Bojunga J., Bechstein W.O., Holzer K. Urapidil in the preoperative treatment of pheochromocytomas: a safe and cost-effective method. World J Surg. 2013 May; 37(5):1141-6.
10.Steib A.1., Collin F., Stojeba N., Coron T., Weber J.C., Beller J.P. Use of urapidil during surgery for pheochromocytoma. Ann Fr Anesth Reanim. 1996;15(2):142-8.
11.K. Pacak. Preoperative Management of the Pheochromocytoma Patient. Indian Journal of Endocrinology & Metabolism, Vol. 92, 2007, P. 40694079.
12.C. Lentschener, S. Gaujoux, A. Tesniere and B. Dousset. Point of Controversy: Perioperative Care of Patients Undergoing Pheochromocytoma Removal-Time for a Reappraisal? European Journal of Endocrinology, Vol. 165, 2011, P. 365-373.
13.R.T. Wall. Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Dis ease. Saunders/Elsevier, Philadelphia, 2008.
14.1. Jugovac, M. Antapli and S. Markan. Anesthesia and Pheochromocytoma, International Anesthesiology Clinics, Vol. 49, 2011, P. 57-61.
15.1 C. Westfall and D. P. Westfall. The Pharmacologycal Basis of Therapeutics. McGraw Hill, New York, 2011.
16.H. Bruynzeel, R.A. Feelders, T.H. Groenland, A.H. vanden Meiracker, C.H. van Eijck, J.F. Lange, W.W. de Herder and G. Kazemier. Risk Factors for Hemodynamic Instability during Surgery for Pheochromocytoma. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Vol. 95, 2010, P. 678-685.
17.A. Nizamoglu, Z. Salihoglu and M. Bolayrl. Effects of Epidural-and-General Anesthesia Combined versus General Anesthesia during Laparoscopic Adrenalectomy. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques, Vol. 21, 2011, P. 372-379.
18.1 Isosu, S. Obara, S. Ohashi, A. Hosono, Y. Nakano, T. Imaizumi, M. Mogami, H. lida and M. Murakawa. Examination of the Usefulness of Non-Invasive Stroke Volume Variation Monitoring for Adjusting Fluid Supplementation during Laparoscopic Adrenalectomy in Patients with Pheochromocytoma. Fukushima Journal of Medical Science, Vol. 58, 2012, Р. 78-81.
19.R. Domia and H. Sulaa. Pheochromocytoma, the Challenge to Anesthesiologists, Journal of Endocrinology & Metabolism, Vol. 1, 2011, Р. 97-100.
20.M.A. Kinney, M.E. Warner, J.A. van Heerden, T.T. Horlocker, W.F. Young Jr., D.R. Schroeder, P.M. Maxson andM.A. Warner. Perianesthetic Risks and Outcomes of Pheochromocytoma and Paraganglioma Resection. Anesthesia & Analgesia, Vol. 91, 2000, Р. 1118-1123.].
21.M.F. James and L. Cronje. Pheochromocytoma Crisis: The Use of Magnesium Sulfate. Anesthesia & Analgesia, Vol. 99, 2004, Р. 680-686.
22.S. Herroeder, M. E. Schonherr, S. G. De Hert and M. W.Hollmann, "Magnesium—Essentials for Anesthesiologists," Anesthesiology, Vol. 114, 2011, pp. 971-993.
23.M.S. Lord and J.G. Augoustides. Perioperative Management of Pheochromocytoma: Focus on Magnesium, Clevidipine, and Vasopressin. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol. 26, 2012, Р. 526-531.
24.A.N. Van der Horst-Schrivers, M.N. Kerstens and B.H. Wolffenbuttel. Preoperative Pharmacological Management of Phaeochromocytoma. Netherlands Journal of Medicine, Vol. 64, 2006, Р. 290-295.
25.Guillemot J.1., Compagnon P., Cartier D., Thouennon E., Bastard C., Lihrmann I., Pichon P., Thuillez C., Plouin P.F., Bertherat J., Anouar Y., Kuhn J.M., Yon L., Lefebvre H. Metoclopramide stimulates catecholamine-and granin-derived peptide secretion from pheochromocytoma cells through activation of serotonin type 4 (5-HT4) receptors. Endocr Relat Cancer. 2009 Mar;16(1):281-90. doi: 10.1677/ERC-08-0190. Epub 2008 Oct 23.
26.Daniel D. Kim1, Christiano Matsui, Judymara L. Gozzani, Ligia A.S.T. Mathias. Pheochromocytoma Anesthetic Management. Open Journal of Anesthesiology, 2013, № 3, Р. 152-155.
27.Черенько С.М., Дубров С.О., Кунатовський М.В., Товкай О.А., Тарасенко С.О. Анестезюлопчний менеджмент феохромоцитом в умовах спецiалiзованого ендокринолопчного центру
// Мiжнародний ендокринолопчний журнал. -2016. - № 2 (74). - С. 115-123. 28.1нструкфя з медичного застосування препарату Рефортан плюс 10%, Р.П. № иА/6680/01/01 вщ от 28.09.2012. Наказ МОЗ № 755 вщ 28.09.2012.
РЕЗЮМЕ
Передоперацшна медикаментозна шдготовка а-адреноблокаторами як невщ'смна складова периоперацшного анестезюлопчного менеджменту лапароскошчних адреналектомш при феохромоцитом! М.В. Кунатовський
Мета роботи - розробка, кл^чна оцшка та впровадження вдосконаленоТ схеми передоперацшно! медикаментозно! пщготовки а-адреноблокаторами як невщ'емно! складово! сучасного анестезюлопчного менеджменту па^ен-^в з феохромоцитомою в умовах спецiалiзованого ендокринолопчного центру iз застосуванням алгоритму етапного периоперацшного гемо-динамiчного менеджменту(ЕПОГМ).
Матерiали та методи. Проведено порiвняння показнитв гемодинамки на етапах первинно! консультаций за 24-48 годин до операцп та в передоперацшнш в основнш груп (33 жшки з феохромоцитомою надниркових залоз, яким було виконано хiрургiчне видалення феохромоцитоми шляхом вщеоасистовано! лапароскотчно! адре-налектомП') та контрольнш груп (33 жшки з феохромоцитомою надниркових залоз, яким було виконано хiрургiчне видалення феохромоцитоми шляхом вщеоасистовано! лапароскотчно! адре-налектомп у 19 (58%) хворих, шляхом вщкрито! люмболапаротомп - 14 (42%) хворих). В основнш груп була застосована передоперацшна пщ-готовка а-адреноблокаторами перорально бтьш ыж за 14 дiб перед операщею, за 24-48 годин до операцп вс па^енти були переведем до вщдтення анестезюлогп та штенсивно! терапГГ, де пероральний прийом а-адреноблокаторiв замшили на внутршньовенне введення пщ моыторингом показнитв гемодинамки. Контрольна група отримувала таблетован а-адреноблокатори протягом 5 дiб або менше передоперацшно. 1нфу-зшне введення а-адреноблокаторiв напередодн1 операцп не застосовувалось.
Результати та обговорення. У вах хворих доа^рно (р <0,001) спостер^ався пщвищений рiвень метанефриыв добово! сечк Згщно з
алгоритмом ЕПОГМ на першому етап застосовували доксазозин у дозi (10,0±1,0) мг або урaпiдил у дозi (144,0±11,2) мг у 2 прийоми. На другому етап1 виконували гемодилю^ю 10% розчином ГЕК (200/0,5) та шфузшну керовану гiпотензивну тератю урaпiдилом iз середньою швидкiстю (9,7±1,9) мг/ год. За результатами спостережень aртерiaльний тиск у контрольнiй груп за 24-48 годин до операци та в передоперaцiйнiй залишався доа^рно (р <0,05) пiдвищеним порiвняно з основною групою при однаковш ЧСС.
Висновки. Впровадження передоперацшноТ медикаментозноТ пщготовки а-адреноблокаторами забезпечило високу ефективысть та безпеку стану па^етчв у передоперацшному перiодi за рахунок адекватного контролю гемодинамки.
Ключовi слова: феохромоцитома, перед-оперaцiйнa пiдготовкa, aнестезiя, етапний пери-оперaцiйний гемодинaмiчний менеджмент, ура-пщил, доксазозин, рефортан.
РЕЗЮМЕ
Предоперационная медикаментозная подготовка а-адреноблокаторами как неотъемлемая составляющая периоперационного анестезиологического менеджмента лапароскопических адреналэктомий при феохромоцитоме М.В. Кунатовский
Цель работы - разработка, клиническая оценка и внедрение усовершенствованной схемы предоперационной медикаментозной подготовки а-адреноблокаторами как неотъемлемой составляющей современного анестезиологического менеджмента пациентов с феохромоцитомой в условиях специализированного эндокринологического центра с применением алгоритма этапного периоперационного гемодинамического менеджмента (ЭПОГМ).
Материалы и методы. Проведено сравнение показателей гемодинамики на этапах первичной консультации, за 24-48 часов до операции и в предоперационной в основной группе (33 женщины с феохромоцитомой надпочечников, которым было выполнено удаление феохромоцитомы путем малоинвазивных эндоскопических технологий -лапароскопической адреналэктомии) и контрольной группе (33 женщины с феохромоцитомой надпочечников: 19 (58%) пациенткам было выполнено удаление феохромоцитомы путем
лапароскопической адреналэктомии, 14 (42%) -путем люмболапаротомии). Основная группа на этапе предоперационной подготовки получала а-адреноблокаторы перорально более 14 суток, за 24-48 часов до операции пациенты были переведены в отделение анестезиологии и интенсивной терапии, где пероральный прием а-адреноблокаторов был заменен на внутривенное введение под контролем параметров гемодинамики. Контрольная группа на этапе предоперационной подготовки получала таблетированные а-адрено-блокаторы кратковременно (менее 5 суток) без перехода на внутривенную инфузию.
Результаты и обсуждение. У всех больных был отмечен достоверно (p <0,001) повышенный уровень метанефринов суточной мочи. Согласно алгоритму ЭПОГМ, на первом этапе применяли доксазозин в дозе (10,0±1,0) мг или урапидил в дозе (144,0±11,2) мг в 2 приема. На втором этапе выполняли гемодилюцию 10% раствором ГЭК (200/0,5) и инфузионную управляемую гипотензивную терапию урапидилом со средней скоростью (9,7±1,9) мг/час. Отмечено, что артериальное давление в контрольной группе за 24-48 часов до операции и в предоперационной оставалось достоверно (р <0,05) повышенным по сравнению с основной группой при одинаковой ЧСС.
Выводы. Внедрение предоперационной медикаментозной подготовки а-адреноблокаторами обеспечило высокую эффективность и безопасность состояния пациентов в предоперационном периоде за счет адекватного контроля гемодинамики.
Ключевые слова: феохромоцитома, предоперационная подготовка, анестезия, этапный периоперационный гемодинамический менеджмент, урапидил, доксазозин, рефортан.
SUMMARY
Preoperative drug preparation with a-blockers as an integral component of perioperative anesthetic management of laparoscopic adrenalectomy in patients with pheochromocytoma M.V. Kunatovskyi
The objective. Introduction of improved scheme of using the preoperative oral а-blockers as an integral part of modern anesthetic management in patients with pheochromocytoma in the specialized endocrine center by using the algorithm staged perioperative hemodynamic management (SPOHM).
Materials and methods. The comparison of hemodynamic parameters was performed at the following stages: the initial consultation, 24-48 hours before the operation and the preoperative room in the main group( 33 women with adrenal pheochromocytoma who were underwent videoassisted laparoscopic adrenalectomy) and the control group (33 women with adrenal pheochrmocytoma: 19(58 %) underwent laproscopic adrenalectomy and 14(42%) lumbotomy.The main group in the preoperative leadup recieved a-blockers orally over 14 days before admission to the specialized endocrine center; 24-48 hours before the operation the patents were shifted to the intensive care unit (ICU), where oral a-blockers were replaced by infusion of intravenous a-blockers with continuous monitoring of hemodynamics. The control group in the preoperative leadup recieved a-blockers orally(less than 5 days) without infusion of intravenous a-blockerspreoperatively.
Results and discussion. All patients had significantly (p <0,001) elevated level of metanephrine in 24 urine.
According to the SPOHM algorithm either doxazosin at a dose of (10,0+_1,0) mg once daily or urapidil at a dose (144,0+_11,2) mg twice daily were used at the first stage. The preoperative infusion controlled hypotensive therapy with urapidil at a dose 9,7+_1,9 mg/h and correction of hypovolemia by balanced crystalloid solutions and 10% solution of hydroxyethyl starch (HES) (200/0,5) were performed on the 2nd stage. It was noted that blood pressure in the control group for 24-48 hours prior to surgery and preoperative stage was significantly (p <0,05) higher in comparison with the main group.
Conclusions. Introduction of pre-operative a-blocker usage provides high efficiency and safety of patients in the preoperative period due to better hemodynamic control.
Key words: pheochromocytoma, preoperative preparation, anesthesia, staged perioperative hemodynamic management, urapidil, doxazosin, refortan.
Дата надходження до редакц'И20.05.2016 p.
