CC BY
42
-1 .— ® Эндокринная хирургия
u
1-1 Ç-1 /Endocrine Surgery/
International journal of endocrinology
УДК616.452: 616-089.5-031.81
ЧЕРЕНЬКО С.М.1, ДУБРОВ С.О.2, КУНАТОВСЬКИЙ М.В.1, ТОВКАЙ О.А.1, ТАРАСЕНКО С.О.1 1ДУ «Укра!нський науково-практичний центр ендокринно!xipypni, трансплантат'! ендокринних opraHiB
1 тканин МОЗ Укра!ни», м. Ки!в, Укра!на
2 На^ональний медичний унверситет iM. О.О. Богомольця, м. Ки!в, Укра!на
АНЕСТЕЗЮЛОПЧНИЙ МЕНЕДЖМЕНТ ФЕОХРОМОЦИТОМ В УМОВАХ СПЕЩА^ЗОВАНОГО ЕНДОКРИНОЛОПЧНОГО ЦЕНТРУ
Резюме. Мета роботи: упровадження сучасного анестезолоичного менеджменту па^енлв '¡з фео-хромоцитомою в умовах спец'ал'зованого ендокринолопчного центру iз застосуванням алгоритму етапного пер'юперац'1йного гемодинам'1чного контролю.
Матерiали й методи. Проведена iмплементацiя анестезiологiчного менеджменту в 33 жiнок iз фео-хромоцитомою надниркових залоз при II х'1рурпчному видаленн/ шляхом вдеоасистованоI лапа-роскоп'1чно1 адреналектомИ Ус':м па^енткам застосовувався алгоритм етапного пер'юперащйно-го гемодинам'1чного менедженту (ЕПОГМ): передоперац'1йна таблетована ппотензивна терапiя до надходження в ста^онар, передоперац'1йна iнфузiйна керована ппотензивна терапiя урапдилом та корекц'т пповолемИ збалансованими кристалодними розчинами та 10% розчином г'дрокаетил-крохмалю (ГЕК) (200/0,5) на другому етап'1, iнтраоперацiйна iнфузiйна керована ппотензивна терапiя урапдилом на третьому етап'1 пд контролем нвазивного та неiнвазiвного мон'порингу гемодинам'1ки i профлактика наднирково1 недостатност та корекц'т пповолемИ на четвертому етап '1. Результати та обговорення. У вс'\х хворих був в'дм'1чений вiрогiдно (р < 0,001) пдвищений р ':вень метанефринiв добово1 сеч'1 до 1831,6 ± 337,9 мкг/24 год (контроль 169,3 ± 12,7 мкг/24 год). Зпд-но з розробленим алгоритмом ЕПОГМ на першому етап'1 застосовували доксазозин 10,0 ± 1,0 мг або урапдил 144,0 ± 11,2 мг у 2 прийоми. На другому етап'1 виконували гемодилю^ю 10% розчином ГЕК (200/0,5) та 1нфуз'1йну керовану ппотензивну терапiю урапдилом \з середньою швид-юстю 9,7 ± 1,9 мг/год. На третьому етап'1 iнтраоперацiйно швидксть iнфузiI урапдилу становила 1,25 ± 0,08 мг/хв (додатково при х'1рурпчному видаленн\ наднирково1 залози з феохромоцитомою бо-люсно вводився урапдил 25-50 мг в/в при виявленнi навть мiнiмального пдвищення артер'1ального тиску). На четвертому етап '1 здйснювалась профiлактика наднирково1 недостатност та пповолемИ Висновки. Упровадження анестезiологiчного менеджменту па^енлв \з феохромоцитомами в спе-ц'1ал'1зованому ендокринолопчному центрi забезпечило високу ефективнiсть та безпеку при лапаро-скопiчних адреналектом'тх пд час загально1 анестезИ та в'дсутн'1сть випадюв \з летальним кинцем. ЕПОГМ при пдготовц до операци та пд час х'1рурпчного втручання е ефективним, легко керованим та безпечним методом стабтзацп показниюв гемодинам'1ки у па^енлв \з феохромоцитомами пд час адреналектомИ
Ключовi слова: феохромоцитома, анестез'т, етапний перiоперацiйний гемодинам'1чний менеджмент, урапдил, рефортан.
Адреса для листування з авторами: Кунатовський М.В.
м. Кив, Кловський y3Bi3, 13а, ввддл ендокринно! xipyprii Украшського науково-практичного центру ендокринно! xipyprii, трансплантаци ендокринних оргатв i тканин МОЗ Укра!ни E-mail: kunatovskiy@hotmail.com
© Черенько С.М., Дубров С.О., Кунатовський М.В.,
Товкай О.А., Тарасенко С.О., 2016 © «М1жнародний ендокринолопчний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Вступ
Феохромоцитома — це катехоламш-продукуюча пухлина iз хромафiнних клiтин, частота '11 розташуван-ня в надниркових залозах сягае 80 %. Феохромоцитома може становити велику проблему для анестезiолога, осильки 11 клiнiчнi симптоми невизначенi, дiагностика пов'язана iз складними, обмежено впровадженими й об-межено доступними даагностичними тестами, та вщзна-чаеться високий ризик виникнення критичних подiй, у тому числ iз летальним инцем (коли захворювання не було дiагностовано за життя). Новi дослiдження показали, що до 30 % випадив феохромоцитом пов'язанi з автосомними генетичними мутащями [1, 2].
Кшшчна манiфестацiя феохромоцитоми варiабель-на, неспецифiчна й залежить вiд профiлю продукци катехоламiнiв. Класична трiада — головний бть, сер-цебиття й потовидтення — присутнi в 70 % випадыв, i тiльки 50 % хворих мають стiйку гiпертензiю. Щорiч-на захворюванiсть оцiнюеться у 2—8 випадыв на мть-йон у загальнш популяцй, поширенiсть становить вщ 0,1 до 0,6 % у популяцй' з гiпертензiею [3, 4].
Кращим тестом для дiагностики феохромоцитоми е вимiрювання плазматичних метанефринiв (чутливють 99 % i специфiчнiсть 89 %) або рiвня метанефринiв у добовш сечi. Оскiльки багато лшв можуть впливати на цей тест (табл. 1), правильна подготовка пащента мае першорядне значення.
Кращим варiантом для виявлення топографiчного розташування пухлини е використання метаболiчних маркерiв синтезу катехоламiнiв, таких як сцинтиграфiя з 123I-MBIG (метайодбензилгуанiдин) та позитронно-емiсiйна томографiя з флуородофамшом-18 [3, 4].
Серед методiв л^вання феохромоцитоми найкра-щим е мрурпчне видалення уражено'1 наднирково'1 за-лози. Внаслщок ретроперитонеального розташування надниркових залоз переважно застосовуеться методика лапароскошчно'1 адреналектоми [4]. Для лiкування метаст^в застосовуються iншi варiанти, такi як симп-томатичне лiкування адреноблокаторами, променева тератя з 133I-MIBG, хiмiотерапiя й загальноприйнята променева терапiя. Прогноз при лшуванш метастазiв сумнiвний, виживання менше нiж 50 % протягом 5 роив [1, 4].
Оптимальний преанестезюлопчний менеджмент мае життево важливе значення при лiкуваннi феохромоцитоми, його основною метою е ктшчний контроль проявiв захворювання та зменшення плазматичного рiвня катехоламiнiв. Застосування медичних засобiв для альфа-адренерпчно!' блокади (табл. 2), в тому чи^ таких як фентоламш, феноксибензамiн, урапiдил, най-бiльше впливае на зменшення госштально! летальностi за рахунок шпбщи згубного впливу вазоконстрикци [5-9].
Головною метою шд час операци е пщтримка ста-бiльностi гемодинамiки, осильки звичайш хiрургiчнi подразники (укладання пацiента на операцшному столi, iндукцiя анестезй, штубац1я, манiпуляцií з пухлиною) можуть викликати тяжку гiпертензiю. Бiльшiсть анес-тезуючих методик i лiкарських препаратiв для анестезй вважаються безпечними. Поряд з регулярним мониторингом (нешвазивне вимiрювання артерiального тиску (АТ), електрокардiографiя (ЕКГ), частота серцевих ско-рочень (ЧСС), SpO2) рекомендуеться iнвазивний мош-торинг показниив гемодинамiки [7, 10-15].
Таблиця 1. Лкарськ препарати, що впливають на лабораторн тести або лкування феохромоцитоми
Клас препаралв Мехашзм дГГ Лшарський препарат Клiнiчне використання
Антагонюти D2- допамшерпчних рецепторiв 1нпбування антагоню^в вивiльнення катехоламiнiв у симпатичних ганглiях Метоклопрамiд Протиблювотний i прокiнетiчний засiб
Дроперидол, хлорпромазин Протиблювотний i антипсихотичний зааб
1нпбування зворотного захвату норадреналшу Пiдвищення концентрацiï норадреналiну lмiпрамiн, амiтриптилiн Лiкування невропатичного болю, мнгреы, депресií та безсоння
1нпбування моноамiноксидази lнгiбування шляху деградаци катехоламiнiв Селегiлiн Хвороба Парюнсона
Антагонiсти ß-адренорецепторiв Пiдвищення a-адренергiчноi дм Пропранолол, метопролол Аритмií, гiпертензiя, лiкування кардiомiопатiй
Тимолол Глаукома
Симпатомiметики Стимуляцiя викиду катехоламiнiв i3 феохромоцитоми Ефедрин, псевдоефедрин, фентефрин Деконгестант (протинабрякова дiя)
Амфепрамон, фенфлурамш Анорексигеннi засоби
Метилфенiдат Синдром дефщиту уваги й пперактивнос^
Альбутерол, тербуталiн Бронходилататор
Кокаш, амфетамiн та його деривати Мiсцева анестезiя, психостимулятор
Вазоактивн засоби Пщтримка гемодинамки
Таблиця 2. Механзм дИ / фармакоюнетика л1карських засоб'в, що використовуються для контролю артер 'ального тиску в пац1ент1в ¡з феохромоцитомою
Лшарський 3aci6 Механiзм дГГ Тривалiсть Мета-болiзм Шляхи виведення Перюд нашвви-ведення Зв'язування з бшками плазми Об'ем розподту
Фентолaмiн Неконкурент-не iнгiбування a-адренергiчних рецепторiв 15-30хви-лин Печшка Нирковий 19хвилин 50 % Невщомий
Фенокси-бензамш Неконкурент-не iнгiбування a-ацренергiчних рецепторiв Бiльше нiж 72 гоцини Невщо-мий Нирковий та фекаль-ний 24 години Невщоме Невщомий
Доксазозин Конкуренте iнгiбування а1-aцренергiчних рецепторiв Бтьше нiж 24 гоцини Печшка Нирковий та фекаль-ний 22 години 98 % 2 л/кг маси тта
Празозин Конкурентне шпбування а1-aцренергiчних рецепторiв 10-24гоцини Печшка Нирковий та фекаль-ний 2-3 години 92-97 % 0,5 л/кг маси тта
Метопро-лол Конкурентне iнгiбувaння Р1-aцренергiчних рецепторiв 5-8 годин Печшка Нирковий 3-8 годин 12 % 5,5 л/кг маси тта
Лабеталол Конкурентне шп-бування а1- та Р1-aцренергiчних рецептсрв 2-18 годин Печшка Нирковий 5 годин 50 % 9,4 л/кг маси тта
Нiкaрдипiн Блокатор каль-цieвих кaнaлiв дигщротриди-нового ряду 8 годин Печшка Нирковий та фекаль-ний 2-4 години Бтьше ыж 95 % 8,3 л/кг маси тта
Ыфедишн Блокатор каль-щевих кaнaлiв дигщротриди-нового ряду Невщомий Печшка Нирковий 2-5 годин Вщ 92 до 98 % 0,7 л/кг маси тта
Урaпiдил, капсули Антагонют а1-aцренергiчних рецепторiв До 12 годин Печшка Нирковий (50-70 %) та фекаль-ний 4,7 години (3,3-7,6 години) 80 % 0,77 л/кг маси тта
Шсля видалення пухлини може початися гшотошя через залишковий ефект альфа-адренергiчних антаго-нiстiв, збтьшення венозно! eмностi, штраоперацшно! кровотечi. Щ поди, як правило, пiддаються корекци, обумовлюючи зниження госттально! летальностi май-же до нуля, що було продемонстровано в недавшх до-слщженнях та повiдомлено в оглядах свггово! медично! лiтератури [16—19].
Пiсляоперацiйний догляд у вщдтенш штенсивно! терапи е бажаним, оскiльки в прооперованих пащен-тiв може мати мiсце нестабтьшсть артерiального тиску (до 50 % пащентав iз перiоперацiйною гiпертензieю й високим плазматичним рiвнем катехоламiнiв), гшогль кемiя (пацieнти можуть мати знижений рiвень глтэге-ну у зв'язку iз збiльшенням глiкогенолiзу й лiполiзу, що викликанi адренергiчними стимулами) [20—23].
У шсляоперацшному перiодi потрiбен довготрива-лий контроль за плазматичною концентращею кате-холамiнiв та метанефринiв сечi (у лiтературi описанi випадки тзнього рецидиву пухлини). Генетичне тесту-
вання слщ зробити серед родичiв першого ступеня спо-рiдненостi при шдтверджених випадках або при пiдозрi на генетичш синдроми (нейрофiброматоз, пухлини мозочка, медулярна карцинома щитоподiбноl залози, гшерпаратиреоз) [10, 11].
Узагалi феохромоцитома кидае серйозний виклик професiоналiзму анестезiолога внаслщок того, що да-ний вид пухлини достатньо рщысний, неспецифiчнос-п клiнiчних симптомiв, необхiдностi комплексного пiдходу до дiагностики й високо! ймовiрностi неспри-ятливих результатiв, у тому чи^ й смертi (у випадках несвоечасно! дiагностики) [18].
Високий рiвень знань, власний досвiд критичних перюперацшних подiй, детальне обстеження на еташ передоперацiйного анестезiологiчного огляду е основою для адекватного анестезюлопчного менеджменту операцш при феохромоцитомах. Клiнiчний контроль iз застосуванням a-адренергiчних антагонiстiв най-бiльше впливае на зниження перюперацшно! смерт-ностi. Бiльшiсть експертiв вважають адекватним по-
чаток лшування а-адреноблокаторами у перiод в1д 14 до 21 дня перед операщею.
Пiд час операци може виникнути нестабiльнiсть ге-модинамiки через больову стимуляцш або манiпуляцii з пухлиною, тому гiпотензивнi засоби сл1д тримати на-поготовi до початку шдукци наркозу (табл. 3). Зазви-чай симптоматичний ад'ювант, що використовуеться в анестези (наприклад, метоклопрамiд, дроперидол), сл1д вибирати розумно, тому що вш може спровокува-ти симпатоадреналовий криз [24] (табл. 1).
Ушм пацiентам в пiсляоперацiйному перiодi реко-мендоване спостереження у вiддiленнi штенсивно! те-рапii [25].
Усi пащенти з феохромоцитомою повиннi спостерь гатися протягом усього життя. Родичi пащенпв iз шд-твердженими випадками феохромоцитоми повинш бути проiнформованi про тдвищений ризик катехола-мiнергiчних кризiв [15, 25].
Мета роботи: впровадження сучасного анестезюло-гiчного менеджменту пацiентiв iз феохромоцитомою в умовах спецiалiзованого ендокринолопчного центру iз застосуванням алгоритму етапного перюперацшного гемодинамiчного контролю.
Матерiали i методи
Протягом 2013—2015 рр. у вщдш ендокринноi' хь рургii Украшського науково-практичного центру ендо-кринноi' хiрургii, трансплантацii ендокринних органiв
i тканин МОЗ Украши iмплементували анестезюло-пчний менеджмент [25] при xipypri4HOMy видаленш феохромоцитоми надниркових залоз шляхом мало-iнвазивних технологiй — проведена вщеоасистована лапароскопiчна адреналектомiя у 33 жшок i3 феохромоцитомою надниркових залоз. Середнш BiK жшок становив 47,0 ± 1,9 року, iндекс маси тiла — 26,2 ± 0,7, площа тiла — 1,73 ± 0,02 м2. Правобiчне розташування пухлини було у 25 (75,8 %) жшок, решта мала лiвобiч-ну локалiзацiю. Операцiйне втручання виконувалось в умовах загально'1 анестези' iз штучною вентиляцieю легень у виглядi низькопоточно'1 iнгаляцiйноï анестези' севофлураном за нашвзакритим контуром наркозною станцieю FELIX Visio Integra iз вбудованим мультигазо-вим аналiзатором (контроль рiвня кисню, вуглекислого газу, севофлурану в газовш сумiшi на вдиху та видиху). Особливютю наркозних станцiй FELIX Visio Integra та-кож e те, що вони запрограмоваш на неможливiсть по-дачi гiпоксемiчноï газово'1 сумiшi пащенту, що знижуе ризик ятрогенних помилок та ускладнень.
Дiагноз феохромоцитоми був пiдтверджений комп'ютерною томографieю, визначенням рiвня мета-нефринiв у добовiй сечi та клiнiчними спостереженнями.
Усiм пащентам проводився контроль гемодинаш-ки кардюмонггором Mediana з визначенням АТ, пульсового АТ, ЧСС, SpO2, ЕКГ, контроль центрального венозного тиску (ЦВТ). З огляду на особливост гемо-динамiчних порушень у пацieнтiв iз феохромоцито-
Таблиця 3. Механзм дп та фармакоюнетика лкарських препарапв, що використовуються для нтенсивноï терапП' нестабльного артер'ального тиску при феохромоцитомi
Лгкарський 3aci6 Механiзм дм Трива-лгсть дгг Метабо-лгзм Шляхи виведення Пергод напгвви-ведення Звязування з блгками плазми Об'ем розподiлу
Нитроглг-церин Венозна вазодилатацiя (опосередкована оксидом азоту) 3-5 хвилин Печшка Нирковий 1-4хви-лини 60 % 3 л/кг
Нгтропру-сид Венозна вазодилатацiя (опосередкована оксидом азоту) 1-10 хвилин Печшка Нирковий 2 хвили-ни Невщоме 0,3 л/кг
Фентола-МГн Неконкурентне шпбу-вання а-адренерпчних рецепторiв 15-30 хвилин Печiнка Нирковий 19хвилин 50 % Невщомий
Урапгдил, ампули Антагонiст а^адренерпч-них рецепторiв 3 годи-ни Печiнка Нирковий (50-70 %) та фекаль-ний 3-5 годин 80 % 0,5 л/кг
Hiкapдипiн lнгiбування повiльних кальцieвих каналiв 8 годин Печiнка Нирковий та фекаль-ний 2-4 години Бтьше ыж 95 % 8,3 л/кг
Фенолдо-пам Агонiст дофамiнергiчних D1- i аг-адренерпчних рецеп"горiв 15хвилин Печшка Нирковий 5хвилин 85-90 % 0,6 л/кг
Сульфат мaгнiю Неконкурентний антаго-нiст рецептора кальцю 30 хвилин Невщо-мий Нирковий Невщо-мий 40 % 0,4 л/кг
Есмолол Конкурентна блокада Р1-адренерпчних рецепторiв 10-30 хвилин Естерази плазми Нирковий 10хвилин 55 % 3,2 л/кг
Лгдокаш Зниження проникностi бiологiчних мембран для юыв натрiю 10-20 хвилин Печшка Нирковий 2 години 60-80 % 2 л/кг
Рисунок 1. Алгоритм етапного перюперацйнюгю гемюдинам'чнюгю менеджменту пащен^в
¡з феюхрюмюцитюмюю
мою на етапах передоперащино1 тдготовки, операци та раннього пюляоперацшного пер1оду нами викорис-товувався алгоритм етапного перюперацшного гемо-динам1чного менеджменту феохромоцитоми (рис. 1). У пюляоперацшному пер1од1 визначався р1вень кор-тизолу плазми як маркера наднирково'1 недостатност1. Ус1м пащентам проводили стандартн1 обстеження: за-гальний анал1з кров1, сеч1, коагулограма, бюх1м1чний анал1з (р1вень б1л1руб1ну, сечовини, креатиншу, цукор кров1, загальнш б1лок тощо).
Статистичну обробку одержаних даних проводили за допомогою програмного забезпечення Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США).
Результати та обговорення
При обстеженн1 хворих виявлено, що р1вень ме-танефришв добово1 сеч1 був в1рог1дно (p < 0,001) п1д-вищений у декшька раз1в пор1вняно з контролем (169,3 ± 12,7 мкг/24 год) i, за результатами наших до-сл1джень, становив 1831,6 ± 337,9 мкг/24 год.
Премедикащя включала в себе внутршньом'язове введення омпонону 1,0 мл та 0,5% розчину д1азепа-му (середня доза 12,60 ± 0,65 мг). Для шдукцй анес-тези у 23 (70 %) хворих використовували т1опентал натр1ю 5,5 ± 0,1мг/кг, у 10 (30 %) хворих — пропофол 1,80 ± 0,07 мг/кг. Для штубаци трахе1 застосовували рокурон1ю бром1д у дозуванш 0,6 мг/кг маси тла (середня доза 43,1 ± 1,1 мг). Анестез1я севофлураном проводилась за такою схемою: пюля штубаци трахе1 й п1д-ключення до наркозно'1 станци використовували св1жу газову сум1ш (FGF) 2 л/хв протягом 4—6 хвилин при 6—7 об% севофлурану на випаровувач1 до досягнення концентраций севофлурану на видиху 1,3—1,4 % (при-близно 0,7 МАК), дал1 проводилась низькопоточна шга-ляц1йна анестез1я севофлураном при FGF = 0,5—0,6 л/хв, севофлуран 2,82 ± 0,04 об% на випаровувачь По-т1к св1жо'1 газово'1 сум1ш1 становив 0,57 ± 0,05 л/хв, FiO2 = 0,82 ± 0,40, використовувався режим об'ем-
контрольовано!' вентиляци'. Середня частота дихання становила 11,60 ± 0,07 на хвилину, дихальний об'ем 481,2 ± 12,4 мл, Ppeak = 14,7 ± 1,3 см H2O, позитив-ний тиск у кшщ видиху на piBrn 5 см вод.ст. застосо-вувався в 75,8 % анестезш. Середнш рiвень кисню в газовiй сумiшi становив 78,7 ± 1,3 % та 73,8 ± 1,1 % вiдповiдно на вдиху та видиху, парщальний тиск вуг-лекислого газу на видиху становив 38,7 ± 1,1 мм рт.ст. Питома вага севофлурану становила на тд час операци' 1,60 ± 0,04 % та 1,34 ± 0,03 % на вдиху та видиху вщ-повщно. Пiсля накладання клiпси на v.centralis подача севофлурану на випаровувачi зменшувалась до 1,0 об% i припинялась з початком ушивання ран. Одночасно збтьшувався FGF до 2,0 л/хв при FiO2 = 0,5. Шсля остаточного ушивання ран проводилась «промивка» ди-хальних шляхов, FGF збiльшувався до 5,6 ± 0,3 л/хв при FiO2 = 0,5. Аналгезiя проводилась фентанiлом у дозуванш 4,48 ± 0,01 мкг/кг (середня доза за операцш становила 325,0 ± 16,3 мкг). Тривалють операци' — 59,8 ± 2,4 хв, час вiд початку операци' до накладання клiпси на v.centralis становив 39,2 ± 1,7 хв, загальна тривалiсть анестези' — 102,5 ± 3,1 хв.
Серед гемодинамiчних порушень на передопера-цшному етапi у 25 (75,8 %) хворих в^дмчена постiйна артерiальна гiпертензiя iз пiдвищенням артерiального тиску систолiчного (АТс) до 195,4 ± 9,7 мм рт.ст., дiа-столiчного (АТд) — до 108,3 ± 2,8 мм рт.ст. У решти прояви захворювання були у виглядi симпатоадреналових кризiв. У всiх хворих в^дмчений гiперкiнетичний тип кровообiгу за даними допплер-ЕхоКГ iз хвилинним об'емом кровообиу (ХОК) 9,87 ± 0,39 л/хв, серцевий шдекс (С1) дорiвнював 5,67 ± 0,16 л/(хв • м2). При цьо-му загальний периферичний опiр судин (ЗПОС) у цих хворих становить 1254,0 ± 47,6 дин • с/см-5 та вiрогiд-но (p > 0,05) не вiдрiзняеться вiд показникiв контролю (1192,4 ± 27,3 дин • с/см-5) (табл. 4) за рахунок збть-шення як пульсового АТ до 86,2 ± 6,8 мм рт.ст., так i ХОК.
Таблиця 4. Показники гемодинам1ки на етапах перюперац1йного гемодинам'много менеджменту при лапароскопчних адреналектом'ях з приводу феохромоцитоми (M ± m), n = 33
Показники Перший етап Другий етап Трелй етап Четвертий етап
Пюля 1-го етапу Перед операцieю Початок операцГГ Видалення пухлини Кiнець операцГГ
АТс, мм рт.ст. 195,4 ± 9,7 138,9 ± 3,0* 124,8 ± 3,5*, ** 93,1 ± 2,1*, ** 131,2 ± 4,3*, ** 118,1 ± 2,3*, ** 115,1 ± 1,4
АТд, мм рт.ст. 108,3 ± 2,8 88,7 ± 2,6* 71 3 ± 2 2*, ** 53,1 ± 1,7*, ** 76,8 ± 2,4*, ** 71,2 ± 1,6*, ** 73,7 ± 0,9
САТ, мм рт.ст. 137,5 ± 4,9 105,8 ± 2,7* 89,2 ± 2,6*, ** 66,5 ± 1,8*, ** 95,0 ± 3,1* 86,8 ± 1,8*, ** 87,5 ± 1,1*, **
Пульсовий АТ, мм рт.ст. 86,2 ± 6,8 51,2 ±1,0* 53,7 ± 1,7* 40,0 ± 1,2*, ** 54,3 ± 2,5*, ** 46,8 ± 1,3*, ** 41,2 ± 0,7*, **
ЧСС, уд/хв 98,1 ± 0,8 76,7 ± 0,9* 74,5 ± 1,0* 75,5 ± 2,5* 86,8 ± 2,3*, ** 79,3 ± 1,4*, ** 79,1 ± 0,9*
С1, л/(хв • м2) 5,67 ± 0,16 4,43 ± 0,14*, ** 4,61 ± 0,16* 4,70 ± 0,20* 5,27 ± 0,2** 4,73 ± 0,16*, ** 4,49 ± 0,13*
ЗПОС, дин • с/см-5 1255±83 1339± 65 1091 ± 45*, ** 822 ± 42*, ** 1019 ± 42*, ** 1040±47* 1069±36*
Примтка: * — в1рогщна р1зниця з першим етапом, р < 0,01; ** — в1рогщна р1зниця з попереднм етапом, р < 0,01.
Запропонований алгоритм етапного перюпера-цшного гемодинамiчного менеджменту пашенпв iз феохромоцитомою в перiоперацiйний перiодi був реалiзований у такий спосiб. На першому етапi (перед-операцiйна таблетована гшотензивна терапiя) призна-чались таблетоваш селективнi а1-адреноблокатори — доксазозин у середнш дозi 10,0 ± 1,0 мг (вщ 6 до 16 мг на добу перорально у два прийоми) за 5—7 дiб до опера-ци пiд контролем артерiального тиску та ЧСС або ура-пiдил (капсули) 60 мг 2—3 рази на добу (середня доза 144,0 ± 11,2 мг), який отримували 6 (18 %) пащенпв. Призначення виконувалися на рiвнi консультативно! полiклiнiки та первинного огляду хiрурга та анестезiо-лога.
Другий етап (передоперацшна iнфузiйна керована гiпотензивна тератя урапiдилом та корекцiя гшоволе-ми збалансованими кристало!дними розчинами та 10% розчином пдрокшетилкрохмалю (ГЕК) (200/0,5) Ре-фортан® плюс 10 %) — застосування внутршньовенно! повтьно! iнфузii уратдилу (Ебрантил®) та iнфузii зба-лансованих кристало!дних розчинiв i Рефортану плюс 10%. На другому етат в середньому за 18,9 ± 1,3 год хворi надходили до вщдтення анестезiологii та штен-сивно! терапи, де проводилась катетеризацiя центрально! вени iз вимiрюванням ЦВТ. У вшх хворих вiдмiчена гiповолемiя, ЦВТ становив 28,8 ± 3,5 мм вод.ст. Пiд контролем неiнвазивного мониторингу гемодинамiки проводилась iнфузiйна керована гшотензивна тератя урашдилом iз середньою швидистю 9,7 ± 1,9 мг/год. Методика розведення ебрантилу: 20 мл урапщилу (5 мг в 1 мл) розводиться в 30 мл 0,9% розчину №С1 (1 мл готового розчину мютить 2 мг урапщилу). Внутршньо-венне введення готового розчину вщбуваеться зi швид-кiстю 5—15 мг/год за допомогою iнфузомата. Додатко-во болюсно при симпатоадреналових кризах додавався урапщил по 50—100 мг внутрьошньовенно струминно. На вiдмiну вщ iнших в/в гiпотензивних препаратiв (штрати, а-, Р-адреноблокатори, неселективнi а1-, а2-адреноблокатори, фентоламiн) урапiдил мае централь-ну (за рахунок стимуляци центральних серотонiнових
HT51A-рецепторiв) та периферiйну дш (за рахунок селективних a1-адреноблокаторiв). На периферично-му рiвнi урапiдил блокуе в основному постсинаптич-нi а1-адренорецептори, таким чином пригнiчуючи судинозвужувальну дш катехоламiнiв. На центральному piBrn урапiдил модулюе активнiсть центру регуляци кровообiгу, що запобiгае рефлекторному шдвищенню тонусу симпатично! нервово! системи або зниженню тонусу судинного русла [8, 9]. При застосуванш урапщилу не виникае рефлекторно! тахiкардi!, рiвень АТ дозозалежно знижуеться при збтьшенш швидкостi iнфузi! або болюсного застосування. За 2,0—1,5 год до початку оперативного втручання починали гшерво-лемiчну гемодилюцiю Рефортаном плюс 10% зi швид-кiстю 3—4 мл/кг/год тсля попереднього волемiчного навантаження iзотонiчними збалансованими розчинами кристалощдв у дозуваннi 6—7 мл/кг/час. Рефортан плюс 10% — це ГЕК 2-! генераци iз найвищим волемiчним коефiцiентом серед колощних розчинiв, що забезпечуе експансивне збтьшення об'ему плазми (у виглядi плато) приблизно до 145 % вщ введеного об'ему протягом 1 го-дини i приблизно до 100 % протягом наступних 3 годин тсля закшчення iнфузi! за рахунок високого коло!дно-осмотичного тиску, який дорiвнюе 65 мм рт.ст. [26].
Такий спошб iнфузiйно! терапй' на rai зниження ЗПОС при застосуванш уратдилу запобйае розвитку значно! гшотензи пiсля клiпiрування v. centralis та збе-рiгае адекватнi параметри показниыв гемодинамiки (табл. 4). Другий етап закшчувався премедикацiею та поданням хворих до операцшно!. При симпатоадре-налових кризах на другому етапi нами болюсно в/в вво-дився урап!дил (середня доза 81,2 ± 6,8 мг).
Третш етап (iнтраоперацiйна шфузшна керована гiпотензивна терапiя урапiдилом п!д контролем iнва-зивного та нешвазивного монiторингу гемодинамiки) складався iз подовжено! керовано! в/в iнфузi! урапiдилу iз середньою швидкiстю 1,25 ± 0,08 мг/хв. Додатково п!д контролем показниив гемодинамiки при хiрургiчному видiленнi наднирково! залози з феохромоцитомою болюсно вводився урапщил 25—50 мг в/в при виявлен-
Hi HaBiTb MirnMa^bHoro nigBH^eHHH AT (y cepegHboMy KoxHi 5—7 xb). ffic^H KninipyBaHHH v.centralis HagHHp-KOBOI 3a^o3H 3 $eoxpoмoцнтoмoк> Ta BHga^eHHH nyx-JHHH b/b iH$y3ifl ypanigray npunHHHeTbcH, noga^bma KopeK^H reMogHHaMiKH BHKoHyeTbcH TeMnoM iH$y3iö-Hoi' Tepanii Ta rnuGuHoro cega^t пaцieнтa. Ha TpeTbOMy eTani cepegHH mBHgKicTb b/b iH$y3ii ypanigray cTaHo -BHna 1,25 ± 0,08 Mr/xB, gogaTKoBo iHTpaonepa^ÖHo 6onrocHo b/b ypanigun BBoguBCH y go3i 212,0 ± 17,9 Mr. HanpHKiH^ gpyroro eTany Ta npoTHroM TpeTboro eTany go MOMeHTy BHganeHHH nyxnHHH noKa3HHKH AT 6ynu y Mexax yMoBHo HopMa^bHHx 3HaneHb, 3nOC BiporigHo (p < 0,05) 3HHxyBaBCH (Ta6n. 4) nopiBHHHo 3 KornponeM (1192,4 ± 27,3 guH • c/cm-5) Ta nepBHHHHMH gaHHMH i3 36epexeHHHM CI Ta nynbcoBoro TucKy. HaMH BigMrne-ho nigBH^eHHH CI go 5,27 ± 0,21 h/(xb • m2) Ta nynbco-Boro AT Ha eTani BHga^eHHH nyxnHHH (go KninipyBaHHH v.centralis) 3a paxyHoK BHKHgy KaTexonaMiHiB y KpoBoo6ir, a^e 3aBgHKH кoм6iнaцii 6e3nepepBHoi iH$y3ii ypaniguny 3 öoro 6onrocHHM BBegeHHHM BgaBa^ocb yrpuMyBaTH na-paMeTpu reMogHHaMiKH Ha HopMa^bHoMy piBHi. nic^H bh-ga^eHHH nyxnHHH Big3HanaeTbcH CTa6rni3a^H napaMeTpiB reMogHHaMiKH Ta BigcyTHicTb cyTTeBo'i rinoTeH3i'i 3a paxyHoK npeBeHTHBHoi iH$y3iäHoi Tepanii rinepoHKoTHHHHM Pe^opTaHoM nnroc 10%. 3nOC TpHMaBcH b Mexax 1019— 1040 gHH • c/cm—5 i 3a^umaBcH BiporigHo hhxhhm, Hix KoHTponbHi 3HaneHHH, ax go KiH^ nepmoi go6u. nic^H 3aKiH^eHHH onepa^i nic^H BigHoBneHHH M'H3oBoro ToHy-cy, hcho'1 cBigoMocTi Ta ageKBaTHoro caMocriHHoro guxaH-hh Bci xBopi 6ynu eKcTy6oBaHi b onepa^örnä (cepegrnö nac nic^H 3aKiH^eHHH onepa^i go eKcTy6ami cTaHoBHB 14,8 ± 1,6 xb).
HeTBepTHä eTan. PaHHiö mcnHonepamäHHÖ nepiog (1-ma — 2-ra go6a). Ha ^oMy eTani npoBogHTbcH npo-^rnaKTHKa HagHHpKoBoi HegocTaTHocTi Ta rinoBone-Mii mraxoM 3acTocyBaHHH BHyrpimHboM'H3oBo rigpo-KopTH3oHy 250—300 Mr Ha go6y y 2—3 iH'eK^i (cepegHH go3a 268,7 ± 4,2 Mr Ha go6y), KopeKqii ge^^my pigHHH mraxoM b/b iH$y3ii 36a^aHcoBaHHx po3HHHiB KpucTa^o-igiB 800—1200 mh Ta nepopa^bHoro BXHBaHHH pigHHH nig KoHTponeM noroguHHoro giype3y. Ha neTBepTOMy eTani ^iKcyeTbcH HopMaHi3a^H noKa3HHKiB reMoguHa-MiKH. XogHoro BHnagKy HagHHpKoBoi HegocTaTHocTi He BigMineHo. PiBeHb KopTH3ony Ha 4-Ty go6y cTaHoBHB 13,8 ± 1,7 MKr/gn (Kompo.ro — 15,6 ± 2,9 MKr/gn). TpH-Ba^icTb nepe6yBaHHH y BiggrneHHi iHTeHcHBHoi Tepanii b nicnHonepa^HHoMy nepiogi craHoBHna 19,3 ± 0,2 rog.
Yci пaцieнтi oTpHMyBa^H TpoM6onpo$rnaKTHKy HH3bKo-MoneKy^HpHHMH renapHHaMH 2-i гeнepaцii 3 HaÖBH^HM cniBBigHomeHHHM aHTH-Xa-/aHTH-IIa-$aKTopHot aKTHB-HocTi 8 : 1 i HaÖBH^HM piBHeM aHTH-Xa-$aKTopHoi aK-THBHocTi [27] — 6eMinapHH ^H6op 2500) npoTHroM 5 gi6. ^iype3 cTaHoBHB 0,90 ± 0,08 Mn/Kr/rog. y 2 (6 %) xBopux b nicnHonepa^HHoMy nepiogi cnocrepira^Hcb nopymeH-hh pHTMy cepцeвoi' giHnbHocri y BHraHgi HagmnyHoHKoBot eKcTpacHcToni^Hoi apuTMii, b ogHoMy BHnagKy (3 %) — napoKcH3M $i6pHM^i nepegcepgb, TaxicucTonrnHa $op-Ma. nopymeHHH 6ynH KynipyBaHi BBegeHHHM KopgapoHy (b/b Kpan^HHHo 600 Mr Ha go6y 3 noga^bmHM npuäoMoM
таблетовано1 форми 200 мг 3 рази на добу) та призна-ченням Р-адреноблокатор1в (бюопролол 5—10 мг 1 раз на добу). Показники заг^ьного ан^1зу кров1, сеч1, коагулограми, стандартн1 б1ох1м1чн1 показники були в межах лабораторно'1 норми без в1ропдно'1 р1зниц1 з показниками дооперац1йного пер1оду. Тривал1сть перебування в стац1онар1 становила 9,3 ± 0,3 доби. Тромбогеморапчних ускладнень та жодного випадку з летальним к1нцем не було.
Висновки
Упровадження сучасного анестезюлопчного менеджменту пац1ент1в 1з феохромоцитомою в умовах спец1ал1зованого ендокринолог1чного центру забезпе-чуе високу ефективн1сть та безпеку для пац1ента.
Етапний перюперацшний гемодинам1чний менеджмент при пщготовщ до операцй' та п1д час х1рур-г1чного втручання на надниркових залозах з приводу феохромоцитоми е ефективним та безпечним методом стаб1л1зац!1 показниюв гемодинам1ки, що дозволяе уникнути значних гемодинам1чних порушень при про-веденш адреналектом1й.
Методом вибору х1рург1чного втручання для вида-лення феохромоцитоми е лапароскоп1чна адрен^ек-том1я, методом анестези — низькопоточна 1нгаляц1йна анестез1я севофлураном.
Урап1дил е препаратом вибору для контролю за гемо-динам1чними показниками в пащентав 1з феохромоцитомою з обов'язковим початком шфузи перед операщею.
ГЕК (200/0,5) 10% е препаратом вибору для гшер-волем1чно'1 гемодилюцй' за рахунок високого онкотич-ного тиску в дозуванн1 6—7 мл/кг/год за 1,5—2,0 год до операци.
Список л^ератури
1. ChenН, SippelR.S, O'Dorisio M.S., VinikA.I, LloydR.V, PacakK. North American Neuroendocrine Tumor Society (NANETS). The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Guideline for the Diagnosis and Management of Neuroendocrine Tumors: Pheochromocytoma, Paraganglioma, and Medullary Thyroid Cancer//Pancreas.— 2010.— Vol. 39.-P. 775-783.
2. PacakK., Eisenhofer G., Ahlman H., Bornstein S.R., Gimenez-Roqueplo A.P., Grossman A.B., Kimura N., Mannelli M., McNicol A.M. and Tischler A.S. International Symposium on Pheochromocytoma. Pheochromocytoma: Recommendations for Clinical Practice from the First International Symposium. October 2005 // Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism. 2007.— Vol. 3.— P. 92-102.
3. Young W.F. Williams Textbook of Endocrinology. — Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008.
4. Lenders J.W., Eisenhofer G., Mannelli M., Pacak K. Phaeochromocytoma // Lancet.— 2005.— Vol. 20—26, № 366.— P. 665-675.
5. Bajwa S.S., Bajwa S.K. Implications and Considerations during Pheochromocytoma Resection: A Challenge to the Anesthesiologist // Indian Journal of Endocrinology & Metabolism.— 2011.— Vol. 15, № S4. — P. S337-S344.
6. Eisenhofer G., Rivers G., Rosas A.L., Quezado Z., Manger W.M. and Pacak K. Adverse Drug Reactions in
Patients with Phaeochromocytoma: Incidence, Prevention and Management// Drug Safety.— 2007.— Vol. 30. — P. 1031-1062.
7. Kinney M.A., Narr B.J., Warner M.A. Perioperative Management of Pheochromocytoma // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.— 2002.— Vol. 16. — P. 359-369.
8. Habbe N, RugerF., Bojunga J., Bechstein W.O., Holzer K. Urapidil in the preoperative treatment of pheochromocytomas: a safe and cost-effective method // World J. Surg. — 2013 May. — 37(5). — 1141-6.
9. Steib A., Collin F., Stojeba N, Coron T, Weber J.C, Beller J.P. Use of urapidil during surgery for pheochromocytoma // Ann. Fr. Anesth. Reanim.— 1996.— 15(2).— 142-8.
10. Pacak K. Preoperative Management of the Pheochromocytoma Patient // Indian Journal of Endocrinology & Metabolism.— 2007.— Vol. 92.. — P. 4069-4079.
11. Lentschener C, Gaujoux S, Tesniere A. and Dousset B. Point of Controversy: Perioperative Care of Patients Undergoing Pheochromocytoma Removal-Time for a Reappraisal? // European Journal of Endocrinology.— 2011.— Vol. 165.— P. 365-373.
12. WallR.T. Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease.— Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008.
13 Jugovac I., Antapli M, Markan S. Anesthesia and Pheochromocytoma // International Anesthesiology Clinics.— 2011.— Vol. 49.— P. 57-61.
14. Westfall T.C., WestfallD.P. The PharmacologycalBasis of Therapeutics.— New York: McGraw Hill, 2011.
15. Bruynz.eel H, Feelders R.A., Groenland T.H., vanden Meiracker A.H., van Eijck C.H., Lange J.F., de Herder W.W., Kazemier G. Risk Factors for Hemodynamic Instability during Surgery for Pheochromocytoma //Journal ofClinical Endocrinology & Metabolism.— 2010.— Vol. 95. — P. 678-685.
16. Nizamoglu A., Salihoglu Z., Bolayrl M. Effects of Epidural-and-General Anesthesia Combined versus General Anesthesia during Laparoscopic Adrenalectomy // Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques.— 2011.— Vol. 21.— P. 372-379.
17. Isosu T., Obara S., Ohashi S., Hosono A., Nakano Y., Imaizumi T., Mogami M., Iida H., Murakawa M. Examination of the Usefulness ofNon-Invasive Stroke Volume Variation Monitoring for Adjusting Fluid Supplementation during Laparoscopic Adrenalectomy in Patients with Pheochromocytoma // Fukushima Journal of Medical Science. — 2012.— Vol. 58. — P. 78-81.
18. Domia R., Sulaa H. Pheochromocytoma, the Challenge to Anesthesiologists // Journal of Endocrinology & Metabolism.— 2011.- Vol. 1.— P. 97-100.
19. Kinney M.A., Warner M.E, van Heerden J.A, Horlocker T.T., Young W.F. Jr, Schroeder D.R., Maxson P.M., Warner M.A. Perianesthetic Risks and Outcomes of Pheochromocytoma and Paraganglioma Resection // Anesthesia & Analgesia.— 2000.— Vol. 91.— P. 1118-1123.
20. James M.F., Cronje L. Pheochromocytoma Crisis: The Use of Magnesium Sulfate // Anesthesia & Analgesia.— 2004.— Vol. 99.— P. 680-686.
21. Herroeder S., Schonherr M.E., De Hert S.G., Hollmann M.W. Magnesium — Essentials for Anesthesiologists // Anesthesiology.— 2011.— Vol. 114.— P. 971-993.
22. Lord M.S., Augoustides J.G. Perioperative Management of Pheochromocytoma: Focus on Magnesium, Clevidipine, and Vasopressin // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.— 2012.— Vol. 26.— P. 526-531.
23. Van der Horst-Schrivers A.N., Kerstens M.N., Wolffenbuttel B.H. Preoperative Pharmacological Management of Phaeochromocytoma // Netherlands Journal of Medicine. — 2006.— Vol. 64. — P. 290-295.
24. Guillemot J., Compagnon P., Cartier D., Thouennon E., Bastard C., Lihrmann I., Pichon P., Thuillez C., Plouin P.F., Bertherat J., Anouar Y., Kuhn J.M., Yon L., Lefebvre H. Metoclopramide stimulates catecholamine- and granin-derived peptide secretion from pheochromocytoma cells through activation of serotonin type 4 (5-HT4) receptors // Endocr. Relat Cancer.— 2009Mar.— 16(1).— 281-90. doi: 10.1677/ERC-08-0190. Epub 2008 Oct 23.
25. Daniel D. Kim, Christiano Matsui, Judymara L. Gozzani, Ligia A.S.T. Mathias. Pheochromocytoma Anesthetic Management // Open Journal of Anesthesiology.— 2013.— 3.— 152-155.
26. 1нструкщя з медичного застосування препарату Ре-фортан плюс 10 %, Р.П. № UA/6680/01/01 eid от 28.09.2012. Наказ МОЗ№ 755eid 28.09.2012.
27. Дубров С.О., Глумчер Ф.С., Гавриленко О.О., Тарасен-ко С.О., Сем'яншв А.М. Профыактика венозних тромбоем-болiчних ускладнень у nацieнтiв у торакальнш хiрургií /// До-сягнення бюлоги та медицини. — 2012. — № 1(19). — С. 43-46.
Отримано 17.03.16 ■
Черенько С.М.1, Дубров С.О.2, Кунатовский М.В.1, Товкай ОА.1, Тарасенко С.О.1
1ГУ «Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины», г. Киев, Украина
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ ФЕОХРОМОЦИТОМ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА
Резюме. Цель работы: внедрение современного анестезиологического менеджмента пациентов с феохромоцитомой в условиях специализированного эндокринологического центра с применением алгоритма этапного периоперационного гемодинамического контроля.
Материалы и методы. Проведена имплементация анестезиологического менеджмента у 33 женщин с феохромоцитомой надпочечников при ее хирургическом удалении путем видеоас-
систированной лапароскопической адреналэктомии. Всем пациенткам применялся алгоритм этапного периоперационного гемодинамического менеджмента (ЭПОГМ): предоперационная таблетированная гипотензивная терапия до поступления в стационар, предоперационная инфузионная управляемая гипотензивная терапия урапидилом и коррекция гиповолемии сбалансированными растворами кристаллоидов и 10% раствором гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) (200/0,5) на втором этапе,
интраоперационная инфузионная управляемая гипотензивная терапия урапидилом на третьем этапе под контролем инвазив-ного и неинвазивного мониторинга гемодинамики и профилактика надпочечниковой недостаточности и коррекция гипо-волемии на четвертом этапе.
Результаты и обсуждение. У всех больных был отмечен достоверно (р < 0,001) повышенный уровень метанефри-нов суточной мочи до 1831,6 ± 337,9 мкг/24 ч (контроль 169,3 ± 12,7 мкг/24 ч). Согласно разработанному алгоритму ЭПОГМ на первом этапе применяли в 2 приема доксазозин 10,0 ± 1,0 мг или урапидил 144,0 ± 11,2 мг. На втором этапе выполняли гемодилюцию 10% раствором ГЭК (200/0,5) и ин-фузионную управляемую гипотензивную терапию урапидилом со средней скоростью 9,7 ±1,9 мг/ч. На третьем этапе интраоперационно скорость инфузии урапидила составила 1,25 ± 0,08 мг/мин (дополнительно при хирургическом удалении надпочечника с феохромоцитомой болюсно вводился
урапидил 25—50 мг в/в при обнаружении даже минимального повышения артериального давления). На четвертом этапе осуществлялась профилактика надпочечниковой недостаточности и гиповолемии.
Выводы. Внедрение анестезиологического менеджмента пациентов с феохромоцитомами в специализированном эндокринологическом центре обеспечило высокую эффективность и безопасность при лапароскопических адреналэктомиях во время общей анестезии и отсутствие случаев с летальным исходом. ЭПОГМ при подготовке к операции и во время хирургического вмешательства является эффективным, легко управляемым и безопасным методом стабилизации показателей гемодинамики у пациентов с феохромоцитомами во время адреналэктомии.
Ключевые слова: феохромоцитома, анестезия, этапный пе-риоперационный гемодинамический менеджмент, урапидил, рефортан.
Cherenko S.M.1, DubrovS.O.2, KunatovskyiM.V.1, TovkaiO.A.1, Tarasenko S.O.1
Ukrainian Scientific and Practical Centre for Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Healthcare of Ukraine, Kyiv, Ukraine
2National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv, Ukraine
ANESTHETIC MANAGEMENT OF PHEOCHROMOCYTOMAS IN A SPECIALIZED ENDOCRINOLOGY CENTER
Summary. Objective: the introduction of modern anesthetic management of patients with pheochromocytoma in a specialized endocrinology center using the algorithm of staged perioperative hemodynamic monitoring.
Materials and methods. The implementation of anesthetic management has been carried out in 33 women with adrenal pheochromocy-tomas during their surgical removal by means of video-assisted laparoscopic adrenalectomy. In all patients, we have used an algorithm of staged perioperative hemodynamic management (SPOHM): preoperative tablet hypotensive therapy before admission to the hospital; preoperative infusion controlled hypotensive therapy by urapidil and correction of hypovolemia by balanced crystalloid solutions and a 10% solution ofhydroxyethyl starch (HES) (200/0.5) on the 2nd stage; intraoperative infusion controlled antihypertensive therapy by urapi-dil on the 3rd stage under the control of invasive and non-invasive he-modynamic monitoring and prevention of adrenal insufficiency and hypovolemia correction on the 4th stage.
Results and discussion. All patients had significantly (p < 0.001) increased levels ofdaily urine metanephrines up to 1,831.6 ± 337.9 mg/24 h (control 169.3 ± 12.7 mg/24 h). According to the developed SPOHM algorithm, doxazosin at a dose of 10.0 ± 1.0 mg or urapidil at a dose
of 144.0 ± 11.2 mg were used twice daily in the first stage. On the second stage, hemodilution by 10 % solution of HES (200/0.5) and controlled infusion antihypertensive therapy by urapidil with an average rate of 9.7 ± 1.9 mg/hr were performed. In the third stage, in-traoperatively the rate of urapidil infusion was 1.25 ± 0.08 mg/min (additionally, during surgical removal of adrenal gland with pheo-chromocytoma, urapidil bolus 25—50 mg i/v was administered even when the slightest increase of blood pressure was detected). On the fourth stage, the prevention of adrenal insufficiency and hypovole-mia was conducted.
Conclusions. The introduction of anesthetic management of patients with pheochromocytoma in a specialized endocrinology center has ensured the high efficiency and safety of laparoscopic adrenalectomy under general anesthesia and the absence of lethal cases. SPOHM in preparation for the surgery and during surgical intervention is an effective, easily manageable and safe method for stabilization of hemodynamic markers in pheochromocytoma patients during adrenalectomy.
Key words: pheochromocytoma, anesthesia, staged perioperative hemodynamic management, urapidil, refortan.
