CC BY
15
УДК Е16.4-089
РО!: http://doi.org/10.30978/CEES-2019-2-64
Досвщ використання електрозварювальноТ технологи в тиреоТднш хирурги
С. А. Шептуха, М. М. Сербул, В. В. Евсеева
Державна наукова установа «Науково-практичний центр профтактично)' та кл1н1чно'1 медицини» Державного управл1ння справами, Ки)в
V
ВСТУП
Простежуеться чГтка тенденцГя до збГльшення кГль-костГ випадкГв рГзноманГтних захворювань щито-подГбно''' залози в Укра'нГ та усьому свГтГ [2—4, 6]. НерГдко виникае потреба в рГзних за обсягом опе-ративних втручаннях — вГд гемГтирео'дектомГ'' до тотально!' тиреощектомп з дисекцГею ши'''. У зв'язку з цим у тиреоТднш хГрургГ'' тривае розвиток технолога, що спрямованГ на полГпшення результатГв оперативних втручань за рахунок скорочення три-валостГ та зменшення травматизацГ'' пГд час операцГ'', Г як наслГдок — прискорення вщновлення стану пацГентГв у пкляоперацшний перГод та рання випис-ка на подальше амбулаторне лГкування.
ВГцсутнкть унГверсального методу виконання гемостазу та дисекцГ'' тканин пГд час операцГ'' спонукае до розробки Г впровадження в клГнГчну практику нових метода та засобГв. Одним ¡з них е дГатермокоагуляцГя, що дае змогу запобГгти кровотечГ та виконати коагуля-цГю судини дГаметром до 1,5 мм. За допомогою ультразвукового скальпеля зупиняють кровотечу з судини диметром до 5 мм. Зупинка паренхГматозно''' кровотечГ уможливлюе аргоноплазменну коагуляцГю [1]. Однак висока собГвартГсть як самих апаратГв, так Г витратних матерГалГв до них обмежуе можливостГ широкого використання цього методу. На сьогоднГ для перев'язки судин найширше використовують шовний матерГал та клГпси. Однак цГ методи подовжують тривалГсть оперативного втручання й призводять до залишення в орга-
нГзмГ чужорГдних тГл. Використання електрозварювальноУ технологи значно зменшуе тривалГсть оперативного втручання, перешкоджае залишенню стороннГх тГл в органГзмГ Г е надГйним засобом гомеостазу [1, 3, 5].
Мета роботи — порГвняльний аналГз ефектив-ностГ тирео'дних оперативних втручань, викона-них за допомогою електрозварювально' технологГ' та традицГйним способом.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
Ретроспективно вивчено 335 ГсторГй хвороб пацГен-тГв, прооперованих у хГрургГчному вГддГленнГ ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС з приводу рГзно''' тирео'дно''' патологи (неток-сичний одно- та багатовузловий зоб, тиреотоксикоз Гз дифузним або вузловим зобом, рак щитоподГбно'' залози) у перГод вГд 2016 до 2018 р. ДослГджено 319 ви-падкГв. Вилучено пацГентГв, яким виконували опера-тивнГ втручання з приводу рго!опдайо morbi раку щитоподГбно''' залози у лГмфатичнГ вузли ши''', та пацГен-тГв, яким, крГм центрально''', виконували також лате-ральну дисекцГю ши''', в зв'язку з нечисленними трупами порГвняння (загалом 16 випадкГв). РозподГл пацГен-тГв проводили за обсягом оперативного втручання:
• гемГтирео'дектомГя — 82 випадки;
• тирео'дектомГя — 132 випадки;
• тирео'дектомГя з центральною дисекцГею ший-них лГмфатичних вузлГв — 105 випадкГв.
На дооперацГйному етапГ вам пацГентам проводили ультразвукове дослГдження (УЗД) щитоподГбно'''
Шептуха Серий Анатолиевич, к. мед. н., ст. наук.ствр. наукового в1дд1лу малошвазивноТ хфурги. м. КиТв, вул. Верхня, 5. Тел. (044) 254-64-38. Е-таП: 5Иера1979@1.иа; ОЮ: http://orcid.org/0000-0001-5553-5377; Сербул Михайло Михайлович, к. мед. н., доцент, Заслужений л1кар УкраТни, завщувач ирурпчного стацюнару центру стацЮнарно''' допомоги. м. КиТв, вул. Верхня, 5. Тел. (044) 285-94-38; Евсеева В1кторЫ Вкоршна, астрант наукового в1дд1лу мало1нвазивноТ хфурги. м. КиТв, вул. Верхня, 5. Тел. (044) 254-64-38. ОЮ: http://orcid.org/0000-0002-5812-487X
Таблиця l
Поpiвняльнa хapaктеpиcтикa тpивaлоcтi опеpaтивних втpyчaнь
По^зник 3a тpaдицiйною технологieю 3a допомогою «Пaтонмед»
ГТЕ ТЕ ТЕ, диcекцiя ГТЕ ТЕ ТЕ, диcекцiя
Kiлькicть 59 89 68 23 43 37
Biк, poки 47,06 ± 0,92 * 47,51 ± 1,44*
Tpивaлicть, xв min. 55 60 60 30 35 45
max. 120 240 190 70 90 120
(M ± m) 71,44 ± 2,27 95,22 ± 3,15 114,63 ± 3,11 46,74 ± 1,82 ** 59,42 ± 1,65 ** 70,9 5 ± 3,50 **
Пpимiткa. * Пoкaзники cтaтиcтичнo дocтoвipнo (p > 0,05) нe вiдpiзняютьcя. ** Пoкaзник cтaтиcтичнo дocтoвipнo (p < 0,001) в^зня-eтьcя вiд пoкaзникiв y rpyrï пaцieнтiв, пpooпepoвaниx зa тpaдицiйнoю тexнoлoгieю.
зaлoзи тa ши', тoнкoгoлкoвy acпipaцiйнo-пyнкцiйнy бioпciю (ТАПБ) нoвoyтвopeнь y щитoпoдiбнiй зaлoзi, визнaчaли гopмoнaльний тиpeo'''дний тa пapaтиpeo-''дний cтaтyc. 3a нaявнocтi пoкaзaнь пpoвoдили e^-пpec-гicтoлoгiчнe дocлiджeння видaлeнoгo мaтepiaлy.
Уci oпepaтивнi втpyчaння викoнyвaли xipypги xipypгiчнoгo вщд^ння ДHУ «HПЦ ПKM» ДУC y плa-нoвoмy пopядкy пicля peтeльнoгo дooпepaцiйнoгo oбcтeжeння нa дoгocпiтaльнoмy eтaпi тa дocягнeння eyтиpeo'''днoгo cтaтycy. Пaцieнтiв poзпoдiлeнo нa гpyпи зa œoco6om oпepaтивнoгo втpyчaння. Дo пep-шoï гpyпи ввiйшли пaцieнти, яким викoнyвaли oпe-pa^ï тpaдицiйним cпocoбoм iз викopиcтaнням мoнoпoляpнo''' дiaтepмoкoaгyляцi''' тa шoвнoгo мaтe-piaлy для лiгyвaння cyдин вiд cepeдньoгo дo вeликo-ro дiaмeтpa. Дpyгy гpyпy cклaли пaцieнти, пpooпepo-вaнi зa дoпoмoгoю aпapaтa для звapювaння живиx ткaнин «Пaтoнмeд EK-300M1» з викopиcтaнням 6^o-ляpниx звapювaльниx нoжиць 15 x 3 мм. Пopiвнювa-ли тpивaлicть oпepaтивнoгo втpyчaння зaлeжнo вiд oбcягy oпepaцi''', нaявнicть ycклaднeнь нa iнтpa- тa пicляoпepaцiйнoмy eтaпax, тepмiни пepeбyвaння в e^^api.
Пaцieнтaм o6ox гpyп oпepaтивнi втpyчaння вига-нyвaли пiд бaгaтoкoмпoнeнтнoю низькoпoтoкoвoю iнгaляцiйнoю aнecтeзieю з пoпepeджyвaльнoю муль-тимoдaльнoю aнaльгeзieю тa пpoфiлaктикoю пкля-oпepaцiйниx нyдoти i блювaння. Для тpoмбoпpoфi-лaктики y пaцieнтiв iз cyпyтньoю вapикoзнoю xвopo-бoю вeн нижнix кiнцiвoк, cepцeвo-cyдинними зaxвo-pювaннями, вiкoм пoнaд 60 po^ тa пepeдбaчy-вaним чacoм тpивaлocтi oпepaтивнoгo втpyчaння пoнaд 2 год викopиcтoвyвaли eлacтичнe бинтyвaння нижнix кiнцiвoк тa ввeдeння низькoмoлeкyляpниx гeпapинiв зa 4 гoд дo пoчaткy oпepaцi'''. Hacтyпнoгo дня iн'eкцiйнi фopми зaмiнювaли нa тaблeтoвaнi.
Cтaтиcтичнy oбpoбкy дaниx пpoвoдили зa дoпo-мoгoю пaкeтy пpoгpaм для aнaлiзy cтaтиcтичниx дaниx MedStat 8.0. Cтaтиcтичнi xapaктepиcтики для кiлькicниx oзнaк нaвeдeнo y виглядi cepeдньo''' apиф-мeтичнo''' (M) тa ï'' cтaндapтнo''' пoxибки (± m). Для пopiвняння викopиcтoвyвaли пoкaзник а^тистич-нoï дocтoвipнocтi (p).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Bcтaнoвлeнo низку пepeвaг eлeктpoзвapювaльнoï тexнoлoгiï пopiвнянo з тpaдицiйнoю мeтoдикoю (тaбл. 1, 2).
Oтжe, викopиcтaння eлeктpoзвapювaльнoï тexнo-лoгiï дae змoгy знaчнo cкopoтити тpивaлicть oпepa-тивнoгo втpyчaння. Tpивaлicть гeмiтиpeo'''дeктoмN в cepeдньoмy змeншyeтьcя нa 35 %, тиpeo'''дeктoмN — нa 38 %, a тиpeo'''дeктoмN з диceкцieю ши''' — нa 39 %. Cлiд зaзнaчити щo пicля oпepaтивниx втpyчaнь зa тpaдицiйнoю мeтoдикoю y 4 xвopиx y paннiй пк-ляoпepaцiйний пepioд виникли кpoвoтeчi, якi пoтpe-бyвaли нeгaйнo''' пoвтopнo''' oпepaцi'''. Boднoчac y paзi викopиcтaння eлeктpoзвapювaльнo''' тexнoлoгi''' ви-пaдкiв кpoвoтeчi в paннiй пicляoпepaцiйний пepioд нe зaфiкcoвaнo. Tpaнзитopний пapeз гopтaнi cтaвcя y 3(1,4 %) пaцieнтiв пepшo''' гpyпи i y 1 (0,9 %) дpyгo'''. Bипaдкiв пapaлiчy пoвopoтнoгo гopтaннoгo нepвa зa чac пoдaльшoгo cпocтepeжeння нe виявлeнo. У дiлянцi вxoдy пoвopoтнoгo гopтaннoгo нepвa y rop-тaнь y paзi oпepaтивниx втpyчaнь зa тpaдицiйнoю мeтoдикoю видiлeння ткaнини щитoпoдiбнo''' зaлoзи пpoвoдили зa дoпoмoгoю диceктopa тa шoвкoвoгo шoвнoгo мaтepiaлy. У paзi викopиcтaння «Пaтoнмeд EK-300M1» викopиcтoвyвaли бiпoляpнi звapювaльнi нoжицi.
Xвopиx o6ox фуп гocпiтaлiзoвaнo в дeнь oпepa-тивнoгo втpyчaння. Bипиcкy пpoвoдили зa yмoв
Таблиця 2
Порiвняльна характеристика термов перебування пацicнтiв у стацюнарь лiжко-день
Показник Оперативне втручання за традицiйною технолопею Оперативне втручання за допомогою «Патонмед»
КГлькГсть 216 104
тт. 1 1
ТермГн перебування, д!б тах. 8 5
(М ± т) 2,46 ± 0,06 1,43 ± 0,08 *
Прим1тка. * Показник статистично достовГрно (р < 0,001) вщрГзнявться в!д показникГв пацГвнтГв, прооперованих за традицГйною технологию.
задовГльного самопочуття хворого, якщо не було ускладнень з боку пкляоперацшноТ рани. Встанов-лено, що в раз! використання електрозварювальноТ технологГТ живих тканин термГн перебування патента у стацГонар! скоротився в середньому в!д 2,46 до 1,43 (41,9 %) лГжко-дня.
Результати патопстолопчного дослГдження св!д-чать, що змГни тканин, видалених пГсля тиреоТдних оперативних втручань з використанням електрозварювальноТ технологГТ, були мГнГмальними, а в раз! використання традицГйноТ дГатермокоагуляци вияв-лено дГлянки широкого некрозу.
В основ! електрозварювальноТ технологи лежить електротермомеханГчна д!я, що спричиняе коагуляцГю та реполГмеризацГю бГлкових молекул [1, 3]. ПросвГт судини закриваеться щГльною гомогенною масою ¡з внутрГшнГх шарГв стГнки судин. Як Г в раз! бГполярноТ електрокоагуляцм, використовують високочастотний змГнний струм. Але його подача циклГчна та дозована залежно в!д опору тканин, що зварюють. При цьому температура нагрГвання тканин сягае 50—65 ° С [1, 3]. Як наслГдок, термальний вплив на тканини, глибина та площа його поширення мГнГмальн!, що робить можли-вим та безпечним використання електрозварювальноТ технологи в дГлянках проходження великих магГс-тральних судин та нервових стовбурГв.
У дослГдженн! використовували апарат для зва-рювання живих тканин «Патонмед ЕК-300М1» в режим! «Перекриття». При цьому на виход! апарата формуеться змГнна напруга частотою 66кГц. Моду-ляцГТ немае. АмплГтуда початковоТ напруги стано-вить до 100В. ПГд час регулювання параметрГв по-чаткову потужнГсть встановлювали на рГвн! 45—55 % максимальной (максимальна 350 Вт).
Використання електрозварювальноТ технологГТ дае змогу надГйно зупинити кровотечу з паренхГма-тозного органа, забезпечити безкровне видГлення та мобГлГзацГю тканин органГв шиТ, надГйно зварюва-
ти судини дГаметром до 7—10 мм. При цьому в ран! не залишаються лГгатурн! шви з вузлами, що змен-шуе запальну реакцГю в дГлянц! пкляоперацшноТ рани [3, 6]. У мГсцях використання електрозварю-вальноТ технолог!Т життездатн!сть тканин збер!гаеть-ся, позаяк немае фази посилення пошкоджень п!д час загоення рани, не формуються груб! рубцев! тканини та не утворюються нов! судини [1, 6].
ПГд час традицГйних тиреоТдних оперативних втручань дГатермокоагуляцГя спричиняе оп!к Г некроз сусГд-н!х тканин та значно посилюе набряк у дГлянц! пГсля-операцГйноТ рани, а температура нагрГвання тканин сягае 100—400 ° С [1]. Тому можливе порушення функ-цГонування прищитоподГбних залоз та поворотних гортанних нервГв через близьке анатомГчне розташу-вання !з щитоподГбною залозою, механГчне стиснення набряклими тканинами в дГлянц! пГсляоперацшноТ рани або термГчний вплив. Так! змГни пГдвищують ри-зик виникнення пГсляоперацГйноТ транзиторноТ г!по-кальц¡емГ'' та парезу поворотних гортанних нервГв [5].
ВИСНОВКИ
Таким чином, використання високочастотноТ електрозварювальноТ технологи для виконання тиреоТдних оперативних втручань дае змогу значно зменши-ти Тхню тривалГсть Г травматичнГсть, знизити ризик Гнтра- та пкляоперацшних ускладнень Г в поеднанн! з мультимодальними пГдходами в анестезюлопчному забезпеченн! полГпшити пГсляоперацГйну реабГлГта-ц!ю ! зменшити тривал!сть стац!онарного л!кування. Використання електрозварювальноТ технологи значно спрощуе роботу хГрурга завдяки надГйнГшому гемостазу п!д час операци та вщсутносп потреби в накладанн! лГгатурних швГв та вузлГв.
Потенцйних або явних конфл1кт1в ¡нтереав, пов'я-заних з рукописом, на момент публ1кацп немае. Участь авторв: концепц1я, дизайн досл1дження, ви-
конання оперативних втручань, збирання та обробка матер'юл'в, написання тексту — С. А. Шептуха; вико-нання оперативних втручань, науково-методичне консультування, анестез'юлог'1чне забезпечення nid час виконання оперативних втручань—М. М. Сербул.
Л1ТЕРАТУРА/РЕРЕРЕЫСЕБ
1. Патон БЕ, Иванова ОН. и соавт. Тканесохраняющая высокочастотная электросварочная хирургия: атлас. - Киев, 2009:199.
2. Дедов ИИ. Эндокринология: учебник для вузов. Под ред. ГА Мельниченко, ВВ Фадеева.—Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2012:432.
3. Кваченюк АН, Гулько ОН, Супрун ИС, Негриенко КВ. Применение электросварочной технологии как основного метода диссекции и гемостаза в эндокринной хирургии. Ендокринолопя. 2017;22(3):262-266.
4. Garmendia M, Santos Palacios S, Guil^n-Grima F, Ga-lofri JC. The incidence and prevalence of thyroid dysfunction in Europe: a meta-analysis. J Clin. Endocrinol. Metab. 2014;99(3):923-931.
5. Dionigi G, Van Slycke S, Rausei S, Boni L, Dionigi R. Parathyroid function after open thyroidectomy: A prospective randomized study for ligature precise versus harmonic FOCUS. Head Neck. 2013;35(4):562-567.
6. Gregory W. Rendolph. Surgery of the Thyroid and Parathyroid glands (second edition). Elsevier Science USA. 2013:665.
РЕЗЮМЕ
Досвщ використання електрозварювально'
технологи' в тирео'днш xipyprií
С. А. Шептуха, М. М. Сербул, В. В. Евсеева
Державна наукова установа «Науково-практичний центр профлактичноi та клiнiчноíмедицини» Державного управл'1ння справами, Кив
Мета роботи — порiвняльний аналiз ефектив-носл хiрургiчних втручань на щитоподiбнiй залоз^ виконаних традицшним способом з використанням монополярноТ дiатермокоагуляцiT та шовного мате-рiалу та за допомогою апарата для зварювання живих тканин «Патонмед ЕК-300М1».
Матеpiали та методи. Ретроспективно вивчено 335 io^m хвороб пащетчв, прооперованих з приводу рГзноТ тиреоТдноТ патологГТ в хiрургiчному вщди леннi ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС за перiод з 2016 по 2018 рк. У дослщження включено 319 пацiентiв. 1'х розпо-дiлено на групи за обсягом та способом виконання оперативного втручання. Серед них: гемп"иреоТдек-
томГя — 82 випадки, тиреощектомГя — 132 випадки, тиреощектомГя, доповнена центральною дисекцГею ши''', — 105 випадкГв. Сумарно за традицГйною методикою виконано 216 оперативних втручань, за допомогою «Патонмед ЕК-300М1» — 103.
Результати та обговорення. За результатами дослщження встановлено, що при використаннГ апарата «Патонмед ЕК-300М1» тривалГсть оперативних втручань скорочувалась на 35—39 %, а термГн перебування в стацГонарГ — з 2,46 до 1,43 доби. Випадки пкляоперацшно''' кровотечГ виникли у 4 пацГентГв першо''' групи. У другГй групГ випадкГв кровотечГ зафГксовано не було. Явища транзиторно-го парезу гортанГ в першГй групГ виникли у 1,4 %о випадкГв, у другГй — 0,9 %о. За час подальшого спо-стереження в обох групах випадкГв паралГчу поворотного гортанного нерва не виявлено.
Висновки. Використання електрозварювально''' технологГ'' дае можливГсть значно зменшити трива-лГсть Г травматичнГсть оперативних втручань, за-безпечити надГйний гемостаз пГд час операцГ'', зни-зити ризик ускладнень Г зменшити термГн перебування пацГента в стацГонарГ.
Ключов1 слова: щитоподГбна залоза, електрозва-рювальна технологГя, «Патонмед».
РЕЗЮМЕ
Опыт использования электросварочной технологии в тиреоидной хирургии С. А. Шептуха, М. М. Сербул, В. В. Евсеева
Государственное научное учреждение «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами, Киев
Цель работы — сравнительный анализ эффективности оперативных вмешательств на щитовидной железе, выполненных традиционным способом с использованием монополярной диатермокоагуляции и шовного материала и с помощью аппарата для сваривания живых тканей «Патонмед ЕК-300М1».
Материалы и методы. Ретроспективно были изучены 335 историй болезни пациентов, прооперированных по поводу разнообразной тиреоидной патологии в хирургическом отделении ГНУ «НПЦ ПКМ» ГУД в период с 2016 по 2018 год. В исследование были включены 319 пациентов. Распределение их на группы проводилось по объему и способу выполнения оперативного вмешательства. Среди них: гемитиреоидэк-томия — 82 случая, тиреоидэктомия — 132 случая, тиреоидэктомия, дополненная центральной диссек-
цией шеи, — 105 случаев. Суммарно по традиционной методике было выполнено 216 оперативных вмешательств, с помощью «Патонмед ЕК-300М1» — 103.
Результаты и обсуждение. По результатам исследования было установлено, что при использовании аппарата «Патонмед ЕК-300М1» длительность оперативных вмешательств сокращалась на 35— 39 %, а срок пребывания в стационаре — с 2,46 до 1,43 суток. Случаи кровотечения в раннем послеоперационном периоде возникли у 4 пациентов первой группы. Во второй группе случаев кровотечений зафиксировано не было. Явления транзиторного пареза гортани в первой группе возникли у 1,4 % случаев, во второй — 0,9 %. За время дальнейшего наблюдения в обеих группах случаев паралича возвратного гортанного нерва не выявлено.
Выводы. Использование электросварочной технологии дает возможность значительно уменьшить длительность и травматичность оперативных вмешательств, обеспечить надежный гемостаз во время операции, снизить риск осложнений и сократить срок пребывания пациента в стационаре.
Ключевые слова: щитовидная железа, электросварочная технология, «Патонмед».
SUMMARY Experience of using electric welding technology in thyroid surgery S. A. Sheptukha, M. M. Serbul, V. V. Yevsieieva
State Scientific Institution «Research-Practical Centre of Preventive and Clinical Medicine», State Management of Affairs, Kyiv
The aim of the study was to conduct a comparative analysis of the performance of surgical interventions
on the thyroid gland between the traditional method using monopolar diathermocoagulation and suture material as well as using the Patonmed EK-300M1 live tissue welder.
Materials and methods. 335 case histories of patients treated for various thyroid pathology in the surgical department of the SSI «RPC PCM» SMA from 2016 to 2018 were studiedretrospectively.The study included 319 patients (hemithyroidectomy — 82 cases, thyroidectomy — 132 cases, thyroidectomy with neck dissection — 105 cases). Patients were stratified ac -cording to the volume and method of surgical intervention. In total, 216 surgical interventions were performed by conventional method and 103 using the Patonmed EK-300M1.
Results and discussion. When using the Patonmed EC-300M1, the duration of surgical interventions was reduced by 35—39 % and mean stay in the hospital was reduced from 2.46 to 1.43 days. Cases of bleeding in the early postoperative period occurred in 4 patients of conventional group. In Patonmed EC-300M1group there were no such cases. The transient paresis of the larynx in conventional group occurred in 1.4 % of cases and inPatonmed EC-300M1 group in 0.9 %. During further observations in both groups, paralysis of the recurrent laryngeal nerve was not detected.
Conclusion. The use of electric welding technology makes it possible to significantly reduce the duration and invasiveness of surgical interventions, to ensure reliable hemostasis during surgery, to reduce the risk of complications and the length of stay of the patient in the hospital.
Key words: thyroid gland, electric welding technology, Patonmed.
Дата надходження до редакцп 25.03.2019 p.
