CC BY
6
УДК 616.441—006.6—089.168
DOI: http://doi.org/10.30978/CEES-2019-3-7
Ризик-ор1€нтовдне лшування папшярного раку щитопод1бноТ залози
В. О. Паламарчук, Д. М. Кв1тка, О. В. Мазур
Укра)нський науково-практичний центр ендокринно)'xipypei'i, трансплантацн ендокринних оpганiв i тканин МОЗ Украни, Ки)в
Л^ування пащетчв ¡з раком щитопод1бноТ залози (РЩЗ) — це мультидиcципл¡нарний процес, який охоплюе дооперац¡йну ¡дентиф¡кац¡ю вузл¡в щито-под^но' залози (ЩЗ), ухвалення певного х^урпчно-го р¡шення, виконання оперативного втручання та пкляоперацшний cупров¡д, що включае як гормо-нотерап¡ю, так ¡ л¡кування рад¡оактивним йодом.
За останн 20 рок¡в захворюван¡cть на диференци йований РЩЗ зросла переважно за рахунок паптяр-них мкрокарцином розм¡ром < 1 см [2—5].
Протягом багатьох рокт пац¡енти, як¡ належали до групи низького ризику, отримували комбшоване л^ування: тиреощектом^, л¡кування радюактив-ним йодом ¡ супресивну терап¡ю тироксином. Предметом вивчення рвних обcервац¡йних дослщжень була ефективн¡cть ад'ювантно' терапп радюактив-ним йодом у пац¡ент¡в ¡з низьким ризиком. За 'х результатами не встановлено переконливих пере-ваг радюйодтерапп: cпециф¡чна виживан¡cть була однаково високою у групах ¡з л^уванням радюак-тивним йодом ¡ без нього, а частота рецидивт пух-лини — поронянною, вона становила вщ 1 до 4 % пкля 7—20 рокт спостереження [3, 7, 11, 13].
Зростання частоти диференцшованого паптяр-ного РЩЗ (ПРЩЗ) переважно низького ризику, вщ-сутнкть доказ¡в терапевтично' корист тотально''' тиреощектомп та радюйодтерапп у таких пацкн-т¡в [7, 11], а також проблеми стосовно безпеки зумовили потребу у переоцшщ обсяпв л^ування
пац¡ент¡в ¡з ПРЩЗ низького ризику [6]. Зважаючи на вщносно низьку агресивнкть диференцшо-ваного ПРЩЗ з¡ сприятливим прогнозом, обсяг х¡рург¡чного втручання мае бути зктавним ¡з ризиком ускладнень ¡ в¡дпов¡дати прогнозованш агреcивноcт¡ пухлини.
Мета роботи — оцшити р¡зн¡ вар¡анти л¡кування пацкнтт ¡з пап¡лярним раком щитопод^но' залози з ризик-оркнтованих позиц¡й.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
Для ретроспективного анал¡зу вобрали пац¡ент¡в ¡з дооперац¡йними цитолог¡чними характеристиками пухлини вщповщно до 4—6 класу за Bethesda ¡ п¡cляоперац¡йним д¡агнозом «пап¡лярна мкрокар-цинома щитопод^но' залози», яким виконано опе-ративне втручання у вщдЫ ендокринно''' х^ургп за пер¡од ¡з c¡чня 2001 по c¡чень 2016 року. Пщ папи лярною мкрокарциномою розум¡ли монофокусний РЩЗ типово''' паптярноТ будови розм¡рами до 1 см, ¡нтратирео'дного розташування, без судинно''' й екс-траорганно''' ¡нвазП' та з пстолопчно доведеною вщ-cутн¡cтю метастазт у зонах 'х найб¡льш ¡мов^ного поширення [6].
Групи пор¡вняння сформували за обсягом та крат-нктю оперативного втручання: 1-ша група — гем^и-реощектомт та центральна дисекцт ши''' (ЦД), 2-га група — тиреощектомт та ЦД, 3-тя група — остаточ-на тиреощектомт та ЦД.
Паламарчук Володимир Александрович, д. мед. н., зав. вщдшу ендокринно!" xipypríí. 01021, м. Ки'Гв, Кловський узвв, 13-А. E-mail: paldoc@i.ua. ORCID: http://orcid.org/0000-0001-9554-4817; Квпка Дмитро Миколайович, мол. наук. ствр. в¡дд¡лy патологп. E-mail: dnkvitka@gmail.com. ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7606-8365; Мазур Олег Васильович, л^ар-хфург. 01021, м. Ки'в, Кловський узвв, 13-А. ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8540-9192
Таблиця
Kлiнiкo-дeмoгpaфiчнi xapaктepиcтики пaцieнтiв тa бeзпocepeднi peзyльтaти oпepaтивнoгo втpyчaння
Гpyпa (вид oпepaцíl') Пaцieнти Biк, poки Poзмipи пухлини, MM Peцидив ПPЩЗ, (%) Tиpoкcин, мкг/дoбy Tpивaлicть oпepaцN, хв Пapeз гopтaнi, N (%) Ca2+ < 1,0 ммoль/л, N (%)
N (%) Ч, n (%) Ж, n (%)
1 гpyпa (rTE+ЦД) 493 (47£ %) 26 (Б,3 %) 467, (94,7 %) 4Б,3 ± 2Б,3 7,6 ± 1,8 7 (1,42 %)## 6G,2 ± 29,1 41,6 ± 4,2 9 (1,8 %)* G**
2 гpyпa (TE+ЦД) 384 (36,6 %) 1Б (3,9 %) 369, (94,7 %) Б1,6 ± 12,6 7,9 ± G,9 4 (1,G4 %)## 13G,1 ± 26,9 69,9 ± 9,1 27 (7,1 %)* 79 (2G,6 %) **
3 гpyпa (OTE+ЦД) 173 (16,S %) 7 (4,G %) 166, (96£ %) 48,2 ± 11,S 7,8 ± 1,6 2 (1,16 %)## 139,1 ± 22,4 112,8 ± 12,3 11 (9,2 %)* 37 (21,4 %) **
Пpимiткa. * p < G,G1 — piзниця пoкaзникiв cтaтиcтичнo знaчyщa пopiвнянo з 1-ю гpyпoю; ** p < G,GG1 — piзниця пoкaзникiв cтaтиcтичнo знaчyщa пopiвнянo з 1-ю гpyпoю; # p > G,GS — cтaтиcтичнo знaчyщöí piзницi пoкaзникiв пopiвнянo з 1-ю гpyпoю нe вcтaнoвлeнo.
Oбcтeжeння пaцieнтiв y пicляoпepaцiйний пepioд пpoвoдили шляxoм pyтиннoгo клiнiчнoгo, лaбopa-тopнoгo тa yльтpaзвyкoвoгo дocлiджeнь. Для ïx пpo-вeдeння викopиcтoвyвaли aпapaт УЗД Phillips HD 11XE тa лaбopaтopнi aнaлiзaтopи Access 2 тa EasyLyte Calcium. Здiйcнювaли aнaлiз гicтoлoгiчниx ocoбли-вocтeй ocнoвнoгo зaxвopювaння (ocнoвнi xapaM"e-pиcтики пyxлини, нaявнicть мeтacтaзiв y лiмфaтич-ниx вyзлax), бeзпocepeднix peзyльтaтiв oпepaтивнo-ro втpyчaння (тpивaлicть oпepaцiï, нaявнicть paннix cпeцифiчниx пicляoпepaцiйниx ycклaднeнь — пapeзy внyтpiшнix м'язiв гopтaнi тa г^^ль^емИ", зyмoвлe-нoï гiпoпapaтиpeoзoм), a тaкoж вiддaлeниx (вiд 3 Mic дo S poкiв) peзyльтaтiв (нaявнicть peцидивy пaпiляp-нoï кapцинoми — лoкopeгioнapнe мeтacтaзyвaння, кoнтpaлaтepaльний внyтpiшньoopгaнний peцидив, сту^нь тиpeoïднoï кoмпeнcaцiï тa кiлькicть ну, нeoбxiднa для дocягнeння eyтиpeoïднoгo cтaнy).
Для cтaтиcтичнoï oбpoбки дaниx викopиcтoвyвa-ли мeтoди oпиcoвoï cra™c™^, для пopiвняння cepeднix знaчeньy нeзaлeжниx гpyпax ^oc^pe-жeнь — Mecr Cтьюдeнтa (пicля пepeвipки poзпoдiлy нa нopмaльнicть iз викopиcтaнням кpитepiïв a^Me-тpiï тa eкcцecy), для пopiвняння чacтoк (вiдcoткiв) — кyтoвe пepeтвopeння Фiшepa.
PEЗУЛЬTATИ ТА OБГOBOPEHHЯ
Kлiнiкo-дeмoгpaфiчнi xapaктepиcтики пaцieнтiв i бeзпocepeднi peзyльтaти oпepaтивнoгo втpyчaння пpeдcтaвлeнo y тaблицi.
Зa пepioд cпocтepeжeння вiдзнaчeнa cr^a тeн-дeнцiя дo зpocтaння чacтoти впepшe виявлeниx випaдкiв дифepeнцiйoвaнoгo РЩЗ, пepeвaжнo зa paxyнoк пaпiляpниx мiкpoкapцинoм poзмipoм < 1 cm. Ïx чacткa y cтpyктypi ПРЩЗ збiльшилacь iз 12,1 % y 2GG2 p. дo 4S,3 % y 2G16 p. (pиcyнoк).
Дaнi цьoгo cпocтepeжeння збiгaютьcя з peзyльтa-тaми дocлiджeнь, пpoвeдeниx y CШA [S], Пiвдeннiй Kopeï [2], кpaïнax £C [3, 4]. Haйбiльш iмoвipнoю пpи-чинoю ^eï тeндeнцiï e вдocкoнaлeння yльтpaзвyкo-вoï вiзyaлiзaцiï вoгнищeвoï пaтoлoгiï щитoпoдiбнoï зaлoзи тa мeтoдiв цитoлoгiчнoï дiaгнocтики.
Aнaлiз дeмoгpaфiчниx xapaктepиcтик xвopиx пoкaзaв, щo y cтpyктypi пaцieнтiв пepeвaжaли жiнки (пpиблизнo 96 %). Уci пaцieнти, як чoлoвiки, тaк i жiнки, 6ули пepeвaжнo пpaцeздaтнoгo вiкy: cepeднiй вiк — 48,3 ± 16,8 poкy. Цe визнaчae пщ-вищeнi вимoги дo мiнiмiзaцiï iнвaлiдизyючиx нac-лiдкiв тиpeoïдeктoмiï. Щo cтocyeтьcя oцiнки пкля-oпepaцiйниx ycклaднeнь y 1-й (rTE + ЦД) тa 2-й (TE + ЦД) гpyпax, тo вiдзнaчaeтьcя cтaтиcтичнo знaчyщa вiдмiннicть пoкaзникiв чacтoти poзвиткy oднocтopoнньoгo пapeзy м'язiв гopтaнi тa mc^o-пepaцiйнoï гiпoкaльцieмiï.
Bapтo нaгoлocити, щo здiйcнювaли фiкcaцiю caмoгo фaктy зaзнaчeниx пopyшeнь y paннiй пicляoпepaцiй-ний пepioд, xpoнiчнi фopми y цьoмy дocлiджeннi нe вiдcтeжyвaли. У 1-й Tpym чacтoтa випaдкiв пicляoпepa-цiйнoгo oднocтopoнньoгo пapeзy м'язiв гopтaнi бyлa дocтoвipнo нижчoю, нiж y 2-й Tpym (1,8 % пpoти 7,1 % вiдпoвiднo; p < G,GG1). Явищa гiпoкaльцieмiï нe mocre-piгaлиcя y 1-й гpyпi, нaтoмicть y 2-й Tpym ïx чacтoтa cтaнoвилa 2G,6 % (p < G,GG1). Boднoчac y вiддaлeний пicляoпepaцiйний пepioд y 1-й гpyпi зapeecтpoвaнo 7 (1,42 %) випaдкiв peцидивy зaxвopювaння (S — вну-тpiшньoopгaннi кoнтpaлaтepaльнi фoкycи пaпiляpнoï мiкpoкapцинoми, 2 — лoкopeгioнapнi мeтacтaзи).
Poзмipи як внyтpiшньoopгaнниx, тaк i лoкopeгio-нapниx мeтacтaзiв нe пepeвищyвaли 3 мм, щo нaбли-жaeтьcя дo мeжi мoжливocтeй дiaгнocтичнoï aпapa-тypи. У вcix циx випaдкax викoнyвaли пoвтopнe oпepaтивнe втpyчaння.
50,0 45,0 40,0 35,0 # 30,0 í 25,0
I 20,0
15,0 10,0 5,0 0,0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Pik
2012 2013 2014 2015 2016
Pucyнoк. 4acmrn вnepшe вuявлeнux naniляpнux кapцuнoм po^MipoM < l cm y cmpy^ypi ПРЩЗ
У 2-й Tpym y вiддaлeний пicляoпepaцiйний пepioд зapeecтpoвaнo 4 (1,04 %) випaдки peцидивy зaxвo-pювaння з лoкopeгioнapними мeтacтaзaми poзмipa-ми > 3 мм, щo yмoжливилo ïx виявлeння cпoчaткy зa дaними лaбopaтopниx дocлiджeнь (зa piвнeм ™peo-тpoпнoгo гopмoнy тa aнтитiл пpoти тиpeoглoбyлiнy), a пoтiм пiд чac yльтpaзвyкoвoгo дocлiджeння з вepи-ф^щею зa дoпoмoгoю тoнкoгoлкoвoï acпipaцiйнoï пyнкцiйнoï бюпа'" (TAПБ). Haявнicть лoкopeгioнap-ниx мeтacтaзiв мoжнa пoяcнити нeдocтaтньoю eфeк-тивнicтю ЦД пpи пepвиннiй oпepaцiï: cтaндapтний oбcяг цьoгo oпepaтивнoгo втpyчaння пepeдбaчae видaлeння пpe- i пapaтpaxeaльниx гpyп лiмфaтичниx вyзлiв y кiлькocтi нe мeншe 6 [14].
Пoкaзники чacтoти peцидивy зaxвopювaння y 1-й тa 2-й гpyпax cтaтиcтичнo нe вiдpiзнялиcя. Пaцieнти 1-ï гpyпи для дocягнeння eyтиpeoïднoгo cтaнy oтpи-мyвaли тиpoкcин y дoзi 60 мкг^бу; 8,8 % пaцieнтiв ^eï фупи нe пoтpeбyвaли зaмicнoï тepaпiï в пicляo-пepaцiйний пepioд. У xвopиx 2-ï гpyпи cepeдня дoбo-вa дoзa тиpoкcинy пicля тиpeoïдeктoмiï cтaнoвилa 130 мкг.
Tpeтю гpyпy cклaли пaцieнти з дooпepaцiйнoю TAПБ S aбo 4 клacy, яким викoнaнa ocтaтoчнa ™peo-ïдeктoмiя пicля вcтaнoвлeння нa пiдcтaвi дaниx пaтo-мopфoлoгiчнoгo дocлiджeння дiaгнoзy пaпiляpнoï мiкpoкapцинoми (oбcяг oпepaцiï вiдпoвiдaв тaкoмy y 2-й фупО. Пiд чac пaтoмopфoлoгiчнoгo дocлiджeн-ня видaлeнoï кoнтpaлaтepaльнoï чacтки y 2 (1,2 %) випaдкax виявлeнo мiкpoкapцинoми пpиблизнo 2 мм y дiaмeтpi тa y 2 (1,2 %) випaдкax y вiддaлeний пicляoпepaцiйний пepioд — лoкopeгioнapнi мeтa-
егази. Oтжe, чacтoтa peцидивy зaxвopювaння y 1-й тa 3-й гpyпax бyлa зicтaвнoю.
Biдмiннocтi ocнoвниx дaниx пopiвняльнoгo aнaлi-зу мiж 2-ю тa 3-ю гpyпaми були cтaтиcтичнo нeзнa-чущими, зa виняткoм тpивaлocтi oпepaцiï. У 3-й гpyпi cyмapнa тpивaлicть oпepaцiï, a oтжe, i мaтepiaльнi pecypcи oчiкyвaнo знaчнo пepeвищyвaли вiдпoвiднi пoкaзники y 1-й тa 2-й гpyпax. У 3-й гpyпi чacтoтa пicляoпepaцiйниx ycклaднeнь (ycix видiв) i cepeд-ньoдoбoвa дoзa тиpoкcинy, нeoбxiднa для дocягнeн-ня eyтиpeoïднoгo а^ну, знaчнo пepeвищyвaли вiд-пoвiднi пoкaзники y 1-й гpyпi.
Peзyльтaти oднoцeнтpoвoгo дocлiджeння, пpoвe-дeнoгo y нaшoмy Цeнтpi, збiгaeтьcя зa ocнoвними виcнoвкaми з дaними зapyбiжниx дocлiджeнь, яю пpoдeмoнcтpyвaли, щo y пaцieнтiв iз мoнoфoкycним ПPЩЗ iз низьким pизикoм мeнш aгpecивнe oпepa-тивнe втpyчaння, нaпpиклaд лoбeктoмiя, зaбeзпeчy-вaлo aнaлoгiчнi тoтaльнiй тиpeoïдeктoмiï peзyльтaти щoдo чacтoти peцидивiв тa виживaнocтi пaцieнтiв, aлe пpи цьoмy чacтoтa ycклaднeнь, зoкpeмa пapeзy внyтpiшнix м'язiв гopтaнi тa гiпoпapaтиpeoзy, е знa-чнo нижчoю [1, 10].
Peкoмeндaцiï Aмepикaнcькoï тиpeoïднoï acoцia-цй' (ATA, 2016) щoдo oцiнки pизикiв ПPЩЗ включa-ють pизик ypaжeння мiкpocкoпiчниx лiмфaтичниx вyзлiв [6], тoмy мoжнa cтвepджyвaти, щo бeз дia-гнocтичнo''' лiмфoдиceкцiï з iнтpaoпepaцiйним дoc-лiджeнням викopиcтaння цьoгo кpитepiю для пpa-вильнo''' oцiнки pизикiв ПPЩЗ бyлo б нeмoжливим. Якщo poзмipи пyxлини < 10 мм, pизик клiнiчнo знaчyщoгo ypaжeння лiмфaтичниx вyзлiв е низьким
[8, 9, 12, 14, 15], за нашими даними, вш становить близько 10 %.
Таким чином, тиреощектомт, доповнена д1а-гностичною ЦД, не мае ¡стотних переваг перед добре виконаною гем^иреощектомкю. Тому, пла-нуючи початковий об'ем оперативного втручання, необх¡дно ор¡ентуватися на операцшш ризики та як¡сть життя пацкнта в п¡сляоперац¡йний пер¡од. Oкр¡м цього, слщ Грунтуватися на достов¡рних передоперацшних даних, зокрема цитолог¡чного та ультразвукового дослщжень, для виявлення мультифокальних ¡ потенц¡йних метастаз¡в у л^-фатичних вузлах. При монофокальному ПРЩЗ за доведено!' вщсутносп метастаз¡в у репонарних л¡мфатичних вузлах ¡ за наявносп пухлини роз-м¡рами < 10 мм лобектомт може бути достатньою, ¡ можлив¡сть и' виконання слщ обговорювати з патентом.
Oск¡льки результати одноцентрового дослщжен-ня не можуть бути покладен в основу загальнонаци ональних рекомендац¡й, необх¡дно проводити по-дальш¡ тривал¡ мультидисципл¡нарн¡ досл¡дження, перш ыж рекомендацГ'' щодо зм¡ни ефективно'!' кли нтно''' практики будуть впроваджен як стандарт медично''' допомоги.
висновки
1. Гем^иреощектомт, доповнена ЦД шиТ, е ефек-тивним ¡ безпечним методом х^урпчного л¡кування пап¡лярних мкрокарцином.
2. Остаточна тиреощектомт у груп низького ри-зику рецидиву захворювання не е обов'язковою.
3. Удосконалення дооперацшного обстеження та ¡нтраоперацшно''' д^гностики для виключення па-ц¡ент¡в ¡з п¡двищеним ризиком рецидиву захворювання мае першорядне значення для полтшення результат^ л¡кування.
Етичнв схвалвння. Ус процедура, як проводили в досл1дженн1 з залученням пац'1ент'1в, вдповдали етичним стандартам установ ¡з клЫчно'У практики та Гельансьюй декларацУ 1964 року, з поправками. Па^енти пописали ¡нформовану згоду на лщвання та проведення вах необхдних дюгнос-тичних процедур. Гонорар. Не задекларовано. Конфлжту ¡нтврвав нвмае.
Участь авторв: концепця та дизайн дослдження, написання тексту — В. О. Паламарчук; зб¡р та об-робка даних—Д. М. ^¡тка, О. В. Мазур.
fllTEPATYPA/REFERENCES
1. Adam MA, Pura J, Goffredo P, Dinan MA, Hyslop T, Reed SD et al. Impact of extent of surgery on survival for papillary thyroid cancer patients younger than 45 years. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(1):115-121. doi: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2014-3039.
2. Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea's thyroid-cancer «epi-demic»-screening and over diagnosis. N Engl J Med. 2014;371(19):1765-1767. doi: http://dx.doi.org/ 10.1056/ NEJMp1409841.
3. Brito JP, Hay ID, Morris JC. Low risk papillary thyroid cancer. BMJ. 2014;348:3045. doi: http://dx.doi.org/ 10.1136/bmj.g3045.
4. Bundesamtfür Statistik. Krebs in der Schweiz. Stand und Entwicklung von 1983 bis 2007. Neuchatel: Bundesamt für Statistik; 2011. Available at: https://www. bfs.admin.ch/bfs/de/home/aktuell/neue-veroeffentli-chungen.assetdetail.347610.html.
5. Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA. 2006; 295(18):2164-2167. doi: http://dx.doi.org/10.1001/ jama.295.18.2164.
6. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.Thyroid. 2016;26(1):1-133. doi: http://dx.doi. org/10.1089/thy.2015.0020.
7. Hay ID, Hutchinson ME, Gonzalez-Losada T, Mclver B, Reinalda ME, Grant CS et al.Papillary thyroid micro-carcinoma: a study of 900 cases observed in a 60-year period. Surgery. 2008;144(6):980-988. doi: http:// dx.doi.org/10.1016/j.surg.2008.08.035.
8. Lang BH, Ng SH, Lau LL, Cowling BJ, Wong KP, Wan KY. A systematic review and meta-analysis of prophylactic central neck dissection on short-term locoregional recurrence in papillary thyroid carcinoma after total thyroidectomy. Thyroid. 2013;23(9):1087-1098. doi: http:// dx.doi.org/10.1089/thy.2012.0608.
9. Machens A, Holzhausen HJ, Dralle H. The prognostic value of primary tumor size in papillary and follicular thyroid carcinoma. Cancer. 2005;103(11):2269-2273. doi: http://dx.doi.org/10.1002/cncr.21055.
10. Matsuzu K, Sugino K, Masudo K, Nagahama M, Kitaga-wa W, Shibuya H et al. Thyroidl obectomy for papillary thyroid cancer: long-term follow-up study of 1,088 cases. World J Surg. 2014;38(1):68-79. doi: http://dx.doi. org/10.1007/s00268-013-2224-1.
11. Schvartz C, Bonnetain F, Dabakuyo S, Gauthier M, Cueff A, Fieffé S et al. Impact on overall survival of radioactive iodine in low-risk differentiated thyroid cancer patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(5):1526-1535. doi: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2011-2512.
12. Shan C-X, Zhang W, Jiang D-Z, Zheng X-M, Liu S, Qiu M. Routine central neck dissection in differentiated thyroid carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2012;122(4):797-804. doi: http://dx.doi. org/10.1002/lary.22162.
13. Tuttle RM, Tala H, Shah J, Leboeuf R, Ghossein R, Gonen M et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid. 2010;20(12):1341 -1349. doi: http://dx.doi. org/10.1089/thy.2010.0178.
14. Wang TS, Cheung K, Farrokhyar F, Roman SA, Sosa JA. A meta-analysis of the effect of prophylactic central compartment neck dissection on locoregional recurrence rates in patients with papillary thyroid cancer. Ann Surg Oncol. 2013;20(11):3477-3483. doi: http:// dx.doi.org/10.1245/s10434-013-3125-0.
15. Zetoune T, Keutgen X, Buitrago D, Aldailami H, Shao H, Mazumdar M et al. Prophylactic central neck dissection and local recurrence in papillary thyroid cancer: a meta-analysis. Ann SurgOncol. 2010;17(12):3287-3293. doi: http://dx.doi.org/10.1245/s10434-010-1137-6.
РЕЗЮМЕ
Ризик-opicHToeaHe лтування папшярного
раку щитoпoдiбнoï залози
В. О. Паламарчук, Д. М. KeimKa, О. В. Мазур
УкраУнський науково-практичний центр ендокринноï xipypziï, трансплантаци ендокринних оргатв i тканин МОЗ УкраУни, КиУв
Актуальшсть пpoблeми. Частка паптярно'Г mîk-рокарциноми щитопод1бно'Г залози (ПМКЩЗ) у структур! папшярного раку щитопод1бно'Г залози (ПРЩЗ) стабтьно збшьшуеться. У таких пацГентГв добре зарекомендувала себе тиреощектомт як метод х1рурпчного лкування. Однак обсяг оперативного втручання залишаеться дискутабельним: гем1тиреощектомт (ГТЕ), або екстрафасцГальна тиреощектомт (ТЕ), або остаточна тиреощектомт (ОТЕ) пкля проведено''' ГТЕ i патоморфолопчного висновку, який пщтверджуе ПМКЩЗ.
Мета po6o™ — оцшити з ризик-орГентованих позицм рвы варГанти хГрурпчного лГкування пацГентГв ¡з паптярним раком щитоподГбно''' залози в умовах Укра'нського науково-практичного центру ендокринно''' хГрургГ'', трансплантацГ'' ендокринних органГв i тканин МОЗ Укра'ни.
Мaтеpiaли та методи. Проведено ретроспектив-ний аналГз даних пацГентГв, яким виконано оператив-не втручання на щитоподГбнм залозГ у вщдтГ ендокринно''' хГрургГ'' УНПЦЕХ, ТЕОГТ ¡з пГсляоперацГйним дГагнозом ПМКЩЗ за перюд з сГчня 2001 по очень 2016 року. Групи порГвняння були сформован! за обсягом оперативного втручання: 1-ша група — ГТЕ i центральна дисекцт (ЦД) ши''', 2-га група — ТЕ i ЦД, 3-тя група — ОТЕ i ЦД. Обстеження пацГентГв у пкля-операцГйний перiод проводили шляхом рутинного клштного, лабораторного та ультразвукового дос-лiджень.
здгйснили аналв клгнгчних та ггстологгчних осо-бливостей основного захворювання (наявнiсть муль-тифокальних вогнищ, метастазт у лiмфатичних вуз-лах), тривалостi оперативного втручання, а також клЫчних результатiв, таких як частота розвитку раных специфiчних пкляоперацмних ускладнень (парез внутргшнгх м'язгв гортани зумовлений ппо-паратиреозом, гiпокальцiемiя), стутнь компенсацГ'' тирео'дно''' недостатностi, частота рецидив^.
Результати та oбгoвopення. Результати оперативного втручання з приводу ПМКЩЗ проанали зовано у 1050 пацГентГв. Сформован 1-шу, 2-гу i 3-тю групи склали 493, 384 i 173 пацкнти вгдповгд-но, яким виконано ГТЕ з ЦД, ТЕ з ЦД i ОТЕ з ЦД вгдповгдно. Вогнища монофокального папiлярного раку мали розмГри 7,6 ± 1,8, 7,9 ± 0,9 та 7,8 ± 1,6 мм вщповщно.
Показники частоти рецидиву захворювання в уах групах статистично не вщрвнялися. У 1-й групГ вияв-лено 7 випадкiв рецидиву (5 — контралатеральна мультифокальна ПМКЩЗ, 2 — локорепонары мета-стази); у групах пацГентГв пгсля тотально''' та остаточ-но''' тиреощектомп показники частоти локорепонар-них метастазiв були пороняны. У 1-й групг частота випадкГв пiсляоперацiйного одностороннього парезу м'язгв гортанi була достовгрно нижчою, ыж у 2-й та 3-й групах (1,8 проти 7,1 проти 9,2 % вщповщно; р < 0,01). Явища ппокальцГемп не спостерГгалися у 1-й групГ, натомкть у 2-й групГ 'х частота становила 20,6 % (р < 0,001), у 3-й групГ — 21,4 % (р < 0,001). ГТЕ пороняно з ОТЕ потребуе майже вдвтГ менше часу на проведення операцГ'' та втричГ меншо''' серед-
ньодобово''' дози тироксину для досягнення еутире-о'дного стану.
Висновки. Гем™рео'''дектомт, доповнена ЦД ши''', е ефективним ¡ безпечним методом х^урпчного л¡кування пац¡ент¡в ¡з ПМКЩЗ. Остаточна тирео'дек-том¡я у груп¡ низького ризику рецидиву захворю-вання не е обов'язковою. Удосконалення доопера-цшного обстеження та ¡нтраоперацшно''' д^гности-ки для виключення пацкн^в ¡з високим ризиком рецидиву захворювання мае першорядне значення для досягнення оптимальних результата лкування.
Ключов1 слова: пап¡лярний рак щитопод^но''' за-лози, пап¡лярна мкрокарцинома щитопод^но''' зало-зи, х¡рург¡чне лкування, остаточна тиреощектомт, гем^иреощектомт, тотальна тиреощектомт.
РЕЗЮМЕ
Риск-ориентированное лечение папиллярного
рака щитовидной железы
В. А. Паламарчук, Д. Н. Квитка, О. В. Мазур
Украинский научно-практичвский цвнтр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканвй МЗ Украины, Кивв
Актуальность проблемы. Доля папиллярной микрокарциномы щитовидной железы (ПМКЩЖ) в структуре папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ) стабильно увеличивается. У таких пациентов хорошо зарекомендовала себя тиреоидэктомия как метод хирургического лечения. Однако объем оперативного вмешательства остается дискута-бельным: гемитиреоидэктомия (ГТЭ), или экстра-фасциальная тиреоидэктомия (ТЭ), или окончательная тиреоидэктомия (ОТЭ) после проведенной ГТЭ и патоморфологического заключения, подтверждающего ПМКЩЖ.
Цель работы — оценить с риск-ориентированных позиций различные варианты хирургического лечения пациентов с папиллярным раком щитовидной железы в условиях Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины.
Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ данных пациентов, которым было выполнено оперативное вмешательство на щитовидной железе в отделе эндокринной хирургии УНПЦЭХ, ТЭОиТ с послеоперационным диагнозом ПМКЩЗ за период с января 2001 по январь 2016 года. Группы сравнения были сформированы по объему оперативного вмешательства: 1-я группа —
ГТЭ и центральная диссекция (ЦД) шеи, 2-я группа — ТЭ и ЦД, 3-я группа — ОТЭ и ЦД. Обследование пациентов в послеоперационный период проводили путем рутинного клинического, лабораторного и ультразвукового исследований.
Был проведен анализ клинических и гистологических особенностей основного заболевания(муль-тифокальные очаги, метастазы в лимфатических узлах), продолжительности операции, а также клинических результатов, таких как частота ранних специфических послеоперационных осложнений (парез внутренних мышц гортани, обусловленный гипопаратиреозом, гипокальциемия), степень компенсации тиреоидной недостаточности, частота рецидивов.
Результаты и обсуждение. Результаты оперативного вмешательства по поводу ПМКЩЖ были проанализированы у 1050 пациентов. Сформированные 1-я, 2-я и 3-тья группы включили 493, 384 и 173 пациентов соответственно, которым было выполнено ГТЭ с ЦД, ТЭ с ЦД и ОТЭ с ЦД соответственно. Очаги монофокального папиллярного рака имели размеры 7,6 ± 1,8, 7,9 ± 0,9 и 7,8 ± 1,6 мм соответственно.
Показатели частоты рецидива заболевания во всех группах статистически значимо не отличались. В 1-й группе выявлено 7 случаев рецидива (5 — контралатеральная мультифокальная ПМКЩЖ, 2 — локорегионарные метастазы); в группах пациентов после тотальной и окончательной тиреоидэктомии частота локорегионарных метастазов была сопоставимой. В 1-й группе частота послеоперационного одностороннего пареза мышц гортани была достоверно ниже, чем во 2-й и в 3-й группах (1,8 против 7,1 против 9,2 % соответственно; р < 0,01). Явления гипокальциемии в 1-й группе не наблюдались, тогда как во 2-й группе их частота составила 20,6 % (р < 0,001), в 3-й группе — 21,4 % (р < 0,001). ГТЭ по сравнению с ОТЭ требует почти вдвое меньше времени на проведение операции и втрое меньшей среднесуточной дозы тироксина для достижения эути-реоидного состояния.
Выводы. Гемитиреоидэктомия, дополненная ЦД шеи, является эффективным и безопасным методом хирургического лечения пациентов с ПМКЩЖ. Окончательная тиреоидэктомия в группе низкого риска рецидива заболевания не является обязательной. Совершенствование предоперационного обследования и интраоперационной диагностики для исключения пациентов с высоким риском
рецидива заболевания имеет первостепенное значение для достижения оптимальных результатов лечения.
Ключевые слова: папиллярный рак щитовидной железы, папиллярная микрокарцинома щитовидной железы, хирургическое лечение, окончательная тиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия, тотальная тиреоидэктомия.
SUMMARY
Risk-oriented treatment of papillary thyroid cancer V. O. Palamarchuk, D. M. Kvitka, O. V. Mazur
Ukrainian Scientific and Practical Center for Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv
Papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) is steadily progressing in the structure of papillary thyroid cancer (PTC), and thyroidectomy as a method of surgical treatment has proven itself in its treatment. However, the volume of surgical intervention remains debatable: hemithyroidectomy (HTE),extrafascial thyroidectomy (TE), or completion thyroidectomy (CTE) after HTE and pathological verification of PTMC.
The aim of the study was to evaluate different treatment options for patients with PTC from a risk-based position in the conditions of the Ukrainian Scientific and Practical Center for Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine (USPCES).
Materials and methods. A retrospective analysis of patients who underwent thyroid surgery was performed in surgical department of USPCESwith a postoperative diagnosis of PTMCfrom January 2001 to January 2016. Groups of patients were formed according to volume of surgical intervention: HTE and central neck dissection (ND) — group 1, TE and ND — group 2, CTE and ND — group 3. Examination in the postoperative period was carried out by routine clinical tests, laboratory test, and ultrasound.
We analyzed clinical and histological features of the underlying disease (multifocal foci, metastases in lymph nodes), duration of surgical intervention, as well as clinical results, such as the presence of early specific postoperative complications (paresis of the internal muscles of the larynx, hypocalcemia caused by hypoparathyroidism), degree of thyroid compensation, and relapse.
Results and discussion. The results of surgery for PTMC were analyzed in 1050 patients. Groups 1, 2, and 3 included 493, 384, and 173 patients, respectively, who underwent HTE with ND, TE with ND, and CTE with ND, respectively. The foci of monofocal papillary cancer were 7.6 ± 1.8 mm, 7.9 ± 0.9 mm, and 7.8 ± 1.6 mm, respectively.
According to the frequency of disease recurrence, groups 1, 2 and 3 did not statistically differ. In group 1, 7 cases of relapse were detected (5 — contralateral multifocal MTMC, 2 — locoregional metastases); in groups with total and completion thyroidectomy, incidence of locoregional metastasis was comparable. In group 1, theoccurrence of postoperative unilateral laryngeal paresis was significantly lower than in groups 2 and 3 (1.8 % vs 7.1 % vs 9.2 %, respectively; p < 0.01). The signs of hypocalcemia were not observed in group 1, while in group 2 their occurrence was 20.6 % (p < 0.001), and in group 3 — 21.4 % (p < 0.001). Compared to CTE, HTE required almost half as much time for a surgery and three times less daily dose of thyroxine to achieve an euthyroid state.
Conclusion. Hemithyroidectomy with ND is effective and safe method for surgical treatment of papillary thyroid carcinomas. Completion thyroidectomy in low-risk group is optional. Improving preoperative examination and intraoperative diagnosis to exclude patients at high risk of disease recurrence is paramount to achieve the best results.
Key words: papillary thyroid microcarcinoma, surgical treatment, completion thyroidectomy, hemit-hyroidectomy, total thyroidectomy.
Дата надходження до редакцп 15.08.2019 p.
