CC BY
8
УДК 616.441-006.6-033.2:616.428-089-073 DOI: http://doi.org/10.30978/CEES-2019-1-27
Дооперацшне маркування л1мфатичних
вузл1в, уражених метастазами раку щитопод1бноТ залози, для полегшення Ух щентифтацп пщ час операцп
Д. М. Кв1тка, Л. В. Стоцька, В. О. Паламарчук, О. А. Товкай, В. А. Смоляр
Укра)нський науково-практичний центр ендокринно)'xipypei'i, трансплантацн ендокринних оpганiв i тканин МОЗ Укра)ни, Ки)в
ВСТУП
Обсяг дисекцп лгмфатичних вузлгв ши''' пгд час хгрурггчного лгкування раку щитоподгбно''' залози (РЩЗ) е постгйним предметом для дискуси. При оперативному лгкуваннг раку щитоподгбно'' залози постае питання про адекватне видалення лгм-фатичних вузлгв, уражених метастатичним проце-сом. Терапгя радгоактивним йодом не завжди ефективна у випадках неадекватного обсягу дис-екцГ'' лгмфатичних вузлгв з приводу метастатично-го РЩЗ, вгд 5 до 20 % пацгентгв потребують повторного хгрурггчного втручання [1, 2]. Мшпнвазивна хгрурггя метастазгв папглярного РЩЗ — це альтер-нативний метод лгкування поодиноких метастазгв ши''' об'емом вгд 0,3 до 1,5 см3 [3]. Якщо верифгкацгя наявностг метастазгв в лгмфатичних колекторах на сучасному етапг хгрургп е достатньо вгдпрацьова-ною методикою, то технгчний бгк видалення вияв-лених метастазгв гнодг викликае труднощг [4]. Специфгчнг ускладнення, що пов'язанг з хгрурггч-ною травмою оточуючих структур, виникають пгд час повторних оперативних втручань, коли мае мгсце спайковий процес та змгнення анатомгчних оргентиргв попередньою операцгею. Також технгч-нг ускладнення можуть спостерггатися при вида-
леннг поодиноких метастазгв невеликих розмгргв. У таких випадках виявлення ураженого лгмфатич-ного вузла без травмування оточуючих структур ускладнено. Ризик ушкодження X, XI та XII пар ЧН рухливих та чутливих волокон шийного та плечо-вого сплетгнь зростае пгд час повторних операцгй. У ходг виконання терапевтично''' лгмфодисекцГ' ши''' (ЛДШ) пошкодження рухових гглок шийного та плечового сплетгнь, XI та XII пар черепних нервгв, що клгнгчно проявлялось руховим дефгцитом гннервованих м'язгв, пгсля первинних операцгй виявлено в 0,6 % хворих. Пгсля виконання дисекцп з приводу рецидиву метастазгв ¡мовгрнгсть виник-нення такого ускладнення досягае 3,1 % [4]. Ще одним додатковим ускладненням при дисекцгях ши''' е лгмфорея, що виникае при пошкодженнг лгм-фатичних протокгв. Частота цього ускладнення з лгтературних джерел вгдзначаеться в дгапазонг вгд 0,5 до 6,2 % при виконаннг дисекцп ши''' ргзних обсяггв. Пгсля тиреощектомп з центральною дис-екцгею ши'' лгмфорея вгдзначаеться в 0,5-0,8 % випадкгв, 5,1 % пгсля тиреощектомп з центральною та ¡псилатеральною дисекцгею ши''' г 6,2 % у пацгентгв пгсля тиреощектомп гз двобгчною дис-екцгею ши''' [5].
Квгтка Дмитро Миколайович, мол. наук. ствр.вщдшу патологГ(. E-mail: dnkvitka@gmail.com. ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7606-8365; Стоцька Людмила Володимиршна, зав. вщдшення ультраз-вуковоТ та функцюнально'Т дюгностики; Паламарчук Володимир Олександрович, д. мед. н., зав. хфурпчного в1дд1лення. ORCID: http://orcid.org/0000-0001-9554-4817; Товкай Олександр Андр1йович, к. мед. н., директор. ORCID: http://orcid.org/0000-0002-1329-279; Смоляр В'ктор Андрмович, л1кар-х1рург х1рург1чного в1дд1лення. 01021, м. КиТв, Кловський узв'з, 13-А.
Клгнгчна ендокринологгя та ендокринна хгрурггя 1 (65) 2019
27
Рис. 1. Biзyaлiзaцiя мapкoвaнoгo лiмфoвyзлa e onepau^iü parn
Уcклaднeння, щo cyпpoвoджyють ди«^!' кoлeк-тopiв лiмфoвiдтoкy, пpизвoдять дo збiльшeння пк-ляoпepaцiйнoгo пepeбyвaння xвopoгo в e^^api тa зaлyчeння дoдaткoвoгo нecпeцифiчнoгo лiкyвaн-ня. Пoдoвжeння чacy xipypгiчнoгo втpyчaння, щo пoв'язaнo з пoшyкoм лiмфaтичниx вyзлiв, a oтжe пepeбyвaння xвopoгo в нapкoзi, пiдвищye pизики ycклaднeнь пicляoпepaцiйнoгo пepioдy тa дoдaткo-виx eкoнoмiчниx витpaт. Moжливi cитyaцiï, гали пpи пaтoгicтoлoгiчнoмy дocлiджeннi видaлeниx лiмфoвyзлiв нe бyлo знaйдeнo мeтacтaтичнoгo ypa-жeння ocтaннix, xoчa пpи пepeдoпepaцiйнoмy o6c-тeжeннi лoкaлiзaцiя бyлa пiдтвepджeнa yльтpaзвy-кoвим дocлiджeнням (УЗД) тa вepифiкoвaнa тонга-гoлкoвoю acпipaцiйнoю бюпаею (ТАПБ). Oтжe, пoc-тae нeoбxiднicть y poзpoбцi cпocoбy, зa дoпoмoгoю якoгo мoжливe cyттeвe змeншeння oпepaцiйниx
■
Рис. 3. Buдaлeнi лiмфamuчнi вyзлu (злiea — Maprnearn)
Рис. 2. Buдaлeння мapкoвaнoгo лiмфoвyзлa
pизикiв тa пiдвищeння eфeктивнocтi лiмфaдeнeктo-мiй пpи пepвинниx, a здeбiльшoгo пpи пoвтopниx диceкцiяx ши'Г.
Мета роботи — poзpoбкa eфeктивнoгo, пpocтoгo тa дocтyпнoгo cпocoбy дooпepaцiйнoгo мapкyвaння лiмфaтичниx вyзлiв, ypaжeниx мeтacтaзaми pa^ щи-тoпoдiбнo''' зaлoзи, для пoлeгшeння ïx iдeнтифiкaцi''' пiд чac oпepaцi'''.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
В ocнoвy poзpoбки cпocoбy мapкyвaння бyлo пoклaдeнo мeтoдикy зaбapвлeння бioлoгiчниx ткaнин poзчинoм мeтилeнoвoгo cиньoгo. Дaний бapвник бyлo oбpaнo, вpaxoвyючи йoгo aнтиceп-тичш влacтивocтi, яcкpaвий кoлip тa бeзпeчнicть пpи викopиcтaннi [б]. Ha пepeдoпepaцiйнoмy eтaпi, зa 24 гoд пepeд oпepaцieю, xвopoмy пiд
Рис. 4. Miкpocкoniя мapкoвaнoгo лiмфoвyзлa
28
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя 1 (65) 2019
контролем УЗД [7, 8] виконувалась ТАПБ л1мфатич-ного вузла з метою пщтвердження наявносп мета-статичного ураження, та вводився 1 % розчин метиленового синього безпосередньо у тканину л1мфовузла. Об'ем розчину барвника, що вводиться, не повинен перевищувати об'ем л1мфатичного вузла (вщ 0,1 до 1 мл). У подальшому, пщ час дис-екцГГ, ¡дентиф^ацт маркованого л1мфовузла проводилась за характерним син¡м забарвленням останнього.
Дослщження проводились зг¡дно положень бю-етики та за обов'язковою згодою пащентш. Вра-ховуючи ктьккть досл¡джень у груп¡ (10 пацкнтгё), для розрахунк¡в використовувався статистичний аналв за УТлкоксоном.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
У такий спос¡б нами було промарковано л^фо-вузли р¡зних груп колекторт 10 хворих. Результат оцшювали за такими критер¡ями, як ч^ка ввуаль-на ¡дентиф¡кац¡я маркованого л^фовузла в опе-рац¡йному пол¡ (за характерним кольором, що вщрвняеться вщ оточуючих тканин), скорочення операц¡йного часу (а саме часу, що витрачено на пошуки л^фатичних вузлт), наявнкть чи вщсут-н¡сть специф¡чних тсляоперацшних ускладнень, що пов'язан¡ з травмуванням оточуючих структур в зон¡дисекцп.
У вс¡х хворих в¡зуальна ¡нтраоперац¡йна ¡денти-ф¡кац¡я л¡мфатичного вузла була позитивною, отже становила 100 % вщ загальноТ к¡лькост¡ в досл^ дженн¡ (див. рис. 1, 2). В одному випадку спостер^ гався витк барвника за меж¡ л^фатичного вузла, що пов'язано з випадковим надривом тканини самого л^фовузла. Також вщзначено ефект розпо-всюдження барвника за ходом л^фатичних про-токт, що дало можлив¡сть п¡двищення радикаль-ност¡ лмфаденектомп.
Вкорочення операц¡йного часу спостеркалось у 9 хворих (90 %). Усереднене вкорочення часу, що витрачався на опера^ю, становило 31,2 ± 7,6 хв (р < 0,05).
У п¡сляоперац¡йному пер¡од¡ не було заф^сова-но жодних специфтних ускладнень, як¡ були б пов'язаш з травмуванням маг¡стральних лмфа-тичних протокт та X, XI, XII пар черепних нер-в¡в. Також не було заф^совано ускладнень, що пов'язаш з введенням самого барвника, а саме ¡нфекцшно-запальних процеав та алерпчних реакц¡й.
При подальшому патопстолопчному досл¡дженн¡ вс¡х видалених «маркованих» лмфовузлгё (рис. 3) було п¡дтверджено наявнкть метастазт раку щито-под^ноТ залози. З урахуванням специф¡чност¡ барвника не спостеркалось утруднень при мкроскопГТ (рис. 4).
У л¡тератур¡ описана методика дослщження «сто-рожового лмфатичного вузла» (СЛВ) при оперативному лкуванш раку молочноТ залози з використан-ням рад¡офармпрепарату (РФП) та за допомогою хромолмфографГГ (барвника) [9]. Детещю СЛВ ¡з зас-тосуванням РФП проводили разом з радюлопчним пщроздтом л^увальноТ установи. Спостер¡галось накопичення барвника та РФП у «сторожовому» лм фатичному вузл¡. В¡дм¡нн¡сть нашого способу поля-гала в передоперацмному введенн¡ барвника (за 24—48 год до початку операци) в лмфатичний вузол, що цкавить. Одночасне використання ТАПБ маркованих лмфовузлгё п¡двищуе ефективн¡сть методики.
ВИСНОВКИ
1. Спос¡б передоперац¡йного маркування уражених лмфовузлгё за 24 год до операци е достатньо ефектив-ним методом ввуалвацм, що допомагае уникнути зайво-го х¡рург¡чного травмування пщ час л¡мфодисекц¡й шиТ.
2. Даний споаб е простим у використанш та не потребуе великих економтних затрат.
3. Враховуючи полегшення ¡нтраоперацшноТ ¡дентиф^ацп метастатичних л¡мфовузл¡в, за допомогою цього способу досягнуто скорочення опера-цшного часу в цтому.
Конфл1кт ¡нтврвав. Ус/ процедура, проведен/ в досл/-дженнях /з залученням пац/ент/в, в/дпов/дали етич-ним стандартам настанов з належноУ кл/н/чноУпрактики та Гельс/нськ/й декларац/У 1964 року, з поправками. Пац/енти/батьки або юридичн/ оп/куни пац/ент/в п/дписали форми /нформованоУзгоди, в яких вони погодилися на л/кування та вс/ необх/дн/ д/агностичн/ процедури.
Гонорар: не задекларовано.
Конкурвнтн1 ¡нтврвси: ф/нансуюча(/) орган/зац/я(У) не в/д/гравала(и) жодноУ рол/ у розробц/ досл/дження; узбор/, анал/з/ та /нтерпретац/У даних; при написан-н/ статт/; або у р/шенн/ подати зв/т для публ/кац/У. Участь авторв: концепц/я та дизайн досл/дження, назва теми та науковий /нтерес до проблеми, напи-сання тексту — Д. М. Кв/тка, В. О. Паламарчук; зб/р та обробка матер/алу—Д. М. Кв/тка, Л. В. Стоцька, В. А. Смоляр; редагування — О. А. Товкай.
Клштна ендокринолопя та ендокринна мрурпя 1 (65) 2019
29
Л1ТЕРАТУРА/РЕРЕРЕЫСЕБ
1. Ларш ОС, Хоперт ВГ, Гузь ОО. Рецидивний папшяр-ний рак щитопод1бноТ залози: клшко-морфолопчы особливосп. Клштна ендокринолопя та ендокрин-на фурия. 2009;2(27):3.
2. Ain K, Lee C, Holbrook K et al. Phase II study of Lenalido-mide in distantly metastatic, rapidly progressive and radioiodine unresponsive thyroid carcinomas: р^Итн nary results. J Clin Oncol. 2008 26:15_suppl, 6027-6027. DOI: 10.1200/jco.2008.26.15_suppl.6027.
3. Heilo A, Sigstad E, Fagerlid KH et al. Efficacy of Ultrasound-Guided Percutaneous Ethanol Injection Treatment in Patients with a Limited Number of Metastatic Cervical Lymph Nodes from Papillary Thyroid Carcinoma. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011 Sept;96(9):2750-5. doi: 10.1210/jc.2010-2952.
4. Паламарчук ВА. Осложнения после терапевтической диссекции шеи в лечении дифференцированного рака щитовидной железы. Паламарчук ВА. КлУчна х1рурпя. 2014;1(853):28-31. https://doi.org/10.1155/2013/317487.
5. Паламарчук ВО. Л1мфорея в тиреоТ'днш хфургп. Клштна ендокринолог1я та ендокринна хфурпя. 2016;3(55):15-21. https://doi.org/10.24026/1818-1384.3(55).2016.77456.
6. Mashkovskiy MD. Lekarstvennyiesredstva [Medicines]. Moskow. 1977;2:560. [Russian].
7. Alymov YV, Sholokhov VN, Podvyaznikov SO [Role of intaoperative ultrasound investigation in surgical treatment of thyroid carcinoma (a review of literature)]. Head and Neck Tumors (HNT). 2013;(4):15-19. [Russian]. https://doi.org/10.17650/2222-1468-2013-0-4-15-19.
8. Snow GB, Patel P, Leemans CR, Tiwari R. Management of cervical lymph nodes in patients with head and neck cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol 1992;249(4):187-94. PMID: 1642874.
9. Смоланка II, Солодянникова О1, Скляр СЮ, Костри-ба О1. «Застосування детекцп сторожових л1мфатич-них вузл1в при операцтх з приводу раку грудноТ' залози: сучасний погляд на проблему» Нацюнальний ¡нститут раку, КиТ'в. 2013;(3):56-59.
РЕЗЮМЕ
Дооперацшне маркування л1мфатичних вузл1в, уражених метастазами раку щитопод1бноТ залози, для полегшення Тх ¡дентифшацм шд час операцм Д. М. KeimKa, Л. В. Стоцька, В. О. Паламарчук, О. А. Товкай, В. А. Смоляр
Актуальшсть. При оперативному л^уванш раку щитопод^ноТ' залози необхщне адекватне вида-
лення л¡мфатичних вузл¡в, уражених метастатич-ним процесом. Mало¡нвазивн¡ методи л^ування метастатичного процесу раку щитопод^но''' залози — це альтернативний метод л^ування одинич-них метастаз¡в ши'''. Специф¡чн¡ ускладнення, що пов'язан¡ з х^урпчною травмою оточуючих структур, виникають при повторних оперативних втру-чаннях: пошкодження Х, XI та XII пар черепних нервт, рухових та чутливих волокон шийного та плечового сплетшь, л^форея. Ускладнення, що супроводжують дисекцп колектор¡в л¡мфов¡дтоку, призводять до збтьшення п¡сляоперац¡йного перебування хворого в стацюнарк Постае необхщ-нкть у зменшенн¡ операц¡йних ризик¡в та пщви-щенн¡ ефективност¡ л¡мфаденектом¡й при первин-них та повторних дисекцтх ши'''.
Мета роботи — розробка способу передопера-ц¡йного маркування л^фатичних вузл¡в, уражених метастазами раку щитопод^но''' залози, для полегшення 'х ¡дентифкацп п¡д час операцм.
Матер1али та методи. В основу було покладено методику забарвлення бюлопчних тканин розчи-ном метиленового синього. На передоперацмному етап¡, за 24 год перед операцию, хворому п¡д контролем УЗД виконувалась ТАПБ лТмфатичного вузла, з метою п¡дтвердження наявносп метастатичного ураження, та вводився 1 % розчин метиленового синього безпосередньо в тканину лТмфовузла. У подальшому, пщ час дисекцп, ¡дентиф¡кац¡я марко-ваного л¡мфовузла проводилась за характерним синТм забарвленням останнього.
Результати та обговорення. Було промарковано лТмфовузли рвних груп колектор¡в 10 хворих. У вах хворих в¡зуaльнa ¡нтраоперац¡йна ¡дентифкацт лм-фатичного вузла була позитивною. Вкорочення опе-рaц¡йного часу ^остер^алось у 9 хворих (90 %). Усереднене вкорочення часу, що витрачався на опера^ю, становило 31,2 ± 7,6 хв (p < 0,05). При подальшому патопстолопчному дослщженнТ вс¡х ви-далених «маркованих» лТмфовузлТв було пщтвердже-но нaявн¡сть метастазт раку щитопод^но''' залози.
Висновки. Споаб передоперaц¡йного маркування уражених лТмфовузлТв за 24 год до операцм е достатньо ефективним, простим у використанн та економТчно виг¡дним методом ввуалвацп, що допомагае уникнути зайвого х^уричного травму-вання п¡д час лТмфодисекцм ши''' та скоротити опе-рaц¡йний час.
Ключов1 слова: рак щитопод^но''' залози, дисек-ц¡я ши''', метастази в лТмфатичнТ вузли, маркування.
30
Клштна ендокринолог¡я та ендокринна хфурпя 1 (65) 2019
РЕЗЮМЕ
Дооперационное маркирование лимфатических узлов, пораженных метастазами рака щитовидной железы, для облегчения их идентификации во время операции Д. Н. Квитка, Л. В. Стоцкая, В. А. Паламарчук, А. А. Товкай, В. А. Смоляр
Актуальность. При оперативном лечении рака щитовидной железы необходимо адекватное удаление лимфатических узлов, пораженных метастатическим процессом. Малоинвазивные методы лечения метастатического процесса рака щитовидной железы — это альтернативный метод лечения единичных метастазов шеи. Специфические осложнения, связанные с хирургической травмой окружающих структур, возникают при повторных оперативных вмешательствах: повреждения X, XI и XII пар черепных нервов, двигательных и чувствительных волокон шейного и плечевого сплетений, лимфо-рея. Осложнения, которые сопровождаются диссек-цией коллекторов лимфооттока, приводят к увеличению послеоперационного пребывания больного в стационаре. Возникает необходимость в уменьшении операционных рисков и повышении эффективности лимфаденэктомий при первичных и повторных диссекциях шеи.
Цель работы — разработка способа предоперационного маркирования лимфатических узлов, пораженных метастазами рака щитовидной железы, для облегчения их идентификации во время операции.
Материалы и методы. В основу была положена методика окрашивания биологических тканей раствором метиленового синего. На предоперационном этапе, за 24 ч перед операцией, больному под контролем УЗИ выполнялась тонкоигольная аспи-рационная пункционная биопсия (ТАПБ) лимфатического узла с целью подтверждения наличия метастатического поражения и вводился 1 % раствор метиленового синего непосредственно в ткань лимфоузла. В дальнейшем во время диссекции идентификация маркированного лимфоузла проводилась по характерной синей окраске последнего.
Результаты и обсуждение. Были промаркированы лимфоузлы разных групп коллекторов 10 больных. У всех больных визуальная интраоперационная идентификация лимфатического узла была по зитив-ной. Укорочение операционного времени наблюдалось у 9 больных (90 %). Усредненное укорочение
времени, которое тратилось на операцию, составляло 31,2 ± 7,6 мин (р < 0,05). При дальнейшем патогисто-логическом исследовании всех удаленных «маркированных» лимфоузлов было подтверждено наличие метастазов рака щитовидной железы.
Выводы. Способ предоперационного маркирования пораженных лимфоузлов за 24 ч до операции является достаточно эффективным, простым в использовании и экономически выгодным методом визуализации, что помогает избежать излишнего хирургического травмирования во время лимфо-диссекций шеи и сократить операционное время.
Ключевые слова: рак щитовидной железы, дис-секция шеи, метастазы в лимфатические узлы, маркирование.
SUMMARY
Method of preoperative labeling of lymph nodes affected by thyroid cancer metastases to facilitate their intraoperative identification D. M. Kvitka, L. V. Stotska, V. O. Palamarchuk, O. A. Tovkai, V. A. Smolar
Objective. In surgical treatment of thyroid cancer, the appropriate resection of lymph nodes affected by metastases is mandatory. Minimally invasive intervention for metastatic process in thyroid cancer is alternative method of treatment in case of solitary neck metastases. The specific complications associated with surgical trauma occur in cases of repeated interventions, namely the damage of X, XI, and XII pairs of cranial nerves, motor and sensory fibers of the cervical and brachial plexus, lymphorrhea. Complications associated with dissection of lymph drainage collectors lead to prolongation of postoperative stay in hospital. Thus, the need to minimize surgery risk and to increase efficacy of lymphadenectomies in primary and repeated neck dissections emerges.
The aim is to develop method of preoperative labeling of lymph nodes affected by thyroid cancer metastases to facilitate their intraoperative identification.
Materials and methods. The methylene blue dye for biological tissue labeling was used. In preoperative period, 24 hours before surgery FNAP was performed under the ultrasonography control with the purpose of metastatic lesion verification and then the 1 % solution of methylene blue dye was injected directly to affected node. During the dissection the labeled node was identified by its blue color.
Клгнгчна ендокринологгя та ендокринна хгрурггя 1 (65) 2019
31
Results and discussion. Lymph nodes of different collector groups were labeled in 10 patients. The visual intraoperative identification of lymph node was feasible in all patients. The operation time was shortened in 9 patients (90 %). The mean decrease of operation time was 31.2 ± 7.6 min (p < 0.05). The consecutive patho I ogical investigation of all removed labelled lymph nodes confirmed the presence of metastatic thyroid cancer.
Conclusion. The preoperative labeling of affected lymph nodes 24 hours ahead surgery is efficient, easy to use and cost-saving method of visualization which allows to mitigate excessive surgical traumatization during the lymph neck dissection and to decrease the operation time.
Key words: thyroid cancer, neck dissection, lymph node metastases, labeling.
flama HadxodxeHHn do pedant08.02.2019 p.
32
KfliHNHa eHflOKpMHOflorifl Ta eHflOKpMHHa xipyprm 1 (65) 2019
